Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
Раздел 1. Влияние артериальной гипертонии на развитие сердечно сосудистых осложнений и сахарного диабета в репрезентативных выборках (данные когортных исследований) .12
2.2. Когортные исследования и их анализ
ГЛАВА II. Материалы и методы 32
Глава III. Динамика распространенности артериальной гипертонии в когортной репрезентативной выборки нижегородскойобласти . 38
Глава IV. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в когортной выборке нижегородской области (1998-2002гг.) 57
Глава V. Эффективность и комплаентность лечения среди больных артериальной гипертонией 67
Глава VI. Выживаемость больных артериальной гипертонией в когортной выборке нижегородской области за четырехлетний период наблюдения
Обсуждение 89
Выводы: 97
Практические рекомендации 98
Список опубликованных работ 99
Список литературы
- Когортные исследования и их анализ
- Динамика распространенности артериальной гипертонии в когортной репрезентативной выборки нижегородскойобласти
- Эффективность и комплаентность лечения среди больных артериальной гипертонией
- Выживаемость больных артериальной гипертонией в когортной выборке нижегородской области за четырехлетний период наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) представляет собой одну из важнейших проблем современной медицины, занимая лидирующее положение в системе заболеваний органов кровообращения (Национальные рекомендации ВНОК, 2004) Наличие нелеченой или неэффективно леченной АГ в когорте пациентов, имеющих данное заболевание, становится основеіьім популяционным фактором риска поражения органов мишеней и развития ассоциированных состояний
Каждое увеличение уровня диастолического артериального давления (ДАД) на 7,5 мм рт ст или систолического артериального давления (САД) на 12,4 ммртст у больных АГ повышает риск развития нефатальной ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) на 21%, инсульта на 37% н сердечно-сосудистой смертности на 25% (Kannel WB, 1991, Rutan GH, 1988) Мета-анализы по изучению заболеваемости и смертности больных АГ, включенных в Nurses Health Study (Stampfer M J , 1991) и Framingham Study (Franklin S S , 1997), показали, что в возрасте 30-65 лет АГ повышает риск развития ИБС в 3,5 раза и развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 5,8 раз, сахарного диабета (СД) в 4,0 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД Для женщин уровень САД является вторым по значимости предиктором развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и инсульта, а для мужчин уровень САД находится на 4-м месте по значимости развития данных осложнений (PROCAM Study, 1996) С другой стороны, сформировавшееся осложнение или ассоциированное состояние у больных АГ становится самостоятельным фактором риска (ФР) более плохого прогноза жизни, утяжеляя течение АГ и повышая риск смертельного исхода (Malmberg К, 2000)
Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России составляет более 30% от всех потерь, связанных с заболеваниями, а сердечно-сосудистая смертность занимает первое место Смертность от сердечно-
2 сосудистых заболеваний в Нижегородской области в 2005 году сое ґавила 52% от всех причин смертей
При анализе эффективности лечения АГ в различных странах, было отмечено, что число эффективно леченных больных зависит от экономического развития страны и активности профилактической работы среди населения По результатам исследования NHANES I - Ш (Jacobs М J, 2001), было показано, что при активной информационной работе в США эффективность лечения АГ возросла от 5% до 29% случаев По результатам исследования ЭПОХ/i эффективность лечения АГ оказалась не выше 7,9% случаев (Беленков Ю Н 2005, Шальнова С А , 2006) Госкомстатом анализируются в РФ показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта (Станов Р Г , 2005) К сожалению, эти исследования не являются когортными, поэтому невозможно выявить динамику формирования, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них
Российских когортных эпидемиологических исследований до 2000 года не проводилось Не имея данных о динамике распространенности АГ, влиянии ранее перенесенных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) или наличия СД на выживаемость больных АГ и стратегии, тактики их лечения на популяцпон-ном уровне, мы не можем правильно оценить состояние проблемы Следовательно, не можем поставить перед собой четкие стратегические задічи с целью улучшения профилактики и лечения АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом
Цель исследования:
Оценить эффективность лечения и его влияние на прогноз жизни у больных артериальной гипертонии в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом в популяции Нижегородской области по данным когортного исследования (1998 -2002 годы)
Задачи исследования:
Провести исследование когортной выборки Нижегородской области и выявить динамику распространенности артериальной гипертонии с 1998 по 2002 годы
Исследовать распространенность ассоциированных состояний (ИБС, перенесенный ОИМ, ОНМК, перемежающая хромота) и СД у больных артериальной гипертонией и определить их сравнительные риски на популяционном уровне
3 Провести анализ лекарственной терапии больных артериальной
гипертонии и определить динамику ее эффективности в когортном
исслед!ойпрвделить выживаемость больных артериальной гипертонией в соче
тании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом
в зависимости от наличия гипотензивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
В Нижегородской области в течение четырех лет когортного наблюдения отмечается увеличение распространенности АГ за счет лиц трудоспособного возраста
Перенесенный инфаркт миокарда, ОНМК и сахарный диабет достоверно ухудшают прогноз жизни больных АГ в популяции Нижегородской области
Основной причиной плохой эффективности терапии АГ является неправильно выбранная стратегия и тактика лечения заболевания, что приводит к ухудшению прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом
Когорта эффективно леченных больных АГ в популяции Нижегородской области формируется из пациентов, имеющих либо АГ 1-й степени, либо ССО в анамнезе, но проводимая терапия в этой группе не приводит к улучшению прогноза жизни этой категории пациентов
4 Новизна работы.
