Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Артериальная гипертония III степени: нерешенные вопросы ... 14
1.2. АГ - как причина хронической почечной недостаточности 20
1.3. .Клинико-инструментальные маркеры поражения почек при АГ 27
ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных больных. методы исследования ...
2.1. Протокол исследования 39
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 41
2.3. Методы исследования 53
2.3.1. Суточное мониторирование артериального давления 54
2.3.2. Микроальбуминурия 57
2.3.3.Динамическая ренография 59
2.3.4. Эхокардиография 63
2.3.5 Цветное дуплексное картирование почечных артерий 64
2.4. Методы статистики 70
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1 ВРГ 3 степени в условиях проспективного наблюдения 71
3.1.1 Результаты клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных ВРГ
3.1.2. Почечная гемодинамика у больных ВРГ по данным УЗДГ почечных артерий и сцинтиграфии почек
3.1.3. Суточный профиль артериального давления у больных ВРГ в условиях проспективного наблюдения 84
3.2. АГ 3 степени в сочетании с аномалиями ПА в условиях проспективного наблюдения
3.2.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных АГ в сочетании с АПА 92
3.2.2. Почечная гемодинамика у больных АГ в сочетании с АПА по данным УЗДГ почечных артерий и сцинтиграфии почек 96
3.2.3. Суточный профиль артериального давления у больных АГ с АПА в условиях проспективного наблюдения 103
3.3. Артериальная гипертония 3 степени в сочетании с ХрПН в условиях проспективного наблюдения 107
3.3.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных АГ на фоне ХрПН в условиях проспективного наблюдения 107
3.3.2. Почечная гемодинамика у больных АГ в сочетании с ХрПН по результатам УЗДГ почечных артерий и сцинтиграфии почек 113
3.3.3. Суточный профиль артериального давления у больных АГ в сочетании с ХрПН 116
3.4. Эссенциальная АГ 3 степени в условиях проспективного наблюдения
3.4.1. Результаты клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных ЭАГ 120
3.4.2. Почечная гемодинамика у больных ЭАГ по результатам УЗДГ почечных артерий и сцинтиграфии почек 124
3.4.3. Суточный профиль АД у больных ЭАГ в условиях проспективного наблюдения 127
4.0. Анализ выживаемости в исследуемых группах 131
Заключение 134
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
- Артериальная гипертония III степени: нерешенные вопросы
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Суточный профиль артериального давления у больных ВРГ в условиях проспективного наблюдения
- Результаты клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных АГ на фоне ХрПН в условиях проспективного наблюдения
Введение к работе
В Российской Федерации распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 39-41% среди всего населения [65], что является одним из самых высоких показателей в мире [2].
На долю тяжелых, резистентных к гипотензивной терапии форм АГ приходится около 3-5% (даже до 11%) от общего их числа, но в специализированных клиниках достигает 29% [108],[114],[100],[180].
АГ в настоящее время является одной из основных причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). В США по данным USRDS в 2003 году насчитывалось 28 319 больных, страдающих терминальной ХПН, развившейся по причине АГ [153]. Это составило 95,3 случая на 1 млн. населения, что выводит проблему АГ на второе место после сахарного диабета (СД) по причинам развития почечных осложнений; по данным Регистра Российского диализного общества АГ, как причина развития терминальной ХПН у больных, получающих лечение гемодиализом, занимает лишь седьмое место [5].
У каждого пятого пациента терминальная ХПН является следствием прогрессирования гипертонической нефропатии [4].
АГ не развивается при наличии здоровых почек, способных адекватно реагировать на изменения системного АД [28]. Физиологическая способность регуляции АД нарушается при заболеваниях почек, что ведет к развитию АГ. Таким образом, возникает порочный круг, приводящий, с одной стороны, к прогрессивному снижению функции почек на фоне АГ, с другой - к возникновению сердечно-сосудистых осложнений [28].
Связь системной АГ с прогрессирующим снижением функции почек изучена в исследовании MRFIT, показавшем высокую положительную связь между степенью АГ и риском развития ХПН, и определившем нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики одним из основных факторов, вызывающих ее развитие. Однако, посредством каких именно механизмов
осуществляется взаимоотягощающее воздействие уровня АД и патологии почек, какова динамика данного процесса и роль исходного состояния почек, в настоящее время неизвестно [49].
