Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема нарушений дыхания во сне (НДС) достаточно активно изучается в последние годы, в связи с тем, что накапливается все больше данных о негативном влиянии НДС на состояние сердечно-сосудистой системы, что может приводить к развитию фатальных осложнений (Литвин А.Ю. и соавт., 2009; Мадаева И.М. и соавт., 2009). В настоящее время большое внимание уделяется синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС), как наиболее распространенному патологическому состоянию в промыш-ленно развитых странах, и наиболее четко ассоциированному с сердечнососудистыми заболеваниями (Соколова Л.П. и соавт., 2007; Endeshaw Y.W. et al., 2008; Nicholas W.T. et al., 2007). СОАС определяется как тяжелая, потенциально угрожающаяжизни пациента патология, основу развития которой составляют множественные эпизоды расстройств дыхания во время сна - апноэ и гипопноэ. Данные многочисленных эпидемиологических популяционных исследований о распространенности СОАС в различных популяциях крайне противоречивы и колеблются в широких пределах, так как получены на разных выборках и при использовании различных критериев в оценке НДС (Douglas N.J., 1995; Endeshaw Y.W. et al., 2008; Young T. et al., 2008). В настоящее время есть все основания полагать, что обструктивные нарушения дыхания во время сна существенным образом сказываются на продолжительности жизни этих больных, и основной причиной, приводящей к повышенной смертности пациентов с СОАС, является раннее возникновение и быстрое прогрессирование сердечнососудистой патологии (Воронин И.М., 2001; Полуэктов М.Г., 2010).
В многоцентровых исследованиях показано, что СОАС является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии (АГ), нарушений мозгового кровообращения, легочной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма и проводимости (Lawati N.M. et al., 2008; Tufik S. et al., 2010). Этот факт существенно повышает актуальность интенсивного изучения СОАС и его взаимосвязей с перечисленными осложнениями. Адекватное лечение СОАС сопровождается снижением заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний (Kapur V.K. et al., 2008; Pack A.I. et al., 2008).
Ряд авторов указывают, что в центре внимания исследователей этого синдрома находились важнейшие гемодинамические сдвиги, АГ и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, предположительно причинно связанные с СОАС. Одной из главных проблем, затрудняющих выяснение причинно-следственных взаимоотношений во влиянии СОАС на сердечнососудистую заболеваемость, является коморбидность, особенно частое сочетание СОАС с АГ. Высокая частота АГ при СОАС существенно ухудшает течение заболевания (Литвин А.Ю., 2009; Bradley T.D. et al., 2009). В связи с высокой распространенностью в общей популяции как СОАС, так и АГ, оба эти заболевания часто встречаются у одного и того же больного.
Около 50% пациентов с нарушениями дыхания во сне страдают АГ (Silverberg D.S. et al., 1995) и около 30% больных АГ имеют СОАС, часто не диагностированный (Fletcher Е.С., 1986).
В качестве основного механизма, ответственного за повышение артериального давления (АД) у больных СОАС, обычно рассматривается активация симпатической нервной системы вследствие эпизодов гипоксии во сне (Eisensehr I. et al., 2003; Polotsky V.Y. et al., 2009). Этиологическая связь СОАС с АГ также заключается в нарушении зависимой от эндотелия вазодилатации, увеличении периферического сосудистого сопротивления, повышении отрицательного внутригрудного давления и понижении чувствительности хеморецепторов к углекислому газу (Бузунов Р.В., 2010; Ольбинская Л.И. и соавт., 1998). Но, несмотря на то, что в последние десятилетия опубликовано большое число работ, посвященных СОАС, а также отражающих взаимосвязь АГ с этим синдромом, независимая роль СОАС в развитии поражения органов-мишеней при АГ изучена недостаточно и многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и уточнения. Прежде всего, речь идет о влиянии эффектов СОАС на увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и, как следствие, нарушения функции миокарда. Гипертрофия миокарда ЛЖ является предиктором высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть (Мясоедова СЕ. и соавт., 2005; Тихонов П.П. и соавт., 2007; Фурсов А.Н. и соавт., 2006; Гапон Л.И., 2003). Поражение миокарда, как органа-мишени при АГ играет важную роль в определении тактики ведения больных с СОАС, так как раннее выявление изменений состояния внутрисердечной и системной гемодинамики на доклиническом этапе (до развития ассоциированных клинических состояний) позволяет эффективно предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных (Фомина И.Г. и соавт., 2006; Савенков М.П. и соавт., 2006;).
