Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы лечения и фибрилляции предсердий (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология, классификация, клиническая значимость фибрилляции предсердий 11
1.2. Механизмы развития и поддержания фибрилляции предсердий 14
1.3. Заболевания, связанные с фибрилляцией предсердий
1.4. Изменение гемодинамики при фибрилляции предсердий 21
1.5. Современные представления о лечении фибрилляции предсердий 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных, оперированных на «открытом» сердце 32
2.1.1. Предоперационное обследование пациентов 33
2.1.2. Клинико-инструментальная характеристика оперированных з пациентов
2.1.3. Клинико-инструментальная характеристика пациентов в послеоперационном периоде 41
2.2. Клиническая характеристика пациентов, оперированных с использованием катетерных методик 48
2.2.1. Методики исследования пациентов, планируемых на катетерное вмешательство 51
ГЛАВА 3. Результаты амбулаторного наблюдения за пациентами после открытых сочетанных операций
3.1. Анализ амбулаторного наблюдения и лечения группы пациентов, оперированных на фоне фибрилляции предсердий без радиочастотного вмешательства на предсердиях
3.2. Анализ амбулаторного наблюдения и лечения группы пациентов, оперированных на фоне синусового ритма
3.3. Анализ амбулаторного наблюдения и лечения группы пациентов после радиочастотной процедуры «Лабиринт» 54
3.4. Анализ амбулаторного наблюдения и лечения группы пациентов после открытой радиочастотной процедуры «лабиринт» в сочетании с пластикой левого предсердия
ГЛАВА 4. Результаты амбулаторного наблюдения за пациентами после катетерных вмешательств
4.1. Сохранение фибрилляции предсердий в отдалённом периоде 77
4.2. Динамика сердечной недостаточности у больных с фибрилляцией предсердий после катетерного лечения 79
4.3. Динамика гемодинамических показателей сердца после катетерного лечения фибрилляции предсердий по данным ультразвукового исследования сердца
4.4. Качество жизни у пациентов после катетерного лечения фибрилляции предсердий 93
Обсуждение и заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Эпидемиология, классификация, клиническая значимость фибрилляции предсердий
- Клинико-инструментальная характеристика пациентов в послеоперационном периоде
- Анализ амбулаторного наблюдения и лечения группы пациентов после радиочастотной процедуры «Лабиринт»
- Динамика сердечной недостаточности у больных с фибрилляцией предсердий после катетерного лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречаемое нарушение ритма сердца. В популяции ее распространенность приближается к эпидемиологическим пропорциям и повышается с 0,7% в возрастной группе 55-59 лет до 17,8% у людей 85 лет и старше [HGeeringa J., van der Kuip D.A., Hofman A. 2006]. Несмотря на достигнутое понимание электрофизиологических механизмов инициации и поддержания ФП, её лечение в большинстве случаев остается симптоматическим и заключается в достижении контролируемости ЧСС [Су-лимов В.А. 1999], что часто сопряжено со значимым риском возникновения проаритмических и органно-токсических эффектов. Контроль не решает таких проблем, как ТЭ осложнения и отсутствие предсердного вклада в сердечный выброс, при медикаментозном контроле нормосистолия в покое при минимальной нагрузке переходит в неадекватную тахисистолию, аблация АВ соединения и имплантация ЭКС надежно контролирует желудочковый ритм, повышает качество жизни пациентов, но вышеописанные проблемы при этом остаются. Поэтому в последнее время интенсивно развиваются немедикаментозные методы лечения ФП (электрическая кардиоверсия, имплантируемый предсердный дефибриллятор, эндокардиальные хирургические методы лечения). Первым воплощением идеи хирургического лечения ФП стала изоляция левого предсердия (Williams J.M., 1980). Операцией, восстанавливающей СР с активной систолой предсердий, является «лабиринт», предложенный Сох J.L. с соавт. в 1987 г. Сохранение СР после его восстановления является не менее сложной задачей, чем его восстановление. Поиски решения этой задачи являются актуальными в современной кардиологии и кардиохирургии.
Дальнейшим развитием операции J.Cox и перспективным методом немедикаментозного лечения фибрилляции предсердий является катетерная операция «MAZE», эффективность которой по данным разных авторов 75-95% (К. Khargi, В. A. Hutten, 2005).