По мнению ведущих нефрологов, разработка методов консервативной терапии, направленных на торможение процессов прогрессирования ХПН и максимальное продление ее додиализной стадии, представляет большую медико-социальную проблему.
Однако, методов, позволяющих точно оценить состояние данного органа на ранних, доклинических стадиях развития ХПН, в настоящее время не существует. Известные «рутинные» методы позволяют диагностировать нарушение функции почек только тогда, когда 60-70% нефронов уже утрачены [94].
Последние годы в периодической литературе обсуждается возможность изучения внутрипочечной гемодинамики (в частности, таких показателей, как индексы резистентности и пульсационности на уровне сегментарных, междолевых артерий) и оценке уровня микроальбуминурии, как показателям, позволяющим на ранней стадии идентифицировать нарушение функции почек, прогнозировать течение заболевания и отражать эффективность нефропротективной терапии [119].
Практическое значение рефрактерной АГ, диктующее необходимость ее дальнейшего изучения, обусловлено сохраняющимся, несмотря на лечение, повышенным АД, ключевым патогенетическим фактором ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Но изучению клинико-патогенетических особенностей рефрактерной АГ посвящены лишь отдельные работы [53],[53], а особенности регуляции артериального давления у больных тяжелой, рефрактерной к лечению АГ и состояние почек у этой категории больных в литературе не освещены.
Цель исследования: в условиях проспективного наблюдения изучить динамику клинических проявлений и лабораторио-инструментальньтх показателей функции почек, результатов СМАД у пациентов с рефрактерной АГ 3 степени. Задачи исследования:
Изучить динамику клинических проявлений у больных вторичными АГ: вазоренальная АГ; АГ в сочетании с аномалиями почечных артерий; АГ на фоне хронического пиелонефрита, в сравнении с эссенциальной АГ в условиях проспективного наблюдения;
Изучить динамику показателей суточного профиля артериального давления (показатели нагрузки давлением, вариабельность САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД) в течение четырехлетнего наблюдения;
Изучить характер изменений почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии почечных артерий и сцинтиграфии почек во всех исследуемых группах;
Оценить динамику лабораторных показателей (липидный спектр, уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты плазмы крови, МАУ, клиренс креатинина, СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Гаулта), в условиях проспективного наблюдения;
Оценить частоту сердечно-сосудистых осложнений и выживаемость у пациентов с рефрактерной АГ в четырех исследуемых группах;
Оценить влияние наличия врожденной и приобретенной патологии почек на динамику развития ХПН.
Научная новизна исследования:
Впервые проводится проспективное наблюдение за пациентами с рефрактерной АГ 3 степени. Впервые оценивается динамика клинико-лабораторных и инструментальных показателей состояния почек у данной категории больных в условиях проспективного наблюдения. Впервые проводится комплексная оценка параметров почечного кровотока у больных
рефрактерной артериальной гипертонией по данным ультразвуковой допплерографии почек и сцинтиграфии почек, а также оценка данных показателей в динамике. Впервые оцениваются особенности суточного профиля АД у пациентов с рефрактерной АГ и их динамика за 4 года наблюдения. Впервые оценивается четырехлетняя выживаемость и частота сосудистых осложнений у больных рефрактерной артериальной гипертонией в изучаемых группах. Впервые проводится сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей, лабораторных и инструментальных показателей функции почек, основных параметров суточного профиля АД у больных с наличием вазоренальной и ренопаренхпматозной причины рефрактерной АГ, в сопоставлении с данными показателями группы больных с эссенциальной РАГ в условиях проспективного наблюдения. Впервые проводится сравнительный анализ параметров почечной гемодинамики по данным УЗДГ почек и сцинтиграфии почек у больных с наличием вазоренальной и ренопаренхиматозной причины рефрактерной АГ, в сопоставлении с данными показателями группы больных с эссенциальной РАГ в условиях проспективного наблюдения. Практическая значимость работы:
Проведение ультразвуковой допплерографии почечных артерий дает достаточно объективную информацию о состоянии внутрипочечной гемодинамики и о состоянии почек, как органа-мишени АГ. Проведение данного диагностического исследования в динамике, позволяет оценить изменения почечного кровотока у больных на фоне АГ, а также оценить степень сочетанного влияния АГ и имеющейся почечной патологии на изменение параметров почечной гемодинамики, и позволяет рекомендовать его использование всем больным с РАГ.
