Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы
1.1 Патогенетические аспекты воздействия вибрации на сердечно сосудистую систему 17
1.2 Частота, структура и клинические особенности артериальной гипертонии лиц, подвергающихся воздействию производственных вибраций. 24
1.3. Модифицирующее действие производственных вибраций на состояние внутрисердечной, периферической и центральной гемодинамики. 29
1.4. Изменения нейроэндокринной системы у рабочих
виброопасных профессий и больных вибрационной
болезнью 36
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на момент первичной диагностики 40
2.2 Клиническая характеристика больных артериальной гипертонией в различные периоды воздействия производственных вибраций. 45
2 3 Методы исследования 59
Глава 3. Состояние сократительной функции левых отделов сердца у рабочих, контактирующих с вибрацией, больных вибрационной болезнью в ранний и поздний послеконтактный период в сочетании с артериальной гипертонией 73
Глава 4. Состояние диастолическои функции левого и правого желудочков сердца при артериальной гипертонии на различных этапах воздействия вибрационного фактора 88.
4.1. Состояние диастолической функции левого желудочка сердца у данных групп больных 88
4.2. Состояние диастолической функции правого желудочка сердца в исследуемых группах больных 97
Глава 5. Механическая активность сердца при артериальной гипертонии у лиц, контактирующих с вибрацией и больных вибрационной болезнью ... 102
5.1 . Фазовая структура сердечного цикла левых отделов сердца 102
5.2. Фазовая структура сердечного цикла правых отделов сердца .111
Глава 6. Корреляционная взаимосвязь гормональных и гемодинамических показателей при артериальной гипертонии и воздействии производственных вибраций 117
Обсуждение полученных результатов 128
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Патогенетические аспекты воздействия вибрации на сердечно сосудистую систему
- Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на момент первичной диагностики
- Состояние диастолической функции левого желудочка сердца у данных групп больных
- Фазовая структура сердечного цикла левых отделов сердца
Введение к работе
В настоящее время увеличение объемов производства в промышленности, к сожалению, не сопровождается принципиальным улучшением условий труда, широким: внедрением профилактических программ, снижением заболеваемости. По-прежнему наблюдается рост числа несчастных случаев на производстве, хронической патологии, инвалидности, смертности в трудоспособном возрасте. В целом, практически каждый пятый работник занят в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам [Измеров Н.Ф., 1998]. По данным ВОЗ ежедневно в мире регистрируется 160млн случаев профессиональных заболеваний, из которых 30-40% переходят в хронические и около 10% -заканчиваются инвалидностью. Известно, что неблагоприятные факторы профессионально-производственной деятельностимогут влиять на уровень и структуру заболеваемости, ухудшать течение общих, этиологически не связанных с трудовой деятельностью болезней [Bakinson М.А. et al., 1985; Измеров Н.Ф., 2002; Потеряева Е.Л., 2003].
Анализ структуры профессиональных заболеваний за последние десятилетия свидетельствует об учащении патологии, обусловленной воздействием физических факторов производственной среды и, в частности, вибрации. В отдельных отраслях промышленности (авиационной, стройиндустрии и др.) вибрационная болезнь преобладает среди других форм профессиональных заболеваний. Вибрационный фактор приводит к разнообразным изменениям в организме. Хорошо изучены и описаны функциональные изменения в нервной системе и анализаторах, нервно-мышечном аппарате, костно-суставной системе. Рассматривая1 неблагоприятное производственное воздействие с позиций хронического стресса, особый интерес представляет изучение кардиоваскулярной патологии. Именно сердечно-сосудистая система является одной из рано включающихся в процессы адаптации в ответ на любые экзогенные
воздействия [Меерсон Ф.З., 1992]. В ряде исследований показана ведущая роль поражения сердца и сосудов в структуре сопутствующих заболеваний: 34,6% среди рабочих виброопасных профессий [Сухаревская Т.М., 1990], 42,5% при воздействии свинца и его соединений [Гатагонова Т.М., 1995г], от 20 до 32,3% у лиц, контактирующих с ароматическими углеводородами [Шпагина Л.А., 1994; М.К. Гайнулина М.К., Каримова Л.К., 1995]. Отмечен рост сердечно-сосудистой патологии с увеличением длительности воздействия производственного фактора и степенью тяжести профессионального заболевания [Сухаревская Т.М., 1990; Шпагина Л.А., 1994; Третьяков СВ., 2001; Кузнецова Г.В., 2002]. По данным многочисленных авторов в структуре сопутствующих кардио-васкулярных заболеваний преобладают артериальная гипертония и ИБС.
