Введение к работе
!= . Актуальность исследования. Язвенная болезнь (ЯБ), характеризующаяся хроническим рецидивирующим течением, относится к
"'наиболее распространенным заболеваниям органов пищеварения. Несмотря на существование большого количества теорий, освещающих патогенез ЯБ, взгляды на ее происхождение довольно противоречивы. -По мнению ряда авторов основное значение в язво-образовании имеет преобладание! кислотно-пептической агрессии над защитными свойствами мукоцеллюлярного барьера слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (Василенко В.Х., 1970, 1981, 1987, Фишзон-Рысс Ю.И., Rice Е.С., 1978). На основании исследований последних лет было показано, что защитный барьер представляет собой динамическую структурно-функциональную систему, деятельность которой обусловлена активностью метаболизма и пролиферации клеток ямочного эпителия, стабильностью клеточных.мембран, адекватным слизеобразоаанием в муцинсинте-зирующих железах, состоянием микроциркуляции (Ивашкин В.Т., 1975, 1981, Цодиков Г.В., 1978, CA&tf Я. , 1985, Хоп,-twtbk, 4 . J985).
Ряд важных для клинической теории и практики проблем, такие, как полнота ремиссии, частота рецидивов ЯБ тесно связаны с резистентностью мукоцеллюлярного барьера яелудка, отсюда необходимость поиска методов ее оценки и восстановления Ширумов П.А., 1977). Вместе с тем, роль нарушений протектив-ных свойств желудочного барьера в генезе обострений заболевания и их изменения в различные стадии ЯБ все еще не нашли должного освещения.
Современная медицина не располагает лекарственными препаратами, которые можно было бы считать средствами выбора в лечении ЯБ, хотя постоянно появляются все новые фармакологи-
ческие препараты, применяемые в ее терапии (Гребенев А.Л., 1984, Рысс Е.С., 1984,1985). Перспективным направлением в лечении ЯБ является использоврчиє препаратов, воздействующих на агрессивность желудочного сока и защитные возможности слизистой оболочки желудка (СОН) одновременно. Предполагается, что подобным благоприятным сочетанием свойств обладают алма-гель (Самсон Е.И. и др., 1971,1973, Кан Ч. и др., 1971) и циметидии (Шедрунов В.В. и др., 1985, 1987). Сообщается о повышении резистентности желудочного барьера под влиянием витамина Е (Ивашкин В.Т., 1978). Однако механизм их действия еще не раскрыт полностью.
Цель и _задачи исследования. С учетом вышеизложенного целью
настоящей работы явилось изучение состоятельности мукоцелшо-
лярного барьера желудка в различные стадии язвенной болезни
12-перстной кишки (ЯБ ДНК), уточнение диагностических крите
риев клинического, функционального и морфологического харак
тера для выявления его повреждений и выбор рациональной фар
макотерапии в целях достижения ремиссии и профилактики реци
дивов заболевания. , ,
Задачи: I. Определить уровень резистентности мукоцеллюляр-ного барьера желудка у больных в стадии обострения ЯБ ДПК.
-
Уточнить состояние протективных свойств СОЖ в различные фазы ремиссии ЯБ ДПК и роль их нарушений в развитии рецидивов заболевания.
-
Уточнить клинические, функциональные и морфологические критерии для диагностики повреждений мукоцеллюлярного барьера желуди*.
-
Оценить влияние циметидина, алмагеля и витамина Е в комплексе с нуредалом на защитную функцию СОЖ.
-
Разработать практические рекомендации по коррекции на-
рушений резистентности желудочного барьера в лечении и профилактике рецидивов ЯБ.
Научная, новизна. Впервые изучена резистентность мукоцеллга-лярного барьера желудка путем комплексной оценки диффузии через СОН ионов водорода, хлора и молекул мочевины в сопоставлении с характером слизеобразования в желудке на морфологичес- ; ком материале у больных ЯБ ДДК. Уточнены гистохимические критерии несостоятельности желудочного барьера. Впервые у больных ЯВ выявлены 2 стадии прорыва мукоцеллшярного барьера желудка: I - легкая степень нарушений, когда повышается диффузия ионов водорода и хлора через СОН; 2 - тяжелая степень нарушений, когда помимо ионной проницаемости возрастает также движение молекул мочевины в COS. Впервые изучена защитная функция СОЖ в различные стадии ЯВ у больных. Выявлена зависимость возникновения рецидивов заболевания от состояния резистентности желудочного барьера в период ремиссии. Изучено влияние цимети-дина, алмагеля и витамина Е в комплексе с нуредалом (впервые) на протективные свойства СОЖ у больных ЯБ ДПК. Впервые определены показания к проведению противорецидивной терапии больным ЯВ в стадии ремиссии с сохраняющимся прорывом мукоцеллга-лярного барьера желудка с целью профилактики обострений.
