Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы ...
1.1. Ишемическая болезнь сердца, современные аспекты хирургической тактики лечения 10
1.2. Фибрилляция предсердий как осложнение коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде, клинико-прогностическое значение 16
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Организация и протокол исследования, определение терминов 42
2.2. Инструментальные методы исследования 48
2.3. Методы статистического анализа 49
Глава 3. Резиультаты собственных исследований, их обсуждение
3.1. Клинческая характеристика исследуемой группы больных, анализ и обсуждение 53
3.2. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и лабораторно-инструментальных показателей пациентов с ослеоперационной фибрилляцией предсердий и пациентов без нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования 72
3.3. Предикторы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда, предсказательная ценность 88
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендаци 106
Список литературы
- Ишемическая болезнь сердца, современные аспекты хирургической тактики лечения
- Фибрилляция предсердий как осложнение коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде, клинико-прогностическое значение
- Инструментальные методы исследования
- Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и лабораторно-инструментальных показателей пациентов с ослеоперационной фибрилляцией предсердий и пациентов без нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой большую медико-социальную и экономическую проблему. Ежегодно они становятся причиной смерти более чем у 15 млн. человек (Чазов Е.И., 2004). Лидирующие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран, прежде всего, занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Согласно данным, представленным Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины МЗ РФ на 2007 г., распространение ИБС среди лиц старше 35 лет в России охватывает около 10 млн. человек. Проблеме лечения ИБС посвящено большое количество научных исследований. Особое внимание уделяется хирургическим аспектам терапии данной патологии. Традиционными методами инвазивного лечения ИБС являются стандартное аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА). АКШ в условиях искусственного кровообращения получило распространение во всем мире и по праву стало «золотым стандартом» в лечении ИБС (Акчурин Р.С., 2002). Клиническая эффективность и достаточно высокий уровень безопасности традиционного АКШ не вызывает сомнений, однако поиск способов улучшения его результатов, в том числе профилактики послеоперационных осложнений продолжается. К числу основных осложнений операций на сердце относятся предсердные тахиаритмии, и прежде всего, фибрилляция предсердий. По данным Европейского кардиологического общества, после операций прямой реваскуляризации миокарда мерцательная аритмия регистрируется в 20-40% случаев (Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2006). В ряде случаев фибрилляция предсердий сопровождается угрожающими жизни расстройствами центральной и системной гемодинамики, повышает риск нарушения мозгового кровообращения и тромбоэмболических осложнений, что ухудшает результаты оперативного вмешательства (Бокерия Л.А., 2005; Бузиашвили Ю.И., 2002; Adams D.C., 2000). Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде играет существенную роль в увеличении смертности кардиохирургических пациентов. Так, риск летального исхода возрастает на 9,7% (Kaireviciute D., 2009). Проблемы, связанные с возникновением мерцательной аритмии в первые несколько суток после кардиохирургической операции, побуждают сегодня многих исследователей к поиску предикторов ее развития и способов своевременной и эффективной профилактики этого осложнения (Бокерия Л.А., Алшибая М.М., 2005). Особенно актуальным становится вопрос определения прогностических параметров, позволяющих с высокой вероятностью предсказывать, какие пациенты относятся к группе повышенного риска развития послеоперационной мерцательной аритмии.
^
Отсутствие единого четкого перечня факторов риска развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования обусловливает актуальность настоящей работы.
Цель работы: у больных ИБС, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, выявить предикторы развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования.
У больных ИБС, подвергаемых операции коронарного шунтирования, оценить частоту возникновения мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде.
В условиях госпитального наблюдения пациентов изучить особенности возникновения фибрилляции предсердий в первые дни после хирургической реваскуляризации миокарда, оценить сроки возникновения, характер течения, продолжительность пароксизма мерцательной аритмии, исход, осложнения, объем и эффективность проводимой антиаритмической терапии.
В сравнительном аспекте изучить клинико-анамнестические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, особенности хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода у пациентов с послеоперационной фибрилляцией предсердий и без нее.
Исследовать взаимосвязи между оцениваемыми параметрами и частотой возникновения фибрилляции предсердий в первые 7-10 дней после коронарного шунтирования.
Выделить предикторы мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда.
Научная новизна. В результате проведенного исследования выявлено,
что предикторами развития пароксизмов фибрилляции предсердий в раннем
послеоперационном периоде коронарного шунтирования являются пожилой и
старческий возраст пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе и
отсутствие предоперационного приема р-адреноблокаторов.
