Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о распространенности хронической ишемической болезни сердца у пожилых людей 9
1.2. Факторы риска ИБС 12
1.2.1. Психологические аспекты ИБС у пожилых людей 12
1.2.2. Психологические аспекты качества жизни пожилых больных ИБС 18
1.3. Алекситимия у пожилых больных 19
1.3.1. Концепция алекситимии 19
1.3.2. Методы диагностики и коррекции алекситимии 22
1.4. Клиническое обоснование применения мелатонина у пожилых больных со стенокардией и алекситимией 23
1.4.1. Механизмы синтеза и секреции мелатонина 24
1.4.2. Биоритмологические эффекты мелатонина 29
1.4.3. Антиоксидантные эффекты мелатонина 31
1.4.4. Иммуномодулирующие свойства мелатонина 34
1.4.5. Мелатонин и регуляция функций сердечно-сосудистой системы 37
Глава II. Материал и методы исследования 44
2.1. Исследуемые группы и критерии их формирования 44
2.2. Методы исследования 45
2.3. Психологические методы исследования 47
2.4. Торонтская алекситимическая шкала 47
2.5. Протокол лечения 48
2.6. Отдаленные наблюдения 49
2.7. Критерии эффективности лечения 49
Глава III. Результаты собственных исследований 52
3.1. Результаты первичного обследования ...52
3.2. Ближайшие результаты 74
3.3. Отдаленные результаты 102
3.3.1. Результаты лечения через 3 месяца 102
3.3.2. Результаты лечения через 1 год 130
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 149
Заключение 156
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Психологические аспекты ИБС у пожилых людей
- Иммуномодулирующие свойства мелатонина
- Исследуемые группы и критерии их формирования
- Результаты первичного обследования
Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые" заболевания являются самыми распространенными во всех экономически развитых странах. В структуре болезней увеличивается количество нозологических форм с прогрессирующим течением (ИБС и другие), что приводит нередко к утрате трудоспособности и увеличивает смертность населения. По данным ВОЗ, средняя распространенность ХИБС в популяции составляет 10000-20000 на каждый миллион населения, при этом наибольшая - в пожилом и старческом возрасте: среди 55-64-летних - 3-4, 75-84 летних - 13-14 и среди лиц старше 85 лет - 11,6 на 1000 населения. Средний возраст пациентов с ХИБС - 74 года.
Несмотря на успехи современной медицины в области терапии и профилактики ИБС не наблюдается снижения числа больных среди населения. Наиболее частой формой ИБС является стенокардия. Среди факторов риска стенокардии напряжения выделяют наиболее значимые: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни. Однако обозначенные факторы не всегда могут объяснить возникновение стенокардии напряжения. Очевидно, при этом имеет немалое значение психологическая характеристика личности больного и в частности выявление алекситимии, которая нередко наблюдается среди больных со стенокардией напряжения. Алекситимичные пациенты имеют склонность к депрессивному типу реагирования в стрессовых ситуациях, снижению контроля над эмоциями, у них чаще выявляется гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, курение. Алекситимия отрицательно влияет на качество жизни больных стенокардией напряжения, усиливает восприятие ими основных ограничений, наступающих в результате заболевания. Это снижает эффективность лечения больных «традиционными» методами и требует поиска и разработки новых подходов к фармакотерапии. Для этого возможно
использование мелатонина, как антистрессового препарата. Кроме этого мелатонин является адаптогеном, он регулирует биологические ритмы, улучшает сон.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни больных пожилого возраста со стенокардией напряжения с алекситимией.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости стенокардии напряжения у лиц пожилого
возраста.
2. Изучить частоту алекситимии у больных стенокардией напряжения.
Оценить влияние алекситимии на течение стенокардии напряжения.
Изучить влияние мелатонина на клинические проявления стенокардии напряжения у больных пожилого возраста без алекситимии.
Изучить влияние мелатонина на клинические проявления стенокардии напряжения у больных с алекситимией в пожилом возрасте.
Исследовать ближайшие и отдаленные результаты проведенного лечения мелатонином стенокардии напряжения с изучением качества жизни пациента.
