Введение к работе
Актуальность исследования:
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание миокарда, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его фактического поступления с коронарным кровотоком [Чазов Е.И. 1997]. В большинстве случаев (в 95 – 97%) такое несоответствие является следствием обструкции просвета коронарной артерии атеросклеротическими бляшками [Ройтберг Г.Е. 2003].
В настоящее время распространенность ИБС в России составляет среди всего населения 13,5 ± 0,1%, среди мужчин — 14,3 ± 0,3%, среди женщин — 13,0 ± 0,2% [Ощепкова Е.В. 2009]. Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС по данным Американской ассоциации сердца, составляла в 2004 г. лишь 4,9% [Roger V.L. et al. 2011]. Распространенность ИБС увеличивается с увеличением возраста, и в нашей стране составляет более 50% среди населения старше 70 лет [Шальнова С.А. и др. 2011].
Диагностика ИБС включает неинвазивные и инвазивные методы. «Золотым стандартом» выявления и оценки степени атеросклеротического стенозирования коронарного русла является коронарография (КАГ) [Поздняков Ю.М. и др. 2008]. Не все поражения коронарных артерий одинаковы для лечения и прогноза. Отдельную группу составляют больные со стенозированием ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), встречающемся у 2,5 – 10% больных, которым была выполнена КАГ [Cohen M.V. et al. 1972, McArdle H. еt al. 2003, Честухин В.В. и др. 2007]. Поражение СтЛКА характеризуется чрезвычайно неблагоприятным прогнозом: в случае консервативного лечения при данной патологии смертность через 1 год составляет 21%, через 3 года – 50% [Herrick J.B. 1983]. Gotsman и соавторы образно назвали СтЛКА «артерией внезапной смерти» [Gotsman M.S. et al. 1973].
На сегодняшний день существует две стратегии лечения хронической ИБС: консервативная медикаментозная терапия или коронарная реваскуляризация [Поздняков Ю.М. и др. 2008, Wijns W. еt al. 2010]. В качестве фармакологического лечения рекомендуются препараты, доказано улучшающие прогноз у больных ИБС: антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел; гиполипидемические средства: статины, эзетимиб, никотиновая кислота и препараты омега3-полиненасыщенных жирных кислот; бета-адреноблокаторы (БАБ); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При неэффективности оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях (КА). Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует две цели: 1) улучшение прогноза и предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни; 2) уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациентов.
До 2009 года выполнение ЧКВ при стенозировании СтЛКА входило в класс III рекомендаций, то есть большинству больных с поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. В 2009 году в рекомендациях ACC/AHA по ведению острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST и ACC/AHA рекомендациях по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В [Kushner F.G. et al. 2009], что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения. Результаты исследований, опубликованных в 2010 году, привели к дальнейшему укреплению позиций эндоваскулярного лечения СтЛКА. В Европейских рекомендация по реваскуляризации 2010 года ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B [Wijns W. еt al. 2010]. Ограничения в проведении ЧКВ СтЛКА связаны только со случаями многососудистого поражения коронарного русла. К тому же, не все поражения СтЛКА одинаково подходят для выполнения успешной ЧКВ. Бифуркационные поражения технически более сложны и имеют высокую вероятность рестеноза [Chieffo A. et al. 2006, Kim Y.H. et al. 2008]. Имеются данные о более высоком проценте рестеноза терминального отдела СтЛКА и устьев передней нисходящей (ПНА) и огибающей артерий (ОА) по сравнению с поражениями устья и средней трети СтЛКА. Наоборот, результаты ЧКВ устья или среднего сегмента СтЛКА приближаются к таковым операции КШ даже с учетом необходимости в повторных процедурах [Chieffo A. et al. 2007]. Учитывая все выше сказанное, представляется актуальным изучить взаимосвязь между исходными клиническими и ангиографическими характеристиками пациентов с хроническим течением ИБС и гемодинамически значимым поражением СтЛКА и эффективностью эндоваскулярного лечения, а также провести сравнение с результатами медикаментозной терапии.
Цель исследования:
Оценить и сравнить отдаленные исходы (до 3-х лет) медикаментозного лечения и эндоваскулярного вмешательства у пациентов со стабильным течением ИБС с гемодинамически значимым поражением (стенозирование на 50% и более) СтЛКА, которым по объективным причинам не может быть выполнена операция КШ.
Задачи исследования:
1. В ходе ретроспективного исследования проанализировать частоту выявления гемодинамически значимого поражения (стенозирование на 50% и более) СтЛКА в популяции больных со стабильным течением ИБС, направленных на КАГ за 3 года и определить соотношение пациентов, которым было проведено ЧКВ со стентированием СтЛКА, выполнено хирургическое лечение или проводилась медикаментозная терапия.
2. Оценить непосредственные результаты ЧКВ со стентированием СтЛКА у пациентов, которым не может быть выполнена операция КШ по объективным причинам (тяжелая сопутствующая патология, ожирение, поражение дистального русла) или при отказе пациента от хирургического лечения.
3. Оценить долгосрочную эффективность (до 3-х лет) ЧКВ со стентированием СтЛКА у пациентов, которым по объективным причинам не может быть выполнено хирургическое лечение, по частоте конечных точек (смерть, ИМ, рецидив стенокардии/увеличение функционального класса стенокардии, реваскуляризации КА).
4. Сравнить отдаленные результаты лечения у больных, которым проведено ЧКВ со стентированием СтЛКА, и у больных без эндоваскулярного вмешательства.
5. Изучить взаимосвязь между исходными клиническими и ангиографическими характеристиками пациентов (по шкалам EuroScore и Syntаx Score соответственно), проводимым лечением и частотой развития неблагоприятных событий, в том числе и реваскуляризаций КА у пациентов после ЧКВ со стентированием СтЛКА.
Научная новизна:
Впервые была изучена взаимосвязь между исходными клиническими и ангиографическими характеристиками пациентов с хроническим течением ИБС и гемодинамически значимым поражением СтЛКА и эффективностью эндоваскулярного лечения, а также проведено сравнение с результатами медикаментозной терапии. Впервые была проведена сравнительная оценка частоты развития неблагоприятных коронарных событий (смерть, ИМ, реваскуляризация КА, рецидив/увеличение функционального класса стенокардии) у пациентов с хроническим течением ИБС и гемодинамически значимым поражением СтЛКА, которым проводилось ЧКВ со стентированием СтЛКА, и у больных, получавших медикаментозное лечение без эндоваскулярного вмешательства.
Практическая значимость:
Заключается в том, что на основании результатов исследования можно оптимизировать подходы к лечению пациентов с хроническим течением ИБС и поражением СтЛКА, которым по объективным причинам не может быть выполнено хирургическое лечение.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела ангиологии института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 19.12.2012.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Материалы диссертации были представлены на: III-ей ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии: Современные технологии», Санкт-Петербург, октябрь 2012 года; Transcatheter cardiovascular therapeutics (TCT), Miami Beach, Florida, октябрь 2012 года.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, включающего 199 публикации отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 11 таблиц и 16 рисунков.