Продемонстрировано наличие положительной корреляционной связи между временем ИК и вероятностью возникновения пароксизма фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда. Определено пороговое значение времени ИК, при превышении которого значительно возрастает риск развития послеоперационной мерцательной аритмии. Установлено, что к предикторам развития послеоперационной фибрилляции предсердий у больных ИБС, подвергаемых прямой реваскуляризации миокарда, относится наличие перикардита, выявляемого в первые сутки после оперативного вмешательства. Впервые предпринята попытка ранжирования уже известных предикторов послеоперационной мерцательной аритмии, таких как: пожилой и старческий возраст пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие
предоперационного приема р-адреноблокаторов, и вновь выявленных прогностических параметров с учетом их предсказательной ценности.
Практическая значимость. На основании результатов проведенного исследования определены наиболее значимые прогностические факторы возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования. Использование выявленных предикторов послеоперационной мерцательной аритмии позволяет формировать среди пациентов, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, группу лиц повышенного риска в отношении данного осложнения, и соответственно повысить эффективность профилактических мероприятий. Показана практическая целесообразность предоперационного приема Р-адреноблокаторов всеми больными ИБС в рамках подготовки пациентов к операции прямой реваскуляризации миокарда. Установлено, что вероятность развития послеоперационной мерцательной аритмии существенно увеличивается при длительности искусственного кровообращения свыше 84 минут и наличии перикардита в первые сутки после оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных ИБС, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, отмечается достаточно высокая частота (18,7%) возникновения мерцательной аритмии в течение последующих 7-10 дней.
Предикторами фибрилляции предсердий у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования являются: пожилой и старческий возраст, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие приема Р-адреноблокаторов в предоперационном периоде, длительное время искусственного кровообращения (свыше 84 минут) и наличие перикардита в послеоперационном периоде.
Среди выявленных прогностических факторов фибрилляции предсердий как осложнения хирургической реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде наибольшей чувствительностью обладает такой параметр, как возраст пациентов (97,5%), а наибольшей специфичностью -предоперационный прием р-адреноблокаторов (61,2%).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 16 июня 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-
промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 журнальные статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 18 таблиц и 31 рисунок. Библиографический указатель включает 174 источника (34 отечественных и 140 зарубежных).
Ишемическая болезнь сердца, современные аспекты хирургической тактики лечения
Несмотря на достижения современной медицины, отмечается неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний [11]. В структуре общей смертности на их долю приходится более 55% случаев. Лидирующая позиция принадлежит ишемической болезни сердца, являющейся одной из причин длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения [11].
Летальность больных ИБС в развитых странах большей частью обусловлена развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ). По данным M.DeBaiky (1998) в мире каждую минуту умирает человек от инфаркта миокарда. Около 15-20% больных погибают на догоспитальном этапе, ещё 10-15% пациентов с ОИМ умирают в больнице. При этом максимум смертности приходится на первые двое суток [30]. В связи с этим разработка новых методов лечения и реабилитации больных ИБС представляет актуальную задачу.
В настоящее время в лечении ИБС широко применяется высокоэффективный метод хирургического лечения - реваскуляризация миокарда. Прямая реваскуляризация миокарда путем создания обходных шунтов пораженных коронарных артерий, впервые осуществленная в клинической практике В.И. Колесовым (1964) и R. Favoloro (1967), быстро заняла соответствующее место в арсенале лечения ИБС. Такие исследования, как Coronary Artery Surgery Study показали преимущество хирургического подхода перед медикаментозным [73].
Основными вариантами хирургической реваскуляризации миокарда являются аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование и их сочетание. За последние 30 лет аортокоронарное шунтирование стало наиболее частым кардиохирургическим вмешательством. Результаты прямой реваскуляризации миокарда повсеместно признаны удовлетворительными. Стандартом хирургического лечения ИБС до настоящего времени считается полная реваскуляризация миокарда в условиях ИК. Несмотря на значительный прогресс в развитии кардиоанестезиологии, перфузиологии, само ИК связано с серьезным негативным влиянием на организм больного, обусловливая развитие в интра- и послеоперационном периоде различных осложнений.
Осложнения аортокоронарного шунтирования Конечные результаты реабилитации больных ИБС после операции АКШ уже на самом раннем этапе во многом (а может быть и полностью) зависят от тяжести, характера и совокупности ближайших осложнений.
