Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время проблема сочетания артериальной гипертонии с ожирением и гиперхолестеринемией имеет огромное значение. По данным эпидемиологических исследований (Шальнова С.А. и др., 2006) распространенность АГ в Российской Федерации среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины у 55 % пациентов с мягкой и умеренной АГ имеются основные компоненты метаболического синдрома. Сочетание ожирения с АГ усиливает и без того высокий риск ИБС па 12%, а мозговых инсультов на 24% (Овчинников А.Г., 2006). Наличие АГ при ГХС увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза, а при сочетании еще и с другими факторами риска - в 5-6 раз (Кухарчук В.В. и др., 2003). По современным представлениям - АГ, гипсрхолсстеринсмшо и ожирение следует рассматривать как компоненты метаболического синдрома, при сочетании которых наблюдается взаимное усугубление их выраженности. В качестве дополнительного связующего звена между АГ и метаболическими нарушениями широко обсуждаются нарушения мембранно-клеточпого гомеостаза (Насонов Е.Л., Карпов Ю.А., 1996). Важная роль в этом принадлежит активации процессов свободно-радикального окисления липидов в мембранах клеток сосудистой стенки и элементов крови с накоплением эндогенных липоперекисей, обладающих цитотоксическим действием на структуру и целостность клеточных мембран и приводящих, тем самым, к нарушению внутриклеточных ионообменных механизмов.
Больные АГ в сочетании с ожирением и ГХС относятся к лицам с неблагоприятным профилем факторов риска. Таким пациентам для более адекватного достижения целевого АД показано проведение в динамике СМАД (О' Bricn Е. et al., 2003). Выбор адекватной антигипертешишгой терапии у данной категории пациентов имеет стратегическое значение в снижении частоты сердечнососудистых осложнений (O'Brien Е. et al., 2003). Известно (Mule G., Gcrasola G., 2006), что гипертрофия левого желудочка наряду с утолщением стенок сонных артерий, микроальбуминурией и дисфункцией эндотелия является самостоятельным фактором " риска сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, антигипертензивный препарат должен оказывать пролонгированное действие, способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка, а также иметь нейтральный или положительный метаболический эффект. Ингибиторы АПФ, благодаря своему уникальному нейрогуморальному механизму действия и метаболической нейтральности, считаются препаратами выбора у лиц с АГ в сочетании с ГХС и ожирением (Мычка В.Б., 2006, Мамедов М.Н., 2007). С учетом современных требований к «идеальному» антигипертензивному препарату представляет интерес изучение представителя класса ИАПФ - фозипоприла (мопоприл - фирма Бристол Майерс Сквибб, США). Фозиноприл - предшественник активного диацида фозиноприлата. Экскрстируется фозиноприл через билиарпую систему и почками. Этот сбалансированный двойной путь выведения
предотвращает значительную кумуляцию препарата у пациентов с нарушением функции почек. (Стргок Р.И. и др., 1999).
Углубленное изучение динамики мембранно-клеточных показателей и данных СМАД, их сопоставление с регрессом поражения оргапов-мишеией (в частности, гипертрофии ЛЖ) является перспективным направлением, которое может повлиять на исход и тактику лечения у лиц с АГ высокого риска. Применение ИАПФ фозиноприла для лечения АГ в сочетании с гипсрхолестерииемией и ожирением поможет не только осуществлять надлежащий контроль за уровнем АД, но и улучшит прогноз у данной категории больных. Изучение эффективности фармакологического препарата, в частности фозиноприла, наиболее показательно раскрывается в рамках проспективного наблюдения.
Цель работы: Изучить влияние терапии фозиноприлом на показатели СМАД, структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, процессы перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты, обмен холестерина и триглицеридов у больных АГ в сочетании с ожирением и гиперхолестсрипемией по данным проспективного наблюдения.
Задачи исследования
Изучить влияние терапии фозиноприлом па офисное АД и показатели СМАД (среднесуточные показатели САД и ДАД, средние показатели дневного и ночного АД, вариабельность АД, индекс времени, индекс площади, суточный индекс АД, величину и скорость утреннего подъема АД) у больных АГ в сочетании с ожирением и гипсрхолестерииемией, в сравнении с метопрололом тартратом, по данным проспективного наблюдения.
