Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Особенности развития сердечно-сосудистой патологии и ХСН в климактерии 10-19
1.2. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН у женщин 19-24
1.3. Климактерический синдром и сердечно-сосудистые заболевания 24-27
1.4. Особенности фармакотерапии ХСН у женщин в постменопаузе 27-33
1.5. Лечение климактерического синдрома в постменопаузе 33-38
1.6. Гормональная терапия во вторичной профилактике ССЗ 38-44
ГЛАВА 2. Наблюдаемые больные и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 44-49
2.2. Методы исследования 50-57
2.3. Статистическая обработка результатов 57-58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Сравнительная характеристика данных у пациентов с разной тяжестью ХСН 59-64
3.2. Сравнительная характеристика данных у пациентов с разной тяжестью ХСН и климактерического синдрома 64-72
3.3. Сравнительная характеристика тяжести климактерического синдрома у обследуемых в группах 72-73
3.4. Сравнительная характеристика эффективности лечения пациентов с ХСН и КС в группах 74-99
3.5. Клинические наблюдения 99-109
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 110-125
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложение 146
- Особенности развития сердечно-сосудистой патологии и ХСН в климактерии
- Гормональная терапия во вторичной профилактике ССЗ
- Сравнительная характеристика данных у пациентов с разной тяжестью ХСН
- Сравнительная характеристика эффективности лечения пациентов с ХСН и КС в группах
Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается значительной и возрастающей причиной всемирной заболеваемости и смертности. В настоящее время во всех странах наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН, что по масштабам и скорости распространения сопоставимо с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2000). Клинически очевидные формы ХСН, доступные квалифицированному врачебному контролю, составляют лишь вершину "айсберга". А его основа — бессимптомные формы дисфункции левого желудочка и недиагностированные случаи ХСН, количество которых минимум в 5 раз превышает число зарегистрированных случаев заболевания, остаются без внимания (Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., 2004; Беленков Ю.Н. Овчинников А.Г., 2004).
Популяционные исследования последних десятилетий показали, что у женщин с наступлением менопаузы резко возрастает частота артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), ухудшается течение имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и как следствие, развитие ХСН (Подзолков В.И., Можарова Л.Г., 2004). По данным последнего эпидемиологического исследования в Российской Федерации ЭПОХА - ХСН, распространенность ХСН среди женского населения в 1,44 раза больше, чем среди мужского, и составляет 14,2% (Фомин И. В., Беленков Ю. Н., 2006).
ХСН у женщин в постменопаузе длительное время протекает в скрытой, бессимптомной форме, плохо диагностируется и при отсутствии лечения быстро прогрессирует, переводя пациентов в группу самых тяжелых больных. Среди лиц женского пола, страдающих ХСН, 70% приходится на пациенток старше 50 лет (Подзолков В.И., Подзолкова Н.М., Можарова Л.Г., 2004). Поэтому актуальным является изучение особенностей ХСН у женщин постменопаузального возраста для своевременной диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях.
6 На сегодняшний день экспериментально доказаны в женском организме сердечно-сосудистые защитные свойства эстрогенов, обнаружены эстрогеновые рецепторы на поверхности кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов (Овчинников А.Г., 2004). Депривация благоприятных эффектов эстрогенов на липидный и углеводный обмен, сосудистую стенку, ренин-ангиотензиновую систему и свертывающую систему крови и, как следствие, развитие менопаузального метаболического синдрома могут расцениваться как причина роста заболеваемости ХСН у женщин в постменопаузе (Сметник В.П., Шестакова И.Г., 2003; Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., 2004).
Важная роль отводится применению у женщин с ССЗ и ХСН в постменопаузальном периоде эффективных препаратов с минимумом побочных эффектов, к которым можно отнести ИАПФ-моэксиприл (Глезер М.Г., Тепляков А.Т., 2005; Терещенко С. Н., Жиров И. В., 2003, 2006). Моэксиприл доказал свою эффективность в ряде зарубежных и отечественных исследований, как при монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными препаратами и гормональной терапией (Devereux R., 2001; Dickstein К., 1994; Drayer L.M., 1995; Edling О., 1995; Person В., 1995; Stimpel М., 1995; Koch В., 1995; Кобалава Ж.Д., 1997; Кириченко А.А., 2004).
