Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фибрилляция предсердий как причинный фактор цереброваскулярной патологии, ассоциируемой с регионарными и местными гемодинамическими нарушениями и эндотелиальной дисфункцией (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность, клиническое значение и подходы к терапии фибрилляции предсердий 10
1.2. Кардиогенная тромбоэмболия в патогенезе ишемических инсультов, ассоциируемых с фибрилляцией предсердий 14
1.3. Нарушения центрального, регионарного и периферического кровообращения как причинные факторы цереброваскулярных осложнений при фибрилляции предсердий, не связанных с кардиогенной тромбоэмболией 17
1.4. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе расстройств мозгового кровообращения у больных с фибрилляцией предсердий 23
1.4.1. Роль эндотелия в поддержании внутрисосудистого гомеостаза, причинные факторы и последствия дисфункции эндотелия 23
1.4.2. Фибрилляция предсердий как причина эндотелиальной дисфункции и фактор риска тромбообразования в терминальном звене сосудистой сети 25
1.4.3. Методы диагностики эндотелиальной дисфункции 27
1.4.4. Подходы к коррекции эндотелиальной дисфункции 30
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Критерии включения в исследования, количество обследованных больных 34
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Стандартные клинические, инструментальные и лабораторные методы, применявшиеся для выделения «профильных» больных с идиопатической фибрилляцией предсердий 35
2.2.2. Специализированные инструментальные методы оценки регионального и тканевого кровотока, использованные для решения основных задач диссертационного исследования 45
2.2.3. Дополнительные методы исследования, назначавшиеся по
показаниям для уточнения состояния пациентов основной группы 47
2.3. Методы лечения 48
2.4. Методы статистического анализа 50
Глава 3. Клиническая характеристика больных с фибрилляцией предсердий на основе данных исходного обследования с использованием стандартных диагностических процедур 52
3.1. Результаты клинико-лабораторного обследования 52
3.2. Заключение 61
Глава 4. Оценка состояния церебрального кровотока, системной микроциркуляции и NO-зависимой ауторегуляции тканевого кровотока при идиопатической фибрилляции предсердий
4.1. Анализ кровотока в средней мозговой артерии у больных с идиопатической фибрилляцией предсердий
4.2. Анализ кровотока в сосудах ногтевого валика у больных с идиопатической фибрилляцией предсердий .
4.3. Анализ особенностей NO-зависимой ауторегуляции тканевого кровотока у больных с идиопатической фибрилляцией предсердий .
4.4. Заключение
Глава 5. Оценка влияния интервенционного и хирургического лечения идиопатической фибрилляции предсердий на изучавшиеся параметры церебрального кровотока и системной микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде 81
5.1. Оценка влияния на кровоток в средней мозговой артерии использованных вариантов интервенционного и хирургического лечения идиопатической фибрилляции предсердий 82
5.2. Оценка влияния на кровоток в сосудах ногтевого валика использованных вариантов интервенционного и хирургического лечения идиопатической фибрилляции предсердий 87
5.3. Оценка влияния на NO-зависимую ауторегуляцию микроциркуляции использованных вариантов интервенционного и хирургического леченияидиопатической фибрилляции предсердий 92
5.4. Заключение 100
Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Кардиогенная тромбоэмболия в патогенезе ишемических инсультов, ассоциируемых с фибрилляцией предсердий
- Стандартные клинические, инструментальные и лабораторные методы, применявшиеся для выделения «профильных» больных с идиопатической фибрилляцией предсердий
- Анализ кровотока в сосудах ногтевого валика у больных с идиопатической фибрилляцией предсердий
- Оценка влияния на NO-зависимую ауторегуляцию микроциркуляции использованных вариантов интервенционного и хирургического леченияидиопатической фибрилляции предсердий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмий, составляющая около 1/3 госпитализаций по поводу нарушения сердечного ритма (Ардашев А.В., 2009; Бокерия Л.А. и соавт., 2010). Медико-социальное значение ФП определяется достаточно частым развитием ее осложнений, среди которых наибольшую угрозу жизни и здоровью пациентов несет ишемический мозговой инсульт, часто ассоциируемый с тромбоэмболией кардиогенного происхождения (Friberg L. et al, 2010; Lloyd-Jones D. et al, 2009).