Артериальная гипертония составляет в настоящее время одну из ведущих проблем современной медицины. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний [ДАГ 1, 2000]. Артериальной гипертонией страдает в стране около 30млн. человек, ежегодно выявляется до 0,5 млн новых случаев заболевания [Гогин Е.Е., 1997]. В Российской популяции частота АГ прогрессивно увеличивается с возрастом от 10% у мужчин и 8,7% у женщин 20-29лет до 81% и 86,1% в возрасте 90лет [Кабалаева Ж.Д., 2001]. Кроме того, артериальная гипертония является самым, частым и распространенным фактором риска ИБС. У лиц с повышенным артериальным давлением, начиная с 45лет, продолжительность жизни в среднем на Юлет короче, чем у людей без гипертензии [Epstein, 1986; Kannel W.B., Dawber Т., 1984]. На протяжении многих лет сердечнососудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран. Среди мужчин 40 — 59 лет эти заболевания
составляют до 40% всех случаев смерти [Калинина A.M., Чазова Л.В., Павлова Л.И., 1996].
Основные сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь артериальная гипертония, чаще развиваются и тяжелее протекают в группах населения, подверженных воздействию факторов риска, к которым можно отнести повышенный; вес и дислипопротеидемию, никотинокурение, чрезмерное психоэмоциональное напряжение, малоподвижный образ жизни, наследственную отягощенность [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. К числу этих неблагоприятных воздействий можно отнести и производственно-вредные факторы.
Цветковой Д., Цачевой Н. [1990] выявлена корреляционная зависимость показателей заболеваемости артериальной гипертонией от комплекса неблагоприятных- факторов производственной среды. Имеющиеся литературные данные о функциональном состоянии сердца у рабочих виброопасных профессий и больных вибрационной болезнью свидетельствуют о высокой частоте функционально-дистрофических изменений миокарда [Любченко П.Н.с соавт., 1996; Сухаревская Т.М., Лосева М.И., 1998]. Установлены клинические особенности сочетанных форм патологии, выделены факторы, потенцирующие развитие сердечнососудистых заболеваний и отягощающие их течение. Исследованиями ряда авторов подтверждены данные о вовлечении в патологический процесс при вибрационной болезни системной гемодинамики с преобладанием гиперкинетического типа нарушений [Парлапей И.А., 1991; Любченко П.Н., Ковалева Л.И., Горенков Р.В., Хохлова Т.Ф., 1998г]. У рабочих виброопасных профессий в донозологической стадии отмечаются изменения в виде ваготонии, у больных же вибрационной болезнью чаще имеют место нарушения процессов реполяризации миокарда, в основе которых, по данным ВЭМ, лежит, зачастую, коронарная недостаточность [Сухаревская Т.М. с соавт., 1998]. В генезе сосудистых нарушений
рассматриваются механизмы липопероксидации и блокады антиоксидантной системы, изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимоотношений [Болотнова Т.В., 1993; Герасименко О.Н., 2000]. Факторами, потенцирующими формирование АГ и поражение органов «мишеней» на фоне вибрационного воздействия, являются сдвиги нейрогормональной регуляции; дезадаптивного и инволютивного характера — гиперактивность симпатической нервной системы, активация РААС, перестройка в гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-гонадной системах [Сухаревская Т.М., 1990;ПотеряеваЕ.Л., 1999].
Однако, несмотря на многочисленные исследования, в настоящий период
не прослежены особенности адаптации и дезадаптации сердечно-
сосудистой системы у больных ВБ в сочетании с АГ на различных этапах воздействия производственно вредного фактора. Малоизученным остается вопрос ремоделирования миокарда в условиях сочетанного воздействия вибрации и АГ. Не проведено параллельного изучения систолической, диастолической функции, механической активности сердца и взаимосвязи этих показателей с гипофизарно-тиреоидной системой, обеспечивающей процессы длительной адаптации. Не определены сроки возможного восстановления структурно-функционального состояния миокарда после прекращения контакта с физическим фактором.