В связи с этим количество пациентов, перенесших радикальное устранение ФП как на «открытом сердце», так и с помощью катетерных методик растет достаточно быстро, в том числе и регионе Сибири. Однако, эффективность и стабильность результатов таких вмешательств в отдаленном периоде ограничивается тем, что нет опыта и рекомендаций по лечению этих пациентов на амбулаторном этапе послеоперационного периода.
8 Цель исследования: на основании изучения особенностей течения отдаленного периода после хирургической коррекции ФП разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по наблюдению и лечению этих пациентов.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности течения отдаленного послеоперационного периода и
структуру хирургических осложнений у пациентов с длительно персисти-рующей ФП и сопутствующими заболеваниями сердца после выполнения «открытой» РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» в условиях искусственного кровообращения
Изучить особенности течения отдаленного послеоперационного периода и структуру аритмий у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП после эндокардиального воздействия.
Выделить оптимальную тактику медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с послеоперационной ФП и послеоперационными аритмиями в зависимости от клинической ситуации.
Определить необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий для пациентов со стойким эффектом хирургического лечения различных форм ФП.
Научная новизна
Впервые проанализировано течение отдаленного периода у пациентов,
перенесших катетерную или радиочастотную процедуру «лабиринт» в условиях искусственного кровообращения, и обоснованы варианты их лечения на амбулаторном этапе в зависимости от клинической ситуации.
Выявлено, что сочетанные операции по поводу коррекции пороков сердца с одновременной радиочастотной процедурой Лабиринт является высокоэффективным вмешательством, которое после 6-тимесячного срока наблюдения в амбулаторных условиях в случае сохранения синусового ритма, не требует дополнительных методов обследования, а только контроль за функцией искусственных клапанов сердца.
В случае рецидивов ФП у этой группы больных лечение должно быть направлено на коррекцию СН и контролируемости ЧСЖ.
Показано, что хирургическое исключение части миокарда левого предсердия из участия в ФП одновременно с выполнением РЧ-процедуры «Лабиринт» повышает ее эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Определены сроки антиаритмической терапии пациентам после хирургического устранения ФП препаратами III и I классов и показания для их отмены. Показана необходимость назначения непрямых антигоагулянтов на длительный период у больных после катетерных вмешательств. Выявлены показания для повторных хирургических процедур.
Разработанные рекомендации по наблюдению и лечению пациентов после хирургической коррекции внедрены в клиническую практику амбулаторно-поликлинической службы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Хирургическое уменьшение полости левого предсердия одновременно с выполнением РЧ-процедуры «Лабиринт» повышает ее эффективность в отдаленные сроки до 80%.
Катетерное лечение ФП, особенно ее длительно персистирующей формы у больных без гемодинамического вклада в развитие и поддержание ФП (с умеренно выраженными структурными изменениями сердца) являются эффективными и обоснованными.
У больных с длительно персистирующей формой ФП объективным критерием оценки эффективности проводимого лечения даже при повторяющихся эпизодах ФП может служить ЭхоКГ-признаки уменьшения пе-реднезаднего размера левого предсердия и увеличение ФВ левого желудочка.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 2 статьи, обе в журналах из перечня ВАК; 7 тезисов докладов, в том числе - 3 в журналах из перечня ВАК, 1 - в зарубежной печати; получен патент на изобретение, соавторство в коллективной монографии.
10 Основные положения диссертации доложены на XII, XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 2006-2009 гг.), II и III Всероссийском съездах аритмологов (г.Москва, 2007, 2009 гг.), V научно-практической международной конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (г.Томск, 2006 г.), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современная кардиология: наука и практика», Объединённом съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (Томск, 2009г.), Международном конгрессе Innovations in Cardiovascular Interventions (Tel-Aviv, Israel, декабрь 2008).