Новизна исследования. В настоящей работе впервые исследованы мало изученные факты, влияющие на развитие ИБС (алекситимия), и обоснована целесообразность применения мелатонина у больных пожилого возраста со стенокардией напряжения. Впервые исследовано в динамике на протяжении 12 месяцев качество жизни на фоне применения мелатонина.
Практическое значение работы. В результате исследования разработаны методы применения мелатонина у больных, страдающих стенокардией напряжения с алекситимией в пожилом возрасте, улучшающие
7 эффективность терапии и качество жизни больных. Получены данные о количественной и качественной эффективности мелатонина у больных со стенокардией напряжения и алекситимией в пожилом возрасте; выявлены прогностически значимые признаки эффективности терапии, включая качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
С возрастом наблюдается увеличение случаев стенокардии напряжения среди пожилых больных: среди 55-64-летних - 3 %, среди 65-74-летних - 7 % и среди 75-84-летних - 6 %.
Среди больных старше 55 лет, страдающих стенокардией напряжения, алекситимия встречается у 65 %.
У лиц с высоким уровнем алекситимии отмечается более тяжелое течение стенокардии напряжения, выше уровень инвалидизации.
Применение мелатонина в комплексной антиангинальной терапии позволяет достичь выраженного клинического эффекта, улучшения психологических показателей и качества жизни больных пожилого возраста со стенокардией напряжения и алекситимией.
Внедрение в практику. Метод лечения больных пожилого возраста со стенокардией напряжения и алекситимией используется в работе кардиологических отделений Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Липецкой областной клинической больницы.
Основные положения и выводы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам на кафедре факультетской терапии.
Апробация материалов диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии, сотрудников
8 кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ФУВ, сотрудников кафедры семейной медицины ГУВ и ППО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко», коллектива врачей больницы скорой медицинской помощи.
Основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на итоговых конференциях студентов, молодых ученых и специалистов ВГМА (Воронеж, 2001г., 2003г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003г.), на научной конференции, посвященной 85-летию ВГМА (Воронеж, 2003г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (5 в центральной печати и 4 в местной печати). Получен патент на изобретение «Способ лечения алекситимии при стенокардии у больных пожилого возраста» № 2203053 от 27.04.2003 г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ повышения эффективности лечения больных ИБС, спонтанной стенокардией пожилого возраста» №162 от 24.11.2003 г.
Работа выполнена в рамках программно-целевых исследований по терапии ГУВ и ППО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко».
Психологические аспекты ИБС у пожилых людей
Важную роль стресса в развитии атеросклероза и ИБС подчеркивали в своих работах выдающиеся клиницисты А.Л.Мясников [93], Г.Ф.Ланг [76], В.Х.Василенко [21]. При различных вариантах эмоционального стресса происходит изменение липидного обмена, процессов свертываемости крови, активности ферментов сосудистой стенки, т.е. факторов способствующих прогрессированию атеросклероза [40, 62]. В ряде исследований обнаружена положительная корреляция атеросклероза коронарных сосудов, выявляемого с помощью коронарографии, с такими хроническими эмоциональными состояниями, как чувство тревоги и депрессия, а также чувством гнева и враждебности [25].Во многих исследованиях выявлено повышение риска развития ИБС в 1,2—2,0 раза при умеренной/тяжелой депрессии и в 2,1—4,5 раза при наличии депрессивного эпизода. Аналогичные результаты получены Н. Hemingway и М. Marmot [209] при мета-анализе, включившем более ранние исследования.
Изучалась связь депрессии и прогноза ИБС [208, 206, 219, 220, 296]. Наибольший риск осложнений отмечен при наличии депрессивного эпизода — наиболее тяжелой формы депрессии. В этих случаях частота смерти от ИБС возросла в 4,3—8,0 раза. Среди депрессивных симптомов наибольшее прогностическое значение, по-видимому, имеют снижение настроения и чувство безнадежности [208]. Депрессия также является большим фактором риска повышения общей смертности, наиболее выраженного при наличии депрессивных эпизодов [266].