По данным ЭХО-КГ (в М-модалыюм и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях) оцепить динамику процессов рсмоделировапия левого желудочка (массу миокарда левого желудочка, относительную толщину стенок левого желудочка, тип гипертрофии левого желудочка) на фоне терапии фозиноприлом (на протяжении 12 месяцев), в сравнении с метопрололом тартратом.
Оцепить влияние терапии фозиноприлом на липидиый спектр сыворотки крови у больных АГ в сочетании с ожирением и гиперхолестсрипемией по данным проспективного наблюдения.
Исследовать показатели процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных АГ в сочетании с ожирением и гипсрхолестерииемией исходно и после 12 месяцев терапии фозиноприлом (в сравнении с метопрололом).
Научная новизна Впервые проведено исследование эффективности ИАПФ фозиноприла у больных АГ в сочетании с ожирением и. гипсрхолестерииемией в рамках длительного проспективного наблюдения. Проведенное комплексное исследование позволило впервые оцепить влияние 12 месяцев терапии фозиноприлом на параметры суточного профиля АД, показатели ЭХО-КГ, структурное состояние клеточных мембран эритроцитов (уровень МДА, МДА/ШО, СОД), показатели липидного обмена (общий холестерин, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП сыворотки крови) у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и гиперхолестсрипемией, что имеет важное значение для выработки оптимальной тактики их ведения в условиях длительной терапии.
Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования позволили выявить благоприятное влияние терапии фозиноприлом на суточный профиль АД, процессы рсмодслировапия миокарда ЛЖ, состояние процессов ПОЛ и антиоксидантної! защиты мембран эритроцитов, липидный спектр сыворотки крови у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и гиперхолестеринемией по данным проспективного исследования - 12 месяцев наблюдения - и выработать рациональные подходы к длительному лечению данной категории больных. Учитывая выявленный благоприятный клинический эффект и позитивное влияние на липидный спектр крови, фозиноприл может быть рекомендован как препарат выбора для длительной терапии больных АГ в сочетании с ожирением и гиперхолестеринемией. Наличие у фозшюприла органопротсктивного и антиоксидантного эффектов оправдывает необходимость назначения препарата на более ранних стадиях АГ у больных АГ с ожирением и гиперхолестеринемией, и позволяет рекомендовать препарат в качестве средства для снижения риска сосудистых осложнений. Результаты сравнительного изучения достижения целевого АД по данным офисных измерений и СМАД позволяют рекомендовать обязательное использование СМАД для контроля за качеством лечения у больных АГ с метаболическими нарушениями.
Основные положения, выносимые на защиту
Фозиноприл за 12 месяцев лечения, у больных АГ в сочетании с ожирением и ГХС, достоверно снижает офисное, среднесуточное АД, показатели "нагрузки давлением" за сутки, день и ночь, исходно повышенную вариабельность и ВУП АД, благоприятно влияет на суточный профиль АД.
По данным проспективного наблюдения (12 месяцев) выявлен равномерный и постепенный гипотензивный эффект фозиноприл» на офисное и среднесуточное АД, сохраняющийся в течение всего времени исследования.
Длительная терапия фозиноприлом у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и гиперхолестеринемией положительно влияет на процессы рсмоделирования миокарда левого желудочка (снижение КСР и КДР ЛЖ, ММЛЖ, регресс концентрической ГЛЖ по данным ЭХО-КГ).
По данным проспективного наблюдения - 12 месяцев - выявлено благоприятное влияние фозшюприла на состояние липидного обмена (снижение ОХС крови и ХС ЛПНП, повышение ХС ЛПВП), процессы перекисного окисления липидов (снижение уровня МДА, индекса МДА/ШО) и систему аитиоксидаптной защиты (повышение активности супероксиддисмутазы).
Внедрение в практику Результаты работы используются в работе клиники Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», ММЛПУ «Городской поликлинике № б», учебном процессе с клиническими ординаторами на базе Тюменского кардиологического центра.
Апробация работы Материалы диссертационной работы представлены в виде стендовых докладов на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом по проблемам адаптации в
кардиологии (Тюмень, 2005); на XIII Ежегодной научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006); па Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2007); на Российском Национальном Конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в отечественной печати. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, состоящего из 267 источников, из них 132 отечественных и 135 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 27 таблиц и 8 рисунков.