Структура и объем диссертации
Эпидемиология, классификация, клиническая значимость фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) - разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной способности. На ЭКГ характерными признаками ФП является замещение зубцов Р быстрыми асциляциями или волнами фибрилляции (f), обуславливающие неправильные частые сокращения желудочков (при ненарушенном атрио-вентрикулярном проведении) [46;47] Из всех суправен-трикулярных тахиаритмий ФП наиболее часто встречающееся в клинической практике разновидность аритмий, составляющая приблизительно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма [79]. Частота распространенности ФП составляет от 0,4% от общей популяции и с возрастом увеличивается. Чаще всего ФП встречается у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) или клапанными пороками сердца (гипертонической болезью, затем ИБС - исследование ALFA см. далее по тексту), с увеличением выраженности симптомов этьих заболеваний тяжесть ФП также возрастает.
Диагностика и лечение ФП становится одной из самых актуальных областей кардиологии и кардиохирургии. Интерес к этой аритмии особенно усилился с внедрением в практическую медицину изучения электрофизиологических механизмов ФП, а использование компьютерных технологий обработки информации позволили пролить свет на интимные механизмы возникновения и сохранения ФП [108].
В настоящее время общепринятой является классификация ФП Европейского общества кардиологов (2006 года) [109]. Согласно этой классификации выделяют: Впервые выявленный эпизод ФП - может быть как первым эпизодом ФП различной длительности, так и очередным эпизодом в случаях, когда возникнование ФП ранее было малосимптом-ным или бессимптомным. Пароксизмальную ФП - аритмия прекращается спонтанно (обычно менее 7 суток, чаще в первые 24-48 ч). Перси-стирующую или устойчивую ФП - аритмия спонтанно не прекращается (для ее ликвидации требуется фармакологическая или электрическая кардиоверсия) и длится обычно более 7 суток. Данная форма ФП может быть либо первым проявлением ФП, либо явиться проявлением рецидивирующей ФП. Рецидивирующую ФП - наличие двух и более эпизодов, может быть как персистирующей, так и пароксизмальной ФП. Перманентную или хроническую ФП - разновидность длительно существующей персистирующей ФП, когда не было попыток кардиовесии или эти попытки были противопоказаны.
В ряде исследований показана клиническая значимость ФП [141]. Для многих пациентов эта аритмия, как пароксизмальная, так и постоянная ее формы, приносят серьезные осложнения из-за гемодинамиче-ских нарушений, которые ведут к явлениям СН, тромбоэмболическим осложнениям (эмболия легочной артерии, сосудов головного мозга и др.).
В связи с широкой распространенностью, ФП представляет также тяжелую финансовую проблему для системы здравоохранения. Несмотря на то, что ФП не относится к жизнеугрожающим аритмиям, она является независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных. Смертность больных с ФП в среднем повышена в два раза по сравнению с лицами соответствующего возраста и пола без этого нарушения ритма сердца [68].
Еще в 40-50 годах прошлого века ФП была относительно «редким» явлением. В основном она являлась осложнением ревматического митрального стеноза. В настоящее время, частота случаев ФП (преимущественно ее пароксизмальной формы) приобрела характер эпидемического распространения. При отсутствии специально спланированных исследований, которые определили бы распространенность ФП при клапанном поражении сердца и без него, масштаб проблемы определить трудно.
Кроме того, выделяют так называемую «изолированную» форму ФП, («lone» ФП) которая наблюдается у больных в возрасте до 60 лет, у которых с помощью клинических и Эхокардиографических методов не выявляется признаков кардиологических и пульмонологических заболеваний [46;47]. У этих больных обычно хороший прогноз из-за низкой вероятности тромбоэмболии и смертности. Однако по мере развития с возрастом структурной кардиальной патологии и увеличения размеров левого предсердия риск тромбоэмболии и смертности соответственно растет. В популяционных исследованиях частота изолированной ФП колеблется от 12% от всех случаев ФП до более 30% [145; 102].