Как известно, ФП сопровождается ослаблением насосной функции сердца, что вызывает не только нарушение центральной гемодинамики (Кушаковский М.С. 2003), но и имеет своим последствием расстройства микроциркуляции (Жмеренецкий К.В. 2008; Маколкин В.И. 2004). Не исключается, что наблюдаемое при ФП замедление линейной скорости кровотока на уровне терминального звена сосудистого русла и нерегулярность воздействия на эндотелиоциты пульсовой волны могут со временем провоцировать нарушение вазорегулирующей функции эндотелия. В свою очередь, развивающаяся дисфункция эндотелия в микроциркуляторных сосудах, согласно общепризнанной теории тромбообразования Рудольфа Вирхова (Watson T. et al., 2009), является одной из важнейших предпосылок к локальному тромбозу, что в приложении к церебральному кровотоку у пациентов с ФП означает увеличение риска ишемических инсультов, не обязательно связанных с традиционной для таких больных кардиотромбоэмболией.
Для уточнения существующих фундаментальных представлений о влиянии ФП на регионарный кровоток, системную микроциркуляцию и функциональное состояние эндотелия представляется актуальным одновременное изучение показателей мозгового кровотока (с применением транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС)), кровообращения в микроциркуляторном русле (с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (ВУЗДГ)), а также проведение манжеточной пробы с оценкой реактивной гиперемии в микрососудах ногтевого валика. Очевидно, что при таких исследованиях целесообразно обследовать пациентов только с идиопатической ФП для исключения искажающего влияния на получаемые результаты со стороны какой-либо сопутствующей сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и иной патологии, способной не только провоцировать ФП, но и вызывать в той или иной мере выраженные нарушения кровообращения. Получаемые при этом данные могут способствовать уяснению истинного влияния именно фактора ФП на регионарный кровоток и микроциркуляцию, а также на NO-зависимую вазорегулирующую функцию эндотелия на уровне терминального звена сосудистой системы. Использование указанных методов способствует решению и чисто прикладных вопросов, связанных как с оценкой корригирующего влияния на регионарный и местный кровоток различных вариантов хирургического лечения идиопатической ФП (катетерной радиочастотной аблации устьев легочных вен (катетерная РЧА) и криомодификации операции «Лабиринт III» по Л.А. Бокерия (операция «криолабиринт»)), так и с уточнением целесообразности дополнительного назначения в послеоперационном периоде цитопротекторных средств, применяемых для коррекции дисфункции эндотелия.
Цель исследования
Оценить состояние регионарного мозгового кровотока, системной микроциркуляции и вазорегулирующей функции эндотелия для оптимизации подходов к диагностике и лечению идиопатической фибрилляции предсердий.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать кровоток на регионарном уровне в средней мозговой артерии (СМА) и тканевом уровне в сосудах ногтевого валика (СНВ) у здоровых лиц и у пациентов с ФП до выполнения хирургического лечения.
2. Изучить у пациентов с ФП влияние особенностей сердечного ритма, длительности заболевания и возраста на результаты манжеточной пробы в предоперационном периоде.
3. Сопоставить влияние использованных вариантов хирургического лечения ФП (катетерная РЧА и операция «криолабиринт») на показатели кровотока в СМА и СНВ и результаты манжеточной пробы при восстановлении правильного ритма.
4. Оценить зависимость показателей кровотока в СМА и СНВ и результатов манжеточной пробы у больных после восстановления правильного ритма от особенностей формы, длительности ФП и возраста пациентов.
5. Оптимизировать УЗ-методику выявления эндотелиальной дисфункции и патологии регионарного и местного кровообращения у больных с ФП.