Хотя инфаркт миокарда и летальный исход являются важными критериями неблагоприятного влияния депрессии, не следует забывать и о влиянии депрессии на другие аспекты жизни пациентов: способность получать удовольствие от жизни, интерес к окружающим событиям, энергичность и т.д. Например, у пациентов, подвергшихся коронарной ангиопластике, с депрессией (дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство) функциональная способность была значительно ниже, чем у пациентов без депрессии [209].
В исследовании F. Lesperance и соавт. [205] показано, что при наличии депрессии у больных с нестабильной стенокардией летальность в течение 1 года повышалась в 6,7 раза. Механизмы, через которые депрессия реализует свое влияние на заболеваемость и смертность, можно разделить на прямые патофизиологические и поведенческие. Важную патогенетическую роль при депрессии отводят повышению активности симпатико-адреналовой системы, приводящей к увеличению ЧСС, АД, сократимости миокарда и соответственно потребления миокардом кислорода. У пациентов с депрессией не только повышен базальный уровень циркулирующих катехоламинов, но и увеличена их продукция в ответ на эмоциональный стресс [197, 207, 345]. У пациентов с ИБС и депрессией находили повышенную агрегационную способность тромбоцитов [303, 349]. Кроме того, негативное влияние депрессии на прогноз ИБС связывают с поведенческими факторами, например нежеланием пациентов принимать медикаментозные препараты и соблюдать предписанный режим [295]. Все описанные выше механизмы вместе или независимо друг от друга могут повысить риск развития ишемии миокарда.
Тревога встречается у больных ИБС чаще, чем среди всего населения. Например, паническое расстройство регистрировали у 10—34% пациентов с ИБС, в то время как общая распространенность расстройства составляет 1,5—4% [218, 291]. Выраженную тревогу выявили у 50% госпитализированных пациентов с острыми коронарными синдромами [282].
В пяти из шести исследований тревоги при ИБС показано повышение риска развития этого заболевания в 1,5—3,8 раза при выявлении тревожных расстройств или умеренной/сильной тревоги по специальным шкалам [203, 228, 230, 242, 306, 333]. Исключение составило исследование WISE [230], в котором при наличии в анамнезе тревожного расстройства значительно снижалась вероятность значимого коронарного атеросклероза по результатам коронарной ангиографии. Такое отличие может быть объяснено включением в исследование только женщин, а также иной целью исследования.
Из трех исследований влияния тревоги на течение ИБС в двух показано повышение риска осложнений в 2,5—4,9 раза [204, 219, 282]. В исследовании J. Denollet и D. Brustsaert [211] при наблюдении в течение 6—10 лет за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, выявлена связь между ИБС в форме инфаркта миокарда и сердечной смерти, с одной стороны, и выраженностью тревоги — с другой.
Среди путей влияния хронической тревоги на возникновение и течение ИБС выделяют следующие: усиление атерогенеза, провокацию острых коронарных эпизодов и изменение поведения [242]. Например, у пациентов с тревогой определяется дисбаланс вегетативной нервной системы с активизацией симпатического отдела и увеличением образования катехоламинов [197].Отмечают также снижение вагусного контроля [219, 358].
Популяционные исследования указывают на широкое распространение мнения, что одной из причин болезней сердца является стресс [18, 85, 89].
Многие исследователи считают, что профессиональные нагрузки могут иметь существенное значение для возникновения ИБС. J.Henry et A.Steptoe сообщают, что возникновению ИБС у лиц молодого возраста в значительном числе случаев предшествовал "профессиональный" стресс, т.е. длительное психоэмоциональное напряжение во время работы. По данным Е.И.Кальченко, удовлетворительные взаимоотношения с руководителями на работе уменьшают риск ИБС у мужчин в 1,42, у женщин в 1,54 раза [66]. Адекватные реакции на стресс при наличии любых стрессоров уменьшают риск развития ИБС в 1,69 раза у мужчин и 1,63 раза у женщин. Социальные и профессиональные стрессы могут способствовать появлению других ФР, например, повышению АД, увеличению интенсивности курения, перееданию или даже тромбозу артерий.
