Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) в настоящее время является одной из актуальных проблем современной медицины (Литвин А.Ю. и соавт., 2009; Мадаева И.М. и соавт., 2009). СОАС вызывает значительное ухудшение качества жизни в виде тяжелых расстройства сна и постоянной дневной сонливости, оказывает отрицательное влияние на течение многих патологических состояний приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям (Endeshaw Y.W. et al., 2008; Nicholas W.T. et al., 2007).
До настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, связанных с особенностями патогенеза, диагностики и лечения больных с СОАС в сочетании с сердечно-сосудистой патологией (Lawati N.M. et al., 2008; Tufik S. et al., 2010). Данные многих исследований показали, что СОАС является независимым фактором риска развития АГ, так как часто нарушения дыхания во время сна предшествуют или предопределяют развитие АГ (Литвин А.Ю., 2009; Bradley T.D. et al., 2009). В качестве основных механизмов, ответственных за повышение артериального давления (АД) у больных СОАС, рассматривают активацию симпатической нервной системы вследствие эпизодов гипоксии во сне, повышение отрицательного внутригрудного давления и понижение чувствительности хеморецепторов к углекислому газу, эндотелиальную дисфункцию (Eisensehr I. et al., 2003; Polotsky V.Y. et al., 2009). Но, несмотря на то, что в последние десятилетия опубликовано большое число работ, посвященных взаимосвязи СОАС и АГ, развитие поражений органов-мишеней изучено недостаточно. Прежде всего речь идет о влиянии эффектов СОАС на увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и, как следствие, нарушение функции миокарда. Поражение миокарда как органа-мишени при АГ играет важную роль в определении тактики ведения больных с СОАС, так как раннее выявление изменений состояния внутрисердечной и системной гемодинамики на доклиническом этапе (до развития ассоциированных клинических состояний) позволяет эффективно предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных (Бузунов Р.В., 2010; Ольбинская Л.И. и соавт., 1998).
Большой интерес вызывает связь СОАС с таким заболеванием, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Известно, что около 70% пациентов с СОАС имеют значительную степень ГЭРБ, так как рефлюкс является обычным явлениям для людей с нарушением дыхания во время сна (Gislason T. et al., 2005; Hla K. M. et al., 2008). В настоящее время изучается первичность данных патологических состояний и их взаимное влияние друг на друга. Посредством различных патогенетических механизмов (увеличение отрицательного внутригрудного давления, повышение внутрибрюшного давления, воздействие хронической ночной гипоксемии) СОАС способствует увеличению количества рефлюксов из желудка в пищевод. В свою очередь, постоянное воздействие рефлюктанта рефлекторным способом ведет к увеличению продолжительности эпизодов апноэ и повышению степени тяжести СОАС (Cleator I. G et al., 2009; Marco D. et al., 2002). Взаимосвязь степени СОАС с тяжестью ГЭРБ находится в процессе изучения. Установлено, что ГЭРБ при наличии СОАС носит рефрактерный к обычной терапии характер и поддается лечению положительным давлением в дыхательных путях (Veasey S. C. et al., 2006; Nicholas W. T., 2007).
В настоящее время, несмотря на огромное количество проводимых исследований, медицинское сообщество не выработало единого представления о распространенности СОАС, его патогенезе и взаимосвязи с другими заболеваниями. Вышеуказанное диктует необходимость оценки состояния сердечно-сосудистой системы при совокупности различных нозологий для выбора адекватного медикаментозного лечения с целью предотвращения поражений органов-мишеней.
Цель исследования
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований.
Задачи:
1. У больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ по данным мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии оценить уровни индекса апноэ/гипопноэ и минимальной сатурации крови во время сна.
2. Изучить особенности клинической картины у больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ в сравнении с больными АГ с наличием СОАС, не имеющими ГЭРБ.
3. У больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ в сравнении с больными АГ с СОАС, не имеющими ГЭРБ, оценить состояние липидного спектра крови.
4. По данным эхокардиографического исследования у больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ изучить особенности ремоделирования левого желудочка.