Впервые в субъекте РФ проведено ьогортное исследование по изучению распространенности АГ и ее динамики
Впервые в Нижегородской области выявлены сравнительные риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, перемежающая хромота) и сахарного диабета
Впервые установлены временные показатели достоверного ухудшения прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными состошиями или сахарным диабетом
Впервые исследована динамика охвата лечением больных АГ в когорте субъекта РФ и установлены причины плохого прогноза данной группы пациентов на популяционном уровне
Впервые исследована динамика стратегии и тактики гипотензивной терапии в когортной выборке больных АГ в Нижегородской области
Практическая значимость. Результаты исследования позволяют говорить о высокой распространенности АГ в популяции Нижегородской области, которая продол кает увеличиваться среди лиц трудоспособного возраста Выявлено частое присутствие ассоциированных клинических состояний у больных АГ в Нижегородской области, которое оказалось максимальным среди эффективно леченных больных Данные проведенного исследования показали, что более высокая степень повышения артериального давления (АД) является более агрессивным предиктором формирования сердечно-сосудистых осложнений Проводимая неэффективная терапия в течение четырех лет достоверно ухудшала прогноз жизни больных АГ Высокая распространенность ССЗ среди эффективно леченых больных АГ привела к такому же плохому прогнозу жизни, как и у неэффективно леченных
Полученные результаты позволяют говорить о необходимости проведения более активной образовательной работы среди врачей первичного терапевтического звена, направленной на раннюю диагностику артериальной гиперто-
5 ний и повышение эффективности лечения данного заболевания в популяции Нижегородской области Эти данные помогут на всех уровнях государственной и общественной власти разработать основные направления в предупреждении формирования сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, снижении ин-валидизации и смертности в популяции Нижегородской области
Реализация результатов исследования. Анализ когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области с целью выявления распространенности и эффективности лечения АГ с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом является пилотным проектом Всероссийского мультицентрового эпидемиологического исследования «ЭПОХА-АГ», которое будет проводиться в 2007 году в целях создания когорты в Европейской части Российской Федерации
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций для студентов и врачей
Апробация работы.
Результаты работы представлены на V-ой Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2005 г, Москва), П-ом съезде специалистов по артериальной гипертонии (2006 г, Москва), конгрессе «Человек и лекарство» (2006 г, Москва), Х-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца», где данная работа заняла второе место на конкурсе молодых ученых (2006 г, Нижний Новгород), обществе кардиологов городов Арзамаса и Чебоксар, областной конференции врачей терапевтов и кардиологов (2007г, Н Новгород) Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и сестринского дела, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры госпитальной терапии им В Г Вогралика, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС (06 03 2007 г)
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в центральной печати
Структура и объем работы:
Когортные исследования и их анализ
До середины 80-ых годов проводимые эпидемиологические исследования, целью которых было определение распространенности АГ в популяциях и зависимость сердечно-сосудистых осложнений от уровней АД (Framingham Study, NHANES-l, HDF-Program, BRINGHT, England Heart Health Survey) (93, 110,117,118,119,120,156).
