Введение к работе
Актуальность проблемы. ССЗ являются основной причиной инвалидности и смертности населения в индустриально развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила в 2006 г. 56,5% смертности от всех причин (Оганов Р.Г. с соавт., 2006).
Важное клиническое значение имеет сочетание у больных ИБС и АГ, оно достаточно часто встречается в практике терапевтов и кардиологов. Частота выявления АГ у больных с наличием ИБС достигает 80%. С другой стороны, стабильные формы ИБС имеют место у 66% больных АГ, среди мужчин - в 73% случаев (Шальнова С.А. с соавт., 2006; Bhatt DL, et al., 2006). По данным Фремингемского исследования, степень риска развития ИБС находится в прямой зависимости от уровня САД и ДАД: частота развития ИБС при АД >160/95 мм рт.ст. увеличивается в 5 раз (Dawber TR, 1980). Очевидно, что контроль уровня АД является одним из наиболее эффективных способов профилактики возникновения и прогрессирования атеросклероза и развития ССО (Карпов Ю.А. с соавт., 2006).
В современных многоцентровых исследованиях было показано, что АК обладают выраженными антиангинальным и антигипертензивным эффектами. Значение АК возрастает при сочетании ИБС с АГ (Кокурина Е.В. с соавт., 1991; Gibbons RJ, et al., 1999; ACP/ACC/AHA Task Forse Statement on Clinical Competence in Exercise Testing, 2000). Особое внимание клиницистов привлекают АК с отрицательным хронотропным эффектом, поскольку стойкое повышение ЧСС служит независимым ФР смертности от ССО (The Framingham Study, 1985; Sigh BN, 2001).
К настоящему времени существуют малочисленные исследования, посвященные изучению антиишемического эффекта дилтиазема, среди которых лишь в одном крупном международном исследовании CAPE II (Circadian Anti-Ischemia Program in Europe) дилтиазем использовали как препарат сравнения с амлодипином (Deanfield JE, 1998). В единственном крупном рандомизированном клиническом исследовании оценивался атигипертензивный эффект дилтиазема – NORDIL (Тhe Nordic Diltiazem, Hansson L, et al., 2000). Исследования по одновременной оценке антиишемического и антигипертензивного эффектов дилтиазема у больных ИБС и АГ в доступной отечественной и зарубежной литературе не встретились.
Монотерапия АК у больных стенокардией не всегда приводит к достаточному антиангинальному эффекту, что нередко требует дополнительного назначения пролонгированных нитратов. По данным исследования ATP-survey (Angina Treatment Patterns), в России комбинация антиангинальных препаратов назначается при ИБС в 76% случаев, в т.ч. комбинация АК с нитратами каждому 6-му больному (Оганов Р.Г. с соавт., 2003). К группе нитратов относятся препараты, применяемые в различных лекарственных формах, что влияет на особенности их назначения при монотерапии и в комбинации с другими антиишемическими препаратами. Тем не менее, успешное применение двух вазодилататоров (АК и нитратов) нередко ограничивается развитием такого побочного эффекта, как гипотензия. Неблагоприятное клиническое значение избыточного снижения АД у больных стенокардией при применении антиангинальных препаратов заключается в том, что эпизоды гипотензии могут являться индуктором ишемии миокарда (Owens P, et al., 1999). В настоящее время принципы сочетанного применения АК и нитратов, обладающих выраженными вазодилатирующими свойствами, у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом разработаны недостаточно.
Цель исследования – изучение эффективности и переносимости комбинированной терапии дилтиаземом и нитратами с помощью одновременного применения объективных методов оценки антиишемического и антигипертензивного эффектов у больных с сочетанием стабильной стенокардии и АГ
Задачи исследования:
-
Оценить антиишемическую и антигипертензивную эффективность монотерапии дилтиаземом у больных стенокардией II-III ФК и АГ I-II ст.
-
Исследовать сравнительную антиишемическую эффективность пролонгированных нитратов (буккальной формы НГ и изоcорбида-5-мононитрата) у больных стенокардией II-III ФК и АГ I-II ст., получающих базовую терапию дилтиаземом
-
Изучить влияние комбинированного приема дилтиазема и нитратов на суточный профиль АД у больных с сочетанием стенокардии и АГ
-
Определить вероятность развития гипотензии у больных стенокардией с повышенным АД, получающих дилтиазем в комбинации с пролонгированными нитратами
Научная новизна. Впервые была проведена комплексная оценка антиишемической и антигипертензивной эффективности пролонгированной формы дилтиазема как при монотерапии, так и в комбинации с различными формами нитратов, с использованием современных объективных методов оценки эффектов лечения: ТФН, ХМ ЭКГ и СМАД.
Впервые показано, что выраженность антиишемического эффекта дилтиазема как при монотерапии, так и в комбинации его с нитратами зависит от тяжести стенокардии у больных ИБС. У больных стенокардией III ФК на фоне регулярного приема дилтиазема в течение 1 мес. была отмечена кумуляция антиишемического эффекта препарата, а при добавлении нитратов в этой группе больных наблюдался аддитивный эффект комбинированной терапии, в отличие от больных стенокардией II ФК, у которых эти эффекты отсутствовали.
Впервые было показано, что при комбинированной терапии дилтиаземом как с буккальной формой НГ, так и с изосорбида-5-мононитратом пролонгированного действия, не было отмечено различий в равномерности ГЭ, однако в ночной период АД снижалось более отчетливо при приеме изосорбида-5-мононитрата. В зависимости от применения того или иного нитрата существенно менялся суточный профиль АД.
Практическая значимость. Комбинированное применение дилтиазема и нитратов позволяет повысить антиишемическую и антигипертензивную эффективность лечения у больных стабильной стенокардией с повышенным уровнем АД. При наличии АГ ночью у больных с сохраняющимися приступами стенокардии на фоне приема дилтиазема, необходимо назначать изосорбида-5-мононитрат пролонгированного действия, который, в отличие от буккального НГ, вызывает дополнительное снижение не только дневных, но и ночных показателей АД. У больных без АГ ночью с относительно редкими приступами стенокардии, связанными в основном с ФН, наиболее предпочтительным является назначение буккального НГ, при применении которого отмечается быстрое наступление антиишемического эффекта, что позволяет использовать его в режиме «по требованию». Сочетанное применение дилтиазема и нитратов особенно целесообразно при стенокардии III ФК, т.к. именно в этом случае наблюдается аддитивный антиишемический эффект препаратов при регулярном приеме.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ГНИЦ ПМ (до 2008 г. – отдел метаболических нарушений). Результаты работы могут быть широко внедрены в кардиологическую практику амбулаторно-поликлинических учреждений, стационаров и диспансеров.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в т.ч. одна статься в рецензируемом журнале, входящем в Перечень ВАК.
Результаты исследования были доложены на 9-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2-м Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (2008).
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ГНИЦ ПМ по апробации кандидатских диссертации 4 марта 2010 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 66 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 1 схемой и 7 рисунками.
![Клинико-гемодинамическая эффективность и переносимость комбинированной терапии антагонистами кальция дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4364/192904.png "Клинико-гемодинамическая эффективность и переносимость комбинированной терапии антагонистами кальция дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Бурмистрова Лариса Федоровна")
