Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Артериальная гипертензия, ожирение и гиперхолестеринемия их взаимосвязь в развитии сердечно-сосудистых осложнений 11
Метод суточного мониторирования артериального давления 22 и его роль в диагностике и оптимизации лечения больных.
Ингибиторы АПФ как препараты выбора у больных с АГ в сочетании с ожирением и гиперхолестеринемией 28
Фозиноприл - современный ИАПФ третьего поколения. 33 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
Клиническая характеристика обследованных больных. 39
Методы исследования. 54 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 60
Результаты 16 недель лечения фозиноприлом. Процент комбинированной терапии. Побочные эффекты. 60
Динамика офисного АД и показателей СМАД за время лечения. 62
Изменение вариабельности АД, показателей величины и скорости утреннего подъема АД на фоне лечения. 82
Влияние терапии фозиноприлом и метопрололом на
суточный профиль АД. 87
Изменение показателей структурно-функционального состояния миокарда на фоне 16 недель терапии. 94
Изменение показателей липидного обмена за время исследования. 102
Корреляционный анализ основных клинико-демографических показателей среди обследуемых до лечения. 106
Оценка эффективности фозиноприла. Достижение целевого АД, переносимость лечения. 109 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119 ВЫВОДЫ 129 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 130 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление
АДср (24),(Д),(Н) - среднее артериальное давление за сутки, день и ночь. ВДАД(24),(Д),(Н) - вариабельность диастолического артериального давления за сутки, день и ночь.
ВСАД(24),(Д),(Н) - вариабельность систолического артериального давления за сутки, день и ночь.
ВУП - величина утреннего подъема АД ГИ - гиперинсулинемия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГХС - гиперхолестеринемия ГХТЗ - гидрохлортиазид ДАД - диастолическое артериальное давление
ДАД(24),(Д),(Н) - среднее значение диастолического артериального давления за сутки, день и ночь.
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИАПФ - ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВ ДАД(24),(Д),(Н) - индекс времени для величины нагрузки диастолическим
давлением за сутки, день и ночь.
ИВ САД(24),(Д),(Н) - индекс времени для величины нагрузки систолическим
давлением за сутки, день и ночь.
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
ИП ДАД(24),(Д),(Н) - индекс площади диастолического артериального
давления за сутки, день и ночь.
ИП САД(24),(Д),(Н) - индекс площади систолического артериального давления
за сутки, день и ночь.
КДР - конечно-диастолический размер
КСР - конечно-систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
МОС - минутный объем сердца
МС - метаболический синдром
ОПСС - общее периферичекое сосудистое сопротивление
ОТ - окружность талии
ОХС - общий холестерин
ПАД(24),(Д),(Н) - пульсовое артериальное давление за сутки, день и ночь.
РААС - ренин-ангиотензин альдостероновая система
САД - систолическое артериальное давление
САД(24),(Д),(Н) - среднее значение систолического артериального давления за
сутки, день и ночь.
СИ - суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СУП - скорость утреннего подъема АД
ТГ - триглицериды
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочоковой перегородки
ФВ - фракция выброса
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ЧССср (24),(Д),(Н) - частота сердечных сокращений за сутки, день и ночь.
ЭКГ - электрокардиография
Эхо-КГ - эхокардиография
Введение к работе
Проблема АГ в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией. Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым механизмом развития других сердечно - сосудистых заболеваний, таких как АГ. Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов в 7 раз [58]. Гиперхолестеринемия широко распространенный фактор риска развития атеросклероза. Наличие АГ при ГХС увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза, а при сочетании еще и с другими факторами риска - в 5-6 раз [46]. Сейчас все больше исследователей склоняется к мнению, что в рамках эссенциальной АГ существуют различные по этиологии и патогенезу нозологические разновидности АГ. Главным образом, поэтому появился удобный для сравнительной статистики по различным странам вненозолический, синдромный, а значит незавершенный диагноз «артериальная гипертония», претендующий занимать графу «окончательный диагноз» [18]. В современных публикациях широко обсуждается МС, тяжелая клиническая патология с низкой терапевтической эффективностью, в симптомакомплекс которого входят АГ, ГХС и ожирение. Общее число взрослых, стадающих от МС было оценено в 22%. Распространенность МС среди мужчин - 24%, среди женщин 23,4% [98]. По современным представлениям - АГ, ГХС и ожирение следует рассматривать как компоненты МС, при сочетании которых наблюдается взаимное усугубление их выраженности.
В настоящее время проблема адекватного контроля АД с учетом коррекции сопутствующих факторов риска у пациентов с АГ высокого риска приобретает особое значение. В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с АГ [206] отмечается, что выбор антигипертензивного препарата
следует осуществлять с учетом: спектра факторов риска, органных поражений, сопутствующих заболеваний, подчеркивается необходимость достижения целевого АД. Ингибиторы АПФ благодаря своему уникальному нейрогуморальному механизму действия и метаболической нейтральности считаются препаратами выбора у лиц с АГ в сочетании с ГХС и ожирением [148]. В некоторых исследованиях [29, 139, 227, 208] показана способность ИАПФ оказывать т.н. плеотропные эффекты - прямое антиатеросклеротическо действие за счет улучшения липидного профиля и уменьшение эндотелиальной дисфункции. С учетом современных требований к «идеальному» антигипертензивному препарату представляет интерес изучение представителя нового класса ИАПФ - фозиноприла (моноприл - фирма Бристол Майерс Сквибб, США). Фозиноприл предшественник активного диацида фозиноприлата. Его молекула отличается от молекул других ИАПФ тем, что содержит остаток фосфорной кислоты. Период полуэлиминации в плазме крови составляет 12-14 часов. Экскретируется фозиноприл через билиарную систему и почками. Этот сбалансированный двойной путь выведения предотвращает значительную кумуляцию препарата у пациентов с нарушением функции почек. [88].