Наиболее частые заболевания, приводящие к ФП по данным исследования ALFA [145] - это гипертоническая и коронарная болезнь сердца, СН и клапанная патология (главным образом поражение митрального клапана). При ИБС, с точки зрения вероятности развития ФП, основное значение имеет не столько сам факт выявления коронарного атеросклероза, сколько наличие осложнений ИБС. Так, у больных ИБС, подтвержденной при коронарографии, но не имеющих признаков СН, вероятность обнаружения ФП составляет всего 0,2-0,8%. В случае же наличия у больных ИБС клинических проявлений СН, митральной ре-гургитации, больших рубцовых постинфарктных зон, а также при асим-птомной систолической дисфункции левого желудочка вероятность обнаружения ФП возрастает до 25%. У больных, имеющих артериальную гипертензию, ФП встречается еще чаще - в 26% случаев, а при сочетании артериальной гипертензии с ИБС, вероятность развития ФП увеличивается до 29%. Отмечено, что частота ФП имеет выраженную корреляционную связь со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка, наличием его диастолической дисфункция, особенно при существенном нарушении трансмитрального кровотока, меняющем гемодинамическую нагрузку на левое предсердие. При артериальной гипертензии значимую роль играет и активация миокардиальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стимулирующей процессы фиброзирования миокарда. В качестве самостоятельного фактора развития ФП в настоящее время рассматривается также сахарный диабет II типа.
ФП при ревматическом заболевании сердца, протекающим без значимого поражения клапанного аппарата, встречается весьма нечасто - не более чем у 5% больных. Но при появлении клапанного порока, причем не обязательно митрального стеноза, вероятность развития ФП резко возрастает. Почти 50% больных с кальцинозом аортального клапана и формирующимся стенозом имеют устойчивую или постоянную форму ФП [75]. Что еще более важно, 30-50% пациентов, переносящих хирургическую коррекцию митрального клапана имеют ФП [96; 106].
ФП связана со значительным количеством осложнений и летальностью. Она является независимымым фактором риска смерти, с относительным риском 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин [104]. Риск инсульта у больных с ФП в 5 раз больше чем у больных без ФП, и эта патология ответственна за 15 % всех инсультов [102].
Клинико-инструментальная характеристика пациентов в послеоперационном периоде
Первую ревматическую атаку практически все пациенты, страдающие ревматизмом, перенесли в детском возрасте, при этом ее давность не позволила большинству из них точно указать свой возраст в момент ее возникновения (от 5 до 14 лет). Большая часть перенесших ревматическую атаку (преимущественно это сельские жители) лечились «народными» средствами, либо не принимали никакого лечения вообще. Лишь четверти - 29 (25%) пациентам была оказана квалифицированная медицинская помощь в детских лечебных учреждениях. Около трети (38 (33%)) пациентов вообще не наблюдались у врачей.
Шум в сердце и диагноз порока у больных был выявлен при первом обращении к врачу. Последующие эпизоды ухудшения общего состояния все опрошенные связывают либо с пароксизмами ФП, либо с ревматическими атаками. Практически все пациенты четко указывают дату возникновения ФП, характеризуя ее (дату) как "резкое ухудшение самочувствия". У многих больных от момента возникновения пароксизмов ФП до установления ее длительно персистирующей формы проходил некоторый срок (в среднем 4,31 ±2,34 г.), в течение которого пароксизмы купировались либо самостоятельно, либо медикаментозно. Среднее время от момента установления манифестации персистенции ФП до операции составило 28,4±12,5 мес. Сердечные гликозиды и диуретики к моменту операции постоянно принимали все пациенты из 1-й, 3-й и 4-й групп.
Большую часть пациентов контрольной группы (с синусовым ритмом) составили женщины (соотношение мужчины/женщины 0,25). Средний возраст пациентов этой группы составил 43,2±10,3года (этот показатель сопоставим с таковыми у пациентов с ФП (Р 0,05 по сравнению с другими исследуемыми группами). Однако, средний функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), который в указанной группе составил 3,1 ±0,2 был существенно и достоверно (Р 0,001) ниже, чем у пациентов с ФП в других группах. Клинически это выражалось в том, что лишь у 5 (22%) пациентов этой группы регистрировалась одышка в покое, в то время как у пациентов с ФП во всех группах этот уровень был более 70%. Нарушения ритма (наджелудочковая экрасистолия) субъективно ощущали 9 (39%) пациентов с синусовым ритмом. Также достоверно реже (Р 0,05 по сравнению с пациентами оперированными на фоне ФП) у них встречались и проявления недостаточности кровообращения по большому кругу: увеличение печени и отеки нижних конечностей (30,4% и 43,5% соответсвенно). Размеры сердца у них были увеличены в меньшей степени, чем во всех трех группах пациентов с ФП (средний диаметр ЛП 50,6± 10,8мм, средний КДО ЛЖ 129,6±9,8мл), что достоверно отличалось от аналогичных показателей в других исследуемых группах (Р 0,05). Другие параметры центральной гемодинамики (ФВ ЛЖ, СДПЖ) достоверно не отличались от аналогичных показателей в исследуемых группах. Тромбоэмболии в этой группе до операции не отмечено (Табл. 1). В дооперационном периоде они также получали антиаритмические препараты, в основном по поводу наджелудочковой экстрасистолии, реже - для профилактики пароксизмов ФП. Наиболее часто применяемыми препаратами являлись р - блокаторы, назначение которых, кроме того, было обусловлено стремлением кардиологов уменьшить проявления легочной гипертензии у пациентов с выраженным митральным стенозом. Назначение других препаратов (амиодарона), как правило, было следствием плохой переносимости бета-блокаторов.