Новизна исследования
Впервые изучено влияние идиопатической ФП на гемодинамику и вазорегулирующую функцию эндотелия с использованием инновационной технологии высокочастотной допплерографии с оценкой кровотока в терминальном звене сосудистой системы, что позволило уточнить существующие фундаментальные представления о механизмах цереброваскулярных осложнений, ассоциируемых с ФП.
Впервые у больных с идиопатической ФП проведена сравнительная оценка зависимости показателей регионарного и местного кровотока от варианта используемого хирургического лечения (катетерная РЧА или операция «криолабиринт») и от особенностей клинического статуса, учитывающих характер сердечного ритма перед операцией, а также влияние возрастного фактора и длительности заболевания.
Впервые среди больных с идиопатической ФП изучена распространенность эндотелиальной дисфункции по данным оценки низкоскоростного кровотока в микроциркуляторном русле в периодах до- и после выполнения хирургического лечения ФП.
Практическая значимость исследования
Обоснована необходимость использования манжеточной пробы с допплерографической оценкой реактивной гиперемии в микроциркуляторном русле у оперированных по поводу ФП больных при решении вопроса о целесообразности дополнительного назначения в послеоперационном периоде цитопротекторных средств, улучшающих состояние NO-зависимой вазорегулирующей функции эндотелия.
Обнаруженные при идиопатической ФП отклонения механизмов ауторегуляции кровообращения в микроциркуляторном русле подтвердили возможность участия эндотелиальной дисфункции в патогенезе типичных для этого заболевания цереброваскулярных нарушений, что аргументирует целесообразность оценки функционального состояния эндотелия в послеоперационном периоде у всех оперированных по поводу ФП больных независимо от варианта использованного хирургического лечения и особенностей клинического статуса.
Внедрение в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и применяются в отделении хирургического лечения интерактивной патологии ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Идиопатическая ФП в большей степени провоцирует нарушения кровотока именно в микроциркуляторном русле, а не на уровне относительно крупных мозговых артерий.
-
Успешная коррекция ФП способствует улучшению эндотелиальной функции по данным манжеточной пробы у половины пациентов.
-
В наибольшей степени корригирующий эффект хирургического лечения идиопатической ФП на показатели кровообращения и функцию эндотелия проявляется у пациентов моложе 50 лет с тахиформой ФП и длительностью заболевания менее 5 лет.
-
У 1/5-1/3 больных в раннем послеоперационном периоде сохраняются признаки эндотелиальной дисфункции в терминальном звене сосудистой системы по данным манжеточной пробы.
Апробация диссертации
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XVII ежегодной сессии ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, Москва, 2013 г.; 18 и 19 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2012 – 2013 гг. Апробация диссертационной работы состоялась на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения интерактивной патологии, лаборатории электрофизиологических исследований и рентгенохирургических методов лечения аритмий, лаборатории интраоперационной диагностики и лечения аритмий ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН 6 ноября 2013 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования» и «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 32 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 229 литературных источников, в том числе 100 на русском и 129 на английском языках.
Кардиогенная тромбоэмболия в патогенезе ишемических инсультов, ассоциируемых с фибрилляцией предсердий
Первая стратегия преследует достижение и удержание нормосистолии у больных с ФП путем медикаментозной терапии или с помощью имплантации постоянного водителя ритма после радиочастотной аблации АВ-узла. С целью фармакологического урежения и удержания адекватной ЧСС обычно назначают антагонисты кальция, -адреноблокаторы и дигоксин. Исходя из клинической практики, адекватный контроль ЧСС лучше всего достигается при использовании комбинации дигоксина и -адреноблокаторов, а у одной трети больных требуется назначение препаратов всех трех групп. Недостатком данной стратегии является необходимость пожизненного приема пульсурежающих препаратов, а также непрямых антикоагулянтов с постоянным контролем МНО. Кроме того, описываемое лечение применимо только у пациентов с постоянной формой ФП.