Доклинические маркеры поражения почек позволяют выявить пациентов, требующих более раннего назначения нефропротективной терапии, и, соответственно, уменьшить число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии.
Динамика показателей суточного профиля АД, позволяет рекомендовать метод СМАД в качестве обязательного метода контроля за гемодинамическими показателями, эффективностью и качеством проводимой лекарственной терапии.
Сравнительная оценка динамики поражения почек и оценка скорости наступления ХПН, позволяет оценить вклад наличия сопутствующей сосудистой и паренхиматозной патологии почек в процессы формирования ХПН у больных с РАГ. Основные положения, выносимые на защиту:
1. У исследуемых групп отсутствует достоверное увеличение индекса массы
миокарда ЛЖ за 4 года наблюдения на фоне комбинированной
гипотензивной терапии, даже при условии рефрактерности к ней.
2. Высокие индексы периферического сосудистого сопротивления и
снижение скоростей кровотока на уровне междолевых почечных артерий у
больных рефрактерной АГ на фоне стеноза почечных артерий, РАГ в
сочетании с хроническим пиелонефритом и рефрактерной ЭАГ являются
ранними маркерами формирования нефроангиопатии.
3. Увеличение ряда показателей суточного профиля у больных АГ с АПА
(пульсового АД) и в группе ЭАГ (вариабельности АД, двойного
произведения, величины утреннего подъема АД) - может косвенно
свидетельствовать о неблагоприятной перестройке (ремоделировании)
сосудистого русла и нарастании нагрузки на органы-мишеии АГ;
Внедрение в практику:
Метод СМАД, определение микроальбуминурии и ультразвуковая допплерография почечного кровотока, как методы ранней диагностики почечной дисфункции, внедрены в практику обследования больных с различными формами и степенями АГ в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра - филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Результаты проведенного
исследования используются в лекционных курсах и на практических занятиях с клиническими ординаторами - кардиологами. Апробация работы:
Отдельные материалы диссертационной работы представлены в виде устных докладов на еженедельной конференции Тюменского кардиологического центра, на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии», г. Москва, июнь 2005г.; на ХШ ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» г. Тюмень, ноябрь 2006г. и на Российском Национальном Конгрессе кардиологов, октябрь 2008г.;
В виде стендовых докладов на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии», г. Москва, июнь 2005г.; и на IV. Терапевтическом форуме, г. Тюмень, 2005г.;
Материалы исследования были также представлены в виде тезисов:
на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии», Москва, октябрь 2005г;
на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии с симпозиумом по проблемам адаптации в кардиологии» Тюмень, ноябрь 2005г;
на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 2006г;
на XIII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» Тюмень, ноябрь 2006г;
\
на Первом съезде кардиологов Уральского Федерального округа Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Челябинск, 2006;
на XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием. III Международный симпозиум по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, ноябрь 2007г;
на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва октябрь 2008;
на II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, июнь 2007г;
Приняты к печати тезисы: на Международный конгресс по гериатрической кардиологии, Тюмень 2009г; на XIX Европейский конгресс по артериальной гипертонии, г. Милан, июнь 2009г.
В виде статей в медицинском журнале «Сибирское медицинское обозрение» 2006г; в рецензируемом медицинском журнале «Медицинская наука и образование Урала» 2009 г.
В 2005г в рамках участия в региональном конкурсе получен грант губернатора Тюменской области по теме «Состояние почек, как органа-мишени артериальной гипертонии».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Структура н объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 отечественных и 64 зарубежных источника.
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 37 рисунков.
Артериальная гипертония III степени: нерешенные вопросы
АГ называют резистентной (рефрактерной) в тех случаях, когда на фоне приема трех гипотензивных препаратов, включая диуретик, в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого уровня АД [72].