Практическая ценность. Усовершенствована методика исследования резистентности мукоцеллялярного барьера желудка с помощью интрагастрального инфузионного теста {Jb&i-jC.Q.,Cu-
1971) применением тестового раствора с мочевиной, что повысило его диагностические возможности. Предложен клинический комплекс для оценки протектйвных свой.гз СОЯ, включающий иктрагастральннй инфузионный тест с соляной кислотой и мочевиной и ее гистологическое исследование с окр.існой на слмзь и кислые мукополисахарицы, который позволяет определись
степень нарушений резистентности желудочного барьера и про-вести их коррекцию у больных ЯБ ДІЖ. Установлено, что несостоятельность кукоцеллюлярногл барьера желудка наиболее выражена у больных ЯБ ДІДІ на высоте обострения с длительном анамнезом заболевания, ежегодными рецидивами, наличием дуодено-гастрального рефлккса (ДГР), сопутствующими эрозиями гастро-дуоденальной зоны, атрофическкми гастритами без перестройки эпителия. Обоснован дифференцированный подход к лечению и профилактике рецидивов ЯБ ДііК в зависимости от состояния кислотообразующей и защитной функции СОЖ у больных. Основные положения, выносимые на защиту.
У больных ЯБ ДІІК в стадии обострения выявляются 2 степени прорыва мукоцеллюлярного барьера желудка: I - увеличение диффузии ионов водорода и хлора в СОЖ, 2 - увеличение диффузии в нее молекул мочевины. Но мере стихания обострения ЯБ ДИК происходит нормализация резистентности желудочного барьера. Сохранение ее нарушений у части больных в стадии клинико-эндо-скопической ремиссии может способствовать развитию рецидива заболевания. Наиболее выраженные признаки несостоятельности желгдочного барьера обнаруживаются у больных с сопутствующими ЯБ эрозивными поражениями желудка и 12-перстной "кишки, атрофи-ческими гастритами без перестройки желез, ДГР, длительным "язвенным" анамнезом, ежегодными обострениями.
Морфологическими критериями прорыва мукоцеллюлярного барьера желудка являются инфильтрация СОЖ иммунокоыпетентными клетками, снижение образования слизи и кислых гликозаминогли-канов в эпителии и муцинсинтезирующих железах, дезорганизация базальних мембран.
Диметидин (в дозе 1000 мг в сутки в течение 10-14 дней) коррегирует протективную функцию СОЖ у больных ЯБ ДНК, ликви-
дируя I и 2 степени прорыва мукоцеллгслярного барьера желудка. о( -токоферола ацетат (в дозе 300 мг в сутки) в комплексе с нуредалом (в дозах от 25 мг в первые сутки до 100 мг на четвертые сутки лечения, а затем в поддерживавдей дозе по 25 мг . каждые 7 дней) устраняют 2 степень тяжести наруаения желудочного барьера.
Внедрение результатов. Практические рекомендации по диагностике и коррекции нарушений резистентности мукоцеллюлярно-го барьера желудка у больных ЯБ ДІЖ, сделанные в работе, внедрены в лечебных учреждениях Смоленской области. Разработаны 2 рацпредлоявния, информационное письмо.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых Смоленского медицинского института (1987), УІ межобластной научно-практической конференции терапевтов Смоленской и Брянской областей (1987), научно-практической конференции по вопросам гастроэнтерологии, лабораторной диагностики и медицинской техники в г. Смоленске (1987), пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (1988), каучно-практичзскоп конференции онкологов на базе Смоленской областной клинической больница (IS88), научно-практической конференции по вопросам теоретической и практической гастроэнтерологии в г. Смоленске (1989), научно -практической конференции по вопросам гастроэнтерологии и медицинской техники в г. Смоленске (1990), совместном заседании ІШК "Гастроэнтерология" и кафедры госпитальной терапии ІІзрмского медицинского института (1992),
Публикации. По теме диссертации опубликовап 7 печатных работ, из них 4 - в центральной печати.
Ст.руктура диссертации. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литерат туры, включающего 307 ис?очн"ков, в том числе 238 отечественных и 69 иностранных, изложена на I3S страницах, проиллюстрирована 21 таблицей и 14 рисунками, 3 клиническими наблюдениями.
