Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Общие проблемы диагностики и лечения АГ в современных условиях 18
1.2. Проблемы АГ в условиях Крайнего Севера . 21
1.3. Характеристика региона и вахтового режима труда 25
1.4. Роль СМАД в диагностике АГ и контроля АД 37
1.5. Методы математического анализа временных рядов. Хронобиоло-гическая классификация ритмики АД . 44
1.6. Связь циркадианных нарушений АД и органные изменения сердечно-сосудистой системы 53
1.7. Хронотерапия. Основные принципы и методы 55
1.8. Блокаторы медленных кальциевых каналов. Амлодипин. Традиционное применение и хронотерапия 62
1.9. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. Лизиноприл. Традиционное применение и хронотерапия 66
1.10. -адреноблокаторы. Бисопролол. Традиционное применение и хронотерапия . 70
Глава 2. Объекты и методы исследования . 76
2.1. Объекты исследования . 76
2.1.2. Характеристика групп «хронотерапия» и «обычное лечение» 79
2.2. Методы исследования 81
2.2.1. Инструментальные и другие методы исследования . 81
2.2.2. Хронобиологическая оценка данных СМАД 87
2.3. Алгоритм хронобиологической коррекции лечения . 91
2.4. Статистическая обработка данных 92
Глава 3. Результаты исследования 94
3.1. Различия клинического течения АГ II стадии в условиях заполярной вахты и умеренного климата . 98
3.2. Хронофизиологические особенности ритмов нормального артериального давления 103
3.2.1. Хронобиологический анализ данных СМАД у нормотензивных лиц в сравнении с больными АГ II ст 104
3.2.2. Общая характеристика МЕЗОР – нормотензивных ХТП АД и их годовая динамика у здоровых лиц 106
3.2.3. Взаимосвязь МЕЗОР нормотензивных ХТП суточных ритмов АД со структурно-функциональными изменениями сердца 110
3.2.4. Динамика ХТП «истинная нормотония» в течение 12 месяцев наблюдения . 114
3.2.5. 12-ти месячная динамика ХТП «Аллонормотония» 117
3.2.6. Годовая динамика ХТП «Изонормотония» 119
3.3. Прогностическое значение атипичных нормотензивных ХТП АД... 121
3.4. Хронобиологические и клинические особенности нарушений рит
мов повышенного артериального давления 124
3.4.1. Сравнительный анализ показателей СМАД у больных АГ 124
3.4.2. Хронобиологический анализ показателей СМАД у больных АГ северной и тюменской групп 127
3.4.3. Характеристика МЕЗОР гипертензивных суточных ритмов АД и ЧСС в тюменской и северной группах пациентов с АГ 128
3.4.3.1. Характеристика ХТП «МЕЗОР АГ» 130
3.4.3.2. Характеристика ХТП «Апериодическая АГ» 133
3.4.3.3. Фазовые нарушения суточных ритмов АД: ХТП «МЕЗОР – фазовая АГ» и «фазовая АГ» 137
3.4.3.4. Характеристика ХТП «Амплитудная АГ» . 142
3.4.3.5. Клинические различия МЕЗОР гипертензивных ХТП . 146
3.5. Сравнительный анализ диагностической информативной значимости хронобиологического метода и традиционного способа оценки суточного ритма АД у пациентов с АГ в условиях вахтового режима труда 150
3.6. Проблемы антигипертензивной терапии в условиях вахтового режима труда 151
3.7. Оценка эффективности 14–ти дневной хронотерапии лизинопри-лом . 153 3.7.1. 14-ти дневная динамика показателей хронобиологического и стандартного анализа СМАД у пациентов с АГ II ст. северной и тюменской групп 156
3.8. Результаты 12–ти месячной обычной и хронотерапии препаратами разных групп в условиях заполярной вахты . 161
3.8.1. Титрование доз препаратов 161
3.8.2. Динамика клинического (офисного) АД. Достижение целевого уровня клинического АД 163
3.8.3. Влияние хронотерапии препаратами групп ИАПФ, БАБ и БМКК на показатели СМАД . 165