Причины развития резистентности АГ у больных до настоящего времени мало изучены, а лечение таких форм заболевания является большой медицинской проблемой [108]. Рефрактерная АГ (РАГ) может быть разделена на две группы: - истинная (перегрузка объемом, барорефлекторная недостаточность, лекарственные взаимодействия, ассоциированные состояния: курение, метаболический синдром, алкоголь, генетические особенности, вторичные формы АГ, синдром обструктивного апноэ сна); - псевдорезистентная (низкая комплаентность, ошибка в назначении препаратов) [1]. Можно выделить 3 группы причин РАГ: - доказанные, при воздействии на которые удавалось добиться устойчивого гипотензивного эффекта без медикаментозной терапии или при ее сокращении (вазоренальная АГ). - возможные, при выявлении классифицируемой хронической патологии тех органов (почки, сосуды, эндокринные железы), повреждение которых связано с развитием симптоматических АГ (хронический пиелонефрит, кисты почек, мочекаменная болезнь, нефроптоз, аномалии развития почек и почечных артерий, стриктуры мочеточников). - предполагаемые, при выявлении неклассифицируемого повреждения или дисфункции названных органов (недифференцируемые почечные поражения и заболевания, приведшие к нарушению секреторной и экскреторной функции почек, уменьшение объема почки и др.). Если называть причины РАГ в порядке убывания частоты: ренопаренхиматозные, вазоренальные, эндокринные, сосудистые, неврогенные.
По мнению авторов, основная роль в развитии резистентности к гипотензивной терапии принадлежит сосудистым механизмам, независимо от того, чем первоначально вызвано повышение АД - заболеванием почек, стенозированием почечных артерий, нарушением кровоснабжения почек при аномальном развитии почечных артерий, нарушением прохождения крови по абдоминальной аорте, сосудистым поражением мелких и магистральных сосудов при СД и т.д. Так, у всех больных с РАГ выявляются признаки увеличения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при сниженных или близких к норме показателях насосной функции левого желудочка (ЛЖ), что является признаком резистивного типа гемодинамики (гипертонии сопротивления) [108].
В патогенезе таких форм АГ определенную роль играет повышенная суточная экскреция циклического нуклеотида гуанозинмонофосфата (цГМФ) по сравнению с легкими формами АГ, это может быть результатом резкого снижения в клетках сосудистого эпителия продукции вазоактивных веществ - оксида азота и простациклина [22].
По результатам исследования ALLHAT, было выявлено, что около 47% пациентов остались резистентными к антигипертензивной терапии, сходными оказались результаты полученные в Syst-Eur Study (43% резистентных пациентов) [100]. На практике же достижение целевого уровня АД не превышает 25%, даже в странах Западной Европы [6].
Однако изучению клинико-патогенетических особенностей РАГ посвящены лишь отдельные работы [53], а особенности регуляции АД и сердечного ритма у больных тяжелой АГ, рефрактерной к лечению, в литературе не освещены [68].
По мнению авторов, оказывается, что одним из условий формирования РАГ является сочетание ряда заболеваний - таких как нефрогенные, сосудистые, метаболические, а также эндокринные факторы. Из этой совокупности патогенных факторов почечный, возможно, является одним из основных в развитии и патогенеза РАГ [100].
Исходя их этого, при исключении вторичного генеза АГ, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и соблюдении всех рекомендаций врача по лечению и образу жизни, казалось бы, эффект гипотензивной терапии гарантирован. Однако, это далеко не всегда так. Каждому практикующему врачу приходится сталкиваться с пациентами, не отвечающими на гипотензивную терапию и не имеющими никаких этому объяснений. Достигнуть целевого уровня АД у этой категории больных не представляется возможным. Это дает основания предположить, что не все причины истинной резистентности к гипотензивной терапии нам известны на сегодняшний день.
Учитывая наличие взаимно-отягощающей связи между уровнем АГ и почечным звеном его регуляции, логично предположить, что состояние этого органа, как мишени АГ, не только определяет частоту и скорость развития ХПН у больных с АГ, но и должно играть важную роль в механизмах развития резистентности к гипотензивной терапии [43].