Иммуномодулирующие свойства мелатонина
Несмотря на примерно 15-летнюю историю изучения роли М в регуляции иммунной системы, уже сейчас достоверно известны и воспроизведены в многочисленных исследованиях следующие факты: 1.) Присутствие рецепторов к М определено на мембранах человеческих лимфоцитов и нейтрофилов, а также лейкоцитах, нейтрофилах и иммунокомпетентных клетках тимуса и селезенки различных лабораторных и диких животных и Th-лимфоцитах костного мозга крыс [186, 231,236,334]. 2.) В эксперименте на животных продемонстрировано угнетение продукции антител лимфоцитами как у пинеалэктомированных животных, так и при введении препаратов, блокирующих синтез М [244, 301]. 3.) Пинеалэктомия и подавление ночной продукции М у животных угнетают пролиферацию в костном мозге клеток-предшественников гранулоцитов и макрофагов. Эффекты, вызываемые пинеалэктомией, полностью устраняются экзогенным введением М в вечернее время суток [258]. 4.) In vitro и при экзогенном введении животным М стимулирует продукцию лимфоцитами и иммунокомпетентными клетками селезенки интерлейкинов и гамма-интерферона, который в свою очередь увеличивает синтез М клетками эпифиза [257, 261]. Активизация иммунных клеток М обусловлена его стимулирующим влиянием на продукцию внутриклеточной цАМФ [260]. 5.) Введение М животным стимулирует пролиферацию клеток-предшественников лейкопоэза в костном мозге [262] посредством активации Th-лимфоцитов костного мозга и секрецией последними пока не идентифицированных опиоидных пептидов (близких по строению интерлейкину-4 и динорфину). 6.) In vitro продемонстрировано стимулирующее влияние М на секрецию интерлейкина-1 человеческими моноцитами [169]. 7.) В исследованиях in vitro показано, что активация М человеческих лимфоцитов осуществляется путем стимуляции продукции цАМФ лимфоцитами. Продемонстрировано также, что этот процесс значительно активизируется в присутствии вазоактивного интестинального полипептида [334]. Авторы подчеркивают, что стимулирующее действие М и вазоактивного интестинального полипептида на продукцию цАМФ отмечено для физиологических дозировок обоих гормонов. Предполагается, что действие М на цАМФ обусловлено его ингибирующим влиянием на внутриклеточную фосфодиэстеразу. 8.) Гама-интерферон in vitro стимулирует синтез и секрецию М макрофагами и моноцитами периферической крови человека [217]. Данный факт представляет несомненный интерес, однако это единственное сообщение о продукции М иммунокомпетентными клетками и для получения возможности его оценки требуется воспроизведение данного феномена в других исследованиях.
Таким образом, М принимает участие в регуляции функций иммунной системы организма человека, о чем свидетельствует как присутствие рецепторов к М на периферических иммунокомпетентных клетках человека и потенциация им выработки последними цитокинов, так и его иммуностимулирующий эффект в экспериментах на животных при моделировании состояний, физиологические ответы на которые идентичны в организме человека и животных: эндотоксический шок, вызываемый введением летальных доз липополисахаридов мембран бактериальных клеток, подавление иммунитета различными агентами - стресс, кортикостероиды, вирусы, противоопухолевые химиотерапевтические препараты [187, 255, 256, 259, 260, 262, 307]. Кроме того, механизмы, посредством которых М стимулирует выработку опиоидных пептидов иммунокомпетентными клетками животных и человека, идентичны [329]. В пользу тесной взаимосвязи М и иммунной системы говорит факт стимуляции гамма-интерфероном продукции М эпифизом [341], свидетельствующий о существовании регуляции секреции М со стороны иммунной системы. Еще одним свидетельством взаимосвязи иммунной системы и М в организме человека являются циркадианные изменения количества нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов в кровотоке с максимумом в темное время суток [284]. Митотический индекс клеток костного мозга человека in vitro также был максимальным в ночное время [265]. Таким образом, М оказывает стимулирующее влияние на гемопоэз и потенцирует выработку периферическими иммунокомпетентными клетками цитокинов. Следовательно, М принимает участие, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета.