Больные АГ в сочетании с ожирением и ГХС относятся к лицам с неблагоприятным профилем факторов риска. Таким пациентам для более адекватного достижения целевого АД показано проведение в динамике СМАД [206], т.к. доказано, что регресс поражения органов-мишеней более тесно коррелирует с изменениями среднесуточных значений АД, чем клинического АД [66, 38, 197, 226]. С учетом современных рекомендаций [206, 245], очень актуальна проблема достижения целевого АД, важно сравнить степень достижения целевого АД по данным офисных измерений и СМАД в динамике.
Углубленное изучение показателей СМАД и офисного АД в динамике и их взаимосвязь с регрессом поражения органов-мишеней (в частности ГЛЖ)
является переспективным направлением, которое может повлиять на исход и тактику лечения у лиц с АГ высокого риска.
Цель исследования: исследовать динамику офисного АД, показателей СМАД на фоне терапии фозиноприлом у больных АГ в сочетании с ожирением и ГХС. Оценить возможность достижения целевого АД по данным офисного АД и СМАД и сопоставить эти показатели между собой. Изучить влияние терапии фозиноприлом на исходно повышенный уровень холестерина крови.
Задачи исследования
Изучить влияние терапии фозиноприлом на офисное АД и показатели СМАД (среднесуточные показатели систолического и диастолического АД, средние показатели дневного и ночного АД, вариабельность АД, индекс времени, индекс площади, суточный индекс АД, ВУП и СУП АД).
Оценить возможность достижения целевого АД по данным офисного АД и СМАД на фоне монотерапии и комбинированной терапии фозиноприлом, а также сопоставить регресс ГЛЖ с динамикой офисного АД и показателями СМАД.
3- Изучить возможность коррекции липидных нарушений на фоне
терапии фозиноприлом, а также оценить эффективность лечения в зависимости
от возраста, пола, степени АГ, ожирения и выраженности ГХС.
4- Исследовать состояние органов-мишеней (ангиопатия сетчатки, ГЛЖ)
в зависимости от степени АГ, ожирения и выраженности ГХС.
Научная новизна Проведенное комплексное исследование позволило оценить особенности суточного профиля АД, структурно-функциональные параметры миокарда (по данным Эхо-КГ) у лиц с АГ в сочетании с ожирением и ГХС, что имеет большое значение для уточнения патогенеза АГ у данной категории больных и выработки оптимальной тактики их ведения. Впервые параллельно оценен клинический эффект и антиатерогенные свойства нового представителя ИАПФ
фозиноприла, в сравнении с селективным бета-адреноблокатором
метопрололом, у больных АГ в сочетании с ожирением и ГХС.
Основные положения выносимые на защиту
Фозиноприл за 16 недель лечения, у больных АГ в сочетании с ожирением и ГХС, достоверно снижает офисное, среднесуточное АД, показатели "нагрузки давлением" за сутки, день и ночь, исходно повышенную вариабельность и ВУП АД, благоприятно влияет на суточный профиль АД.
По окончании исследования, у 26 (47,27%) из 55 больных, пролеченных фозиноприлом, достижение офисного целевого АД не сопровождалось нормализацией параметров СМАД - это позволяет рекомендовать более широкое использование СМАД для контроля за лечением у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
За время исследования получено достоверное снижение ОХС крови на фоне лечения фозиноприлом.
У больных АГ I-II степени в сочетании с ожирением и ГХС тяжесть поражения органов-мишеней определяется совокупным влиянием выраженности АГ, ожирения и величиной ГХС.
Практическая значимость работы
Показано положительное влияние на офисное АД, параметры СМАД, процессы ремоделирования миокарда ЛЖ, липидный обмен ИАПФ фозиноприла в лечении больных АГ в сочетании с ожирением и ГХС. Результаты сравнительного изучения достижения целевого АД по данным офисных измерений и СМАД, позволяют рекомендовать обязательное использование СМАД для контроля за качеством лечения у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Выявленный мягкий пролонгированный гипотензивный эффект фозиноприла позволит использовать
препарат в лечении больных АГ, склонных к ортостатической гипотонии и при атеросклеротическом поражении сосудов сердца и головного мозга.
Апробация работы
Отдельные материалы диссертационной работы представлены в виде устного доклада на ежегодной научно-практической конференции Тюменского кардиологического центра. В виде тезисов результаты работы представлялись на следующих научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 21-22 ноября 2002); «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 12-13 мая 2003); «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 3-4 июня 2003); «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003); на конгрессе кардиологов стран СНГ: «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт - Петербург, 18-20 сентября 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов: «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 7-9 октября 2003).
Внедрение в практику
Результаты работы используются в работе клиники Тюменского кардиологического центра, лекционных курсах кардиологии Тюменской медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.
Структура и объем диссертаци
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 отечественных и 167 зарубежных источников.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 9 рисунков.
![Влияние полиморфизма гена CVP2С19 на эффективность лечения больных эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ингибиторами протонного насоса [Электронный ресурс]](/i/i/4292/191202.png "Влияние полиморфизма гена CVP2С19 на эффективность лечения больных эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ингибиторами протонного насоса [Электронный ресурс] Морозов Сергей Владимирович")