За последние 20 лет отмечается увеличение почти втрое распространенности ХПН среди больных АГ наряду с успехами по борьбе с другими сердечно-сосудистыми осложнениями АГ [44].
Известно, что 50-70% всех вторичных АГ обусловлены заболеваниями паренхимы почек, чаще всего — ее двухсторонним поражением. Так, например, поликистоз или хронический пиелонефрит (ХрПН), рано или поздно приводят к развитию АГ. Связь между ХрПН и гипертензией не до конца ясна, хотя частота повышения АД среди таких больных значительно выше, чем в среднем в популяции, даже в тех случаях, когда функция почек остается сохранной [102].
Особая актуальность проблемы ХрПН обусловлена его частотой (100 человек на 100 тыс. населения, а при аутопсиях он выявляется у каждого двенадцатого умершего), а также развитием нефрогенной АГ и ХПН [99]. При сочетании АГ с ХрПН рефрактерные формы АГ диагностируют у каждого второго пациента [100]. По данным Лопаткина Н.А., при одностороннем ХрПН частота АГ наблюдается в 35-37% случаев, а при двустороннем - в 43%, при поликистозе почек - в 10-25% случаев, АГ носит тяжелый характер, чаще рефрактерный к терапии [97].
В патогенезе нефрогенной АГ играет роль, как атрофия почечной ткани, так и воспалительный межуточный процесс со стороны сосудов, что приводит к значительному нарушению внутрипочечного кровообращения. Определенное значение придается нарушению венозного оттока и состоянию центральных гуморальных механизмов. Таким образом, нефрогенная АГ при ХрПН - результат сочетанного взаимодействия ишемического и ренопривного факторов [123].
Нарушение внутрипочечной гемодинамики при ХрПН связано с инфильтрацией интерстиция, отеком почечной ткани, сдавлением ее сосудов, что объясняет обратимость АГ на ранних этапах заболевания. Высокая АГ на поздней стадии обусловлена в большей степени органическими изменениями внутрипочечных сосудов, артериол и мелких артерий, почти полным угнетением депрессорной функции почек [37]. Таким образом, сочетание АГ с ХрПН и поликистозом почек можно отнести к возможным причинам РАГ.
Клиническая характеристика обследованных больных
Объектом исследования были 80 пациентов обоего пола, страдающие АГ 3 степени, малосимптомной, резистентной к гипотензивной терапии, состоящей из 4-х и более групп гипотензивных препаратов ф-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов).
Основные исходные клинические параметры обследованных пациентов представлены в таблицах 1 и 2. Все пациенты анализируемых групп были сопоставимы с группой сравнения по возрасту, полу, стажу АГ, ИМТ, уровню офисного АД, показателям среднесуточного САД и ДАД.
Степень гипертрофии миокарда ЛЖ во всех трех основных группах не имели достоверных отличий от группы сравнения пациентов с ЭАГ.
Частота встречаемости ИБС и наличия острых коронарных синдромов (ОКС) в анамнезе в группах пациентов с ВРГ и АГ на фоне ХрПН отличалась от группы сравнения; ИБС имела место у 12 человек (73,3%) и у 14 человек (63,6%) соответственно, в группе сравнения - у 7 человек (25%) (р 0,05). ОКС имел место у 3-х (18,8%) и у 5-ти (22,7%) человек, соответственно, в группе сравнения ОКС не наблюдалось. У пациентов с АГ в сочетании с АЛА частота встречаемости ИБС не имела достоверных отличий от пациентов с ЭАГ (таблица 2).
Частота встречаемости различных классов ИБС в группах пациентов с ВРГ и АГ на фоне ХрПН отличалась от труппы сравнения, в этих группах чаще встречался I ФК стенокардии напряжения (таблица 1). В группе ВРГ чаще, чем в группе сравнения встречались ОНМК в анамнезе: у 5 (31,3%) и у 2 человек (7,1%), соответственно (р 0,05) (таблица 2). Больные с РАГ на фоне ХрПН были обследованы в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания. Исследуемые группы исходно не имели признаков ХПН.