Таким образом, актуальным является дальнейшее комплексное изучение состояния гемодинамики у больных АГ на различных этапах воздействия производственной вибрации, уточнение ее роли в формировании сердечнососудистой патологии, выявление гемодинамических и неирогормональных взаимосвязей в зависимости от длительности экспозиции и сроков прекращения контакта с вибрацией. Результаты таких исследований будут иметь важное значение для правильного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Эти положения определили цель и задачи исследования. Цель исследования:
На основе изучения сократительной, диастолической функции,
механической активности сердца, типов гемодинамики и вариантов
ремоделирования, взаимосвязи гипофизарно-тиреоидных и
гемодинамических показателей, уточнить механизмы развития и разработать дополнительные критерии диагностики структурно-функциональных изменений миокарда у больных АГ на различных этапах воздействия производственных вибраций.
Задачи исследования:
1. Исследовать состояние сократительной функции и определить
характер ремоделирования левых отделов сердца при АГ у лиц,
подвергающихся воздействию производственных вибраций в зависимости
от длительности контакта и у больных ВБ в различные сроки
послеконтакного периода.
Изучить состояние диастолической функции желудочков, механической активности левых и правых отделов сердца, типов гемодинамики при АГ в зависимости от длительности экспозиции физического фактора и у больных ВБ в сочетании с АГ в зависимости от длительности послеконтактного периода.
Исследовать гемодинамические и гипофизарно-тиреоидные взаимосвязи у больных АГ на различных этапах воздействия производственных вибраций.
Определить диагностически значимые эхокардиографические критерии морфофункционального состояния сердца у больных АГ в зависимости от длительности производственного контакта и больных ВБ в сочетании с АГ в раннем и позднем послеконтактном периоде.
Научная новизна:
Впервые на основе комплексного подхода к изучению функционального состояния сердца, в том числе сократительной функции левого желудочка, характера его геометрии, диастолической функции правого и левого желудочков, гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, механической активности левых и правых отделов сердца выявлены гемодинамические особенности ВБ и АГ в зависимости от длительности экспозиции к физическому фактору и послеконтатного периода.
Показано, что у больных АГ при стаже работы с вибрацией более ІОлет морфофункциональное состояние миокарда характеризуется увеличением объемов левого желудочка и массы его миокарда на фоне снижения интенсивности функционирования структур сердца и индекса контрактильности, что отражает формирование левожелуд очковой гиперфункции преимущественно по изотоническому типу.
Активированный гетерометрический механизм авторегуляции
сердечной деятельности определяется и в раннем послеконтактном периоде у больных вибрационной болезнью и АГ. Выраженность гиперфункции ЛЖ в этой группе лиц зависит от степени риска АГ. Повышение жесткости миокарда левого желудочка при осложненной форме АГ (риск 3) ограничивает реализацию гетерометрическои активности сердца в сравнении с неосложненной формой АГ (риск 2).
В позднем послеконтактном периоде (больные с резидуальными явлениями ВБ) у лиц с АГ отмечаются положительные гемодинамические сдвиги, выражающиеся в нивелировании гиперфункции сердца.
Изучение структуры вариантов ремоделирования левого желудочка показало увеличение с ростом производственного стажа концентрической ГЛЖ (с 12,5% у малостажированных лиц до 19,2% у лиц, контактирующих с вибрацией более Юлет) и эксцентрической ГЛЖ (с 4,17% до 11,28% соответственно). В зависимости от длительности послеконтактного периода
отмечается снижение процента лиц с концетрическим ремоделированием (с 15,4% в раннем послеконтактном периоде до 12% у лиц с резидуальными явлениями ВБ). С увеличением степени риска АГ возрастает процент случаев патологического ремоделированияЛЖ (34,6% у лиц с неосложненной формой АГ и 47,7% - у больных ВБ в сочетании с АГ (риск
3).
Изучение структуры фазовых синдромов относительно длительности экспозии вибрации выявило увеличение частоты встречаемости синдрома нагрузки объемом ЛЖ (с 25% у лиц со стажем работы менее 1 Олет до 40% у лиц, контактирующих с вибрацией более 1 Олет). Еще чаще этот синдром встречается у больных ВБ (риск 2) в раннем послеконтактном периоде — до 60%. В зависимости от продолжительности послеконтактного периода указанный фазовый синдром встречается реже - в 20% случаев.