Полученные результаты исследований указывали, что даже в молодом возрасте предиктором сердечно-сосудистой смертности, заболеваемости ИБС, развития ОИМ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является повышенное диастолическое давление, а в старших возрастных группах предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности от всех причин является повышенный уровень как систолического, так и диастолического АД (154, 126).
Правда, ранее проведенные эпидемиологические исследования выявили, что с возрастом уровень систолического АД растет, а уровень диастолического АД падает (177). Это связано с развитием системного атеросклероза и снижением эластичности магистральных сосудов (104, 106). Результаты исследований позволили говорить о вероятностных рисках САД, ДАД и пульсового АД на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (166, 144). В последнее время пульсовое АД рассматривается как важный предиктор сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, конкурирующий по своей важности на прогноз по сравнению с уровнями САД и ДАД (74, 168, 170). По данным Фремингемского исследования (181), PROCAM (205) и ряда европейских исследований с возрастом уровень САД и ДАД становится более важным предиктором коронарного риска против фактора риска возраста (74, 163, 188, 189, 71). Кардиоваскулярная болезнь, которая включает в себя цереброваскуляр-ную болезнь и ИБС является основной причиной заболеваемости и смертности в странах Европы (136, 98). По данным Stamler J более 50% пациентов в возрасте старше 60-ти лет имеют кардиоваскулярную болезнь (185). Соотношение по полу составляет 1/3 (женщины к мужчинам) (123, 199). Закономерность меняется в возрастных группах старше 75-ти лет (201). В этом возрастном периоде особенно часто встречается ОНМК, как проявление кардиоваскулярной болезни у женщин (194). В 40% случаев причиной данного заболевания является АГ, которая в возрасте до 75 лет может конкурировать с наиболее важным фактором риска - возрастом.
Как мужчины, так и женщины имеют высокий риск развития кардиоваскулярной болезни при наличии АГ (132, 87). При этом, этот риск в.четыре раза увеличивается против пациентов имеющих нормальный уровень АД. Выживаемость пациенток, имеющих АГ и ИБС в 2 раза выше, чем у мужчин, что в старших возрастных группах формирует большую когорту женщин, имеющих одновременно АГ и ИБС. При уровне АД выше 160 и 95 мм.рт.ст. случаи формирования кардиоваскулярной болезни почти не зависят от возраста и риск данного заболевания; становится одинаковым для респондентов обоих полов (145).
Самое крупное когортное эпидемиологическое исследование в Европе было проведено в рамках исследования PROCAM, которое началось в 1979 г. (79, 77). Из 20060 респондентов было выделено 5389 мужчин в возрасте от 35-65 лет. Выделение данной когорты необходимо было для решения 2-х задач: как часто формируются сердечно сосудистые осложнения у здоровых лиц трудоспособного возраста в течение 10 лет; и определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ИБС у респондентов в зависимости от уровня АД (особенно пульсового АД). До начала этого исследования были получены кривые сердечно-сосудистой смертности при ИБС и цереброваскулярной болезни у больных АГ в зависимости от уровня АД (102, 129, 157). В исследовании PROCAM было выявлено, что респонденты гипертоники имели достоверно более высокий риск развития ИБС (10%), чем нормотоники (4,9%) за 10-летний период наблюдения. Такая же закономерность отмечается в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости (7,9% против 5,7% в группах больных АГ и нормотоников) (165, 192).
Обращает на себя внимание, что в течение 10 лет среди лиц трудоспособного возраста 19% респондентов сформировали АГ. Риски развития ИБС и смертности от ИБС и от ОНМК в течение 10 лет у больных АГ, как плохо леченых (АД выше 160 и 95 мм.рт.ст.), так и у неэффективио-леченых гипертоников (АД от 140 и 90 мм.рт.ст. до 160 и 95 мм.рт.ст.) оказались выше, чем у лиц сформировавших АГ в течение 10 лет (169). Таким образом, исследование подтвердило предположение, что неадекватное снижение АД не приводит к достоверному снижению сердечно-сосудистых конечных точек. Риск развития ИБС и смертельных исходов составил в группе плохо леченых больных АГ 13,6% и 11,8% случаев, соответственно, что достоверно было выше по сравнению с группой неэффективно-леченых (11,9 и 9,4%, соответственно) (172, 195, 203).