3.8.3.1. Динамика дневной и ночной вариабельности САД и ДАД на фоне хронотерапии и обычного лечения . 168
3.8.3.2. Изменения показателей утренней динамики САД и ДАД на фоне хронотерапии и обычного лечения . 170
3.8.3.3. Динамика индексов времени гипербарической нагрузки на фоне хронотерапии и обычного лечения . 172
3.8.3.4. Динамика суточных индексов АД на фоне хронотерапии и обычного лечения . 173
3.8.3.5. Динамика суточных профилей АД . 176
3.8.4. Влияние хронотерапии на суточный ритм АД . 178
3.8.4.1. Динамика процентных вкладов (ПВ) циркадианных ритмов АД и ЧСС 180
3.8.4.2. Динамика МЕЗОРов циркадианных ритмов АД и ЧСС . 180
3.8.4.3. Динамика амплитуд циркадианных ритмов АД и ЧСС 182
3.8.4.4. Динамика акрофаз циркадианных ритмов АД и ЧСС . 183
3.8.4.5. Динамика хронотипов суточных ритмов АД в зависимости от режима лечения и типа препарата 185
3.8.4.6. Клинические примеры хронотерапии лизиноприлом АГ в условиях вахты 188
3.8.5. Динамика клинических изменений на фоне хронотерапии и обычного лечения 198 3.8.5.1. Динамика состояния функции вегетативной нервной системы на фоне хронотерапии и обычного лечения 203
3.8.6. Динамика данных инструментального обследования на фоне хронотерапии и обычного лечения 207 3.8.6.1. Динамика показателей ЭхоКГ на фоне ХТ и ОЛ 207
3.8.6.2 .Влияние хронотерапии на переносимость физических нагрузок 212
3.8.6.3. Влияние хронотерапии на параметры кровотока в ОСА и в интракраниальных артериях 216
3.9. Проблемные вопросы хронотерапии в условиях Заполярной вахты 217
Заключение 219
Выводы 260
Практические рекомендации 263
Список литературыq
- Проблемы АГ в условиях Крайнего Севера .
- Инструментальные и другие методы исследования
- Динамика ХТП «истинная нормотония» в течение 12 месяцев наблюдения
- Динамика клинического (офисного) АД. Достижение целевого уровня клинического АД
Проблемы АГ в условиях Крайнего Севера .
Научная новизна исследования
Научная новизна работы заключается в применении хронобиологиче-ских методов диагностики и хронотерапии артериальной гипертонии непосредственно в условиях заполярной вахты, где нарушения архитектоники суточной ритмики АД и других функций организма занимают ведущее положение в силу специфических особенностей данного региона.
Впервые в условиях заполярной вахты выявлено и подтверждено данными хронобиологического исследования недостаточное снижение ночного АД, высокая среднесуточная вариабельность АД относительно популяцион-ной нормы и в сравнении с тюменской группой как у больных АГ, так и у лиц с нормальным АД.
Впервые показана идентичность выявленных изменений как для больных АГ, так и для здоровых лиц, что позволило считать глобальным влияние Севера на суточную ритмику АД.
Впервые атипичные хронотипы АД выделены, как ведущие нарушения суточной ритмики в условиях Крайнего Севера.
Впервые показаны хронофизиологические особенности нормотензивных и дана клиническая оценка гипертензивных хронотипов ритмов АД у лиц с нормальными и высокими цифрами АД, получены данные о более высоких параметрах диагностической чувствительности, специфичности и эффективности в определении и в прогнозировании АГ в условиях заполярной вахты, в сравнении со стандартным анализом СМАД.
Впервые на основе результатов проспективного годичного изучения хронобиологических параметров у лиц с нормальным АД показана роль де-синхроноза в формировании физиологических параметров хронотипов суточных ритмов АД у нормотензивных лиц АД в условиях вахтового труда.