С позиций долговременной адаптации показана прямая корреляционная взаимосвязь объемных показателей сократительной функции сердца и тироксина и обратная показателей периферической гемодинамики с содержанием этого гормона (Т4) в группе высокостажированных лиц и больных АГ и вибрационной болезнью в раннем послеконтакном периоде. С увеличением длительности послеконтактного периода выявленная корреляция значительно ослабевает.
Практическая значимость работы:
Разработаны дополнительные гемодинамические критерии диагностики структурно-функциональных нарушений миокарда у больных ВБ в сочетании с АГ в зависимости от длительности экспозиции, продолжительности послеконтактного периода, нейрогормональных взаимосвязей.
1.. Для оценки структурно-функционального состояния сердца у
высокостажированных рабочих, имеющих АГ, рекомендуется
использовать эхокардиографические критерии, включающие УО, Уобщ лж, КДО, КДО/St, показатель податливости камеры ЛЖ, СВЖД, ОПСС, индекс контрактильности. 2. С целью определения функционального состояния сердца у больных ВБ в сочетании с АГ в раннем послеконтактном периоде, рекомендуется использовать следующие показатели: УО, КДО, КДО/R-R, КДО/St, податливости камеры ЛЖ, СВЖД, ПИлж, ПИпж, ОПСС.
3.Гемодинамика у больных ВБ в сочетании с АГ в позднем послеконтактном периоде характеризуется отсутствием гиперфункции сердца, преобладанием эукинетического варианта кровообращения, неопределенного типа фазовых синдромов со стороны правого и левого желудочков.
Положения, выносимые на защиту;
1. Состояние сократительной функции миокарда. ЛЖ при АГ у
высокостажированных рабочих и больных ВБ в раннем послеконтактном
периоде характеризуется формированием гиперфункция сердца
преимущественно по изотоническому типу. С увеличением стажа работы у
контактирующих: с вибрацией лиц повышается удельный вес больных с
концентрической и эксцентрической ГЛЖ, повышается число лиц с
гиперкинетическим вариантом кровообращения. Среди больных ВБ в
сочетании с АГ с увеличением длительности послеконтактного периода
возрастает процент лиц с концентрической ГЛЖ, гипокинетическим
вариантом гемодинамики.
2. Изменения механической активности сердца зависят от длительности
контакта с физическим фактором и длительности послеконтактного
периода. Фазовая структура механической активности характеризуется увеличением частоты встречаемости синдрома нагрузки объемом ЛЖ у высокостажированных рабочих и в раннем послеконтактном периоде.
3. Гемодинамические и гипофизарно-тиреоидные взаимосвязи у больных АГ, имеющих длительный контакт с вибрацией, и в раннем послеконтактном периоде, характеризуются достоверной прямой корреляцией между уровнем тироксина (Т4) и показателями сократительной функции сердца, и обратной - с показателями периферической гемодинамики. В позднем послеконтактном периоде корреляционные взаимосвязи уменьшаются.
Апробация работы:
Материалы диссертационной работы доложены на научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии (2000), национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), итоговых научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001, 2002, 2003); научной конференции «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003).
Реализация результатов исследований. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения профессиональной патологии МУЗ > ГКБ N2 г. Новосибирска, клинического отдела НИИ гигиены и профессиональной патологии, в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с профессиональными болезнями НГМА.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с профессиональными болезнями НГМА на базе отделения
профессиональной патологии и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ N2 г. Новосибирска.
Автор выражает искренние слова благодарности научным руководителям профессору д.м.н.Л.А.Шпагиной, д.м.н.С.В.Третьякову.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), результаты собственных исследований (4 главы), обсуждение полученных результатов (1 глава), выводы, список литературы. Работа содержит 29 рисунков и 22 таблицы. Библиография включает 170 отечественных и 63 зарубежных авторов.