В PROCAM Study было показано, что увеличение ПАД среди лиц трудоспособного возраста всего лишь на 10 мм.рт.ст является предиктором повышения чСС, холестерина, ЛПНП, ТГ и СД. Все в совокупности становится важным предиктором развития, как самой ИБС, так и ее осложнений (78). Если в возрастных группах до 50 лет и от 50 до 59 лет кардиоваскулярный риск сопоставим с пульсовым АД и уровнем САД, то в возрастных группах старше 60 лет значимость уровня ПАД становится приоритетной (84, 171,81).
Динамика распространенности артериальной гипертонии в когортной репрезентативной выборки нижегородскойобласти
Для решения задач исследования в 1998 году была создана репрезентативная выборка субъекта Российской Федерации - Нижегородской области. В последующем проведено повторное обследование респондентов данной репрезентативной, выборки Нижегородской области в 2000 и 2002 годах с созданием когортного наблюдения за респондентами.
В основе первого этапа эпидемиологического исследования репрезентативной выборки было выявление распространенности АГ, числа сердечнососудистых осложнений среди респондентов. В процессе проведения повторных опросов респондентов в течение четырех лет были выявлены изменения распространенности AF, динамика числа сердечно-сосудистых осложнений-среди респондентов и уровень смертности среди них. При этом все показатели изучались среди респондентов, имеющих АГ и не имеющих данного заболевания:
Объектом исследования была выбрана репрезентативная выборка населения г. Н. Новгорода и Нижегородской области в возрасте от 10-ти лет до 100-а, лет. Анализ выборки проводился по полу и возрасту. Повозрастная группировка исследуемой совокупности населения была ранжирована по десятилетнему периоду жизни от 10-ти лет ДО максимальной продолжительности жизни в; популяции для более детального изучения особенностей формирования, распространенности и эффективности лечения АГ.
Репрезентативная выборка была отобрана механическим способом исходя из общей численности населения Нижегородской области (3,7 млн. чел.). Методом пошаговой рандомизации с «шагом» 370 тыс. населения было отобрано 10 центров (районов) Нижегородской области: Ардатовский, Борский, Выксун-ский, Краснооктябрьский, Кстовский, Навашинский, Сосновский г. Дзержинск и два вг. Н. Новгороде. В последствии в этих районах (центрах) методом случайной выборки определены конкретные лечебно-профилактические учреждения. Далее, тем же способом выбраны конкретных четыре терапевтических участка, а в каждом, из которых методом пошаговой рандомизации определены номера домов и квартир.
G этой целью все квартиры и частные дома терапевтического участка, включенные в паспорт участка, расписывались в один ряд. Полученное количество квартир делилось на 25. Полученный список адресов был дополнительно выверен по данным справочного стола адресного бюро или спискам избирателей с целью наиболее точного определения, числа прописанных по установленным адресам, жителей;
При обследовании жителей, проживающих по конкретному адресу, в тех случаях, когда прописанных по данному адресу членов семей по каким-то причинам не хватало в течение месяца проводилось дообследование данной семьш до получения 100% охвата. Если член семьи: отсутствовал продолжительное время, (служба в армии, эмиграция в другую область, страну), то этот член СЄГ мьи не вводился в общую базу исследования; Если исследуемый член семьи от-сутствовал кратковременно (отпуск, командировка, лечение, пр.), но, тем не менее, напериод больший, чем сбор информации, то сведения о нем вводились дополнительно после создания общей; базы и считались собранными! в период исследования;
Дизайн исследования.. Согласно дизайну исследование репрезентативной выборки проводилось.в 1998, 2000 и 2002 годах. В;исследовании приняло участие 48 врачей участковой службы. Перед его проведением все, принявшие в, сборе информации врачи прошли специализированную подготовку, вклю-чающую: методику измерения АД; пульса, веса и роста респондентов,, оформление документации (вопросник для пациента).
Сбор материала был произведен в течение 30 суток в зимний период; с 4 февраля по 4 марта 1998 г. (I этап); с 4 февраля по 4 марта 2000 г. (II этап) и с 20 января по 06 марта 2002 г. (III этап) в суточном интервале от 8.00 до 14.00 часов. Согласно международной практике исследование не проводилось в ин 34 тервале от 15.00 до 18.00, когда имеется второй суточный подъем АД. Продолжительность исследования была ограничена 30-ю - 45-ю днями. Точность заполнения документации определялась перекрестной проверкой (4 адреса с каждого микроучастка в среднем). С целью исключения возможных ошибок одна и та же карта вводилась двумя операторами.
