Введение к работе
В настоящее время в России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения С точки зрения Декларации прав человека больным пожилого возраста должна быть предоставлена возможность использовать преимущества современных методов лечения Они не должны быть дискриминированы по признаку возраста
Одной из наиболее частых форм ишемической болезни сердца (ИБС) является стенокардия и, в частности, нестабильная стенокардия (НС) Прогресс в коронарной хирургии за последние 30 лет позволил улучшить течение заболевания и прогноз В результате приобретения опыта и совершенствования хирургической техники снизилась операционная летальность и улучшились отдаленные результаты (Поляков В П , Хохлунов С М , 2005,Agmrre F Et al, 1990, Amano J Et al, 1991) По мнению В П Полякова, С М Хохлунова (2005), В С Работникова с соавт (1983), операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с рефрактерной стенокардией избавляет их от ангинозных приступов, улучшает качество жизни (КЖ), выживаемость и прогноз Возраст не следует считать противопоказанием для АКШ В предыдущие десятилетия пациенты пожилого и старческого возраста систематически исключались из рандомизированных клинических исследований, но увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной (Вялков АИ, Шабалин ВН, 2003, Медик В А , Юрьев В К , 2003) НС у пациентов старшей возрастной группы имеет ряд особенностей, ассоциированных с возрастом, процессом старения, наличием факторов риска, коморбидных сердечно-сосудистых и симультанных нарушений и заболеваний, синдромом взаимного отягощения и, в целом, с соматическим и ментальным статусом, высокой вероятностью неблагоприятных событий вскоре после дебюта заболевания Чрезвычайно
4 важно распознать у больных симптомы, угрожающие жизни и своевременно принять решение о «инвазивной» или «консервативной» стратегии их ведения
Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией путем внедрения алгоритма диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации, их ранжирования на однородные группы, фармакотерапии, отбора для интервенционных и кардиохирургических вмешательств
Задачи исследования
В субпопуляции больных нестабильной стенокардией пожилого возраста изучить особенности ее клинической картины, взаимосвязь с динамикой ЭКГ, уровня биомаркеров некроза миокарда - МВ-фракции КФК (МВ-КФК), тропонина Т (Тп Т) и I (Тп I), изменений морфофункциональных показателей работы сердца, течением заболевания и прогнозом
При динамическом наблюдении за больными нестабильной стенокардией пожилого возраста разработать алгоритм дифференциальной диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации пациентов и идентификации принадлежности их к различным группам риска развития коронарных событий
Изучить значение показателей качества жизни у пожилых больных с нестабильной стенокардией в оценке тяжести их состояния, течения заболевания и эффективности фармакотерапии
Разработать комплекс мер, направленный на повышение эффективности лечения больных с нестабильной стенокардией и включающий в себя алгоритм диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации больных с их ранжированием на однородные группы, фармакотерапию и нормирование для интервенционных и кардиохирургических вмешательств
Оценить эффективность лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста с использованием фармакотерапии и различных методов
5 реваскуляризации миокарда по их влиянию на клиническую картину заболевания, его течение и прогноз
Новизна исследования
Впервые в здравоохранении Самарской области в условиях областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) разработан системный комплексный подход к ведению больных нестабильной стенокардией пожилого возраста Это позволило наладить четкую систему взаимодействия и преемственности в работе гериатров, кардиологов, кардиохирургов, врачей скорой медицинской помощи и дало возможность проводить углубленное обследование пациентов и дифференциальную диагностику заболевания
Разработаны критерии и маркеры непосредственного и отдаленного риска развития коронарных событий, риск-стратификации больных и их ранжирования на однородные группы для соответствующих вмешательств У пациентов с высоким и промежуточным риском отработан механизм оптимизации их ведения с отбором на коронарографию и реваскуляризацию миокарда
Впервые у пациентов пожилого возраста, поступивших в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST, разработана программа их ведения, основанная на результатах начального наблюдения в течение 6-12 часов Разработан алгоритм дифференциальной диагностики методом идентификации и исключения с соблюдением презумпции наивысшей опасности Интегральная клинико-инструментальная и биохимическая оценка состояния пациентов в первые часы заболевания позволила своевременно идентифицировать заболевание, верифицировать диагноз