Патогенетические аспекты воздействия вибрации на сердечно сосудистую систему
Проведенный за последнее время; анализ многолетнего клинико-экспериментального изучения вибрационной патологии и характера структурно-функциональных сдвигов в различных органах и тканях позволил значительно расширить представление о клинике, пато- и морфогенезе ВБ [Сухаревская Т.М.и соавт., 2000]. Экспериментальными работами Stoklosa В., 1970, Borredon J., 1986, Рахимова Я.А. с соавт., 1979, Болтрушайтис К.С, 1985 подчеркивается неблагоприятное действие вибрации на различные отделы сердечно-сосудистой системы, метаболизм и структуру кардиомиоцитов и сосудистой стенки, что в итоге может способствовать развитию инволютивных процессов и прогрессированию атеросклероза и артериальной гипертонии. В исследованиях Шош И. и Гати Т. [1976г.] установлено развитие гипертензии у крыс при однократном воздействии вибрации ив хроническом эксперименте (воздействие в течение 6 недель). В первом случае гипертензивная реакция продолжалась около 2 часов, во втором - развивалась гипертония, которая сохранялась длительное время после прекращения контакта с вибрацией. Доказывается, что при этой патологии происходит поражение внутренних органов, объединяющим признаком которого является однотипность морфологических изменений, основу которых составляет синдром регенераторно-пластического дефицита [Сухаревская Т.М., Непомнящих Г.И., 1998]. Результаты изучения морфогенеза висцеральных нарушений позволяют рассматривать ВБ как системную микроангиоэндотелиопатию, что определяет частоту и первично-дистрофический характер висцеральных поражений. Особенностью распространения вибрации в области внутренних органов является то, что наибольший средний уровень виброускорения наблюдается в области сердца. Достоверное увеличение этого уровня наблюдается у лиц с большим стажем работы и у больных с ВБ, по сравнению с уровнем, зарегистрированным у представителей контрольной группы [Каменская В.В., Столяров А.В., 1980; Шалауров А.В., 1986]. Высокий уровень виброускорения в области сердца авторы объясняют наличием дополнительного канала передачи колебаний; на область сердца, проявляющимся при работе стоя, с наклоном головы и туловища.
По мнению Сухаревской Т.М. [1990], длительное воздействие вибрации и вибрационная болезнь включают ряд патогенетических звеньев, потенциирующих и ускоряющих развитие ИБС и АГ. Происходят сдвиги нейрогормональной регуляции дезадаптационного и инволютивного характера (перестройка в гипофизарно-тиреоидной системе по типу «гипертиреотропного гипотиреоидизма» и в гипофизарно-гонадной системе по типу «гипергонадотропного гипогонадизма» с ранней гиперэстрагенизацией гормонального фона), ранняя фоновая некомпенсированная активация ПОЛ и дефицит антиоксидантных систем, хроническая тканевая гипоксия, увеличение агрегационных и реологических свойств эритроцитов и тромбоцитов, снижение адаптивных возможностей микроциркуляции и транскапиллярного обмена
В настоящее время ВБ рассматривается как полисиндромное заболевание, в основе которого лежат сложные механизмы нейрогуморальных, нейрогормональных, рефлекторных и регуляторных расстройств. Известно, что вибрация является хроническим стрессирующим фактором. Патогенез вибрационного поражения сложен, начальные этапы его характеризуются напряжением неспецифических механизмов адаптации различного структурно-функционального уровня, прежде всего — вегетативного гомеостаза и нейроэндокринной системы, во многом определяющих развитие вегетативной дисфункции. Артериальная гипертония на этом фоне может рассматриваться как проявление синдрома адаптационного напряжения [Цфасман А.З и соавт., 1987]. В исследованиях Дробышева В.А. и соавт. [2001] показано, что у рабочих виброопасных профессий с увеличением стажа работы наблюдается смещение вегетативной регуляции в сторону ваготонии. Длительной воздействие вибрации на фоне АГ способсвует фазным изменениям вегетативного тонуса с истощением компенсаторных возможностей вегетативной нервной системы при увеличении стажа виброопасной работы.