Вторая стратегия может быть реализована с помощью: - антиаритмической терапии; -интервенционных методов лечения (различные методики радиочастотной аблации устьев легочных вен и аритмогенных зон ЛП); - полостных операций (операция Лабиринт). Антиаритмическая терапия предполагает постоянный прием антиаритмиков. Рецидивы аритмии возникают в среднем в 50% случаев, в течение 1 года, и около 84% через 2 года, несмотря на лечение, соответствующее современным рекомендациям [30, 46]. Важно отметить, что используемые на сегодняшний день антиаритмические препараты не обладают специфичностью к миокарду предсердий и в ряде случаев оказывают нежелательное электрофизиологическое влияние на миокард желудочков [2].
Ограниченные возможности современной антиаритмической терапии в контроле ФП, а также проаритмогенный эффект большинства антиаритмиков при их длительном применении, стали причиной разработки и внедрения в клинику интервенционных и хирургических методов лечения ФП [15, 16].
По современным представлениям, первую линию нефармакологического лечения ФП должна составлять катетерная радиочастотная аблация легочных вен, которая оказывается особенно эффективной у лиц с пароксизмальной и персистирующей формами ФП и без выраженной дилатации ЛП [13, 30]. Однако «золотым стандартом» хирургического лечения ФП по праву считается операция Лабиринт, которая позволяет устранять любую форму ФП, причем независимо от наличия сопутствующей сердечной патологии (например, пороков митрального клапана или коронарной недостаточности) и степени дилатации ЛП [12]. Широкому использованию операции Лабиринт препятствует лишь сложности ее технического исполнения (необходимость выполнения манипуляций на открытом сердце с длительным пережатием аорты и использованием аппарата искусственного кровообращения) и связанная с этим высокая стоимость лечения.
Не теряет своего клинического значения и создание полной атрио-вентрикулярной блокады с последующей имплантацией искусственного водителя ритма сердца, что в настоящее время практикуется в основном в случаях неудачной катетерной РЧА и операции Лабиринт [12, 16, 30].
Таким образом, современная кардиология располагает достаточно обширным арсеналом средств и методов устранения собственно самой ФП. Вполне очевидно, что антиаритмический эффект применяемого лечения ФП является основой для предупреждения осложнений, в частности ишемических инсультов, ассоциируемых с этой патологией. Тем не менее, приходится констатировать, что антиаритмическая терапия, даже при ее дополнении непрямыми антикоагулянтами, хотя и снижает риск ишемических поражений головного мозга, однако не устраняет его полностью. Такая ситуация диктует необходимость уяснения особенностей патогенеза наблюдаемых при ФП нарушений в системе кровообращения, что может послужить обоснованием для применения новых средств, улучшаюших терапевтические исходы при комплексном лечении больных с ФП.
Возрастание риска ишемического инсульта у больных с ФП традиционно связывают с тромбоэмболией кардиогенного происхождения [30, 121, 222]. Непосредственными причинами образования кровяных сгустков в полостях предсердий при ФП являются: 1) изменения внутрисердечной гемодинамики; 2) гиперкоагуляция; 3) структурно-функциональные нарушения эндотелия [66, 226]. Очевидно, что указанные нарушения в полной мере соответствуют классической триаде причинных факторов тромбообразования, описываемых в теории регуляции гемостаза Рудольфа Вирхова. Если исходить из постулатов этой теории, то можно утверждать, что гемодинамической предпосылкой к внутрисердечному тромбообразованию при ФП является замедление кровотока
в устье предсердий. Это происходит из-за отсутствия полноценной систолы предсердия, в результате чего его опорожнение происходит пассивно за счет сокращения прилежащей стенки желудочка, что собственно и замедляет скорость кровотока в предсердиях и сопровождается увеличением гематокрита и вязкости крови. Кроме того, хаотичность сокращения отдельных участков миокарда предсердии при ФП индуцирует образование «вихреобразного» потока. Такие изменения реологии крови способствуют формированию крупных эритроцитарных аггрегатов, облегчающих тромбообразование [109, 142, 154].