Клинической базой для набора наблюдений служило отделение артериальной гипертонии филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Все специальные методы исследования проводились в условиях отмены гипотензивной терапии за 3-5 дней (в зависимости от периода полувыведения принимаемых пациентом препаратов), на фоне приема клофелина в средней суточной дозе 0,225 мг (кратность приема каждые 8 часов). В работе использованы общепринятые классификации артериальной гипертонии: Рекомендации ВОЗ и Международного общества артериальной гипертонии [192], опубликованные в феврале 1999 года, VII отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению артериальной гипертонии, опубликованный в мае 2003 года (JNC VII), Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2005г. Классификация хронической почечной недостаточности Н.А.Лопаткина (1992) [56]. Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) рассчитывалась по формуле Кокрофта-Гаулта (1976 г.): СКФ = 88 х П40 - возраст, годы) х масса тела, кг 72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л Для женщин - результат умножают на 0,85. Принимая во внимание то, что исходно все три основных группы и группа сравнения были сопоставимы по уровню офисного САД и ДАД, для более четкой клинико-гемодинамической характеристики больных АГ с симптоматическими АГ группы были разделены на подгруппы по среднесуточным показателям АД (таблица 3). Как видно из таблицы 3, пациенты трех основных групп не имели достоверных отличий от группы сравнения по основным средним показателям САД и ДАД как за весь период регистрации, так и за отдельные периоды суток. Таким образом, сопоставимость изучаемых групп больных, как по офисному, так и по среднесуточным показателям АД при проведении сравнительного изучения клинико-гемодинамической характеристики АГ, стала особенностью нашей работы. Показатели вариабельности САД и ДАД в трех основных группах не имели достоверных отличий от группы сравнения, а параметры утреннего подъема АД в группе ВРГ имели достоверные отличия от группы сравнения, остальные две группы - нет (таблица 4).
Суточный профиль артериального давления у больных ВРГ в условиях проспективного наблюдения
По данным литературы, показатели почечной гемодинамики в значительной степени отражают клиническое течение картины ВРГ и функции почек [36].
Исходно по результатам УЗДГ ПА на стороне локализации стеноза были повышены индексы периферического сосудистого сопротивления (PI и RI) на всем протяжении почечного артериального русла. Максимальная систолическая и минимальная диастолическая скорости кровотока также были повышены в стволе ПА, что объясняется наличием стеноза ПА; максимальная систолическая скорость кровотока на уровне сегментарных и междолевых ПА также была выше нормативных значений (таблица 12).
Видимо, данные изменения обусловлены активацией местной РАС, для поддержания стабильности клубочковой фильтрации и носят адаптивный характер в условиях снижения почечного кровотока по почечной артерии [36].
Для пациентов с признаками повышения внутрипочечного сосудистого сопротивления характерно более частое и выраженное поражение почек (например, появление МАУ), в то время как общепринятые критерии почечного повреждения (такие, как протеинурия, креатинин крови) могут оставаться в пределах нормальных значений [12].
Максимальная систолическая скорость у больных АГ на уровне сегментарных ПА повышена, а увеличение индексов RI и PI указывают на снижение упругоэластических свойств сосудов, то есть на появление не только функциональных, но и структурных признаков перестройки ПК. По мнению D.Briscoe и соавторов [135], повышение величин R1 и PI развивается в результате стено-окклюзирующей патологии или вазоспастических реакций [63].
Автором предложен собственный критерий верхней границы нормы RI в междолевых ПА ( 0,64), значение RI 0,64 в междолевых ПА может быть использовано в качестве раннего допплерографического маркера доклинической стадии гипертонической нефропатии [85], в нашем исследовании исходный уровень Ш составил 0,65 отн.ед.
Показатели кровотока в контрлатеральной почке исходно характеризовались повышенной систолической скоростью кровотока на уровне ствола ПА, а также нормальными значениями индексов сосудистого сопротивления в сегментарных ПА и сниженными показателями периферического сосудистого сопротивления (RI) на уровне ствола ПА и междолевых ПА (таблица 12).