Важную роль в патогенезе заболевания играют нейрорефлекторные и нейрогуморальные нарушения, приводящие к появлению очагов застойного возбуждения и стойким изменениям в рецепторном аппарате и других отделах нервной системы, в ретикулярной формации и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, а также в соматических ганглиях [Артамонова В.Г., 1988; Балан Г.М., 1988; Суворов И.М., Кормушина В.В., 1990; Моисеев Н.Я. и др., 1995; Gemme G. Et al., 1987; Araki S. et al., 1993]. В результате нарушения регулирующего влияния центральной нервной системы на сосудистый тонус возникают нейрососудистые изменения, которые выражаются в дистонии периферических сосудов, прежде всего в прекапиллярной и капиллярной сети [Абрамович-Поляков Д.К. и др., 1972; Балагова Л.В., 1981; Артамонова В.Г. и др. 1999; Okada A. Et al., 1987; Hulshof G. Et al. ,1988; Harrison J., 1996; Nakamura H. Et al. , 1996] . Нарушение тонуса капилляров сочетается с изменением тонуса сосудов среднего и крупного калибра. В условиях эксперимента Власовым В.Н. и Карханиным Н.П. [1987] выявлены изменения артериального давления, сократительной способности миокарда, биохимии стромы миокарда под влиянием вибрации и шума и показана их необратимость. Горенков Р.В. и др. [1999], Futatsuka M.et al. [1996], исследуя параметры центральной гемодинамики у лиц, работающих в условиях длительного воздействия вибрации, и у больных ВБ, выявили увеличение артериального давления и повышение периферического сосудистого сопротивления, что свидетельствует о высоком тонусе магистральных и периферических сосудов. Считается, что первичная реакция на вибрационный раздражитель проявляется изменением емкостной и обменной функции капиллярно-венозного отдела, возрастанием венозного сопротивления, шунтированием крови через артерио-венозные анастомозы, увеличением транскапиллярной фильтрации [Артамонова В.Г. и др., 1990; Matsumoto Т. Et al. ,1982; Gemme G. Et.al.,. 1987; Novak J. Et al., 1996]. По мере прогрессировать заболевания в патологический процесс вовлекаются прекапиллярные резистивные сосуды с нарушением системного кровотока и развитием тканевой гипоксии [Минасян СМ. и соавт., 1989; Сухаревская Т.М.и соавт., 1991; Egan С. Е. et al., 1996].
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на момент первичной диагностики
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составлена на основании исследований, проведенных совместно с сотрудниками кафедры гигиены Новосибирской медицинской академии.
Обследованная группа больных ВБ представлена двумя основными профессиональными группами рабочих предприятий самолетостроения: 1 -рабочие агрегатно-сборочных цехов - сборщики клепальщики, слесари -сборщики и 2 группа - слесари механо-сборочных работ. Рабочие виброугрожаемых профессий предприятий машиностроения, в частности самолетостроения, являются одним из основных контингентов, подвергающихся воздействию локальных производственных вибраций.
При клепально-сборочных работах основными неблагоприятными факторами являются локальная вибрация, шум, физическое перенапряжение.. Время контакта с вибрацией в течение рабочей смены у сборщиков-клепальщиков колеблется от 15 до 60 %, составляя в среднем 52,3 %. При работе используется более 20 типов ручных машин (клепальные молотки 57 КМП-5; КМП-21; КМП-31; КМП-6, дрели нескольких типов, поддержки различных конструкций). Наибольшую опасность представляют машины, основная частота которых совпадает с резонансными частотами отдельных органов человека. Именно они являются наиболее повреждающими для организма вследствие резкого возрастания амплитуды вынужденных колебаний и развития резонанса. Исследованиями Охнянской Л.Г. и соавт. [1987] показано, что выраженным резонансным эффектом обладает локальная вибрация с частотой 32Гц, возбуждаемая инструментами ударного действия. Это же подтверждается работами Каменской В.В. и Столярова А.В. [1985]. Резонансной частотой для мышц предплечья при работе с клепальным молотком являются частоты 16, 63, 125 и 250Гц, в качестве базисной зарегистрирована частота октавной полосы 31,5 Гц. Авторами получены также важные данные при изучении особенностей распространения виброполя по организму человека в зависимости от рабочей позы. Работа выполняется при различных положениях тела ( "стоя", "сидя на корточках", "лежа", около 1% операций — "головой вниз"). У клепальщиков, работающих «стоя», наибольшему вибрационному воздействию подвергаются области сердца, печени, шейных позвонков, при работе в позе «сидя на корточках» и «лежа» основному неблагоприятному воздействию подвергаются локтевые суставы, мышцы, предплечья, запястье. Преимущественной является поза "стоя" с наклоном верхней части туловища под углом от 30 до 40, при которой операции осуществляются поднятыми вверх руками, что резко нарушает региональную гемодинамику. Рабочая поза "лежа" создается при выполнении операций внутри отсеков. В связи с ограниченностью рабочего пространства данная рабочая поза оказывается неестественной и быстро вызывает утомление в результате напряжения шейно-затылочных мышц и плечевого пояса. Вынужденная поза "сидя на корточках" принимается рабочими при выполнении технологических операций внутри агрегатов, время пребывания в ней колеблется от 7 до 56 минут в смену. Осуществление трудовых операций при этом сопровождается статическим напряжением мышц - разгибателей нижних конечностей, а. также мышц спины и грудной клетки. Сгибание в тазобедренных и голеностопных суставах способствует нарушению гемодинамики нижних конечностей. При разнообразной позе сборщики-клепальщики на протяжении рабочей смены неоднократно пребывают в течение короткого времени в любой из перечисленных поз.