К ранним послеоперационным осложнениям относят: осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (острую сердечную недостаточность, интраоперационный инфаркт миокарда, стенокардию, нарушение сердечного ритма); осложнения со стороны послеоперационной раны (рестернотомию, перихондрит, нестабильность грудины, кровотечения, гнойные осложнения); осложнения со стороны органов дыхания (гидроторакс, острую пневмонию, пневмоторакс); осложнения со стороны центральной нервной системы (постгипоксическую энцефалопатию, инсульт); анемию (кровопотерю); обусловленную трансфузией крови групповую несовместимость; острую почечную недостаточность; тромбофлебит периферических вен; острый гепатит [2].
К поздним послеоперационным осложнениям относят осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечную недостаточность, нарушение сердечного ритма, стенокардию); осложнения со стороны послеоперационной раны (длительно незаживающую рану, перихондрит, нагноение раны, остеомиелит грудины); перикардит, стерналгию, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, анемию, отрыв шунта [2].
На некоторых осложнениях хотелось бы заострить особое внимание. Так, из ранних гнойных послеоперационных осложнений достаточно частым (1-4%) является медиастинит. В исследованиях, проведенных John Braxton и соавт. (США, 2000) были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольшему риску развития этого осложнения подвержены пациенты, операция которым выполнялась в экстренном порядке, а также пациенты с различными сопутствующими заболеваниями и с выраженной сердечной недостаточностью и фракцией выброса (ФВ) менее 40%. Особое значение в развитии этого осложнения отводится ожирению. Риск раннего закрытия шунтов при медиастините также значительно выше: через 12 месяцев после перенесенного медиастинита закрытыми оказались 38% шунтов, по сравнению с 9% у пациентов с неосложненным послеоперационным течением [2].
Другим нередким осложнением операции аортокоронарного шунтирования является ишемия миокарда. Пережатие аорты, необходимое при выполнении операций в условиях ИК, приводит к ишемии миокарда во время наложения дистальных анастомозов. Напряженный поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении почти 30 лет, способствовал созданию достаточно эффективных кардиоплегических растворов, однако, ни один из них не является идеальным (S.Lichtenstein и соавт., 1991). Исследования, начатые в этом направлении W.Bigelow и соавт. (1950) и N.Shumway и соавт.(1959), продолженные D.Cooley и соавт. (1972), S.Lichtenstein и соавт. (1991) позволили создать теорию реперфузионного повреждения и возникновения феномена «оглушенного миокарда». Он заключается в резком уменьшении уровня энергетических фосфатов, внутриклеточной перегрузке кальцием, образовании супероксидных радикалов и нарушении микроциркуляторного русла. Вследствие этого возникают обратимые и необратимые повреждения митохондрий, актин-миозиновых связей, собственно миофибрилл, что вызывает нарушение сократительной способности миокарда [56]. Тяжесть «оглушения» зависит от длительности пережатия аорты и исходного состояния миокарда [38]. Таким образом, пациенты с исходно низкой фракцией выброса, с нестабильной стенокардией и острым ИМ, а также повторно оперируемые больные, образуют группу повышенного риска при операциях с ИК и пережатием аорты.
Осложнения со стороны центральной нервной системы могут быть представлены постгипоксической энцефалопатией и инсультом. Инсульт встречается реже. Единственная наиболее важная причина инсульта — атеросклероз аорты, который подтверждается данными чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХО-КГ) или внутрисосудистого ультразвукового исследования. Пациенты с большой (5 мм) или подвижной атеросклеротической бляшкой имеют более высокий риск развития периоперационного инсульта, что является значимым фактором риска развития инсульта в отдаленном периоде у 5-10% больных. До 27% пациентов отмечают некоторое снижение памяти после АКШ, но у большинства из них не определяется значимых отклонений при неврологическом обследовании. Сопоставление количества баллов до и после операции при проведении неврологических тестов — единственный метод оценки влияния оперативного вмешательства на сердце на состояние когнитивных функций, но такие тесты редко проводятся перед операцией. По литературным данным ухудшение когнитивных функций через 6 месяцев после АКШ встречается часто — от 5 до 33%. Такая большая разница объясняется использованием разных тестов с различными критериями, что затрудняет оценку полученных данных [2].
Фибрилляция предсердий как осложнение коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде, клинико-прогностическое значение
Для решения поставленных задач проведено клиническое исследование, в которое включено 150 больных ИБС (131 мужчина и 19 женщин) в возрасте от 40 до 76 лет. Из них 114 (76%) пациентов имеют в анамнезе 1 или несколько инфарктов миокарда, 142 (94,7%) обследуемых отмечают повышение артериального давления, у 15 (10%) больных ранее зарегистрированы пароксизмы мерцательной аритмии. Всем пациентам была выполнена операция хирургической реваскуляризации миокарда. Набор материала проводился на базе ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» в кардиохирургическом отделении №1.
