Введение к работе
Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой яркий пример аутоиммунного заболевания, характеризующегося широким спектром выработки аутоантител к компонентам ядра клетки, цитоплазмы и развитием им-мунокомплексного воспаления, приводящего к прогрессирующему поражению жизненно важных органов и систем, что значительно ограничивает социальную и профессиональную жизнедеятельность, способствует ранней инва-лидизации больных (Насонов Е.Л., 2005; Сигидин Я.А. и соавт., 2004). Прогрессирующее поражение жизненно важных органов - почек, центральной нервной системы (ЦНС), сердца, легких, определяет тяжесть и прогноз заболевания.
Высокая частота артериальной гипертонии (АГ) при СКВ существенно ухудшает течение заболевания (Захарова Е.В., 2003; Toloza S.M. at al., 2004). Причинами, способствующими развитию АГ у больных СКВ, являются наличие нефрита, антифосфолипидного синдрома, собственно аутоимунный васкулит, прессорное действие кортикостероидов, а также более раннее, чем в популяции развитие атеросклеротического процесса (Иванова М.М.,1998; Алекберова З.С., 1999; Manzi S. at al.,2000). Внутренние органы, повреждаемые при СКВ, являются в то же время и органами-мишенями АГ. Поражение почек развивается у 50-70% больных СКВ и представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений заболевания (Тарасова И.А.,2003; Рогова И.В. и соавт.,2009). Одним из критериев нарушения функции почек является снижение функционального почечного резерва, отражающего состояние внутрипочечной гипертензии и гиперфильтрации. Наиболее частым осложнением волчаночного нефрита является развитие АГ. Повышенное артериальное давление (АД) в свою очередь оказывает самостоятельное повреждающее действие на почки, еще более усугубляя внутрипочечную гипертензию и гиперфильтрацию (Бугрова О.В., 2001). Ранним клиническим проявлением нарушенной фильтрационной функции почек является микроальбуминурия, которая является независимым фактором риска развития как терминальной почечной недостаточности, так и сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых осложнений у больных СКВ (Culleton B.F. et al., 2000). Поражение ЦНС наблюдается практически у всех больных СКВ (Сигидин Я.А. и соавт.,2004; Андрианова И.А. и соавт., 2005), является прогностически неблагоприятным проявлением болезни и по частоте летальных исходов сопоставимо с поражением почек (Сигидин Я.А. и соавт.,2004; Андрианова И.А. и соавт., 2005). К факторам, вызывающим сосудистые катастрофы у больных СКВ, относится раннее атеросклеротиче-ское поражение сосудов. Цереброваскулярная патология может доминировать в клинической картине болезни, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развиваются задолго до появления полисиндромной картины СКВ (Грачев Ю.В., 2007). Вышеперечисленные данные указывают на необ-
ходимость комплексного и дифференцированного подхода к диагностике поражения сердечно-сосудистой системы у больных СКВ, осложненной АГ. Цель исследования По данным комплексного функционального исследования изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных СКВ с наличием АГ. Задачи исследования
У больных СКВ с наличием АГ по данным суточного мониторирова-ния АД изучить особенности суточного профиля артериального давления по сравнению с больными с изолированным течением АГ.
По данным эхокардиографического исследования у больных СКВ с синдромом АГ изучить особенности ремоделирования левого желудочка сердца.
Исследовать особенности скоростных и временных показателей диас-толической функции желудочков сердца по данным допплерэхокардиографи-ии у пациентов, имеющих СКВ с наличием АГ.
У больных СКВ с синдромом АГ по данным ультразвукового исследования сосудов почек изучить состояние почечной гемодинамики.
Оценить уровень суточной микроальбуминурии у больных СКВ с наличием АГ по сравнению с больными с изолированным течением АГ.
6. Исследовать особенности мозговой гемодинамики у больных СКВ с
синдромом АГ по данным ультразвукового исследования сосудов головы и
шеи.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных СКВ с наличием АГ в сравнительном аспекте с больными с изолированно протекающей АГ. Показано, что у больных СКВ ассоциированной с АГ отмечаются изменения суточного профиля артериального давления. Выявлена взаимосвязь основных показателей суточного мониторирования АД с гипертрофией ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ.
У больных СКВ с наличием АГ по данным эхокардиографии изучено состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что у данной категории больных наблюдаются процессы ремоделирования ЛЖ, нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции обоих желудочков сердца.
У пациентов, имеющих СКВ в ассоциации с АГ, исследованы показатели почечной гемодинамики и суточной микроальбуминурии. Показано, что у данной категории больных наблюдается снижение скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, повышение индекса резистивности артерий почек, а также увеличение уровня суточной микроальбуминурии.
С помощью ультразвуковой допплерографии у больных СКВ с синдромом АГ исследованы основные сосуды головы и шеи. Выявлено, что у данных пациентов наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интра-
краниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА. У больных СКВ с наличием АГ диагностированы дилатация и увеличение КИМ каротидных сосудов.
Практическое значение исследования
Больным СКВ с наличием АГ с целью анализа особенностей суточного профиля АД, выявления нарушений суточного ритма АД показано проведение суточного мониторирования АД.
С целью ранней диагностики изменений внутрисердечной гемодинамики больным СКВ с наличием АГ рекомендовано проведение эхокардиографии в М- и В- режимах, допплерэхокардиографии с исследованием диастолической функции левого и правого желудочков сердца.
Для раннего выявления почечной дисфункции больным СКВ с синдромом АГ предложено проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек с исследованием скоростных показателей кровотока, индекса резистивности и определение уровня суточной микроальбуминурии.
Больным СКВ ассоциированной с АГ с целью выявления изменений мозговой гемодинамики рекомендовано проведение ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов, включающей исследование скоростных и индексированных показателей.
Положения диссертации, выносимые на защиту
У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде увеличения средних значений и индексов времени САД и ДАД в ночные часы, уменьшения степени ночного снижения САД и ДАД, увеличения вариабельности САД в дневные часы, повышения скорости утреннего подъема САД по сравнению с больными с изолированным течением АГ.
По сравнению с больными с изолированно протекающей АГ у пациентов, имеющих СКВ с синдромом АГ отмечаются более выраженные признаки ремоделирования левого желудочков сердца, диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца.
У больных СКВ с наличием АГ наблюдаются изменения почечной гемодинамики в виде снижения скоростных показателей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, повышения индекса резистивности артерий почек, а также увеличение суточной микроальбуминурии.
4. По данным ультразвукового исследования сосудов головы и шеи у больных СКВ с синдромом АГ наблюдаются изменения мозговой гемодинамики в виде снижения скоростных показателей кровотока в экстракраниальных и интракраниальных артериях, уменьшения индексов резистивности в бассейнах ОСА и СМА, дилатации и увеличения КИМ каротидных сосудов. Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапии, ревматологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме "Медицина и охрана здоровья 2005" (Тюмень, 2005), на XII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2005), на российском национальном конгрессе кардиологов "Перспективы Российской кардиологии" (Москва, 2005), на V терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень, 2008), на XVI научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2009), на российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (Москва, 2009).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, входящем в перечень ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 3 рисунка и 14 таблиц. Список литературы включает 170 отечественных и 100 зарубежных источников.