Впервые показана взаимосвязь хронобиологических изменений суточных ритмов АД с социальными условиями труда в условиях заполярной вахты.
Впервые показано отрицательное влияние атипичных хронотипов АД на клиническое течение северной АГ, качество жизни, изменения состояния вегетативной нервной системы, структурные и функциональные нарушения сердца и сосудов.
Впервые изучены приверженность и проблемы антигипертензивной терапии у больных АГ в условиях вахты. Показано положительное влияние годичного курса хронотерапии на увеличение приверженности больных лечению, в результате целевой уровень АД был достигнут у 68% больных, тогда как в условиях обычной монотерапии только у 34%.
Впервые доказано, что в условиях вахты в связи с низкой достоверностью 24-х часовой ритмики и высокой частоты ультрадианных ритмов хронотерапия, ориентированная на хронотип суточного ритма АД, более эффективна, чем хронотерапия, основанная на данных стандартного анализа СМАД.
Впервые определена зависимость гипотензивной эффективности анти-гипертензивных препаратов от характера нарушения суточного ритма АД у больных с АГ в условиях вахты на Крайнем Севере. Показана прямая зависимость времени назначения препарата от характеристик ведущего ритма в суточном спектре артериального давления больного человека.
Впервые хронобиологическая классификация артериальной гипертонии была применена в клиническом аспекте, что позволило разработать схемы антигипертензивной терапии, базирующиеся на хроноанализе данных суточ 12 ного мониторирования АД и адаптировать их к условиям вахтового труда в Заполярье.
Непосредственно в условиях вахтового режима труда хронокоррекция приема лекарственного средства с индивидуальным и дифференцированным подбором дозировки впервые проводилась с учетом параметров хронотипа суточного ритма АД.
Впервые уточнены показания к применению хронотерапии препаратами групп ИАПФ, БМКК и БАБ в условиях вахтового режима труда. Показано положительное влияние хронотерапии на клиническое течение АГ, функции вегетативной нервной системы, структурные и функциональные изменения сердца и сосудов по данным годичного проспективного исследования.
Впервые доказано, что внедрение индивидуализированного подхода к терапии АГ способствует улучшению ключевых показателей суточного профиля АД, нивелированию проявлений десинхроноза и улучшению качества жизни больных АГ в условиях заполярной вахты.
Впервые оценены и показаны преимущества и проблемные вопросы хронотерапевтической коррекции антигипертензивной терапии препаратами разных групп в условиях северной вахты.
Практическая значимость работы
1. Практическая значимость работы определяется применением хроно-биологических методов диагностики и лечения АГ непосредственно в условиях заполярной вахты, где нарушения архитектоники суточной ритмики АД и других функций организма занимают ведущее положение в силу специфических особенностей данного региона.
2. В условиях вахтового режима труда проведена комплексная оценка физиологических аспектов хронобиологических изменений АД у нормотоников. Тем самым исследование обновило современные данные о физиологии динамической нормы АД у здоровых лиц в условиях заполярной вахты
3. Уточнены клинико-патогенетические особенности развития и механизмы более выраженного поражения органов-мишеней у лиц с АГ, связанные с хронобиологическими изменениями ритмов АД в экстремальных условиях вахты на Крайнем Севере.
4. Показана практическая эффективность хронобиологического анализа СМАД в выделении индивидуального хронотипа АД, скрытого для стандартного исследования. На основании этого определены принципы выбора оптимального времени лечения, разработаны и внедрены методы хронотерапии, адаптированные к условиям заполярной вахты.
5. Выделены основные изменения суточного ритма АД в условиях вахты: повышенная вариабельность, нарушение хроноструктуры и «плоский» тип суточного профиля АД как у лиц с нормальным, так и с повышенным давлением. Высокая частота развития гипертензии у лиц с атипичными нормотен-зивными хронотипами АД в течение годового наблюдения расценена как дополнительный фактор риска АГ.
6. Исследование показало эффективность антигипертензивной хронотерапии, базирующейся на хронопатогенетических особенностях, присущих северному региону. Определены общие направления и различия хронотерапии АГ препаратами разных групп, проблемные вопросы.
