Введение к работе
If ЬЗ ОТ
Актуальность исследования
HBV-инфекция является одной из самых распространенных хронических инфекций человека. В настоящее время хроническими носителями вируса гепатита В являются более 350 млн человек. Они представляют собой группу высокого риска развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы [Брико Н.И., Филатов Н.Н., 2000; /|ок А.С., Макмахон Дж.Б., 2002].
Заболеваемость вирусным гепатитом В в России за последнее десятилетие выросла вдвое с 18,1 случаев на 100 тыс. в 1994 г. до 42,3 случаев на 100 тыс. населения в 2000 г. В 2001 г заболеваемость гепатитом В несколько уменьшилась и составила 35,3 на 100 тыс. жителей. Рост заболеваемости отмечается прежде всего феди лиц в возрасте от 15 до 30 лет, составляющих около 90% от общего числа больных гепатитом В. Количество носителей HBsAg в России превышает 5 млн. человек [Балаян М.С.,1994; Баранов А.А., Каганов Б.С., 2002].
В последние годы некоторые положения о естественном течении хронической HBV-инфекции, алгоритмах её диагностики и подходах к терапии пересматриваются, что связано с внедрением в клиническую практику новых молекулярно-биологических методов, позволяющих не только идентифицировать наличие генома возбудителя, но и определять его содержание в различных средах и тканях организма.
HBV-инфекция отличается чрезвычайной полиморфностью клинико-лабораторных и морфологических проявлений - от «здорового носительства» до активных форм хронического гепатита с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы Хронический гепатит В может протекать с наличием или отсутствием в крови околоядерного антигена - НВеАд, что в клинической практике рассматривается как НВеАд-^позитивный и НВеАд-негативный варианты течения заболевания [Lok A.S., Heathcote E.J., 2001; Papatheodoridis G.V., Hadzjyannis S.J.,2001].
Уровень виремии при НВеАд-негативном ХГВ, как правило, значительно ниже, чем при НВеАд-позитивном, что существенно затрудняет его диагностику с использованием методов определения HBV-ДНК в сыворотке крови.
В настоящее время наиболее распространенным лабораторным методом подтверждения диагноза хронического гепатита В является обнаружение HBsAg и HBV-ДНК в крови методом полимеразной цепной реакции. Выявление повышенной концентрации их в биологических средах является важным критерием в решении вопроса о проведении противовирусной терапии. В настоящее время обсуждается значимость
низких значений концентрации HBV-ДНК в крови, определяемых методом полимеразной цепной реакции.
До сих пор не решена проблема клинической интерпретации этих значений при решении вопроса - имеет ли место хронический гепатит В, требующий проведения противовирусной терапии, или носительство HesAg, при котором достаточно лишь динамическое врачебное наблюдение.
Несмотря на большое число исследований в этой области, некоторые аспекты течения болезни (в особенности трактовка «носительства») и даже определение хронического гепатита В нуждаются в уточнении.
Основу противовирусной терапии составляет интерферон-а, компенсирующий дефицит эндогенного интерферона при ХГВ [Горбаков ВВ., 1996; Brunette» M.R., Oliveri F., Coco В., 2002; Craxi Antonio, Danilo di Bona, 2002]. Однако значительная часть больных ХГВ изначально не реагируют на лечение ИНФ-а или результаты лечения оказываются нестойкими. В связи с этим существенный интерес представляет собой новая фуппа противовирусных средств - аналоги нуклеозидов. В основе их действия лежит подавление специфического фермента вируса, отвечающего за синтез вирусного генома. Такие препараты как ламивудин, энтекавир, и др. в настоящее время считаются перспективными средствами терапии вирусного гепатита В [Де Клерк Э, 2000; Lai C-L, Yuen M.F., 2000; Mutimer D., Pillay D., 2000]. В тоже время опубликовано множество сообщений о возможности развития резистентности к ламивудину у больных ХГВ и рецидива заболевания во время приема данного препарата либо после его отмены. Противовирусная активность других аналогов нуклеозидов, в частности энтекавира, в настоящее время исследуется.
Перспективным представляется комбинированное применение аналога нуклеозидов и интерферона-а, однако результаты первых исследований пока противоречивы [Bont С. е al., 2001, Schalm Set al.,2002].
Таким образом, многие вопросы диагностики и печения хронического гепатита В, особенно его HBeAg-негативного варианта, остаются до конца нерешенными, что обуславливает необходимость исследований по уточнению диагностических критериев и эффективности различных схем противовирусной терапии.
Цель исследования
На основании комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования больных хроническим гепатитом В оценить значение полимеразной цепной реакции в диагностике HBeAg-варианта течения заболевания и определить клиническую эффективность его лечения с использованием энтекавира в сравнении с ламивудином и комплексной терапии аналогом нуклеозидов в сочетании с интерферонами-а.
А.