Использованию гормональной терапии (ГТ) у женщин в постменопаузе, страдающих АГ, ИБС, посвящено немало исследований, и ни одно из них не дало однозначного ответа на вопрос: так ли необходима и важна ГТ в профилактике сердечно-сосудистых осложнений (Гиляревский СР., 2004, 2006). Опыт применения ГТ у женщин с ХСН настолько невелик, что в настоящее время на этот счет не существует четких рекомендаций, поэтому актуально проведение новых исследований в данной области.
Актуальность данной проблемы связана с уточнением взаимосвязи между развитием ХСН, на фоне ИБС, АГ и нарушениями в гормональном статусе, проявляющимися климактерическим синдромом, у женщин в ранней постменопаузе, что позволит оценить особенности течения ХСН у таких пациенток и разработать методы её вторичной профилактики.
Цель исследования - повысить эффективность лечения и качество жизни у женщин в состоянии ранней постменопаузы с ХСН и климактерическим синдромом, путем применения ИАПФ III поколения моэксиприла и эстроген-гестагенного препарата «Анжелик».
Задачи:
Выявить клинические особенности течения ХСН у женщин раннего постменопаузального возраста.
Определить связь между тяжестью хронической сердечной недостаточности и изменениями в гормональном статусе женщин, проявляющимися климактерическим синдромом.
Сопоставить эффективность ингибиторов АПФ (моэксиприла, эналаприла) и применение эстроген-гестагенного препарата «Анжелик» на фоне базисной терапии в лечении женщин с ХСН и климактерическим синдромом.
Научная новизна исследования
Изучено течение ранних стадий ХСН у женщин с климактерическим синдромом, установлена связь между тяжестью КС и ХСН. Впервые проанализировано влияние нарушений в гормональном статусе, проявляющихся климактерическим синдромом, на качество жизни, переносимость нагрузки, морфофункциональные показатели сердца у женщин с ХСН. Произведена оценка эффективности гормональной терапии препаратом «Анжелик» в комплексе с базисным лечением у женщин с ХСН и климактерическим синдромом.
Практическая значимость
На основе полученных данных произведено сравнение эффективности лечения женщин в постменопаузе с хронической сердечной недостаточностью и климактерическим синдромом базисными препаратами, включающими ИАПФ - эналаприл, моэксиприл и дополнительным применением гормональной терапии препаратом «Анжелик». Показано, что включение препарата «Анжелик» в лечение значительно повышает эффективность терапии у данных пациентов. Учитывая результаты исследования, разработаны рекомендации по назначению низко дозированного препарата «Анжелик» у больных с ХСН и климактерическим синдромом.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийских конгрессах «Сердечная недостаточность 2007», «Актуальные вопросы военной и практической медицины 2007», «Кардиология 2008»; на областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов, региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы терапии» (Москва 2007, 2008; Оренбург 2007, 2008, 2009).
Публикации
По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения в гормональном статусе женщин, проявляющиеся климактерическим синдромом, создают условия для взаимоотягощения, маскировки клинических проявлений начальных стадий хронической
сердечной недостаточности, ухудшению качества жизни у данных пациентов. 2. При сравнении клинической эффективности терапии и качества жизни у больных женщин в группах наблюдения с ХСН и КС, получены значимые преимущества дополнительного назначения низко дозированного эстроген-гестагенного препарата «Анжелик» к базисному лечению.
Внедрения результатов исследования в практику здравоохранения
Полученные данные используются в стационарах терапевтического и гинекологического профиля, женских консультациях ООКБ №2 и МУЗ «МГКПЦ», в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского с курсом клинической фармакологии и акушерства и гинекологии.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 151 странице компьютерного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 31 таблицей.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы наблюдаемых больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 256 источников, из них 102 отечественных и 154 иностранных авторов.