Согласно поставленной цели в исследование включались пациенты со следующими критериями: критерии включения: показание к коронарному шунтированию. критерии исключения: постоянная форма мерцательной аритмии, сопутствующая клапанная патология, декомпенсированная сердечная недостаточность.
После включения пациента в исследуемую группу заполнялась персональная карта исследуемого пациента (карта тематического больного), в которой отражались все полученные данные. Определение терминов: под ранним послеоперационным периодом в исследовании понимались первые 7-10 дней после оперативного вмешательства.
Наличие ишемической болезни сердца подтверждалось специфическими признаками: документированным перенесенным инфарктом миокарда и/или данными коронарографии, положительными результатами нагрузочных проб, эпизодами ишемических изменений в ходе суточного мониторирования ЭКГ. Функциональный класс стенокардии определяли в соответствии с Канадской классификацией кардиологов (CCS) и по данным велоэргометрии согласно рекомендациям Д.М. Аронова и В.П. Лупанова (2002). Прогрессирующий характер стенокардии и низкая толерантность к физической нагрузке на фоне приема значительных доз антиангинальных препаратов, существенно ограничивающая физическую активность пациента, характер поражения коронарных артерий, высокий риск развития ИМ и других осложнений ИБС явились показаниями к оперативному вмешательству.
Диагноз гипертонической болезни верифицировался на основании данных анамнеза, .ранее проводимых обследований, выявляемых при включении в исследование повышенных значений артериального давления, характерных изменений сосудов глазного дна, электрокардиографических и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка. Степень артериальной гипертензии устанавливали согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004).
Наличие хронической сердечной недостаточности подтверждали на основании клинических данных: одышки при физических нагрузках, влажных хрипов в лёгких, отёков голеней, увеличения печени и показателей ЭХО-КГ (фракции выброса левого желудочка). Использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и отечественную классификацию по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско.
Перед оперативным вмешательством всем пациентам было выполнено комплексное обследование. Оно включало подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, коагулограмму, анализ крови на ТТГ и Т4-св., электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, трансторакальную эхокардиографию, допплерографию сосудов шеи, почечных артерий, левой маммарнои артерии, сосудов нижних конечностей (при варикозном расширении вен), фиброэзофагогастродуоденоскопию. При сборе анамнеза учитывали: длительность ИБС; наличие (количество) инфаркта миокарда в анамнезе, локализацию; наличие транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием в анамнезе; длительность АГ; наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе; характер предшествующей терапии, комплаентность; приверженность к курению; наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям; наличие сахарного диабета, тип диабета, стаж заболевания, терапию; наличие сопутствующих заболеваний, таких как: хронической обструктивной болезни легких, варикозной болезни, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей; место проживания (село, город). Физикальное обследование включало в себя: осмотр; пальпацию грудной клетки и области щитовидной железы, живота; перкуссию грудной клетки; аускультацию сердца и легких; на каждой руке проводилось 3-кратное измерение АД методом Короткова с 5-минутным интервалом, за результат принималось максимальное значение АД; подсчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле А. Кетеле
Инструментальные методы исследования
В соответствии с поставленными задачами в зависимости от возникновения пароксизмов мерцательной аритмии в первые 7-10 дней после кардиохирургического вмешательства пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты без послеоперационной фибрилляции предсердий -122 (81,3%) человека. II группу составили пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались нарушения ритма в виде пароксизмов мерцательной аритмии, — 28 (18,7%) человек.
Все пароксизмы послеоперационной фибрилляции предсердий были тахисистолической формы со средней частотой желудочковых сокращершй -130 ударов в минуту (от 91 до 240 ударов в минуту) и в ряде случаев сопровождались жалобами со стороны пациентов на учащенное неритмичное сердцебиение (в 50% случаев), общую слабость (25%), повышенную потливость (10,7%), «перебои» в работе сердца, головокружение и дискомфорт в области сердца (7,1%). В большинстве случаев (57,1%) приступы протекали бессимптомно.