Задачи исследования
Изучить клинико-лабораторные, вирусологические и морфологические особенности HBeAg-позитивного и НВеАд-негативного ХГВ.
Сравнить результаты количественного определения HBV-ДНК в сыворотке крови методами полимеразной целной реакции и молекулярной гибридизации в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными у лиц с различными вариантами течения хронической HBV-инфекции.
Оценить непосредственный и отдаленный эффекты монотерапии аналогами нуклеозидов энтекавиром и ламивудином у больных ХГВ.
Оценить эффективность комбинированной терапии (интерферон-а2а и ламивудин) у больных ХГВ.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике определены вирусологические критерии HBeAg-негативного ХГВ на основе сравнения результатов количественного определения HBV-ДНК в сыворотке крови методами ПЦР и молекулярной гибридизации в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными.
Выявлены статистически значимые корреляции между активностью АЛТ, концентрацией HBV-ДНК и морфологическими изменениями в печени у HBeAg-негативных и НВеАд-позитивных больных ХГВ
Впервые оценена противовирусная активность нового аналога нуклеозидов - энтекавира по сравнению с ламивудином при лечении ХГВ на основании динамического клинико-лабораторного, вирусологического и морфологического исследования, осуществленного в соответствии с международными правилами проведения клинических исследований (GCP).
Впервые произведена оценка эффективности комбинированной терапии у больных ХГВ пролонгированными (пегилированными) интерферонами-а и ламивудином в сравнении с результатами лечения короткоживущими интерферонами-а в комплексе с ламивудином
Практическая значимость работы
Установлено соответствие обнаружения НВеАд в сыворотке крови у больных ХГВ высокой степени виремии (>10е копий/мл).
Подтверждено значение количественного определения HBV-ДНК в сыворотке крови методами ПЦР и молекулярной гибридизации для дифференциальной диагностики HBsAg-носительстза и HBeAg-негативного ХГВ. В случае вирусоносительства пациенту не требуется проведения противовирусной терапии, а только
динамическое наблюдение для исключения рецидива заболевания. При HBeAg-негативном ХГВ необходима противовирусная терапия.
Новый аналог нуклеозидов - энтекавир в дозировках 0,1 и 0,5 мг обладает более высокой противовирусной активностью в отношении HBV-ДНК по сравнению с ламивудином в дозе 100 мг в сутки при одинаковом профиле безопасности.
Эффективность пегилированных интерферонов-ос в комбинации с ламивудином по частоте биохимического, вирусологического ответов к окончанию терапии, а также по частоте стабильной ремиссии сопоставима с эффективностью короткоживущих интерферонов-а в комплексе с ламивудином у больных ХГВ.
Основные положения, выносимые на защиту
HBeAg-негативный ХГВ по сравнению с НВеАд-позитивным ХГВ характеризуется следующими особенностями течения - несмотря на достоверно меньший уровень виремии имеют место более выраженные клинико-биохимические и морфологические проявления заболевания.
Результаты полимеразнои цепной реакции по определению концентрации HBV-ДНК в крови являются важным диагностическим критерием установления диагноза HBeAg-негативного хронического гепатита В. Обнаружение HBV-ДНК в крови в концентрации >1,0х108 копий/мл свидетельствует о наличии у больного хронического гепатита В, а значения <1,0х105 копий/мл свидетельствуют об HBsAg-носительстве с отсутствием клинико-морфологической активности заболевания.
Противовирусная активность нового аналога нуклеозидов в дозах 0,1 и 0,5 мг выше по сравнению с ламивудином (100 мг) при одинаковом профиле безопасности (83,3%, 69% и 59,1% соответственно).
Комплексное лечение с использованием интерферонов-а2а и ламивудина показало лучшие результаты по частоте биохимического и вирусологического ответов на фоне лечения по сравнению с монотерапией аналогами нуклеозидов. Однако не выявлено преимущества интерферонотерапии в комбинации с ламивудином по частоте развития стабильной ремиссии заболевания.
Сравнительный анализ эффективности комбинированной терапии пегилированными интерферонами-а в комплексе с ламивудином и короткоживущими интерферонами-а в сочетании с ламивудином не выявил достоверных различий в частоте первичной ремиссии (75% и 83,5%, соответственно), биохимического и вирусологического ответов к окончанию терапии (91,7% и 100%, соответственно).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и 5 глав собственных
f,
наблюдений Список литературы включает 29 отечественных и 149 иностранных источников.
Апробация работы. Результаты исследований докладывались на II съезде научного общества гастроэнтерологов России, 2002 г., Всеармейской конференции «Актуальные вопросы гепатологии-возможности диагностики и лечения хронических болезней печени». Красногорск, 2004 г. и на совещании кафедры терапии ГИУВ МО РФ 01.07.2004г.
![Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212977.png "Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс] Брель Ульяна Анатольевна")