Особенности развития сердечно-сосудистой патологии и ХСН в климактерии
Данные американских и европейских эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что ХСН до сих пор является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). Пом имо широкого распространения ХСН характеризует высокий уровень инвалидизации и смертности (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002/ Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни. ХСН остается не только важнейшей медико-социальной, но и экономической проблемой (Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., 2008).
С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007).
Следует помнить, что выраженность симптомов ХСН может быть совершенно различной - от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. Число пациентов с ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, чем тяжелых пациентов, требующих лечения в стационаре (Гиляревский СР., Орлов В.А., 2001; Беленков Ю.Н., Ф.Т.Агеев, 2000). ХСН - это прогрессирующее заболевание, и те пациенты, которые сегодня имеют лишь скрытую клиническую картину, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению (Беленков Ю.Н., Ф.Т. Агеев, 1999). Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных - залог успеха в лечении хронической сердечной недостаточнострі. К сожалению, в России крайне редко встречаются диагнозы начальных стадий ХСН, что свидетельствует о недооценке практическими врачами тяжести этого синдрома (Атрощенко Е.С., 2007). Так, по данным исследования IMPROVEMENT HF, среди больных с ХСН, наблюдавшихся участковыми терапевтами, лишь около 9% имели начальную стадию болезни (I функциональный ісласс - ФК), что намного ниже, чем в реальности. ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). Но главными причинами хронической сердечной недостаточности, составляющими более половины всех случаев, являются ИБС и АГ или сочетание этих заболеваний. (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001) Данные Фремингемского исследования свидетельствуют: - чаще причиной ХСН является коронарная (ишемическая) болезнь сердца - по 40% у мужчин и женщин; на втором месте идет АГ - 37% у женщин и 30% у мужчин (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001).
Поскольку мужской пол до недавнего времени относили к факторам риска развития ССЗ, проблемы диагностики и лечения именно этой группы населения активно изучались. Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. По данным ВОЗ, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. В 1990 г. 467 миллионов женщин находились в периоде постменопаузы. В ближайшие годы эта цифра возрастет и к 2030 г. достигнет 1,2 миллиарда человек. Возраст наступления менопаузы остается достаточно стабильным и в различных регионах России составляет 49-50 лет. Если возраст 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33%. Таким образом, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов (Сметник В.П., 2006).
Известно, что до наступления менопаузы женщины реже страдают от ССЗ по сравнению с мужчинами. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также к повышению риска развития заболеваний ССС и остеопороза (Вихляева Е.М., 1997; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2006).
К классическим факторам риска развития ССЗ как для мужчин, так и для женщин относят курение, АГ, дислипидемию, сахарный диабет (СД), ожирение, малоподвижный образ жизни, неправильное питание (Price J.F., 1999; Willett W.C., 1995; Nanchahal К., 2000; Laing S.P., 1999; Stangl V., 2002). Наряду с общими факторами риска у женщин в постменопаузе имеется уникальный фактор риска ССЗ - дефицит эстрогенов (Schenck-Gustafson К., 1996).
Согласно результатам ряда авторов, ХСН в старшей возрастной группе с равной частотой встречается среди представителей обоих полов (McKee Р.А., Castelli W.P., 1971). В то же время накоплены данные и о более высокой распространенности этого состояния как у мужчин, так и у женщин (Mosterd А., 1999; Remes J., 1992; Parameshwar J., 1992; Davies M. K., 2001). Подобная разнородность, возможно, обусловлена тем, что диагностика ХСН в ряде исследований базировалась исключительно на основании клинической картины, в других же — учитывались результаты эхокардиографических исследований (снижение фракции выброса меньше 50%). Эпидемиология ХСН в Российской Федерации имеет свои особенности: распространенность данного состояния гораздо выше среди лиц женского пола.