7. Достигнут сопряженный с лечебным профилактический эффект хронотерапии за счет увеличения контактов «врач-пациент», улучшения приверженности антигипертензивной терапии, положительных изменений «образа жизни» пациентов (повышение физической активности, отказ от вредных привычек и увеличения толерантности к физическим нагрузкам).
Инструментальные и другие методы исследования
СМАД проведено с помощью осциллометрического метода на оборудовании «Tonoport IV» фирмы Hellige (США) и BPLAB фирмы ООО «Петр Телегин», РФ. Мониторы соответствовали международным стандартам и протоколам AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Измерения проводились через каждые 15 минут днем и через 30 минут в ночные часы. Параметры утреннего подъема АД оценивались в период с 06:00 до 10:00 с интервалом между измерениями 10 минут. Время ночного сна определялось по данным дневников. В соответствии с рекомендациями NBREP (США, 1990г.), анализ данных СМАД проводился в случае не менее 80% успешных измерений. В тюменской и северной группах был проведен контроль сопоставимости результатов. Процент «расхождения» составил менее 5%. Согласно протоколу (Joint National Committee on Detection, Evolution and Treatment of High Blood Pressure, 1993) рассчитывались стандартные показатели СМАД. По величине суточного индекса (СИ) выделяли четыре типа суточного профиля АД: «dipper» – СИ = 10 – 20% - достаточное снижение АД в ночные часы; «non-dipper» – СИ = 0 и 10% - недостаточное снижение АД в ночные часы; «over-dipper» – СИ 20% - избыточное снижение АД в ночные часы; «night-peaker» – СИ 0% - реверсивный тип СПАД с ночным повышением АД. Для вычисления индексов времени (ИВ) САД и ДАД соответственно рекомендациям ESH (2007) использовались границы АД - 140/90 мм рт.ст. - днем и 120/70 мм рт.ст. – ночью. АД считалось определенно повышенным, если его значения за сутки превышали 130/80 мм рт.ст, днем-135/85 мм рт.ст., ночью-120/70 мм рт.ст. За нормальные значения ИВ принимались зна 82 чения, не превышавшие 15%, ИВ более 30% считался признаком гипертензии [400]. В качестве показателя вариабельности АД (ВАД) использовали стандартное отклонение средних величин САД и ДАД за исследуемый период (норма, соответственно для САД и ДАД, 15 и 15 мм рт.ст. – в течение суток, 15 и 14 мм рт.ст. – днем и 15 и 12 мм рт.ст. – ночью. Средние значения САД и ДАД интерпретировались согласно программе «Dabl» [196].
Эхокардиография. Использованы цифровые ультразвуковые сканеры «Cypress Ultrasound System», фирмы Siemens, USA и «MyLab30» фирмы ESAOTE S.p.A. Италия (пос. Ямбург). В г. Тюмени ультразвуковые исследования проведены с помощью цифрового ультразвукового сканера «General Electric»Vivid 7 Dimension (USA). УЗИ в г. Тюмени и в пос. Ямбурге проведены одним исследователем (автором). Локация сердца проводилась в положении пациента лежа на левом боку или на спине мультичастотными секторальными датчиками ( =от 2,5 до 3,5 МГц) в стандартных позициях. При необходимости дополнительно применялись субкостальный и супрастер-нальный доступы. Использовались все режимы сканирования: «М», «В», «Допплер» в режимах спектрального импульсно - волнового, постоянно -волнового («PW» и «CW») и цветного картирования (ЦДК). Регистрацию параметров проводили в трех последовательных сердечных циклах с последующим анализом усредненных данных. Определение величины конечно-диастолического (КДО), конечно-систолического (КСО) и ударного (УО) объема с использованием встроенного компьютерного обеспечения УЗИ аппарата. На