Заполняемые врачами карты включали в себя 136 вопросов. В протокол исследования были включены следующие параметры: 1. Адрес (ФИО кодировались по этическим соображениям в соответствии с Хельсинской декларацией о правах пациента от 1964 года и дополнения Лиссабонской декларации прав пациента от 1981 года). 2. Возраст и пол. 3. Занятость (физический труд, интеллектуальный труд, безработный, домохозяйка, учащийся, пенсионер). 4. Уровень образования (начальное, среднее, среднее специальное, высшее). 5. Перенесенные и сопутствующие заболевания: болезни системы кровообращения (острый инфаркт миокарда, стенокардия, мозговой инсульт) и другие (сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы). 6. Данные объективного обследования на момент осмотра: - росто-весовой показатель- индекс массы тела (индекс Кетле); - клинических показателей - отеки, одышка, слабость; - измерение пульса и АД на обеих руках в положении сидя (или лежа, в случае тяжелого состояния больного) через 5, 10, 15 мин. с выведением средней величины. 7. Наличие факторов риска: - наследственный фактор - по числу прямых родственников, болеющих АГ (мать, отец, дети); - фактор курения - по среднему числу выкуриваемых в течение суток сигарет, типу табачных изделий, частоты (в течение жизни) отказов от курения и продолжительности последнего отказа. При этом выделялись группы никогда не куривших, куривших в прошлом, курящих в настоящее время; - фактор употребления алкоголя - по кратности приемов алкоголя в течение определенных промежутков времени (дни, недели, месяцы), количества употребляемого алкоголя и; его вида (пиво, сухое и крепленое вино водка, самогон, др..спиртные напитки в пересчете на граммы этанола). Выделялись группы никогда не употреблявших алкоголь, употребляющие ежедневно, употребляющие ежемесячно; - фактор употребления поваренной соли по привычке подсаливать пищу не пробуя. - физическая активность определялась по времени: в неделю выделяемой пациентами на проведение физический упражнений или занятий. 8. Информированность исследуемой популяции о наличии АГ: получение информации от врача или другими путями. 9. Лекарственная терапия (препараты, принимаемые ранее и; в настоящее время с указанием доз). Указывались.все лекарственные средства, которые называл или показывал пациент. В том случае, если пациент называл помимо гипо . тензивных какие-либо другие лекарственные средства (анальгетики, седа-тивные, пр.), в,карту заносились первые пять наименований. При этом, врач являлся наблюдателем и не мог повлиять на ответ пациента.
Эффективность и комплаентность лечения среди больных артериальной гипертонией
Для анализа распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в эпидемиологическом исследовании Нижегородской области, мы выделили в каждом срезе респондентов, которые имели в анамнезе ОИМ или ОНМК или стенокардию или сахарный диабет. При анализе распространенности этих заболеваний выборки были сначала разделены на больных АГ и респондентов, не имеющих данного заболевания, в свою очередь, респонденты, имеющие АГ, делились по степени повышения АД и эффективно-леченых пациентов.
Распространенность ОИМ во всех трех срезах колебалась от 0,5% до 0,7% случаев среди респондентов, не имеющих АГ, и от 4,7% до 5,6% случаев среди больных АГ. Во всех трех срезах различия между группами оказались высоко достоверными (р 0,0001). Самая высокая распространенность ОИМ среди больных АГ оказалась в 2000г. и составила 5,6% случаев.
Анализируя распространенность ОИМ среди пациентов с АГ в зависимости от степени повышения АД и у эффективно-леченых больных АГ, оказалось,. что распространенность ОИМ увеличивалась с ростом степени АГ, и, к удивлению, была максимальной в группе эффективно-леченых пациентов. Данные представлены в таблице №.6
Из таблицы №6 видно, что в 1998г. распространенность ОИМ изменилась от 3,4% случаев среди лиц с АГ 1-й степени до 5,8% случаев у больных АГ 3-ей степени (р=0,1). Максимальная распространенность ОИМ была среди эффективно-леченых пациентов и достигла 8,3% случаев, (р АГ1/ЭЛ=0,058). Создается сложная медико-социальная ситуация: больной АГ начинает активно и эффективно лечиться после перенесенного сердечно-сосудистого осложнения. Из ранее представленного литературного обзора известно, что перенесенное сердечно-сосудистое осложнение повышает комплаентность к лечению со стороны больных и это приводит к повышению числа эффективно-леченных пациентов. Но, к сожалению, эффективность лечения после перенесенного сердечнососудистого осложнения не может достоверно снизить риск плохого прогноза как у исследуемого респондента, так и в популяции, так как перенесенное сердечно-сосудистое осложнение становится агрессивным фактором плохого прогноза жизни.