Гормональная терапия во вторичной профилактике ССЗ
В последние годы дискутируется вопрос о целесообразности использования эстрогенов не только для устранения негативных кардиальных и вазомоторных симптомов в менопаузе, но и для вторичной профилактики ССЗ у женщин, находящихся в климактерическом периоде (Raghvendra К. Dubey, 2004; Макацария О.Д., Бицадзе В.О., 2003). За последние 15 лет было проведено около десяти крупных рандомизированных клинических испытаний, в ходе которых получены данные как о позитивном, так и о негативном влиянии эстрогенной и эстроген-гестагенной терапии на ССС (Подзолков В.И., Хомицкая Ю.В., 2004). Концепция о кардиопротективном влиянии эстрогенных лекарственных препаратов базируется на обширном клиническом материале, свидетельствующем о способности эстрогенов предотвращать и задерживать прогрессирование ИБС, АГ, пароксизмальных форм нарушения сердечного ритма, атеросклероза, главным образом у женщин с дефицитом эстрогенов (Wenger N.K., 2002; Бритов А.Н., М.М. Быстрова, 2002; Изможерова Н.В., Андреев А.Н., 2005).
Однако следует отметить также скептическое отношение к возможности широкого использования в клинике положительных эффектов эстрогенов, что объясняется риском развития онкологических заболеваний, токсического повреждения печени, тромбоэмболических осложнений (Остроумова О.Д., 2002; Соболева Г.Н., 2005, 2006). Если еще несколько лет назад кардиопротективный эффект эстрогенов в основном объяснялся их влиянием на метаболизм липидов и липопротеидов, то в последние годы выявлены прямые дополнительные механизмы, которые объясняют часть атеропротективного эффекта ГТ (Грацианский М.М., 1999; Ковалева И.Б., 2004). Полагают, что прямые неметаболические влияния эстрогенов на стенку сосудов обеспечивают 70 - 80% их кардиопротективного действия (Davison S., 2003; Diana В., 2003). Этот эффект поддерживается и в склерозированных коронарных артериях. Большинство ученых разделяют точку зрения о том, что длительная (5 лет и более) ГТ может быть использована для первичной профилактики ССЗ (Дзобелов В.Х., Зангиева О.Д., 2000). Если же гормонотерапия назначается в постменопаузе продолжительностью более 5 лет, а также в возрасте старше 60 лет, то говорить о защитном эффекте на ССС весьма проблематично.
В крупном метанализе клинических исследований, посвященных эффективности ГТ (Stampfer, 1990) показано, что относительный риск возникновения любой клинической симптоматики ИБС при заместительной терапии эстрогенами составляет 0,56 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,50-0,61), а если изучать только работы, использовавшие ангиографические методы исследования, - 0,50 (95% ДИ 0,43-0,56). ГТ также позволяет уменьшить распространенность АГ (результаты the Leisure World Cohort Study, 1991), при этом выраженность положительного эффекта зависит от продолжительности лечения. Назначение ЗГТ положительно влияет также на толерантность к физической нагрузке при сублингвальном и внутривенном введении (Rosano G., 1997; Alpaslan М., 1997). Есть мнение, что существенное влияние на результаты исследования мог оказать выбор формы препарата (Campisi R, 2002).
Из числа рандомизированных исследований одним из первых было закончено исследование HERS, в котором оценивалась эффективность ЗГТ в профилактике, сердечно-сосудистых осложнений у женщин, в постменопаузе с ИБС (Hulley S., 1998). Использовалась комбинация конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона. ацетата или плацебо в дополнении к стандартному лечению ИБС. Средний возраст пациенток при включении в исследование составил 67 лет (при среднем возрасте наступления менопаузы 51 год). Через 4 года группа 3FT по первичным и вторичным конечным точкам не отличалась от больных, в группе плацебо. Активное лечение сопровождалось/ увеличением риска сердечно-сосудистых событий в первый год с последующим снижением риска к концу исследования. Использованный режим гормонотерапии в поздней постменопаузе у женщин с выраженным поражением коронарных артерий в целом не изменял течение ИБС.