основании полученных данных по общепринятым методам были рассчитаны приведенные к площади поверхности тела величины параметров: сердечный (СИ) индекс, а также фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Степень ГЛЖ оценивалась на основании расчета ММЛЖ, рассчитываемой по формуле: LVM = 0,8 1,04[(A + B + C)3 – A3]+ 0,6, где A - внутренний диаметр ЛЖ в диастолу; B- задняя стенка ЛЖ в диастолу; C - межжелудочковая перегородка ЛЖ в диастолу [293] и ее индексированной к площади поверхности тела величины – ИММЛЖ. Наличие ГЛЖ устанавливали при величине ИММЛЖ, превышающей 115 г/м1 для мужчин [155]. Относительная толщина стенки тмжп+тзс ЛЖ (ОТСЛЖ) определялась по формуле: адр , где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ. За норму принимали значение ОТС менее 0,42. На основании значений ИММЛЖ и ОТС в соответствии с рекомендациями A. Ganau и соавторов [310], выделяли следующие геометрические типы левого желудочка: «Нормальная геометрия» - ИММЛЖ 115; ОТС 0,42; «Концентрическая гипертрофия» - ИММЛЖ 115; ОТС 0,42; «Эксцентрическая гипертрофия» -ИММЛЖ 115; ОТС 0,42; «Концентрическое ремоделирование» - ИММЛЖ 115; ОТС 0,42.
Состояние трансмитрального кровотока оценивалось с помощью до-пплерэхокардиографии из верхушечной четырехкамерной позиции. В соответствии с рекомендациями ЕОК и национальным клиническими рекомендациям ВНОК (2010 г) для оценки ДФ использованы следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальные скорости раннего диастоличе-ского наполнения (VE) и наполнения в систолу предсердий (VA), время изо-волюмического расслабления ЛЖ (IVRT), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT). Признаком диастолических нарушений у больных с нормальной или незначительно сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ 45% и более, и КДО менее 102 мл/м2) считали следующие значения соотношения Е/А: менее 1 - для пациентов в возрасте до 50 лет, менее 0,5 - для больных старше 50 лет [274,288]. Выделялись 4 типа ДФЛЖ: Нормальная ДФЛЖ, диастолическая дисфункция или 1 тип (замедленного расслабления ЛЖ); 2 тип - «псевдонормальный», 3 тип -«рестриктивный». Для дифференциации нормального и псевдонормального типов трансмитрального кровотока, в соответствие с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов (1998), проводили пробу Вальсальвы [297,300].
Динамика ХТП «истинная нормотония» в течение 12 месяцев наблюдения
В результате XT лизиноприлом, ПВ суточных ритмов САД и ДАД значимо увеличились: ПВСАД с 28,7±17,9% до 30,5±16,5% (р = 0,0200); ПВДАД с 27,5±16,9% до 30,1±14,7% (р = 0,0199). ПВЧСС практически не изменился (20,6±14,4%-19,9±15,0%,/? = 0,1615). В режиме «ОЛ», наоборот, наметилась тенденция к уменьшению ПВ суточных ритмов и АД и ЧСС (динамика ПВ САД: 22,1±17,2 - 19,0±14,3%; ПВДАД - 19,3±15,8 - 14,5±13,4; ПВЧСС -21,7±18,8 - 18,6±12,3, изменения незначимы). В итоге, к 12-му месяцу лечения различия ПВ САД и ДАД между группами «XT» и «ОЛ» достигли значимого уровня (соответственно, для САД и ДАД,;? = 0,0009 и 0,0005). По ПВ ЧСС группы к концу лечения значимых различий не имели.
Прием амлодипина в режиме «XT» вызвал значимое и постоянное в течение года увеличение ПВ САД с 26,0±16,7 до 41,6±15,2%, ПВДАД - с 25,2±15,9 до 38,1±18,6% (р = 0,0001/0,0001) и ПВЧСС - с 28,1±20,5 до 37,5±16,1% (р = 0,0001). При обычном приеме препарата имела место только тенденция к увеличению значений ПВ АД и ЧСС: ПВСАД - с 20,8±15,7 до 25,2±17,5; ПВДАД - с 17,8±14,7 до 23,0±17,1%; ПВЧСС- с 28,0±14,4 до 29,9±17,2%.