В течение 10 лет ведутся работы по изучению влияния М на работу сердечно-сосудистой системы. Регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы М осуществляется двумя механизмами: центральным - через непосредственное воздействие на центральную и симпатическую нервную систему и периферическим - через рецепторы к М, расположенные в сосудах, сердце, периферических тканях [321]. Рецепторы к М были открыты в 1990 г. М. Viswanathan и соавт. с помощью ауторадиографической методики с использованием 2[ I]-йодмелатонина. Таким образом, впервые были обнаружены рецепторы к М в головном мозге и хвостовой артерии крыс [356]. К настоящему времени у млекопитающих выделены и клонированы два вида рецепторов - MEL-1 и MEL-2 [297]. Рецепторы MEL-1 делятся на MEL-1A, MEL-1B и MEL-1C. Эти рецепторы расположены в эндотелии сосудов, сердце, головном мозге, почках, сетчатке и периферических тканях [185]. Рецепторы MEL-2 изучены меньше и выявляются только в периферических тканях. Число рецепторов регулируется патофизиологическим путем и зависит от возраста и физиологического состояния организма. Кроме того, с возрастом количество рецепторов уменьшается [356]. Обсуждается изменение количества рецепторов в зависимости от циркадианного ритма М [321]. Взаимодействие М с рецепторами происходит в присутствии цАМФ, фосфолипазы С и гуанилинциклазы [275, 328].
Исследуемые группы и критерии их формирования
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее осмотр пациента с аускультацией легких, сердца и магистральных сосудов, с исследованием периферической пульсации и измерением АД на обеих руках по методу Короткова, измерение роста, веса, биохимическое и лабораторное исследование крови и мочи, регистрацию ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца.
Диагноз стабильной стенокардии (СС) устанавливался по общепринятым критериям на основании клиники, ЭКГ в покое, эхокардиографии с определением фракции выброса левого желудочка по методу L.Teichholz и соавт, суточного мониторирования ЭКГ по Holter и неинвазивных тестов (велоэргометрия, ЧПЭС). Функциональный класс стенокардии определяли по классификации Канадской ассоциации кардиологов.
Давность заболевания у больных ИБС исчислялась с момента появления жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Нами условно были выбраны 3 временных отрезка: 1) давность заболевания до 1 года; 2) от 1 года до 5 лет; 3) более 5 лет. Артериальную гипертензию (АГ) считали фактором риска, если пациент находился на гипотензивной терапии и/или имел в анамнезе повышение систолического артериального давления более 140 мм.рт.ст., и/или диастолического — более 90 мм.рт.ст. Сахарный диабет (СД) рассматривался в качестве фактора риска, если больной получал инсулин или принимал гипогликемические препараты перорально. Ожирением считали увеличение индекса массы тела более 27 кг/м . Курильщиками считали лиц, куривших в течение 6 месяцев перед включением в исследование. К гиперлипидемиям относили уровень общего холестерина (ОХс) более 5.2 ммоль/л. У большинства больных ИБС были признаки недостаточности кровообращения (НК) I или ПА стадии по классификации Нью-йоркской ассоциации (в 36,5% случаев). Пациенты с НК ИБ-Ш стадии в исследование не включались. Тест с физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ) проводился на антиангинальнои терапии в случае невозможности отмены препаратов. Тест с дозированной физической нагрузкой выполнялся по стандартной методике. Диагностическая оценка результатов теста основывалась на общепринятых критериях. Пробу считали положительной при достижении объективных критериев ишемии миокарда: при наличии изменений ЭКГ по "ишемическому" типу с одновременным появлением приступа стенокардии или без него. Пробу с дозированной физической нагрузкой считали отрицательной, если при выполнении нагрузки достигалась должная ЧСС соответственно возрасту пациента и при этом не развивался приступ стенокардии и отсутствовали изменения на ЭКГ. В случаях, когда не достигали достоверных объективных критериев ишемии миокарда (по данным ЭКГ), результаты ВЭМ-теста расценивались, как сомнительные. В начале госпитализации и в последующем пациенты проходили психологическое тестирование. При оценке психологического статуса мы использовали 26-пунктовую Торонтскую алекситимическую шкалу (ТАШ) [50], анкету «Качество жизни при ИБС» (по методике В.