В настоящее время, несмотря на огромное количество проводимых исследований, медицинское сообщество не выработало единого представления о распространенности СОАС, его патогенезе, эпидемиологии и других аспектах, в особенности взаимосвязи СОАС с АГ. Вышеуказанное диктует необходимость комплексного исследования особенностей патогенеза, течения АГ, изменений гемодинамики основных органов-мишеней СОАС и АГ.
Цель исследования
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с наличием СОАС по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований.
Задачи:
-
Изучить особенности клинической картины и оценить качество жизни у больных АГ с наличием СОАС.
-
Оценить особенности липидного спектра у больных АГ, ассоциированной с СОАС.
-
У больных АГ с наличием СОАС изучить особенности суточного профиля артериального давления по сравнению с больными АГ без СОАС.
-
По данным эхокардиографического исследования у больных АГ с наличием СОАС изучить особенности состояния внутрисердечной гемодинамики.
-
У больных АГ с СОАС изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ с наличием СОАС в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающей АГ. Показано, что СОАС, оказывая влияние на физические и психосоциальные показатели, достоверно ухудшает качество жизни больных. Изучен липидный профиль больных АГ с СОАС, показано значение атерогенных дислипопротеинемий в развитии атеросклероза и связанных с ним осложнений у данных больных.
Выявлено, что у больных АГ, ассоциированной с СОАС, наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы. Показана взаимосвязь основных показателей суточного мониторирования АД с показателями мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии.
У больных АГ с наличием СОАС изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что у данной категории больных наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ в виде концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Выявлена взаимосвязь параметров пульсоксиметрии с уровнями толщины стенок ЛЖ и массы миокарда ЛЖ.
С помощью суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с АГ и СОАС исследованы частота и характер нарушений сердечного ритма. Показано, что у больных АГ, имеющих СОАС наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС. Выявлена взаимосвязь количества и тяжести аритмий с гипертрофией ЛЖ, уровнем минимального насыщения крови кислородом во время сна и величиной индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).
Практическое значение исследования
Больным АГ обоснована необходимость проведения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с целью ранней диагностики СОАС.
С целью оценки физической и социальной активности, психического и эмоционального здоровья больным АГ, имеющим СОАС, предложено исследование качества жизни с использованием опросника MOS SF-36.
У больных АГ с наличием СОАС показано клиническое значение комплексного изучения липидного спектра и параметров компьютерной
пульсоксиметрии с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом.
Больным АГ с наличием СОАС для диагностики нарушений гемодинамики рекомендовано комплексное проведение суточного мониторирования АД и эхокардиографии в М- и В-режимах, допплерэхокардиографии.
С целью ранней диагностики скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также изучения характера распределения нарушений ритма в течение суток, больным АГ с наличием СОАС обосновано проведение суточного мониторирования ЭКГ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных АГ с наличием СОАС наблюдаются количественные изменения параметров качества жизни в виде достоверного снижения физической активности, общего восприятия здоровья, жизненной активности, психического и эмоционального здоровья, а также социальной активности.
-
Больные АГ с СОАС в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС имеют более выраженные изменения показателей липидного спектра, проявляющиеся повышенным уровнем ОХС, ТГ, ХСЛПНП и сниженным уровнем ХСЛПВП
-
По данным суточного мониторирования АД у больных АГ с наличием СОАС наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы.
-
У больных АГ с наличием СОАС, по сравнению с больными АГ без СОАС, отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка сердца.
-
По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ, имеющих СОАС, наблюдается увеличение количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также учащение нарушений ритма в ночные часы в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС. Количество и тяжесть аритмий у больных АіГ с наличием СОАС взаимосвязаны с выраженностью гипертрофии ЛЖ, частотой эпизодов апноэ и гипопноэ, а также величиной минимальной сатурации во время сна.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения № 1, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики № 2 ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» - «Актуальные вопросы диагностики и лечения
наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2009), на конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), на XVII научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2010).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 4 рисунка и 17 таблиц. Список литературы включает 96 отечественных и 219 зарубежных источников.