Одновременно при ФП отмечается гиперкоагуляция из-за локальной (на уровне предсердий) активации системы свертывания крови, о чем свидетельствует повышение маркеров коагуляции (комплекса тромбин-антитромбин III, -тромбоглобулина, D-димера, фибриногена) [160, 180, 181]. Кроме того, параллельно отмечаемый у больных с ФП высокий уровень ингибитора 1 активатора плазминогена (РАI-1), коррелирующий с уровнем D-димера, предполагает снижениe у них еще и фибринолитической активности, что так же поддерживает состояние гиперкоагуляции [212, 120].
Весьма вероятно, что гиперкоагуляции способствует нарастающая дисфункция эндотелиоцитов эндокарда предсердий из-за их микроповреждений при длительном воздействии вихреобразного потока крови и митральной регургитации, сопровождающей типичное для ФП прогрессирование митральной недостаточности. Предполагается, что поврежденными эндотелиоцитами эндокарда предсердий ослабляется продукция тканевых факторов, обеспечивающих тромборезистентность и, наоборот, усиливается образование активных соединений, усиливающих тромбообразование [5, 192]. Возможной причиной этого может быть снижение экспрессии синтетазы окиси азота (NOS) поврежденными эндотелиоцитами эндокарда, что имеет своим последствием ослабление биологической активности NO и приводит к возникновению и усугублению дисбаланса между про- и противосвертывающими факторами системы гемостаза в пользу первых, т.е. усиливает тромбообразование [119, 120].
Стандартные клинические, инструментальные и лабораторные методы, применявшиеся для выделения «профильных» больных с идиопатической фибрилляцией предсердий
При анализе ЭКГ наличие ФП подтверждали при выявлении замещения нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, называемыми волнами фибрилляции (f), которые имеют высокую частоту (более 350 в минуту), различную величину (крупно- или мелковолнистую форму) и ассоциируются с неправильными (и, как правило, частыми) сокращениями желудочков при ненарушенном атриовентрикулярном проведении. Одновременно анализировали функцию проводимости, обращая внимание на ее возможные нарушения, проявляющиеся, в том числе в виде синдрома WPW, а также принимали во внимание признаки гипертрофии, ишемии и рубцовых изменений миокарда.
При опросе уточняли: возраст и жалобы пациентов; время возникновения, форму и общий стаж ФП, частоту развития пароксизмов ФП и провоцирующие их факторы; характер и эффективность использованной ранее антиаритмической терапии и ее осложнения, использование электрической кардиоверсии; наличие сопутствующей соматической и эндокринной (сахарный диабет, тиреотокситоз) патологии; наличие сосудистых осложнений (инсульты, ИБС, окклюзии магистральных артерий конечностей, спонтанные венозные тромбозы); использование антикоагулянтной терапии и ее осложнения (наличие и характер геморрагий на фоне приема антикоагулянтных препаратов); функциональный класс (ФК) недостаточности кровообращения по NYHA (больных с ФК III-IV классами недостаточности кровообращения исключали из исследования).
В обязательном порядке анализировали наследственную предрасположенность к ССЗ. Отягощенным семейный анамнез считали при указании больным на случаи ранних сердечно-сосудистых заболеваний у его родственников первой линии родства по женской линии (мать, родные сестры) в возрасте моложе 65 лет и по мужской линии (отец, родные братья) в возрасте моложе 55 лет. Параллельно подтверждали/исключали наличие предшествовавших дебюту ФП поведенческих факторов риска ССЗ, включающих гиподинамию, нарушения питания (предпочтение жирной пищи, избыточное использование поваренной соли) и вредные привычки - курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление кофе (более 5 чашек в день). При уточнении наличия фактора гиподинамии (в периоде до возникновения ФП) использовали сокращенный опросник CINDI, согласно критериям которого выделяли 4 категории обследованных с разным уровнем физической активности (ФА) [40]:
Физически неактивными считались лица, ответившие, что они в основном сидят на работе или не работают, при этом ходят менее 30 мин в день и совсем не занимаются физической работой или физическими упражнениями (ФР или ФУ) в свободное от работы время.
Низкий уровень ФА констатировался у лиц, ответивших, что они в основном сидят на работе или не работают, при этом ходят от 30 до 60 мин в день и не занимаются ФР или ФУ в свободное от работы время.
