Введение к работе
Актуальность работы в первую очередь обусловлена большой клинической значимостью фибрилляции предсердий (ФП) и её распространённостью (Кушаковский М.С., 1999). Несмотря на то, что ФП не относится к жизнеуг-рожающим аритмиям, она является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных. Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца (Falk R.H., 2001).
Существенное влияние на подходы к лечению ФП оказали современные знания об ее" механизмах. Так, ряд исследователей показали, что важную роль в инициировании ФП играет сложная анатомическая структура ткани устьев легочных вен, верхней полой вены и прилежащих к миокарду предсердий (Saksena S. et а!., 1999; Haissaguerre М. et al., 1999; Oral H. et al., 2002; Chen S.A. et al., 1999, Ревишвили А.Ш.,2003). Основной задачей при лечении ФП считается сохранение синусового ритма и профилактика ее рецидивиро-вания, но часто эта задача является невыполнимой, несмотря на использование самых современных антиаритмических препаратов. В течение года лекарственная антиаритмическая терапия ФП неэффективна в 50 % случаев и в 84% — в течение двух лет (Ezekowitz M.D. et al., 2003; Lundstrom Т. et al., 1988). Поэтому медикаментозное лечение направлено в основном на поддержание нормосистолии и профилактику тромбоэмболических осложнений. Следует отметить, что недостатков, связанных с медикаментозной терапией очень много. Это и высокая вероятность повторных эпизодов ФП, и побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997, 2000; Дощицин В.Л., 1993), и риск кровотечений при длительном приеме антикоагулянтных препаратов (Connolly S.J., 2003), и наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема лекарств.
Хирургическое лечение ФП постоянно совершенствуется. Оно направлено на наиболее полное соответствие хирургических вмешательств с анато-мо-электрофизиологическими принципами. Так, учеными предложена операция «MAZE», которая является более физиологической по сравнению, с аблацией АВ-соединения с последующей имплантацией искусственного водителя ритма сердца, фулгурацией пучка Гиса или изоляцией левого и правого предсердий (Сох J.L., 1991). В последние годы стали появляться различные модификации данного вмешательства, что связано с развитием кате-терных методов эндокардиальной деструкции, а также с разработкой инструментов для аблации, которые позволяют использовать альтернативные источники энергии (радиочастотные, ультразвуковые и др.), чтобы облегчить быстрое и безопасное создание линий блокады проведения (Gillinov А.М. et al., 2002, 2004). В ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН сотрудниками отде-
V)
ления хирургического лечения нарушений ритма сердца и электрокардио-стимуяции разработана новая модификация операции «MAZE», заключающаяся в нанесении дополнительных линий повреждения.
Хирургические методы лечения в большей степени, чем медикаментозные, повышают качество жизни пациентов с ФП (Hamer М.Е., et al., 1994; Prothcroe J. et al., 2000; Natalc A. et al., 1999). Особого внимания заслуживает исследование, проведённое в Швеции с 1996 по 1999 годы. Lonnerholm S. et al. (2000г.) изучали качество жизни у пациентов, перенесших операцию «MAZE»-III, используя шкалы SF-36 (Sullivan М. et al., 1995). Данное исследование является пока первым и единственным, в котором изучено качество жизни больных после хирургической операции «MAZE», но в нём не отмечено, как на качество жизни влияет успешность данной операции, а также её" различные модификации (чрезвенозные радиочастотные или с дополнительными линиями деструкции).
Таким образом, при лечении больных с ФП остается ещё много нерешённых вопросов. Исходя из указанного выше, весьма актуальным является изучение течения ФП и качества жизни пациентов после чрезвенозной эндо-кардиальной радиочастотной операции «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции
Цель исследования
Изучить клиническое течение заболевания и качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной радиочастотной процедуры «MAZE» и её модификаций с дополнительными линиями деструкции в сравнительном аспекте с медикаментозными методами лечения.
Задачи исследования
Изучить эффективность трансвенозной процедуры «MAZE» в восстановлении и поддержании синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий в сравнении с эффективностью медикаментозных методов контроля синусового ритма.
Изучить внутрисердечную гемодинамику, в том числе механическую активность предсердий, у пациентов после катетерной операции «MAZE» и у пациентов, которым после данной операции потребовалась медикаментозная терапия, в сравнении с данными показателями у пациентов, которым проводилось только медикаментозное лечение.
Сравнить динамику сердечной недостаточности при помощи теста 6-минутной ходьбы у больных с различными методами и результатами лечения в отдалённый период.
Сравнить качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий после трансвенозной эндокардиальной операции «MAZE», в том числе у пациентов, которым после данной операции потребовалась медикаментозная терапия, с качеством жизни пациентов, которым проводилось только медикаментозное лечение.
Научная новизна. Впервые дана объективная оценка качества жизни пациентов в отдалённый период после эндокардиальной процедуры «MAZE» и модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE». Показано, что после этих вмешательств качество жизни пациентов в течение года достигает уровня среднего качества жизни популяции России, в сравнении с пациентами, которым не проводилось оперативное вмешательство.
В работе представлены новые данные об эффективности модифицированной эндокардиальной процедуры «MAZE» в отдалённый период (при применении данной процедуры у достоверно большего числа пациентов сохранялся синусовый ритм в течение года и отмечено более выраженное улучшение качества жизни).
Практическая значимость. Установлено, что качество жизни является наиболее адекватным при оценке отдалённых результатов лечения фибрилляции предсердий. Использование данных оценки качества жизни позволяет более рационально назначать лечение больным с хронической формой фибрилляции предсердий. Отмечено, что низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий является дополнительным показанием для чрез-венозной эндокардиальной процедуры «MAZE». Положения, выносимые на защиту
При проведении эндокардиальной процедуры «MAZE» у больных с перманентной или персистирующей фибрилляцией предсердий синусовый ритм в течение года сохраняется у 82,9% пациентов, что достоверно (р=0,001) выше, чем при медикаментозном контроле синусового ритма, при котором данный процент составляет 41,7%.
Выполнение эндокардиальной процедуры «MAZE» улучшает сократительную функцию левого желудочка в отдалённом периоде, достоверно повышая его фракцию выброса с 55,6±7,2 до 61,2±9,8%, а также приводит к более выраженному, чем при медикаментозном лечении, увеличению дистанции 6-минутной ходьбы и уменьшению функционального класса сердечной недостаточности.
После эндокардиальной процедуры «MAZE» качество жизни пациентов в течение года достигает уровня среднего качества жизни в общей популяции России, чего не наблюдается при медикаментозном сохранении синусового ритма или при контроле частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий. Низкое качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий следует рассматривать как дополнительное показание для данного вмешательства.
4. Предложенная модификация эндокардиальной процедуры «MAZE» по
сравненю с классической, в течение года способствует достоверному сохра
нению синусового ритма, а также нормализации физических и психологиче
ских компонентов качества жизни.
Апробация диссертации. Основные материалы работы опубликованы в 9 печатных работах (из них две в центральных рецензируемых изданиях), доложены на I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005); VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим- 2006», Санкт-Петербург; седьмом и восьмом ежегодных семинарах Совета молодых ученых ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2006, 2007; на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 236 от 16 марта 2007 года.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, включены в лекции для слушателей кафедры кардиологии ФПК и ППС ГОУ СибГМУ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (159 источников, из них 22 - российских авторов), иллюстрирована 9 таблицами и 15 рисунками.
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")