Пик развития нарушений ритма приходился на вторые (в 25%) случаев) и четвертые (25% ) сутки послеоперационного периода. На 5-ые сутки после коронарного шунтирования пароксизм мерцательной аритмии возникал в 21,4% случаев, на 3-й и 6-ые — в 14,3% случаев, на 7-ые сутки — 10,7%о случаев, на 1-ые и 10-ые дни - в 7,1%о случаев, и у 1 (3,6% ) пациента эпизод фибрилляции предсердий был зарегистрирован на 8-ые сутки послеоперационного периода (рис. 19).
Время восстановления синусового ритма составило 6,5 (2; 48) часов. Во время послеоперационного пребывания в стационаре у 7 (25%) больных отмечались рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий. Из них у 6 человек повторный эпизод мерцательной аритмии был зарегистрирован с интервалом в 2-3 дня. У 1 больного отмечалось 3 рецидива фибрилляции предсердий, также с небольшим интервалом (первый эпизод — на 2 -ые сутки, повторно - на 5, 6 и 10 сутки). Синкопальные состояния не были отмечены ни у одного пациента. У 3 (10,7%) пациентов на фоне антиаритмической терапии сохранялась устойчивая форма фибрилляции предсердий, в связи с чем в дальнейшем им было рекомендовано лечение, направленное на контроль частоты сердечных сокращений.
При сопоставлении обеих групп проводился сравнительных анализ данных, касающихся образа жизни, анамнеза сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, антропометрических, гемодинамических и лабораторных показателей пациентов. Также анализировались данные эхокардио- и коронароангиографии, протокола операции, течения послеоперационного периода.
В результате проведенного сравнительного анализа была выявлена достоверная разница в возрасте пациентов Т и II групп (54,7±6,82 лет и 61,3±6,83 лет соответственно, р 0,05). Также было установлено, что пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе были документированы у пациентов I группы в 6,6% случаев, а во II группе - в 25% (р 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что предшествующая операции медикаментозная терапия (3-блокаторами в I группе проводилась у 84,4% пациентов, в то время как во II группе только у 50%. Обобщенная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 7, рис. 21, 22.
Как видно из представленных данных (см. табл. 15), послеоперационный период у пациентов с эпизодами послеоперационной фибрилляции предсердий в целом характеризовался более тяжелым и продолжительным течением. Так, у пациентов II группы чаще возникала потребность в кардиотонической поддержке (I группа — в 23% случаев; II группа - в 32,1% и 1 случай установки ВАБК) и более длительно сохранялась необходимость в ИВЛ (I группа - 10 (7; 16) час; II группа - 11 (9; 17) час). Так же обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов II группы в несколько большем проценте случаев в послеоперационном периоде был документирован инфаркт миокарда (I группа — в 20,5%) случаев; II группа — в 21,4%) и практически в 2 раза чаще по данным эхокардиографии регистрировался выпот в полости перикарда (I группа - в 23%) случаев; II группа - в 42,9%). Таким образом, послеоперационный период во II группе составил 10,2±3,49 сут, в то время как в I группе 8,7±1,84 сут, общее количество дней госпитализации - 13,1±3,37 сут и 11,8±2,24 сут соответственно.
Для . дальнейшего изучения корреляционных зависимостей и установления значимых взаимосвязей между фактом возникновения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования и оцениваемыми прогностическими параметрами был проведен однофакторный регрессионный анализ. Учитывая дихотомическое значение зависимой переменной, исследование связей двух или нескольких параметров определялось путем оценки рангового коэффициента корреляции по Спирмену. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции (г): г 0,25 — слабая корреляция; 0,25 г 0,75 — умеренная корреляция; г 0,75 - сильная корреляция. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициента корреляции.
Таким образом, при оценке рангового коэффициента корреляции по Спирмену были получены следующие результаты (табл. 16):
Полученные данные свидетельствуют о том, что умеренный уровень корреляции наблюдается у следующих параметров: возраст больных ИБС, предоперационный прием Р-адреноблокаторов и наличие предшествующих оперативному вмешательству пароксизмов фибрилляции предсердий. При этом, между предоперационным приемом Р-адреноблокаторов и возникновением фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде
Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и лабораторно-инструментальных показателей пациентов с ослеоперационной фибрилляцией предсердий и пациентов без нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования
В соответствии с поставленными задачами в зависимости от возникновения пароксизмов мерцательной аритмии в первые 7-10 дней после кардиохирургического вмешательства пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты без послеоперационной фибрилляции предсердий -122 (81,3%) человека. II группу составили пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались нарушения ритма в виде пароксизмов мерцательной аритмии, — 28 (18,7%) человек.
