Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является заболеванием, ассоциированным с высоким уровнем смертности, несмотря на несомненные достижения в диагностике и лечении. Более 22 миллионов человек во всем мире страдает ХСН при ежегодной заболеваемости 2 миллиона случаев [World Health Statistics, 2009].
Американским институтом статистики заболеваний сердца и мозга в 2003г. были опубликованы данные о том, что уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в течение последних 20 лет среди мужчин снижается, а среди женщин устойчиво повышается [American Heart Association, 2003]. Известно, что у женщин сердечно-сосудистые заболевания манифестируют в среднем на 10 лет позже в связи с кардиопротективным действием эстрогенов в предменопаузальный период [Staessen J. et al., 1995]. При этом распространенность факторов риска ХСН в женской популяции остается достаточно высокой, а по ряду из них наблюдается неуклонный рост.
Ведущую роль в этиологии ХСН играет артериальная гипертензия, которая в три раза увеличивает риск развития сердечной недостаточности у женщин и в два раза у мужчин [Levy D. et al., 1996]. Избыточный вес повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в 3,5 раза [Сhen Y.T. et al., 1999], причем известно, что зависимость уровня артериального давления от массы тела у лиц женского пола выражена в большей степени, чем у мужчин. На фоне сахарного диабета ХСН развивается в 5,1 раз чаще у женщин и в 2,4 раза чаще у мужчин [Kannel W. et al., 1979; Bauters C. et al., 2003]. Риск смерти от инфаркта миокарда у женщин выше (46% против 22%) [Fiebach N. et al., 1990; American Heart Association, 2003]. У курящих женщин риск сердечно-сосудистых заболеваний выше в 1,57 раза по сравнению с курящими мужчинами. Это связывают с более высокой восприимчивостью женского организма к никотину и его антиэстрогенным эффектом [He J., 2001].
Следует отметить также наличие гендерных различий в патогенезе ХСН. В частности, по-разному протекает ремоделирование сердца у мужчин и женщин. Левый желудочек у женщин меньше по массе и объему в среднем на 20%. В ответ на перегрузку миокарда у них чаще развивается концентрическая гипертрофия [Devereux R. et al., 1987; Douglas P. et al., 1998]. Известно, что у женщин миокард более уязвим и чувствителен к повреждению, что частично объясняет более высокую смертность женщин от инфаркта миокарда [Olivetti G. et al., 1995]. Большая пропорция жировой ткани служит у женщин причиной повышенного объема распределения липофильных лекарственных средств [Fogoros R., 2006]. Наличие менструальных циклов приводит к широкому колебанию содержания воды в тканях. Существуют половые особенности в активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, накоплении кальция в сердечной мышце и сосудистой стенке, выработке натрийуретических пептидов [Fischer M. et al., 2002; Regitz-Zagrosek V. et al., 2007].
Таким образом, имеющиеся половые различия в эпидемиологии, этиологии, патогенезе ХСН ведут к появлению гендерных особенностей, выражающихся в клинических исходах и ответе на фармакотерапию.
При этом в литературе говорится о дисбалансе доказательных данных эффективности различных способов лечения мужчин и женщин. Доля женщин в рандомизированных работах, посвященных лечению ХСН, составляет 11-30% от общей выборки. Кроме того, при анализе подгрупп определяются различия в эффективности лечебных стратегий. Так, в исследовании CONSENSUS уменьшение смертности у женщин составило всего 6% по сравнению с 51% у мужчин [The CONSENSUS Trial Study Group, 1987]. В исследованиях проекта SOLVD не получено сведений об эффектах терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) у женщин [The SOLVD Investigators, 1991]. При сердечной недостаточности, развившейся после ИМ, достоверное снижение смертности у женщин (на 32%) выявлено только в исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) [Study Investigators, 1993]. Недостоверное снижение на 30% зарегистрировано в проекте SMILE [SMILE Study Investigators, 1995], на 10% - в исследовании TRACE [TRACE Study Investigators, 1996], на 2% - в исследовании SAVE [SAVE Study Investigators, 1994]. Раздельные по полу данные в отношении госпитализации неизвестны.
Можно сделать вывод о том, что у женщин, страдающих сердечной недостаточностью, эффект терапии ИАПФ ниже по сравнению с мужчинами. Это может быть обусловлено особенностями функционирования ангиотензин-превращающего фермента в женском организме и особенностями формирования выборки в изученных исследованиях. Все эти факторы в комплексе модулируют гендерные различия в действии препаратов данной группы.
В доступной нам литературе имеются единичные сравнительные исследования препаратов группы ИАПФ у женщин.
Таким образом, выбор эффективного препарата для улучшения клинической симптоматики и качества жизни пациенток с ХСН представляется весьма актуальной задачей.
Цель исследования
Выявление клинических маркеров эффективности ИАПФ рамиприла и эналаприла у женщин с ХСН.