Такая ситуация складывается в популяции Нижегородской области: до формирования сердечно-сосудистого осложнения пациент с АГ не информирован и поэтому не готов эффективно лечиться, после перенесенного сердечнососудистого осложнения число эффективно-леченных больных резко возрастает, но прогноз жизни этих респондентов остается хуже, чем до перенесенного осложнения.
Анализ второго среза репрезентативной выборки (2000 год) показал (Таблица № 6), что у больных АГ 1-ой и 2-ой степеней наметилась незначительное снижение числа ОИМ до 2,9% и 5,6% соответственно. Различия в обеих группах больных АГ различия оказались недостоверными. Напротив, в 2000г. произошло достоверное увеличение распространенности ОИМ среди пациентов с АГ 3-й степени с 5,8% в 1998г. до 10,8% в 2000г. (р=0,047). Так же, в 2000г увеличилась распространенность ОИМ среди эффективно-леченых пациентов с 8,3% (в 1998г.) до 12,5% (в 2000г.). Эти различия были так же не достоверными из за малого количества эффективно-леченых пациентов. Число респондентов, имеющих ОИМ в анамнезе, и АГ 1-й и 2-ой степеней достоверно не изменялось в третьем срезе по сравнению со вторым. Оказалось, что во всех трех срезах у этих больных колебание уровней распространенности ОИМ были минимальными и составили у больных АГ 1-ой степени от 2,9% до 3,4% случаев, а у больных АГ 2-ой степени - от 5,4% до 6,1% случаев. Такая же закономерность выявляется среди респондентов, не имеющих АГ.
Другая закономерность выявлялась среди пациентов с АГ 3-ей степени и эффективно-леченных больных. В 2002г. распространенность ОИМ среди пациентов с АГ 3-й степени и эффективно-леченых снизилась до 6,3% и 8,6% случаев соответственно. Динамика распространенности ОИМ среди обеих групп между срезами 2000 и 2002 годов оказались недостоверными. Но в группах больных АГ 3-ей степени и эффективно-леченных пациентов вариабельность уровней распространенности ОИМ была значительной. Так среди больных АГ 3-ей степени она составила 5,8% случаев (1998 год), 10,8% случаев (2000 год) и 6,3% случаев (2002 год).
Можно предположить, что среди больных АГ 1-ой и 2-ой степеней риск развития ОИМ зависит в меньшей степени от уровня АД, а в большей степени от других факторов риска. Для больных АГ 3-ей степени уровень АД становится более агрессивным фактором риска развития ОИМ, что указывает на высокую вариабельность уровней распространенности ОИМ, что может быть связано с охватом терапии и эффективностью достижения целевого АД.
Так же был проведен однофакторный дисперсионный анализ средних величин САД и ДАД у больных, имеющих в анамнезе ОИМ и респондентов, не имеющих данного осложнения. На рисунке №11 представлены данные выборки только 1998 года, что сравнимо с 2000 и 2002гг. Из рисунка видно, что средние САД составило 150,99 мм.рт.ст в группе пациентов с ОИМ в анамнезе и 127,81 мм.рт.ст в группе респондентов , не имеющих ОИМ в анамнезе, и различия между группами оказались высоко достоверны. Среднее ДАД оказалось равным 88,42 мм.рт.ст и 79,23 в соответствующих группах (р 0,0001).