Для включения машины рабочими прилагаются определённой силы нажатия, величины которых лежат в пределах 60 - 140 Н в зависимости от типа инструмента. Масса машин и поддержек колеблется от 0,3 до 4 кг.
Вибрационные параметры основных пневмоинструментов, используемых клепальщиками, по данным стендовых исследований и на рабочих местах, проведенных лабораторией физиолого-гигиенической оценки горных машин института горного дела СО АН СССР, характеризуются превышением санитарных норм на 2 - 15 дБ в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 16, 63, 125 и 250 Гц. Максимальное превышение наблюдается при выполнении операций, где сборщик-клепальщик располагается сидя или лёжа, а также при работе с поддержками. В таких случаях уровни виброскорости превышают нормируемые октавные показатели до 15 дБ. Кроме того, при работе внутри отсеков и агрегатов операторы подвергаются воздействию комбинированной вибрации, значительно превышающей предельно допустимые уровни.
Слесари механосборочных работ используют пневмоинструменты вращательного действия — пневматические шкуровальные машины и дрели (ИП-2009-А; ИП-2203; ИП-2001; ИП-2014). Внутрисменная нагрузка составляет « 27,2 % рабочего времени. Труд слесаря отличается выраженной монотонностью. Основная поза слесарей механосборочных работ — "стоя" с наклоном верхней части туловища головы под углом от 5 до 60. Кроме этого, имеет место значительное статическое напряжение рук, согнутых под углом от, 70 до 130, связанное с удерживанием машин или обрабатываемой детали и обеспечением усилия нажатия на них. Наиболее высокие уровни виброскорости (превышающие предельно допустимые до 14дБ) отмечаются при выполнении ряда технологических операций (зачистка сварного шва и др.). При анализе измерений вибрации на рабочих местах слесарей механосборочных работ установлено, что наиболее высокие уровни виброускорения по спектру зарегистрированы на среднегеометрических частотах октавных полос 63 и 125Гц, что позволяет выделить эти частот как резонансные. Ручные машины вращательного действия, по сравнению с пневмоинструментами ударного типа, являются источником более высокочастотной вибрации.
Состояние диастолической функции левого желудочка сердца у данных групп больных
Известно, что в 1/3 случаев, причиной развития кардиальной симптоматики является нарушение кровенаполнения сердца, т.е. его диастолическая функция [Carson P. Et al, 1996; Савченко А.П. с соавт, 1993]. В последние годы в литературе появились работы, где показана тесная корреляционная связь диастолических свойств сердца и максимального потребления кислорода в покое и при нагрузке [Brutsaert D.L., 1985; Gunther F., 1995; Khashaba A.A. et al, 1995]. В них подчеркивается значение ишемии как основного фактора, лимитирующего расслабление миокарда и влияющего на его жесткость. Известно, что при вибрационной болезни повышается потребление кислорода как в покое, так и при нагрузке. Это носит компенсаторный характер в ответ на гипоксию в тканях, а снижение оксигенации и гипоксия возникают уже на ранних этапах воздействия производственных вибраций [Сухаревская Т.М., 1990]. В конечном итоге, развиваются и прогрессируют нарушения деятельности сердца, одним из ранних признаков которых является изменение диастолической функции. От диастолических свойств ЛЖ зависят ударный и сердечный выбросы, давление в легочных капиллярах, уровень постнагрузки, полноценность реализации феномена Франка-Старлинга [Изаков В.Я. с соавт., 1987]. Это определило важность исследования диастолической функции ЛЖ у лиц изучаемых групп.