Средний уровень ФА подтверждался при указании опрашиваемыми на то, что они в основном ходят на работе или ходят от 60 до 90 мин в день или занимаются ФР или ФУ в свободное от работы время 20—30 мин в день от 1 до 4 дней в неделю.
Высокий уровень ФА устанавливался при указании на занятие тяжелой физической работой или хождение пешком более 90 минут в день или занятия ФР или ФУ в свободное от работы время 20—30 мин в день 5 или более дней в неделю.
Исходя из этих оценочных критериев ФА, констатировали наличие фактора гиподинамии у лиц, относимых к первым двум из указанных выше категорий обследованных. При проведении объективного обследования уточняли: частоту и ритмичность пульса, наличие дефицита пульса, появление различных по амплитуде пульсовых волн (pulsus alternans); степень набухания шейных вен, наличие венного пульса и симптома Плеша; наличие отеков или пастозности нижних конечностей; границы перкуторно определяемой относительной тупости сердца и сосудистого пучка; хрипы в легких, их характер; наличие ритма галопа (S3, S4), сердечных шумов; уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) У всех пациентов оценивали антропометрические параметры (рост и вес) с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) и с определением отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ).
Показатель ИМТ рассчитывали как отношение массы тела в кг к возведенной в квадрат длине тела в м: ИМТ = масса тела (кг) : длина тела (м)
Нормальными для показателя ИМТ считали его значения, не выходящие за пределы 18,5-24,9 кг/м2. Значения ИМТ в интервале 25-29,9 кг/м2 трактовали как избыточную массу тела, от 30 кг/м2 и выше - как ожирение. При наличии ожирения (ИМТ 30 кг/м2) устанавливали время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.
Окружность талии (ОТ) измеряли между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости, окружность бедер (ОБ) - ниже больших бедренных бугров. Отношение ОТ/ОБ более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин трактовали как висцеральный (андроидный, абдоминальный) тип распределения подкожной жировой клетчатки, который, как известно, ассоциируется с возрастанием риска инсулинорезистентности и других проявлений метаболического синдрома [Беляков Н.А., Мазурова, 2003].
Анализ кровотока в сосудах ногтевого валика у больных с идиопатической фибрилляцией предсердий
При оценке изменений гемодинамических параметров при анализировавшихся проявлениях ФП наиболее чувствительными оказались показатели Vd, Vm и PI. Хотя эта закономерность распространялась на результаты, полученные при тестировании кровотока как в СМА, так и в СНВ, при анализе гемодинамики в СМА выявлявшиеся отличия показателей Vd, Vm и PI от нормативных значений в контрольной группе во всех случаях не были статистически значимыми (р 0,5). В отличие от этого, при аналогичных сопоставлениях данных, полученных при анализе гемодинамики в СНВ (также по показателям Vd, Vm и PI), выявлявшиеся различия при ряде сопоставлений оказывались достоверными (р 0,05). Так, из наших наблюдений следует, что достоверное негативное влияние на показатели Vd, Vm и PI в сосудах СНВ оказывало наличие тахиформы ФП, длительности ФП 5 лет и возраста пациентов с ФП 50 лет. Очевидно, что эти данные являются убедительным обоснованием для положения о более выраженном негативном влиянии изучавшихся особенностей ФП и возрастного фактора именно на микроциркуляцию.
При постановке манжеточной пробы у включенных в исследование больных с ФП были получены данные, свидетельствующие о значительном увеличении частоты ослабленной реакции при длительности ФП более 5 лет (возрастание с 25,4% до 66,7%) и возрасте старше 50 лет (возрастание с 27,5% до 50%). Еще более заметной оказалась зависимость частоты ослабленной реакции при проведении МП от характера регистрируемого сердечного ритма. Так, если среди пациентов с синусовым ритмом доля больных с негативным результатом МП составляла лишь 20,3%, то среди пациентов с нормоформой ФП она возрастала уже до 50%, а среди пациентов с тахисистолической формой ФП – до 87%. Соответствующая статистическая обработка этих данных позволила рассчитать величины относительного риска получения отрицательного результата при постановке МП у пациентов с изучавшимися проявлениями ФП. Так, было установлено, что наиболее высокий относительный риск ухудшения результатов МП имел место у больных с тахисистолической формой ФП (RR = 4,3) и с длительностью ФП 5 лет (RR = 2,6). При нормосистолической форме ФП относительный риск получения негативного результата при постановке МП составлял величину RR = 2,4, при возрасте пациентов старше 50 лет - величину RR = 1,8.