БАБ (бисопролол) никак не влиял на величины ПВ суточных ритмов АД и ЧСС независимо от режима лечения. Так ПВ САД в режиме «XT» изменился с 27,0±16,9 до 25,0±16,1%, в режиме «ОЛ» - с 22,3±14,5 до 25,8±17,3%; ПВДАД - в режиме «XT» с 23,1±15,3 до 24,0±16,2%, в режиме «ОЛ» - с 22,6±14,3 до 22,1±16,2%; ПВ ЧСС - соответственно, с 25,6±16,6 до 28,0 ±17,7% и с 29,6±17,8 до 25,1±16,4%. Поэтому через год наблюдения группы «XT» и «ОЛ» по значениям ПВ АД и ЧСС значимо между собой не различались.
Динамика МЕЗОРов циркадианных ритмов АД и ЧСС
Динамика изменений суточных ритмов АД у пациентов с АГ северной группы совпадала с динамикой данных СМАД в виде более стойкого и более выраженного снижения МЕЗОРов циркадианных ритмов САД и ДАД. При этом, наибольшее снижение МЕЗОРов циркадианных ритмов САД (с 149,6±8,7 до 127,5±7,4 мм рт.ст., р = 0,0001) и ДАД (с 94±8,4 до 83,5±6,6 мм рт.ст., р = 0,0001) было получено в группе «ХТ» за счет более выраженного уменьшения АД ночного периода. В группе «ОЛ» динамика МЕЗОРов суточных ритмов САД (с 147,2±8,8 до 140±6,9 мм рт.ст., р = 0,0001), ДАД (с 90,7±6,8 до 84,8±5,3 мм рт.ст., р = 0,0001) была значимой, но с недостаточным снижением в ночные часы.
Более существенное влияние на МЕЗОРы ритмов САД и ДАД оказала хронотерапия лизиноприлом. Хуже всего снижал МЕЗОРы суточных ритмов АД бисопролол, амлодипин занял промежуточную позицию. Максимальное снижение МЕЗОРов ритмов САД и ДАД зафиксировано в течение первых 3 месяцев терапии независимо от режима лечения, далее снижение имело относительно пологий характер, но в сравнении с 1 -м приемом было высоко значимым (рис.57).
Динамика МЕЗОРов ритмов САД и ДАД у пациентов с АГ северной группы в зависимости от режима лечения и типа ЛС Существенные различия были получены в динамике МЕЗОРов САД. Так, МЕЗОР суточного ритма САД при применении амлодипина в режиме ХТ снизился с 142,8 ± 9,7 до 127,7± 7,4 мм рт.ст. р 0,00001, МЕЗОР ДАД с 95,8 ± 10,4 до 83,7± 6,7 мм рт.ст. р 0,00001 и МЕЗОР ЧСС с 76,1±6,7 до 70,6±8,1 уд/мин, р = 0,0011 преимущественно в первые 3 месяца лечения. При приеме ИАПФ в режиме ХТ МЕЗОРы суточных ритмов САД/ДАД сни 182 зились с 145,8 ± 7,7/ 91,7±6,8 до 124,3± 6,5/81,8±7,3 мм рт.ст., р 0,00001/ 0,00001, ЧСС-с 80,4± 6,4 до 75,8±6,5, р = 0,0003. При приеме БАБ в режиме «ХТ» МЕЗОРы суточных ритмов САД/ДАД снизились с 140,2 ± 7,3/ 94,5±7,2 до 130,4± 6,9/84,7±5,5 мм рт.ст, р 0,00001/ 0,00001. На фоне приема бисо-пролола отмечено самое максимальное уменьшение ЧСС (что соответствует фармакологическим свойствам БАБ). Так в группе «ХТ» у пациентов, получавших бисопролол ЧСС уменьшилась с 81,1±7,6 до 61,3±7,6 уд/мин., р 0,00001.