Задачи исследования
-
Определить клинические и гемодинамические особенности ХСН у женщин в менопаузе.
-
Сравнить влияние рамиприла и эналаприла на клиническую симптоматику, параметры гемодинамики и качество жизни у женщин с ХСН.
-
Определить изменение уровня мозгового натрийуретического пептида у женщин в процессе терапии различными ИАПФ.
-
Оценить динамику маркеров воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа) у женщин с ХСН на фоне приема рамиприла и эналаприла.
-
Изучить изменение содержания фактора фон Виллебранда у женщин с ХСН и сравнить эндотелий-протективные свойства изучаемых препаратов.
Научная новизна
Отмечена неодинаковая эффективность различных ИАПФ в комплексной терапии ХСН у женщин в менопаузе.
Проведено прямое сравнение клинической эффективности препаратов из группы ИАПФ рамиприла и эналаприла. Оценено их влияние на качество жизни, показатели гемодинамики, уровни маркеров воспаления, содержание мозгового натрийуретического пептида у женщин с ХСН.
Проведен сравнительный анализ органопротективных свойств рамиприла и эналаприла в зависимости от уровней фактора фон Виллебранда.
Определено, что рамиприл в большей степени, чем эналаприл, снижает уровень мозгового натрийуретического пептида у женщин с ХСН, что свидетельствует о более выраженном нейрогормональном действии препарата. Отмечено, что оценка уровня мозгового натрийуретического пептида в динамике позволяет проводить контроль эффективности терапии ХСН у женщин.
При оценке динамики маркеров воспаления (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа) и функции эндотелия (фактор фон Виллебранда) на фоне лечения ИАПФ показано, что рамиприл обладает более высокой эффективностью в данном аспекте по сравнению с эналаприлом. Отмечено, что комплексное изучение эндотелиальной функции наряду с детальной оценкой клинических проявлений ХСН позволяет расширить прогностические возможности специалиста, работающего в амбулаторном звене здравоохранения.
Практическая значимость результатов работы
Полученные в исследовании данные свидетельствуют о высоком риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у женщин в менопаузе, особенно у курящих и страдающих сахарным диабетом. Оценка уровня мозгового натрийуретического пептида позволяет определять тяжесть ХСН, а также осуществлять мониторинг эффективности фармакотерапии. Уровень фактора фон Виллебранда важен при определении степени эндотелиальной дисфункции и подборе оптимального органопротективного препарата.
Дифференцированный выбор ИАПФ позволяет оптимизировать терапию, уменьшить частоту осложнений и улучшить течение ХСН у женщин.
Использование рамиприла способствует уменьшению выраженности симптоматики ХСН и улучшению качества жизни пациенток, особенно курящих и страдающих сахарным диабетом. Рамиприл при хорошей переносимости более эффективно, чем эналаприл, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает средний функциональный класс ХСН, оказывает выраженное эндотелий-протективное действие, улучшает показатели гемодинамики и степень выраженности диастолической дисфункции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Рамиприл улучшает качество жизни и уменьшает выраженность клинической симптоматики ХСН у женщин в менопаузе.
-
Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида может использоваться для оценки эффективности терапии ХСН.
-
Рамиприл по сравнению с эналаприлом благоприятно изменяет уровень маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции у женщин с ХСН.
-
Положительная динамика маркеров воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа) на фоне терапии ИАПФ сопровождается уменьшением функционального класса ХСН.
-
Фактор фон Виллебранда может быть использован в качестве маркера дисфункции эндотелия сосудов и оценки эндотелий-протективных свойств препаратов ИАПФ.
Личное участие автора в разработке проблемы
Автором лично было проведено клиническое обследование и лечение 60 женщин с ХСН, а также последующее наблюдение больных в динамике. Автором непосредственно проводились нагрузочные тесты, анкетирование пациенток в процессе исследования, своевременная организация лабораторного и инструментального обследования. В ходе исследования для диссертационной работы соискателем изучалась динамика сравниваемых лабораторных маркеров и влияние препаратов ИАПФ рамиприла и эналаприла на течение ХСН у женщин, проводилась обработка и анализ полученного научного материала.
Внедрение
Материалы диссертации используются в лечении женщин с ХСН в поликлинике №19 УЗ ЮВАО г. Москвы и в образовательном процессе на кафедре скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы
Проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный
медицинский центр Управления Делами Президента РФ» и ГКБ №68
г. Москвы 26 октября 2010 г.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 197 источников, из них 50 отечественных и 147 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 14 рисунками.
![Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4337/186358.png "Оценка эффективности, безопасности и экономической обоснованности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у больных с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ильина Алина Владимировна")
![Клинико-биохимическая эффективность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/i/4456/180055.png "Клинико-биохимическая эффективность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс] Фролова Анастасия Борисовна")