Исследователи отмечают, что женщины с; ИБС, получающие FT, не должны прекращать прием препарата, однако нет достаточных оснований рекомендовать 3FT de novo для профилактики развития5 сердечно-сосудистых осложнений. Следует отметить, что результаты исследования; HERS не могут-быть экстраполированы на другие режимы FT при вторичной профилактике ССЗ, как и при первичной профилактике. Противоречия; между данными: исследования медсестер. (Stamfer MJ., WilletW.G 1985), HERS и WHI связаны с разным возрастом пациентов , и продолжительностью менопаузы, соответственно разной стадии атерогенеза и эффекта ГТ.
Исследование ERA оценивало влияние FT (монотерапии конъюгированными эстрогенами и комбинированного лечения) на прогрессирование коронарного атеросклероза с использованием количественной ангиографии у женщин в постменопаузе (Herrington DM., 2000; 2003). Это исследование (как и HERS) включало женщин в поздней постменопаузе (средний возраст - 66 лет) и также: не продемонстрировало значимого улучшения в группах вмешательства по сравнению с плацебо.
В 2001 г. Американская ассоциация кардиологов опубликовала постановление по использованию ГТ у женщин в. постменопаузе для профилактики ССЗ (Mosca Ь., 2001). Результаты исследований HERS и ERA доказали, что решение об использовании ЗГТ у больных с ИБС должно быть основано на установленном положительном воздействии на симптомы климактерического периода, костную ткань и т.д. В остром периоде инфаркта миокарда или при длительной иммобилизации лечение должно быть временно прекращено.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по использованию ЗГТ в профилактике ССЗ гораздо более оптимистичны (Schenck-Gustafsson К., 2000). Так, в качестве наиболее перспективных направлениий использования ЗГТ в кардиологии рассматриваются: гиперлипидемия с недостаточным контролем на фоне гиполипидемических препаратов; синдром X (типичные признаки ишемии и нормальные данные коронароангиографии). Наличие АГ или СД не является противопоказанием к назначению ГТ, а, учитывая повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у этих больных, могут быть дополнительным показанием. Отсутствие достоверных различий по конечным точкам в HERS расценивается как показатель безопасности ГТ для женщин с ИБС.
Сравнительная характеристика данных у пациентов с разной тяжестью ХСН
В качестве примеров можно привести следующие клинические наблюдения в группах лечения. Группа 1. Больная А., 50 лет, история болезни № 1104. Диагноз: Артериальная гипертония II стадии, II степени, ОВР. Постоянная мерцательная аритмия, тахиситолическая форма. ХСН ИА ст., ФК И. Миома матки 7-8 недель. Климактерический синдром легкой степени тяжести. Поступила в кардиологический стационар ООКБ №2 с жалобами на одышку, быструю утомляемость, слабость при физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, головную боль, отеки на ногах, периодические приливы жара, потливости.
Из анамнеза заболевания: около 25 лет назад стало повышаться АД, после первой беременности. Последние 3 года до 170/100 мм рт. ст. С 2006 года впервые появились перебои в работе сердца, сердцебиение был поставлен диагноз мерцательной аритмии, ритм восстанавливали кордароном без эффекта. Пациентка лечилась кораксаном, фуросемидом, гипотиазидом, эгилоком. Данное ухудшение около 2 недель: стала нарастать одышка, сердцебиение, дискомфорт в области сердца, повышаться АД до 160/100 мм рт. ст., усилились отеки на ногах - направлена в стационар.
Гинекологический анамнез: mens с 14 лет регулярные, умеренные; 2 родов, 3 аборта. Наблюдается у гинеколога по месту жительства по поводу фибромиомы матки 7-8 недель. Менопауза 1,5 года. Последний год стали беспокоить приливы жара, потливости, ухудшилось общее состояние, часто отмечает подавленное настроение.
Объективно: состояние ближе к средней степени тяжести. ИМТ=32,3 кг/м Тоны сердца приглушенные, аритмичные, PS=96, ЧСС 108 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 19 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул и мочеиспускание регулярные, безболезненные. Отеки голеней.