Таким образом, на основании проведённого анализа групп пациентов, можно сделать вывод о том, что все они страдали тяжёлой сердечной патологией. Тяжесть состояния у них усугублялась развитием наджелудочковых аритмий в дооперационном периоде, что существенно ухудшало их качество жизни.
Непосредственно после окончания искусственного кровообращения и восстановления сердечной деятельности у пациентов после РЧ процедуры «лабиринт» (первая группа), ФП не регистрировалась ни в одном случае. Синусовый ритм регистрировался у 5 (17%) оперированных, в остальных случаях имела место ранняя ДСУ, требовавшая временной ЭКС в режиме AAI. Ранний рецидив ФП был отмечен у 23 пациентов (77%). При этом на фоне синусового ритма - у 3 (60%), на фоне временной предсердной ЭКС у 18 (78%) обследованных (Р 0,05).
Из 21 пациента с ранним (госпитальным) рецидивом ФП кардио-версии (медикаментозной или электроимпульсной) потребовали 13 (44%) прооперированных. В остальных случаях синусовый ритм восстановился самостоятельно во время пребывания в клинике. Из тех 9 пациентов, которые были свободны от раннего рецидива ФП, имплантация искусственного водителя ритма была выполнена 2 (7%) по поводу длительной (более 20 дней) ДСУ (рис. 2).
Анализ амбулаторного наблюдения и лечения группы пациентов после радиочастотной процедуры «Лабиринт»
Кроме общепринятых измерений, поиска внутрисердечных тромбов, оценивали эффект спонтанного эхоконтрастирования предсердий, для определения противопоказаний к восстановлению синусоволго ритма, и механическая активность левого предсердия. Трансторакальная эхокар-диография повторялась через 6 месяцев, а чреспищеводная - через год.
Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с 99Тс - технетрилом, 99тТс — пирфотехом проводили на гамма-камере ГКС - ЗО IT (Россия). Равновесную радионуклидную вентрикулографию -на гамма-камере Omega 500 (ФРГ-США). Обработку сцинтиграфических исследований осуществляли по программе, представленной фирмами изготовителями специализированных компьютеров. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на аппарате Medilog Holter фирмы Oxford Instruments Medical, США. Исследование проводили до лечения на 5-7 сутки после операции, а затем через каждые три месяца. КТ ЛП проводилась на КТ SOMATOM Sensation 4 фирмы Siemens. Оценку тяжести ХСН проводили с использованием критериев Нью-Йоркской Ассоциации сердца (функциональные классы - ФК NYHA). Для анализа использовали как дистанцию ходьбы (в метрах), так и ФК NYHA, которому она соответствует, то есть считали, что пациенты, проходящие за 6 мин: более 551 м - не имеют признаков сердечной недостаточности; - от 426 до 550 м - относятся к I ФК; - от 301 до 425 м - относятся ко II ФК; - от 151 до 300 м - относятся к III ФК; - менее 150 м - относятся к IV ФК. Качество жизни пациентов было оценено до операции и через 3, 6 и 12 месяцев с использованием опросника "SF-36 Health Status Survey". (SF-36) [196]. SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ), он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований. Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы, в том числе, России были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделением групп по полу и возрасту) [38]. Тридцать шесть пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал. Результаты представляются в виде оценок в баллах по шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Funcioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии [Недошивин].