Динамика амплитуд циркадианных ритмов АД и ЧСС
В группе «ХТ» имело место достоверное увеличение амплитуд цирка-дианных ритмов САД и ДАД. Как видно из данных рисунка 58, максимальное влияние на амплитуды суточных ритмов САД и ДАД оказывал БМКК (амлодипин) при применении в режиме ХТ коррекции. . Динамика амплитуд ритмов САД, ДАД и ЧСС у пациентов с АГ северной группы в зависимости от режима лечения и типа ЛС
Так амплитуды циркадианных ритмов САД при применении амлодипина в режиме «XT» увеличились с 8,6±3,8/6,8±3,3 мм рт.ст. до 10,3±3,9/8,1±3,5 мм рт.ст. (р = 0,0127/0,0408). При применении ИАПФ-с 9,2±4,4/7,7±3,8 мм рт.ст. до 10,6±4,6/7,5±3,6 мм рт.ст. (р = 0,0634/0,7762), не достигнув уровня значимости. Прием БАБ (бисопролола) чаще не изменял или приводил к снижению амплитуд, особенно в ритмике ДАД (8,5±4,7/6,3±3,3 мм рт.ст. до 8,7±4,1/6,9±3,9 мм рт.ст., р = 0,7511/0,3733).
В группе «ХТ» прослеживалась более устойчивая положительная динамика акрофаз суточных ритмов САД и ДАД с постепенным уменьшением «размаха» (вариабельности) этого показателя. В группе «ОЛ» акрофазы ритмов остались «размытыми» с начала исследования. Амлодипин оказывал удовлетворительное синхронизирующее влияние на структуру ритмов САД, ДАД и ЧСС, причем независимо от типа применяемого режима терапии. На популяционных косинорограммах суточных ритмов САД, ДАД и ЧСС имело место значимое «сужение» ДИ акрофаз ритмов АД и ЧСС, но с небольшим смещением на более ранние часы и более выраженное в группе ХТ (рис.59).
ХТ лизиноприлом оказала выраженное действие на АКФ ритмов САД, ДАД и ЧСС. Если при обычном применении ЛС «размытость-блуждание» АКФ практически не изменилось, то при хронокоррекции лечения было получено существенное сужение ДИ АКФ ритмов САД и ДАД, что характеризовало увеличение мощности циркадианных биологических ритмов этих показателей (рис. 60). Применение ИАПФ не оказывало значимого влияния на АКФ ритма ЧСС. В динамике имело место небольшое сужение ДИ без смещения АКФ, что способствовало удовлетворительной синхронизации ритмов АД и ЧСС в группе ХТ.
Динамика клинического (офисного) АД. Достижение целевого уровня клинического АД
Отсутствие значимых различий показателей кровотока в БЦА при наличии достаточно выраженного ремоделирования стенок БЦА объясняется скорее всего активацией симпатической нервной системы, приводящей к повышению периферического сопротивления, что может быть компенсаторным механизмом, приводящим к псевдонормализации кровотока в сонных артериях при снижении их эластичности у больных с АГ [139].
Несмотря на одинаковый возрастной состав в группе пациентов с АГ II ст. частота АСК БЦА достигала 74%, тогда как в группе нормотензивных лиц у 52%. АСК с наличием гемодинамически незначимых АСБ в одной или нескольких БЦА у пациентов с АГ определялся в 56% случаев, в группе здоровых-у 25%. Нестенозирующий атеросклероз БЦА у лиц с повышенным АД диагностировался только у 18%, при нормальных значениях АД - у 28%. Известно, что наиболее часто встречающимся нарушением со стороны экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий является атеростеноз, начинающийся в возрасте 40 лет и старше, причем значительно чаще у мужчин. В литературе этот процесс обозначают термином болезнь внутренней каротиды, придавая ему черты нозологической определенности и важность в развитии нарушений мозгового кровообращения [41]. В течение года наблюдения и лечения мы не выявили каких либо закономерностей и различий экстра и интракраниальной гемодинамики у больных АГ (независимо от режима терапии). Исключения составили небольшие (но статистически значимые) изменения скоростных параметров, индексов и относительных показателей кровотока, не оказывающих глобального влияния на общую картину кровоснабжения ГМ, обусловленных особенностями его кровоснабжения. Также не было выявлено значимых изменений структуры стенок БЦА (состояние АСБ и толщины КИМ). Относительные показатели кровотока в БЦА и СМА в течение года лечения и наблюдения у пациентов с АГ также значимо не изменились.