Данные OAK, ОАМ крови в пределах нормы. Липидный профиль: ОХС=5,24 ммоль/л, ХС ЛПНП=3,16 ммоль/л, ХС ЛПВП=0,95 ммоль/л, ТГ=1,4 ммоль/л, ИА=3,06
На ЭКГ тахиформа мерцания предсердий с ЧСС в среднем 127 в мин. ЭОС полугоризонтальна. Нарушены процессы реполяризации по задней стенке ЛЖ. Эхокардиография: ЛП- 43 мм, ТМЖП- 13 мм, ТЗСЛЖ - 13 мм, КДО - 137 мм, КСО - 65 мм, УО - 71 мл, ФВ - 53%, ММЛЖ - 257 г. ТМК: E/A=l,9, IVRT=95 мс, DT=269 мс.
Для определения степени толерантности к физической нагрузке был проведён тест 6-минутной ходьбы. Пройденная дистанция составила 375 м(ФК II). Проба с шагомером 378 м. Показатель качества жизни по Миннесотскому опроснику составил 39 баллов. Выраженность ХСН по шкале Мареева 5 баллов. Определение ММИ по шкале Куппермана: нейровегетативный симптомокомплекс 19 баллов, психо-эмоциональный симптомокомплекс 9 баллов, обменно-эндокринный симптомокомплекс 5 баллов, общий ММИ - 33 балла. УЗИ органов малого таза: множественные миоматозные узлы, миома 7-8 недель. Маммография: инволютивные изменения молочных желез, небольшая киста левой молочной железы. Гормональный статус: эстрадиол=11 пг/мл, ФСГ=64,6 мМЕ/мл, ЛГ=26,3 мМЕ/мл. Осмотр гинеколога: Фибромиома матки 7 недель, климактерический синдром средней степени тяжести.
Лечение было назначено: ингибитором АПФ моэксиприлом, беталок-зоком, гипотиазидом, аспирином, дигоксином - благодаря чему удалось снизить и стабилизировать АД на уровне 130/80 мм рт.ст. и PS=78 в мин., ЧСС=84 в мин. в течение 5 дней.
После проведённого курса лечения самочувствие больной улучшилось, уменьшились одышка при физической нагрузке, отеки на ногах, слабость, мерцание перешло в нормоформу, что позволило выписать ее из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по диете, дозированным физическим нагрузкам и приёму моэксиприла, беталок-зока, гипотиазида 2 раза в неделю, аспирина 0,5 г 1А таблетки утром, дигоксина. Через 3 и 6 месяцев больная была повторно осмотрена. При заключительном осмотре пациентки из прежних жалоб сохранились одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке и психо-эмоциональном напряжении, периодическая пастозность голеней, приливы жара и потливости меньшей интенсивности. Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, PS=67 в мин., ЧСС=79 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Данные OAK, ОАМ в пределах нормы. Липидный профиль: ОХС=5,34 ммоль/л, ХС ЛПНП=3,1б ммоль/л, ХС ЛПВП=0,95 ммоль/л, ТГ=1,4 ммоль/л, ИА=3,06 На ЭКГ без существенной динамики. При эхокардиографии преимущественно отмечалось уменьшение массы миокарда левого желудочка: ЛП — 42 мм, ТМЖП - 12 мм, ТЗСЛЖ - 11 мм, КДО - 97 мм, КСО - 34 мм, УО - 62 мл, ФВ -52%, ММЛЖ - 246 г. ТМК: E/A=l,3, IVRT=110 мс, DT=257 мс. При проведении теста 6-минутной ходьбы пройденная дистанция составила 398 м (ФК II), проба с шагомером 396 м Изменились показатели качества жизни: общий балл уменьшился до 25. Выраженность ХСН по шкале Мареева 3 балла. Определение ММИ по шкале Куппермана: нейровегетативный симптомокомплекс 13 баллов, психо-эмоциональный симптомокомплекс 8 баллов, обменно-эндокринный симптомокомплекс 5 баллов, общий ММИ - 102 баллов. Гормональный статус: эстрадиол= 16,05 пг/мл, ФСГ=62,9 мМЕ/мл, ЛГ=31,4мМЕ/мл. Спустя 6 месяцев после первого осмотра, так как больная не придерживалась рекомендуемой гипохолестериновой диеты, было рекомендовано в лечении добавить симгал 10 мг 1 таблетка 1 раз в день вечером. Таким образом, на протяжении 6 месяцев больная получала лечение по схеме, соответствующей Международным