Наши данные не противоречат литературным: кровоток в контрлатеральной почке характеризуется компенсаторным увеличением скорости на уровне ствола ПА [49], [130], и снижение индексов сосудистого сопротивления сопровождается увеличением скоростных показателей почечного кровотока, как в устье почечных артерий, так и в междолевых ПА [24]. Средний объемный кровоток в контрлатеральных артериях достоверно превышает нормальную величину, что объясняется перераспределением кровотока в пользу контрлатеральной почки [50]. Исследование кровотока в общей ПА дает суммарную информацию о состоянии ПГ. Повышение скорости кровотока у пациентов без признаков ХПН, вероятно, связано с процессами гиперфильтрации [144].
В проспективном наблюдении у больных ВРГ на стороне стеноза было выявлено достоверное снижение систолической скорости кровотока в междолевых артериях с 0,34±0,02 исходно, до 0,25±0,02м/с через 4 года (р=0,01) (таблица 12).
Снижение скоростных показателей в междолевых ПА являются признаком обеднения ПК в корковом слое паренхимы почек [96], отмечена прямая зависимость скоростей кровотока на всех уровнях почечного артериального дерева от СКФ [86]. Обеднение кровотока почечной паренхимы сочетается со сниженными скоростями кровотока во внутрипочечных артериях и можно рассматривать как признак ишемии паренхимы почек [26].
Повреждения паренхимы почек при стенозе ПА рассматриваются в качестве главного фактора развития ХПН [193], особенно при нарушении микроциркуляции в корковом веществе дистальнее стеноза, принявшей характер системного процесса не только для пораженной почки, но и для почки с нестенозированной ПА [191].
В проспективном наблюдении были выявлены достоверные изменения ПК в контрлатеральной почке в виде достоверного снижения PI на уровне ствола ПА - исходно 1,3±0,1 и 1,01 ±0,13 через 4 года (р=0,013) (таблица 12). Учитывая, что снижение величины индексов периферического сосудистого сопротивления указывает на процессы периферической вазодилатации [123], можно судить о декомпенсации ауторегуляцип почечного кровотока, из-за неспособности гладких мышц сосудов противодействовать дилатирующему действию крови, и как следствие, срыву компенсаторной защиты почек от повреждающего действия АГ [106].
При сопоставлении показателей почечной гемодинамики в группе больных ВРГ и ЭАГ исходно индекс резистентности (RI) на уровне сегментарных артерий контрлатеральной почки был достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,55±0,09 и 0,63±0,02 отн.ед, соответственно (р=0,029); и минимальная диастолическая скорость кровотока на уровне междолевых артерий контрлатеральной почки была достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,1±0,01 и 0,14±0,01м/с, соответственно (р=0,04) (рисунок 5).
Результаты клинико-лабораторного и инструментального исследования у больных АГ на фоне ХрПН в условиях проспективного наблюдения
За последние 20 лет среди больных АГ отмечается увеличение почти втрое распространенности хронической почечной недостаточности наряду с успехами по борьбе с другими сердечно-сосудистыми осложнениями АГ [185].
Рефрактерная АГ встречается в 5-10% случаев у амбулаторных пациентов и у 25-30% больных специализированных отделений [108], среди злокачественных форм рефрактерность достигает 80% [114],[100],[180]. Учитывая наличие взаимно-отягощающей связи между уровнем АГ и почечным звеном его регуляции, логично было бы предположить, что состояние этого органа, как мишени АГ, не только определяет частоту и скорость развития ХПН у больных с АГ, но и должно играть важную роль в механизмах развития резистентности к гипотензивной терапии [43].
В стране официально зарегистрировано более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня АД, что многократно повышает риск развития ССО [84].
Практическое значение рефрактерной АГ, диктующее необходимость ее дальнейшего изучения, обусловлено сохраняющимся, несмотря на лечение, повышенным АД, ключевым патогенетическим фактором ряда сердечно-сосудистых осложнений. В литературе имеются немногочисленные данные о причинах рефрактерности АГ, основными являются заболевания почек, реже - вазоренальные изменения, в том числе и аномальное развитие ПА [108].
Особо неблагоприятно для развития РАГ сочетание ряда заболеваний и поражений - таких, как нефрогенные, сосудистые, метаболические, эндокринные также являются причиной тяжелой РАГ, из которых следует выделять почечный, как один из основных [108].