Приведенные результаты выполненной МП у больных с ФП свидетельствуют о том, что наличие вместо синусового ритма тахисистолической и даже нормосистолической форм ФП, а также длительность (более 5 лет) заболевания и пожилой ( 50 лет) возраст пациентов ассоциируются с достоверным увеличением риска ухудшения результатов МП. Поскольку хорошо известно, что негативный результат при проведении МП (прирост Vm на величину менее +20% от исходного уровня) косвенно указывает на нарушение (ослабление) NO-зависимой ауторегуляции микроциркуляции, полученные нами данные означают, что перечисленные выше проявления ФП активно провоцируют возрастание частоты отклонений в процессах, обеспечивающих адекватную регуляцию кровотока именно на тканевом уровне.
Таким образом, представленный в данной главе материал позволяет заключить, что такие факторы как нарушение сердечного ритма в виде тахиформы ФП, длительности ФП 5 лет и возраст пациентов с ФП 50 лет оказывают заметное негативное влияние на микроциркуляцию, оцениваемую с помощью допплерографических методов. Наличие указанных факторов сопровождается не только достоверным ухудшением ряда показателей кровотока (Vd, Vm и PI) в СНВ, но и приводит к существенному возрастанию частоты косвенных признаков нарушения NO-зависимой ауторегуляции микроциркуляции, что подтверждается при проведении манжеточной пробы с оценкой реактивной гиперемии в СНВ.
На втором этапе нашей работы анализировали результаты обследования
только тех из набранных ранее профильных пациентов, у которых после выполнения интервенционного или хирургического лечения ФП в послеоперационном периоде перед выпиской из стационара регистрировался правильный (синусовый/предсердный) ритм. По этой причине основная группа больных с идиопатической ФП сократилась с первоначальных 102 до 87 пациентов. 15 пациентов, перенесших операцию Криолабиринт, были исключены из дальнейших исследований из-за необходимости имплантации им ЭКС.
Распределение оставшихся 87 больных на втором этапе нашей работы при оценке зависимости показателей кровообращения от использованного варианта хирургического лечения ФП и особенностей клинического статуса, учитывающих характер сердечного ритма (непосредственно перед операцией), длительность ФП и возраст пациентов представлено в таблице 20. При выполнении этих исследований в послеоперационном периоде у каждого пациента определяли параметры кровообращения в СМА и СНВ (показатели Vps, Vd, Vm, RI и PI) и проводили манжеточную пробу. Важно отметить, что при оценке динамики показателей Vps, Vd, Vm, RI и PI у каждого больного вычисляли разницу в % между значениями каждого из указанных показателей в до- и в послеоперационном периодах, принимая за 100% его значение до операции, т.е. осуществляли парные сравнения
Оценка влияния на NO-зависимую ауторегуляцию микроциркуляции использованных вариантов интервенционного и хирургического леченияидиопатической фибрилляции предсердий
При уточнении влияния на результаты МП у оперированных больных длительности ФП и возрастного фактора было установлено, что в подгруппах больных в возрасте старше 50 лет и с длительность заболевания больше 5 лет доли лиц с сохранявшимся негативным результатом МП были на 8-10% больше, чем среди более молодых пациентов и с меньшим стажем ФП. Это наблюдение приводит к заключению о том, что увеличение длительности ФП 5 лет и возраст больных 50 лет могут становиться серьезной помехой для реализации нормализующего эффекта любого из применяемых вариантов хирургического лечения ФП на процессы NO-зависимой эндотелиальной ауторегуляции микроциркуляции, что должно приниматься во внимание при ведении таких больных.