рекомендациям. Приверженность к лечению была относительно хорошей. Спустя 6 месяцев наблюдения и лечения отмечалась положительная динамика в ее клиническом состоянии по ШОКС с 5 до 2 баллов, качестве жизни с 39 до 25 баллов, улучшению морфофункциональных параметров сердца по ЭХО-КГ данным: уменьшению массы миокарда, улучшению показателей диастолы, произошла стабилизация цифр АД, повысилась толерантность к физической нагрузке на 23 м, уменьшилась выраженность симптомов КС, засчет стабилизации нейровегетативного симптомокомплекса на 5 баллов и психоэмоционального на 2 балла, в остальном клиническая картина КС осталось на прежнем уровне. Побочных эффектов лекарственных препаратов за время наблюдения не отмечено.
Сравнительная характеристика эффективности лечения пациентов с ХСН и КС в группах
Больная И., 53 года, история болезни № 1656. Диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. ХСН I ст., ФК П. Артериальная гипертония II стадии, II степени, ОВР. Миома матки 6-7 недель. Климактерический синдром легкой степени тяжести. Поступила в кардиологический стационар ООКБ №2 с жалобами на давящие, сжимающие боли в области сердца при небольшой нагрузке, одышку, быструю утомляемость, слабость, головную боль, чувство тревоги, беспокойства, редкие приливы жара, приступы сердцебиения.
Из анамнеза заболевания: около 14 лет назад стало повышаться АД. Последние 6 лет до 160/100 мм рт. ст. Последний год появились давящие, сжимающие боли в области сердца, при психо-эмоциональном напряжении, умеренной физической нагрузке, подьеме АД. Лечилась периодически эналаприлом, аспаркамом, корвалолом, коринфаром. Данное ухудшение около 1 месяца: участились боли в области сердца, стала нарастать одышка, слабость, повышаться АД до 160/100 мм рт. ст., появилось чувство тревоги, беспокойства, плохой сон - направлена в стационар.
Гинекологический анамнез: mens с 10 лет регулярные по 3 дня умеренные; 1 роды, 9 абортов. Наблюдается у гинеколога по месту жительства по поводу фибромиомы матки 7-8 недель. Менопауза 3,5 года. Последние 2 года беспокоили приливы жара, потливости, ухудшилось общее состояние, часто отмечает угнетенное настроение, тревогу за близких. Объективно: состояние средней степени тяжести. ИМТ=28,5 кг/м2 Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул и мочеиспускание регулярные, безболезненные. Отеков голеней нет. Данные OAK, ОАМ крови в пределах нормы. Липидный профиль: ОХС=4,1 ммоль/л, ХС ЛПНП=2,76 ммоль/л, ХС ЛПВП=0,98 ммоль/л, ТГ=1,1 ммоль/л, ИА=2,35 На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС=78 в мин. ЭОС отклонена влево. Нарушение проводимости в системе правой ножки пучка Гиса. Сгладились зубцы Т в V2-V3, регистрируется слабо отрицательный зубец Т в AVL. Эхокардиография: ЛП - 36 мм, ТМЖП - 13 мм, ТЗСЛЖ - 10 мм, КДО - 108 мм, КСО - 34 мм, УО - 74 мл, ФВ - 65%, ММЛЖ - 230 г. ТМК: Е/А=0,63, IVRT=118 мс, DT=227 мс. Для определения степени толерантности к физической нагрузке был проведён тест 6-минутной ходьбы. Пройденная дистанция составила 405 м (ФК II). Проба с шагомером 407 м. Показатель КЖ по Миннесотскому опроснику составил 34 балла. Выраженность ХСН по шкале Мареева - 4 балла. Определение ММИ по шкале Куппермана: нейровегетативный симптомокомплекс 15 баллов, психо-эмоциональный симптомокомплекс 12 баллов, обменно-эндокринный симптомокомплекс 4 баллов, общий ММИ - 31 балл. УЗИ органов малого таза: миома 7-8 недель. Гормональный статус: эстрадиол=16 пг/мл, ФСГ=59,74 мМЕ/мл, ЛГ=31,5 мМЕ/мл. Осмотр гинеколога: Фибромиома матки 7-8 недель, КС легкой степени тяжести.