Длительный латентный период скрытой почечной дисфункции (не приносящий больному дискомфорта), когда показатели уровня креатинина, протеинурия, КФ, существенно не изменены и не позволяют судить о выраженности изменений почечной ткани, зачастую проходит незамеченным; а рутинные методы диагностики «реагируют» тогда, когда 60-70% нефронов не функционируют [94]. Изменения почечной гемодинамики, а именно повышение сопротивления почечных сосудов и замедление эффективного почечного кровотока, предшествуют нарушению фильтрационной функции почек, и могут возникать уже на начальной стадии АГ [94].
Мета-анализ 11 рандомизированных исследований по контролю АД при болезнях почек подтвердил наличие J — образной зависимости между уровнем АД и темпами прогрессирования ХПН, риск прогрессирования минимален в диапазоне САД 110-130 мм.рт.ст. [154], но строгий контроль АД у больных с РАГ является трудновыполнимой задачей и возможен только у 4-15% пациентов [116].
Таким образом, существует проблема выявления пациентов с дисфункцией почек, которая не перешла в стадию необратимого нефросклероза.
В современной литературе имеется небольшое количество работ, касающихся изучению состояния почек, как органа-мишени при 1 и 2 степени АГ; имеются единичные работы, посвященные изучению этой проблемы при 3 степени повышения АД. В доступной литературе отсутствуют сведения о проспективном наблюдении за больными рефрактерной АГ, также нет данных о динамических наблюдениях УЗДГ почечных артерий у таких пациентов.
В нашем исследовании в условиях проспективного наблюдения была проведена комплексная оценка клинико-лабораторных данных, анализ показателей СПАД, сцинтиграфии почек и УЗДГ почечных артерий у пациентов с вазоренальной гипертонией, АГ в сочетании с аномалиями ПА и АГ на фоне хронического пиелонефрита, в сопоставлении с группой сравнения пациентов с эссенциальной (первичной) АГ. Результаты оценивались внутри анализируемых групп и сопоставлялись с таковыми в группе сравнения (исходно и через 4 года наблюдения).
У пациентов с ВРГ в течение четырехлетнего наблюдения достоверно увеличился ФК стенокардии напряжения и ИМТ. Больные с избыточной массой тела склонны к формированию гипертонического нефроангиосклероза, за счет феномена стойкой гиперфильтрации и прямого токсического действия избытка гормона жировой ткани - лептина [161].
При оценке почечного кровотока по данным УЗДГ на стороне локализации стеноза ПА снизился кровоток на уровне междолевых ПА, что может свидетельствовать об ишемии органа [25].
Выявлены изменения почечного кровотока в контрлатеральной почке в виде снижения индексов периферического сосудистого сопротивления на уровне ствола непораженной ПА. В норме RI магистральной ПА отражает сопротивление в корковом веществе почки, соответствующее большому кругу почечного кровообращения, по которому циркулирует 85-95% крови [109].
Поражение артерии одной почки является существенным фактором риска вовлечения сосудов контрлатеральной почки. По данным ряда авторов, двусторонний стеноз ПА может развиться почти у 18% пациентов с односторонним стенозом ПА в течение двух лет, а снижение фильтрационной способности почек при одностороннем процессе может свидетельствовать о поражении контрлатеральнои почки [137], развитие которого, предполагается и в отсутствие прогрессирования стеноза ПА, вследствие дисфункции внутрипочечной микроциркуляцип, особенно коркового вещества дистальнее стеноза, принявшей характер системного процесса не только для пораженной почки, но и для почки с нестенозированной ПА [193].
По результатам; сцинтиграфии почек в проспективном наблюдении получено достоверное уменьшение времени (Т max) в контрлатеральной почке, что характеризует возрастание интенсивности почечной паренхимы, что косвенно может свидетельствовать о компенсаторном усилении микроциркуляции и гиперфильтрации. Кровоток в контрлатеральной почке характеризуется компенсаторным увеличением, это объясняется перераспределением кровотока в пользу контрлатеральной почки [50],[130].
По данным СМАД достоверно изменилась картина суточного профиля САД: появился ЦР по типу «диппер», не встречался патологический ЦР по типу «овер-дипер», частота встречаемости ЦР «нон-диппер» снизилась с 67% исходно до 50% через 4 года, возможно объясняется влиянием гипотензивной терапии.