Практическая значимость работы Разработана программа ведения пациентов пожилого возраста, поступивших в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, основанная на результатах начального
наблюдения в течение 6-12 часов после госпитализации По результатам проведенных исследований разработаны принципы, алгоритм и решающие правила диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации и ранжирования больных с формированием однородных групп различного риска
Отработана методика ведения больных нестабильной стенокардией высокого, промежуточного и низкого риска развития коронарных событий с соответствующим лечением и нормированием пациентов для интервенционных и кардиохирургических вмешательств Это позволило проводить максимально индивидуализированную, адекватную фармакотерапию с учетом не только клинических и инструментальных данных, но и наиболее чувствительных и специфичных биомаркеров некроза миокарда
Разработанный модуль ведения пациентов пожилого возраста и программа вмешательств позволили улучшить не только диагностику клинических, физикальных и морфофункциональных нарушений у больных нестабильной стенокардией, но и проводить их риск-стратификацию с формированием сравнительно однородных групп по степени риска, с учетом динамики биомаркеров некроза миокарда (МВ-КФК, TnT, Tnl), клинических и морфофункциональных нарушений, симультанных заболеваний и факторов риска
Разработанный системный подход по ведению больных нестабильной стенокардией способствует оптимизации фармакотерапии, отбора для реваскуляризации миокарда Вторичная профилактика у больных с нестабильной стенокардией, с учетом клинических, гемодинамических, липидемических нарушений, особенностей морфофункциональных изменений работы сердца и показателей качества жизни привела к повышению эффективности и безопасности лечения больных
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиник
7
факультетской терапии и госпитальной терапии с курсом трансфузиологии
Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ),
кардиологических отделений Самарского областного клинического
кардиологического диспансера, МСЧ №2 г Самары Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании кардиологии студентам IV, V курсов лечебного факультета СамГМУ и слушателям института последипломного образования
Апробация работы Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедр и клиник госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, факультетской терапии ГОУ ВПО СамГМУ, сотрудников СОККД Результаты исследования доложены на областных и городских научно-практических конференциях г Самары и Самарской области, представлены на международных семинарах по вопросам пожилых в г Тольятти и г Ульяновске (2005,2006 гг) Основные положения, выносимые на защиту
Субпопуляция больных нестабильной стенокардией пожилого возраста характеризуется вариабельностью клинической картины заболевания, неопределенностью его течения и прогноза
Учет динамики клинических данных, электрофизиологических показателей и биомаркеров некроза миокарда позволяет не только провести диагностику заболевания, верификацию диагноза, стратификацию риска у пациентов, но и сформировать однородные группы и определить дальнейшую стратегию и тактику их ведения
У подавляющего большинства пациентов с нестабильной стенокардией активная фармакотерапия позволяет добиться улучшения и стабилизации их клинического состояния, контроля симптоматики заболевания Пациентам с плохо контролируемой коронарной симптоматикой, нестабильной гемодинамикой, низкой толерантностью к физической нагрузке (< 50 вт), индексом Дьюка < - 10 и суммарным суточным смещением сегмента ST > 60 минут при
8 мониторировании ЭКГ по Holter показаны интервенционные и кардиохирургические вмешательства 4 У больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией и неконтролируемыми ангинозными проявлениями заболевания методы реваскуляризации миокарда купируют коронарную атаку и существенно улучшают прогноз, доводя его до уровня такового при стабильной стенокардии
Публикации По теме и материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих основные положения диссертации Из них 1 - в центральной печати
Структура и объём работы Диссертация состоит из введения, 4 х глав обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа изложена на 154 листах компьютерного текста, иллюстрирована 38 таблицами В работе использованы 210 источников, из них 112 отечественных и 98 зарубежных авторов