Динамика сердечной недостаточности у больных с фибрилляцией предсердий после катетерного лечения
При проведении суточного мониторирования ЭКГ через 3, 6 и 12 месяцев у пациентов I подгруппы ФП регистрировалась у 12 (54,5%) пациентов через 3 месяца, у - 10 (45,5%) через 6 и у 5 (22,7%) через год. Необходимо отметить, что на всех контрольных точках регистрировались асимптомные нормосистолические пароксизмы ФП продолжительностью от нескольких секунд до 2-3 часов и через 6 месяцев у пациентов этой подгруппы антиаритмичекие препараты были отменены, но продолжен прием варфарина (рис. 5).
Во II подгруппе через 3 месяца после катетерного лечения ФП регистрировалась у 15 пациентов, то есть в 94% случаев, через 6 месяцев - у 12 (75%), через 12 месяцев - у 4, что составило 25% и не отличалось от регистрации ФП у пациентов I подгруппы. У 6 (37,5%) пациентов этой подгруппы, на фоне приема поддерживающей дозы корда-рона ФП была пароксизмальной и носила асимтомный характер, но при отмене антиаритмической терапии ФП трансформировалась в персисти-рующую форму, что приводило к необходимости медикаментозной кар-диоверсии (у 5 пациентов был эффективен кордарон 600 мг, у одного новокинамид в дозе 1000 мг), а повторное назначение кордарона привело ситуацию к изначальной. Еще у 5 (31%) пациентов этой подгруппы симптомная ФП возникала не чаще одного раза в месяц и купирующая стратегия пропанормом (600 мг однократно у трех больных и 450 мг -у двух [21]) приводила к восстановлению синусового ритма в течение 20-30 минут. У трех (18,8%) пациентов к 3-6 месяцу наблюдения ФП приняла перманентный характер, попытки купирования фибрилляции даже электроимпульсной терапией на фоне насыщения кордароном эффекта не принесли и в течение месяца проводилось лечение направленное на контроль ЧСЖ. Необходимо отметить, что только у одного (6%) больного удалось достичь нормосистолии и на фоне приема 0-адреноблокаторов и мочегонных средств в течении 7 месяцев, он находился в удовлетворительном состоянии. У остальных двух (12%) больных даже более агрессивная терапия не устраняла тахисистолии и явлений сердечной недостаточности, что потребовало госпитализации и повторного оперативного вмешательства.
Еще у двух пациентов (что составило 5% от всех пациентов получивших катетерное лечение) ФП не регистрировалась, но к третьему месяцу наблюдения была документирована стойкая послеоперационная (инцизионная) тахикардия, которую не удалось устранить назначением антиаритмиков и эти больные также были направлены на повторное хирургическое лечение.
Таким образом, можно сделать несколько заключений о том, что трансвенозная эндокардиальная операция «MAZE» позволяет в 58% случаев избавить пациентов от приема антиаритмических препаратов при субъективном отсутствии ФП, а в 16% асимптомность ФП достигается приемом кордарона. В 10,5% требуется повторное катетерное лечение, причем в 5,2% случаев по поводу осложнений первого вмешательства. Оценку эффективности катетерного лечения следует проводить к 6 месяцу после вмешетёльства. Все больные, даже с удовлетворительным эффектом катетерного лечения, должны получать варфарин, так как асимтомность ФП не исключает тромбообразования в придатках сердца.
Наибольший клинический интерес представляют изменения функционального статуса больного при катетерном методе лечения ФП. Как известно, ФК сердечной недостаточности не всегда коррелирует с признаками поражения сердца, под влиянием терапии он может улучшаться, хотя стадия СН может оставаться прежней. Поскольку в исследование включены пациенты с I, II и даже III ФК СН (табл. 11), мы проанализировали функциональный статус больных ФП в отдаленном периоде от начала лечения по данным проходимого расстояния больным за 6 минут. Данные теста определения дистанции 6-минутной ходьбы, как показали многие исследования хорошо воспроизводимы и коррелируют с показателями максимального потребления кислорода при нагрузке, и соответственно, с функциональным статусом больного [115].