Несмотря на очевидные успехи ХТ, мы все же столкнулись с рядом проблемных вопросов. Первое, это относительно небольшой отклик на участие в исследовании (только 72,1% полностью завершили все этапы программы). При этом наибольший отклик был получен в группе «ХТ», где отказались от участия в программе 22,3%, тогда как в группе «ОЛ» 35,8%), р = 0,0012.
Можно выделить несколько ведущих причин, которые вызывали затруднения в лечении также и у лиц, полностью завершивших исследование. Медицинские причины составили 10,5%: побочные эффекты применяемого ЛС (7,0%) и отказ из-за плохой переносимости СМАД в виде кожных проявлений, болевых ощущений и т.д. (3,5%). В 80,5% случаев отказ мотивировался «нежеланием» пациента лечиться из-за малосимптомного течения АГ (43%); трудностью самостоятельного контроля АД (21,1%). От проведения СМАД из-за нарушений сна, наличия стресса от накачивания манжеты, помех в выполнении профессиональных обязанностей отказались 8,8% больных.
Второе: имели место трудности практического характера в работе с пациентами, полностью завершивших этапы программы. Серьезной проблемой стал контроль приверженности больных предписанным хронотерапевтиче-ским схемам лечения: несоблюдение времени назначения или дозировки ЛС.
Третье: отсутствие контроля врачом в период нахождения пациента на межвахтовом отдыхе. Четвертое: необходимость частого применения СМАД, требующая наличия достаточного числа мониторов АД. Трудности в реализация разных методов ХТ отмечали и другие авторы [251 указав в качестве основных причин длительный период полувыведения 258 ЛС, продолжительный период подбора терапии, необходимость частых СМАД. Пятое: ограничением данного метода лечения стала недостаточная воспроизводимость максимумов (акрофаз) или минимумов (батифаз) суточных ритмов АД, в том числе предсказанных [59], что не позволяет однозначно рекомендовать то или иное время приема АГП и требует постоянного динамического контроля АД.
Шестое: невозможно отдать предпочтение конкретной хронотерапевти-ческой схеме приема для какого-то конкретного препарата (в частности ИАПФ или БМКК) [357].
Седьмое: стресс, вызванный непосредственно самим инструментальным исследованием (СМАД).
Поэтому в оценке эффективности ХТ привлекает внимание использование более доступного метода самоконтроля АД (СКАД) [34. Но и здесь мы столкнулись с рядом трудностей: в отсутствии навыков самостоятельного измерения АД и пропуске контрольных измерений.
Восьмое: сложность хронобиологической интерпретации данных. Несмотря на наличие специализированной программы, достаточно много времени отнимала подготовка данных СМАД к хроноанализу.
Контроль эффективности ХТ также неоднозначен. Объясняется это отсутствием систематизированных сведений об объективной ценности различных показателей СМАД в хронотерапии АГ [251]. С другой стороны, весь спектр широких возможностей хронотерапевтического подхода [62,326] до сих пор так и остается нереализованным в большинстве исследований.
Еще один проблемный вопрос касался приемлемости использования стандартных нормативов для СМАД у вахтовиков Севера, тем более что и в группе здоровых лиц также наблюдались существенные отличия в суточной динамике АД и, особенно, ЧСС [51]. Поэтому более пристального внимания заслуживают небольшие по абсолютной величине, но достоверные различия эффективности утреннего и вечернего назначения антигипертензивных пре паратов [60