Выживаемость больных артериальной гипертонией в когортной выборке нижегородской области за четырехлетний период наблюдения
Был проведен анализ четырехлетней выживаемости больных АГ но сравнению с респондентами, не имеющими данного заболевания. Параллельно проведен сравнительный анализ среди групп больных АГ различных степеней повышения АД в отношении смертности на глубину четырех лет наблюдения. В целях проводимого анализа вся. репрезентативная выборка была разделена на больных АГ и лиц, не имеющих данного заболевания, в 1998 году. Эти группы проанализированы но созданному дизайну в 2000 и 2002 году. Анализировались только смертельные исходы, происшедшие от сердечно-сосудистых причин. В анализ выживаемости не включались случаи смертельных исходов от онкологических причин, травм, суицидов и других причин, не связанных с сердечно-сосудистой смертностью.
Анализ выживаемости проводился среди пациентов с различной степенью АГ не зависимо от приема терапии по сравнению с выборкой респондентов, не имеющих данного заболевания. За период когортного наблюдения в течение четырех лет было получено 10,1% смертельных исходов среди больных АГ. Это позволило построить кривые выживаемости Каплана-Мейера, которые представлены на рисунке №24.
Как видно из рисунка в течение четырех лет минимальный риск смертности выявляется у респондентов, не имеющих АГ. Убыль респондентов, не имеющих АГ, за счет сердечно-сосудистых осложнений за четыре года оказалась недостоверной и составила 0,75% в год. Достоверно выше оказался риск смертности больных АГ 1-ой степени по сравнению с респондентами, не имеющих данного заболевания (р 0,00001). Достоверное расхождение кривых происходит уже через один год наблюдения (р 0,001). Годовая смертность в группе
Выживаемость больных АГ 2-ой и 3-й степени на популяционном уровне была хуже, чем выживаемость больных АГ 1-ой степени. Но при анализе выживаемости мы получили парадоксальные результаты: достоверных различий выживаемости в течении 4-х лет между группами больных АГ разных степеней получено не было. Это можно объяснить тем, что пациенты с АГ 2-ой и 3-й степени, получая гипотензивную терапию, не достигают целевого уровня АД. В связи с этим, степень повышения АД остается выраженным фактором риска смертельных исходов данной категории больных. Это подтверждается и тем фактом, что в группе больных АГ 2-ой и 3-й степени число респондентов, получающих гипотензивную терапию курсами или при повышении АД, было больше, чем в группе пациентов АГ 1-ой степени. Неэффективная терапия больных АГ высоких степеней не может изменить прогноз жизни что является социально-экономической проблемой в субъекте РФ - Нижегородской области.
При анализе эффективно-леченых пациентов мы предполагали, что выживаемость этой группы будет значительно лучше, чем в группах больных, имеющих повышенное АД различной степени. Однако было выявлено, что прогноз жизни эффективно-леченых пациентов с AF оказался не только не лучше, а/хуже по сравнению с группой больных АГ 1-й степени. При анализе данной категории пациентов оказалось, что число сердечно-сосудистых осложнений в-этой группе было достоверно больше по сравнению с группами больных АГ различных степеней. У эффективно-леченых пациентов фактор риска развития; смертельных исходов от степени повышения АД заменился риском смерти от ранее перенесенных сердечно-сосудистых осложнений. Выявлена большая группа пациентов среди эффективно-леченых, которая, к сожалению; принимала лекарственные средства курсами в течение 4-х лет, что является также выраженным фактором, риска смертельных исходов.
Таким образом, максимальное влияние на. выживаемость больных АГ оказывает уровень АД, неэффективное снижение АД никак не изменяет про-гноз жизни больных АГ. При этом, курсовая терапия и при повышении АД является стратификационным фактором риска ухудшения прогноза жизни боль-ных АГ и повышения уровня смертности от сердечно-сосудистых осложнений; Среди эффективно леченных больных АГ не отмечается снижение смертности так как, в основном, у данной категории больных один фактор плохого прогно-за(высокая степень повышения АД) заменяется другим прогностически пЛОХИМ фактором риска (ранее перенесенное сердечно-сосудистое осложнение).
Была проанализирована выживаемость больных АГ, принимающих гипотензивные препараты, которые в 1998 году были, разделены по степеням повышения АД Из пациентов, имеющих АГ 1 степени, гипотензивные лекарственные препараты принимали 28,8% больных; в группе пациентов с АГ 2 степени-42,2%, а в группе пациентов с АГ 3 степени - 63,9%. Во-всех трех анализируемых группах пациентов с АГ и группе эффективно леченных больных АГ исследовалась выживаемость на глубину четырех лет. Данные представлены на, рисунке №25.