П. Зайцева, Т.А. Айвазян) [111], анкету признаков вегетативных изменений (по методике A.M. Вейна), госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (A.Zigmond,1983), анкету качества сна (по методике A.M. Вейна) [21]. Для диагностики алекситимии использовалась Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ). ТАШ создана G. Taylor et al. в 1985 году с применением концептуально-ориентированного, факторного подхода. Шкала состоит из 26 утверждений, на которые имеются 5 вариантов ответов от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен». Критерием установления алекситимии и разделения больных на группы был индекс ТАШ: алекситимичными считали индивидов, набравших 74 балла и выше, а неалекситимичными - набравших менее 62 баллов. Пациентов, набравших от 63 до 73 баллов, (группа неопределенности) не включали в настоящее исследование. Предельное теоретическое распределение баллов находится в диапазоне от 26 до 130. Валидность и надежность ТАШ была показана в многочисленных исследованиях [345]. В нашей работе использована ТАШ, адаптированная в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1994 году [49]. Тестирование проводили однократно и индивидуально с каждым обследованным. На заполнение ТАШ уходило в среднем 10-15 минут. Все пациенты получали традиционную терапию ИБС нитратами, бета-блокаторами, антагонистами кальциевых каналов. Антиангинальная терапия была подобрана и скорректирована всем пациентам до начала включения в исследование. Она не менялась в течение последующего месяца. Больные 1 и 3 групп в дополнение к антиангинальной терапии получали мелатонин по следующей схеме: Во время стационарного лечения 14 дней по 3 мг ежедневно перед сном; Затем через каждые 3 месяца в течение 10 дней по 3 мг ежедневно перед сном. Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения. Ближайшими считали результаты через 2 недели после лечения. В наблюдение на этом этапе вошел 151 пациент. Затем больные обследовались через 3 месяца от начала лечения. В наблюдение на этом этапе вошел 141 из 151 пациентов (93%). Далее больные обследовались через 1 год от начала лечения. В наблюдение на этом этапе вошло 106 из 151 пациентов (70%).
Результаты первичного обследования
Оказалось, что имеется связь между курением и наличием у больного алекситимии. Число больных, куривших ранее или продолжающих курить, оказалось почти в 2 раза выше среди пациентов с высоким индексом алекситимии.
Интересным является тот факт, что манифест ишемической болезни сердца в виде инфаркта миокарда чаще приводил к развитию алекситимии, чем появление стенокардии напряжения.
Повышение уровня холестерина чаще отмечалось у лиц с высоким индексом алекситимии. В настоящем исследовании мы относили к повышенному уровень общего холестерина более 5,2 ммоль/л, в то время как последние рекомендации Европейского общества кардиологов относят к повышенному уровень более 5,0 ммоль/л. Последняя совместная рекомендация Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов в отношении холестерина еще более агрессивна: авторы рекомендуют начинать гиполипидемическую терапию у пациентов с артериальной гипертонией и ИБС при уровне холестерина более 3,5 ммоль/л. Тем не менее, для большинства клинических исследований 5,2 ммоль/л остается реперной точкой в разделении на норму и гиперхолестеринемию.