Следует подчеркнуть, что, независимо от возраста и длительности ФП у оперированных пациентов, сохранение у них в послеоперационном периоде негативного результата МП при оценке кровотока в микроциркуляционном русле по нашему мнению во всех случаях следует расценивать как явно негативный фактор, ассоциируемый с повышенным риском нарушений мозгового кровообращения. Это аргументируется тем, что ослабленная реакция в СНВ при постановке манжеточной пробы указывает на очевидную несостоятельность NO-зависимой ауторегуляции тканевого кровотока, которая создает предпосылку для гемодинамических нарушений, способствующих возрастанию вероятности локального тромбообразования. В приложении к церебральному кровотоку это означает увеличение риска гемодинамических ишемических инсультов, транзиторных ишемических атак и лакунарных «немых» инфарктов мозга. Для пациентов с ФП это обстоятельство имеет особенно драматическое значение, поскольку у них, в дополнение к повышенной вероятности перечисленных нарушений мозгового кровообращения, существует еще и повышенный риск окклюзии церебральных артерий из-за кардиогенной тромбоэмболии в случаях рецидива ФП после ее 116 хирургического лечения. По этой причине всех пациентов с ФП и отрицательным результатом манжеточной пробы с оценкой кровотока в СНВ в послеоперационном периоде целесообразно рассматривать как лиц с повышенным риском ишемического инсульта, причем даже в тех случаях, когда у больного сохраняется синусовый ритм, достигнутый благодаря успешно проведенному хирургическому лечению ФП. Соответственно при ведении таких больных должны особенно тщательно соблюдаться рекомендации ВНОК и ВНОА (2011) [30], регламентирующие длительное использование антикоагулянтной терапии после выполненного хирургического лечения ФП. Параллельно с антикоагулянтной терапией у пациентов с негативным результатом МП должны также использоваться препараты для нормализации церебральной гемодинамики (оксибрал, сермион, инстенон и др). С целью улучшения когнитивных функций и предотвращения развития сосудистой деменции вероятно полезно назначать препараты вторичной нейропротекции (пирацетам, церебролизин, препараты гинко билобы и др). Целесообразность дополнительного использования таких препаратов для профилактики ассоциируемых с ФП последствий нарушений мозгового кровообращения аргументируется их доказанной способностью улучшать эндотелиальную функцию и обменные процессы в тканях мозга у пациентов с цереброваскулярной патологией [25, 60]. Кроме того, не исключается применение для восстановления адекватной вазорегулирующей функции эндотелия и других препаратов с цитопротекторным действием. В литературе обсуждается достаточно широкий круг таких средств, например, милдронат, элтацин, предуктал, эмоксипин, лево-карнитин, аторвастин и др., которые подтвердили свою эффективность при их использовании в комплексном лечении многих заболеваний, сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией [27, 31, 33, 42, 43, 96, 112, 113, 137, 169]. Пока, однако, невозможно судить о том, какие из этих препаратов могут оказаться наиболее полезными для устранения эндотелиальной дисфункции именно при ФП, поскольку таких сравнительных исследований не проводилось. Тем не менее, можно предвидеть, что подтверждение в нашей работе существования при ФП 117 эндотелиальной дисфункции в терминальном звене сосудистой системы станет побудительным мотивом для совершенствования терапевтических подходов к лечению не только самой ФП, но и ее последствий, негативно отражающихся на состоянии микроциркуляции из-за нарушения регуляторных процессов со стороны эндотелия. Это означает, что в ближайшей перспективе можно ожидать активизации исследований по поиску оптимальных средств с протекторным действием на вазорегулирующую функцию эндотелия у больных с ФП. Вполне очевидно, что контроль терапевтической эффективности таких препаратов может с успехом осуществляться с помощью использованной в нашей работе манжеточной пробы с пережатием плечевой артерии и ультразвуковой допплерографической оценкой низкоскоростного кровотока в фазу реактивной постокомпрессионной гиперемии в микроциркуляторном русле СНВ.
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")