Лечение было назначено: ингибитором АПФ эналаприлом, эгилоком, аспикором 100 мг в сутки, моночинкве, нитроспрей при болях в сердце, амитриптилином по Vi таблетке 2 раза в день - благодаря чему удалось снизить и стабилизировать АД на уровне 120/70 мм рт.ст. и ЧСС=62 в мин. в течении 7 дней, боли в сердце стали беспокоить реже, прошло состояние тревоги и беспокойства.
После проведённого курса лечения самочувствие больной улучшилось, уменьшились одышка при физической нагрузке, слабость, боли в сердце беспокоили редко, что позволило выписать ее из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по диете, дозированным физическим нагрузкам и приёму эналаприла, эгилока, аспикора 100 мг в сутки, нитроспрея при болях в сердце, амитриптилина по Уг таблетке 1 раз в день на ночь.
Через 3 и 6 месяцев больная была повторно осмотрена. В течение данных месяцев схема лечения претерпела изменения, был отменен амитриптилин. При проведении заключительного осмотра пациентки из прежних жалоб сохранились одышка и утомляемость при умеренной физической нагрузке, периодические боли в области сердца, купирующиеся нитроспреем, редкие приливы жара и потливости. Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, PS=67 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 17 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Данные OAK, ОАМ в пределах нормы. На ЭКГ без существенной динамики. При эхокардиографии преимущественно отмечалось уменьшение массы миокарда левого желудочка, толщины стенок ЛЖ, улучшение диастолической функции: ТМЖП - 12 мм, ТЗСЛЖ - 11 мм, КДО - 96 мм, КСО - 33 мм, УО - 78 мл, ФВ - 66%, ММЛЖ - 215 г. ТМК: Е/А=0,93, IVRT=96 мс, DT=197MC.
Для определения степени толерантности к физической нагрузке был проведён тест 6-минутной ходьбы. Пройденная дистанция составила 423 м (ФК II). Проба с шагомером 424 м. Показатель качества жизни по Миннесотскому опроснику составил 23 балла. Выраженность ХСН по шкале Мареева составила 2 балла. Определение ММИ по шкале Куппермана: нейровегетативный симптомокомплекс 11 баллов, психо-эмоциональный симптомокомплекс 8 баллов, обменно-эндокринный симптомокомплекс 4 балла, общий ММИ - 23 балла.
Таким образом, на протяжении 6 месяцев больная получала лечение по схеме, соответствующей Международным рекомендациям. Приверженность к лечению была относительно хорошей. Спустя 6 месяцев наблюдения и лечения отмечалась положительная динамика в ее клиническом состоянии по ШОКС с 4 до 2 баллов, качестве жизни с 34 до 23 баллов, улучшению морфофункциональных параметров сердца по ЭХО-КГ данным: уменьшению массы миокарда, улучшению показателей диастолы, стабилизации цифр АД, повысилась толерантность к физической нагрузке на 18 м, отмечается тенденция к снижению симптомов КС, засчет стабилизации нейровегетативного симптомокомплекса на 4 балла; психоэмоционального симптомокомплекса при включении в лечение амитриптилина на 6 баллов. Побочных эффектов лекарственных препаратов за время наблюдения не отмечено.