Поскольку по условиям настоящего исследования пациенты, отмечавшие более 3 приступов стенокардии в день, были исключены и не попали в анализ, то наши рекомендации, базирующиеся на выборке больных, имеющих от 1 приступа в неделю до 3 приступов в сутки не могут без поправок распространяться на всех больных ИБС, имеющих любое количество приступов. Однако умеренное течение стенокардии по данным настоящей работы может быть значительно скорректировано при добавлении мелатонина к антиангинальной терапии. Более 95% больных с высоким индексом алекситимии уже после первых двух недель лечения с добавлением мелатонина к антиангинальной терапии отметили уменьшение частоты приступов стенокардии, в то время как в остальных группах урежение приступов было отмечено не более чем в 70% случаев. Интересно, что курсовой прием препарата: первоначально 14 дней по 3 мг ежедневно на ночь и затем через каждые 3 месяца курсом 10 дней по 3 мг на ночь, был эффективен в психологическом и соматическом плане. Через 3 месяца только пациенты 1 группы не отметили увеличения частоты приступов, в то время как в двух остальных группах через 3 месяца было 10-15% таких больных.
Если изначально дистанция 100 метров была рубежом для большинства пациентов, после которой они отмечали дискомфорт за грудиной и вынуждены были останавливаться, то уже после двух недель лечения многие пациенты отмечали положительные сдвиги в условиях возникновения приступов стенокардии. Большинство пациентов в 1 группе и в 3 группе смогли проходить до 500 метров без болей. Через 3 месяца отсутствие мелатонина у алекситимичных пациентов привело к небольшому регрессу в дистанции ходьбы, в то время как мелатонин удерживал больных на достигнутом за 2 недели уровне.
Приступы стенокардии изначально, как правило, не купировались однократным приемом нитроглицерина, и больным приходилось принимать его повторно. Чаще всего это делали больные, имевшие высокий индекс алекситимии. Но уже через 2 недели лечения 68% пациентов с высоким индексом алекситимии стали принимать не более 1 таблетки нитроглицерина в сутки, пользуясь им исходно 2-5 и более раз в день. Без мелатонина динамика частоты приема нитроглицерина была более скромной - 20% пациентов стали принимать 1 таблетку нитроглицерина вместо 2-5 и 20% пациентов ограничивались 1-2 таблетками НТГ вместо 3-5 и более. Таким образом, потребность в нитроглицерине была снижена через 2 недели у 80% больных с высоким индексом алекситимии после мелатонина против 55% снижения в остальных группах.
Неполный эффект нитроглицерина остался у 10% больных с высоким индексом алекситимии через 2 недели приема мелатонина вместе с антиангинальной терапией. В то же время только адекватно подобранная антиангинальная терапия у 40% пациентов сопровождалась неполным эффектом первой таблетки нитроглицерина. Для сравнения среди больных с низким индексом алекситимии 15% пациентов после 2 недель лечения с добавлением мелатонина прибегали к повторному приему НТГ при приступах стенокардии.
Интересен аритмологический аспект настоящего исследования. У 14% пациентов во всех группах исходно отмечались пароксизмы мерцательной аритмии, регистрировались при суточном мониторировании и субъективно экстрасистолы. Через 2 недели наджелудочковая экстрасистолия прекратилась у всех пациентов, а желудочковая экстрасистолия значительно уменьшилась и наблюдалась только у пациентов с высоким исходным уровнем алекситимии (и инфарктом миокарда в анамнезе), не получавших мелатонин.
Ночные боли исходно отмечали около половины больных во всех группах. После первых 2 недель лечения 75% пациентов 1 группы, отмечавших боли, перестали их отмечать. Напрашивается вопрос: что здесь оказалось причиной, а что - следствием? Либо алекситимия и повышенная тревожность провоцировала приступы ночных болей при пробуждении или бессоннице, либо частые приступы ночью поддерживали и усиливали страх перед болезнью. Так или иначе, но мелатонин оказался «ключом», решившим эту проблему. Лучшее засыпание, меньшая тревожность, улучшение самочувствия после пробуждения после мелатонина на 3Л «решили» проблему ночных болей. Показательно сравнение со 2 группой, в которой только 37% алекситимичных пациентов, имевших ночные боли, смогли избавиться от них без мелатонина. К 3 месяцам ночные боли почти исчезли у мужчин 1 группы, и уменьшались у мужчин 3 группы. При этом ночные боли к 3 месяцам стали чаще отмечаться у мужчин и женщин 2 группы.