Все пароксизмы послеоперационной фибрилляции предсердий были тахисистолической формы со средней частотой желудочковых сокращершй -130 ударов в минуту (от 91 до 240 ударов в минуту) и в ряде случаев сопровождались жалобами со стороны пациентов на учащенное неритмичное сердцебиение (в 50% случаев), общую слабость (25%), повышенную потливость (10,7%), «перебои» в работе сердца, головокружение и дискомфорт в области сердца (7,1%). В большинстве случаев (57,1%) приступы протекали бессимптомно.
Пик развития нарушений ритма приходился на вторые (в 25%) случаев) и четвертые (25% ) сутки послеоперационного периода. На 5-ые сутки после коронарного шунтирования пароксизм мерцательной аритмии возникал в 21,4% случаев, на 3-й и 6-ые — в 14,3% случаев, на 7-ые сутки — 10,7%о случаев, на 1-ые и 10-ые дни - в 7,1%о случаев, и у 1 (3,6% ) пациента эпизод фибрилляции предсердий был зарегистрирован на 8-ые сутки послеоперационного периода (рис. 19).
Время восстановления синусового ритма составило 6,5 (2; 48) часов. Во время послеоперационного пребывания в стационаре у 7 (25%) больных отмечались рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий. Из них у 6 человек повторный эпизод мерцательной аритмии был зарегистрирован с интервалом в 2-3 дня. У 1 больного отмечалось 3 рецидива фибрилляции предсердий, также с небольшим интервалом (первый эпизод — на 2 -ые сутки, повторно - на 5, 6 и 10 сутки). Синкопальные состояния не были отмечены ни у одного пациента. У 3 (10,7%) пациентов на фоне антиаритмической терапии сохранялась устойчивая форма фибрилляции предсердий, в связи с чем в дальнейшем им было рекомендовано лечение, направленное на контроль частоты сердечных сокращений.
При сопоставлении обеих групп проводился сравнительных анализ данных, касающихся образа жизни, анамнеза сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, антропометрических, гемодинамических и лабораторных показателей пациентов. Также анализировались данные эхокардио- и коронароангиографии, протокола операции, течения послеоперационного периода.
В результате проведенного сравнительного анализа была выявлена достоверная разница в возрасте пациентов Т и II групп (54,7±6,82 лет и 61,3±6,83 лет соответственно, р 0,05). Также было установлено, что пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе были документированы у пациентов I группы в 6,6% случаев, а во II группе - в 25% (р 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что предшествующая операции медикаментозная терапия (3-блокаторами в I группе проводилась у 84,4% пациентов, в то время как во II группе только у 50%. Обобщенная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 7, рис. 21, 22.
Распределение пациентов в зависимости от препаратов, принимаемых в предоперационном периоде. Значения лабораторных показателей в обеих группах не выходили за границы физиологической нормы. Достоверных различий при сравнительном анализе выявлено не было (табл. 8).
Согласно литературным данным, к общепринятым факторам риска развития мерцательной аритмии относятся такие эхокардиографические параметры, как дилатация полости левого предсердия и дисфункция левого желудочка [48, 99, 125]. В нашем исследовании среди пациентов II группы также отмечался больший процент больных, имеющих дилатацию левых отделов сердца и низкую фракцию выброса, однако, эти данные не были достоверными. До операции дилатация полости левого предсердия отмечалась у 15 пациентов из I группы, что составляет 12,3% от группы, и у 4 (14,3%) пациентов из II группы. Дилатацию полости левого желудочка до операции имели 19 (.15,6%) обследуемых из.І группы и 3 (10,7%) человека из II группы. Дилатация левых отделов была документирована у 19(15,6%)) пациентов из I группы и 9 (32,1%) больных из II группы. Фракция выброса менее 40% среди пациентов I группы была зарегистрирована у 4 (3,3%) обследуемых; II группа - 2 (7,1%) пациента. Сравнить дооперационные эхокардиографические показатели позволяют табл. 9 и рис. 23.
Многими авторами как независимый предиктор развития фибрилляции предсердий после операции миокард иальной реваскуляризации рассматривается гемодинамически значимый стеноз тех или иных венечных сосудов, как правило, правой или левой коронарной артерии [3, 7, 10, 12, 41, 82, 106, 128]. При сопоставлении изученных данных коронароангиографии в нашем исследовании подобная закономерность не выявлена. Тем не менее, при анализе полученных результатов обращает на себя внимание очевидное преобладание среди пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией левого типа коронарного кровотока (табл. 10, 11, рис. 24, 25, 26).