5. Оценить состояние каротидных сосудов по данным ультразвукового дуплексного сканирования у больных АГ с СОАС в сочетании ГЭРБ.
-
У больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ изучить особенности суточного профиля АД по сравнению с больными АГ с СОАС, не имеющими ГЭРБ.
7. По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма.
Научная новизна
Впервые у больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ в сравнительном аспекте с больными АГ с СОАС, не имеющими ГЭРБ, изучены уровни основных параметров компьютерной пульсоксиметрии, оценены особенности клинической картины, показано возникновение и усиление симптомов ГЭРБ у категории больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ в ночное время. На основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ в сравнительном аспекте с больными АГ с СОАС, не имеющими ГЭРБ. Изучен липидный профиль и состояние каротидных сосудов у больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ, показано значение атерогенных дислипопротеинемий в развитии атеросклероза у данных больных. Выявлена взаимосвязь основных показателей липидного спектра и толщины интима-медиа (ТИМ) с параметрами мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии.
Выявлено, что у больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в ночные часы, увеличения вариабельности САД и ДАД в дневные часы, повышения индексов времени САД и ДАД в ночные часы, индекса времени САД в дневные часы, значительное уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД, увеличение величины утреннего подъема САД и скорости утреннего подъема ДАД.
Показано, что у больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ в виде концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ.
С помощью суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ исследованы частота и характер нарушений сердечного ритма. Выявлено, что у данной категории больных наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ с СОАС, не имеющими ГЭРБ. Выявлена взаимосвязь количества и тяжести аритмий с гипертрофией ЛЖ, показателями липидного спектра, ТИМ, уровнем минимального насыщения крови кислородом во время сна и величиной индекса апноэ/гипопноэ.
Практическое значение исследования
Больным АГ в сочетании с ГЭРБ обоснована необходимость проведения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с целью ранней диагностики СОАС.
У больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ показано клиническое значение комплексного изучения липидного спектра и исследование состояния каротидных сосудов по данным дуплексного ультразвукового исследования каротидных артерий с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом.
Больным АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ с целью улучшения диагностики нарушений гемодинамики обосновано проведение эхокардиографии с определением типов ремоделирования левого желудочка.
С целью ранней диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также изучения характера распределения нарушений ритма в течение суток, больным АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ обоснована необходимость проведения суточного мониторирования ЭКГ с детальным изучением дневного и ночного соотношения наджелудочковых и желудочковых аритмий.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. У больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ наблюдаются выраженные изменения параметров мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии и отмечаются особенности клинической картины в виде возникновения и усиления пищеводных и внепищеводных симптомов ГЭРБ в ночное время.
2. Больные АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ имеют значимые нарушения показателей липидного спектра и явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением ТИМ, наличием атеросклеротических бляшек, в том числе со стенозом сонных артерий.
3. По данным эхокардиографии у больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ по сравнению с больными АГ с СОАС, не имеющими ГЭРБ, отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка сердца, заключающиеся в увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), относительной толщины стенки ЛЖ и гипертрофии межжелудочковой перегородки.
4. У больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений CАД и ДАД в ночные часы, увеличения вариабельности САД и ДАД в дневные часы, повышения индексов времени САД и ДАД в ночные часы, индекса САД в дневные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения величины утреннего подъема САД и скорости утреннего подъема ДАД по сравнению с группой больных АГ с СОАС, не имеющих ГЭРБ.
5. В группе больных АГ с СОАС в сочетании с ГЭРБ наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ с СОАС, не имеющими ГЭРБ. Количество и тяжесть желудочковых аритмий у больных АГ с СОАС в ассоциации с ГЭРБ взаимосвязаны с выраженностью гипертрофии ЛЖ, дислипопротеинемией, частотой эпизодов апноэ и гипопноэ сна, а также величиной минимальной сатурации во время сна.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения №1 и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики № 2 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на конгрессе терапевтов «Урал – 2009» – «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2009), на конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), на XVII научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 20 таблиц, 1 рисунок. Список литературы включает 101 отечественных и 221 зарубежных источников.