При изучении диастолический функции у лиц с АГ, работающих с виброинструментами, в отличие от больных АГ, не подвергавшихся воздействию производственно вредных факторов, наблюдаются меньшие значения КДД в левом желудочке (в 1,2 раза, р 0,05), большая податливость этой камеры (на 29,04%, р 0,05) (рис. 4.1.1). Анализ трансмитрального потока в группе лиц, контактирующих с вибрацией, свидетельствует о меньшей степени изменения диастол ической функции: ССРН выше на 14,3% (р 0,05), МСРН - в 1,35 раза (р 0,05), ССГШ ниже на 12,8%, МСПН в 1,13 раза, значение соотношения МСРН/МСГШ повышено на 32,7% (р 0,05), а средняя скорость замедления потока раннего наполнения в 1,61 раза (р 0,05). Однако, отсутствие отличий с контрольной группой в таких показателях, как скорость удлинения циркулярных мышечных волокон миокарда левого желудочка (Vcl), максимальная, средняя скорость расслабления задней стенки, указывает, что в этой группе уже имеются маркёры диастолической дисфункции левого желудочка (рис.4.1.1). Это же подтверждает наличие сходных изменений в показателях диастолической функции ЛЖ при сравнении группы контактирующих с вибрацией и больных ВБ.
Изучение диастолической функции в зависимости от стажа показало, что у лиц, контактирующих с вибрацией более 10 лет, в отличие от мало стажированных, отмечается большая податливость камеры ЛЖ на 13,2%, (р 0,05), увеличение скорости удлинения циркулярных мышеных волокон (на 8,7%), большие значения МСРН на 18,5%, (р 0,05) и среднего замедления сокрости потока раннего наполнения (в 1,26 раза, р 0,05) при укорочении ВЗРН в 1,33 раза, (р 0,05) и повышении значения соотношения МСРН/МСПН на 11,8%. В основе наблюдаемых сдвигов в показателях, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ в зависимости от длительности контакт с вибрацией, лежит увеличение КДО ЛЖ у высокостажированных рабочих по сравнению с малостажированными. Как известно, увеличенный КДО ЛЖ является признаком повышенного растяжения волокон миокарда, что находит свое отражение в структуре трансмитрального потока. Фазово-объемный анализ показывает большие значения объема крови, поступающего в ЛЖ в фазу раннего наполнения на 13,2% (табл. 4.1.2) и возрастание вклада фазы раннего наполнения в структуру УО ЛЖ на 11,9% в группе высокостажированных по сравнению с малостажированными. В данной группе у 55,6% рабочих выявлен гипертрофический тип диастолической дисфункции ЛЖ, у 38,9%- промежуточный. В группе больных ВБ в сочетании с АГ, неосложненной формой, в отличие от больных АГ, не подвергавшихся воздействию вредных производственных факторов, также отмечается увеличение объема левого желудочка в диастолу, что привело к более высоким значениям показателей как податливости камеры левого желудочка (рис. 4.1.2) на 26,72% (р 0,05), так и ригидных свойств миокарда в диастолу в 1,3 раза (р 0,05).
Фазовая структура сердечного цикла левых отделов сердца
В настоящее время вибрация рассматривается как хронический экстремальный стрессирующий фактор. Воздействие техногенных стресс-факторов приводит к напряжению неспецифических компенсаторных механизмов в организме человека. При стрессе развивается общий адаптационный синдром, повышается резистентность организма адекватно качественной и количественной характеристике раздражителя. Работами Селье Г. и его последователей установлено, что решающее значение в эффективном осуществлении стресс-реакции, независимо от природы раздражителя, имеет активация системы гипоталамуса - передней доли, гипофиза — коры надпочечников и возбуждение симпатической нервной системы. При функционировании данных систем реализуется каскадоподобный механизм усиления биохимического сигнала от центра к периферии, формируются дополнительные контуры регуляции, и, кроме того, продуцируемые гормоны и биологически активные вещества используются для моделирования работы других органов и систем [Филаретов А.А., 1987, 1996].
Проблема адаптации организма в условиях воздействия вибрации и формирования вибрационной болезни традиционно связана с изменением гормональных механизмов регуляции. Изучение биохимических аспектов патогенеза развития и прогрессирования ВБ рядом исследователей выявило существенные сдвиги нейрогуморальной регуляции, проявляющиеся в изменении активности ряда прессорных и депрессорных механизмов: активацию симпатико-адреналовой системы при ранних признаках воздействия физического фактора [Вейн A.M. с соавт., 1971; Толоконникова Э.А., 1977], мобилизацию кининовой системы при выраженных формах заболевания (Джангозина Д.М., 1989, Дзизинский А.А., 1989), изменения содержания в крови гистамина, серотонина, простагландинов ((Хаджиев А.К., 1982, 1984). Показано значение нейроэндокринных изменений гипофизарно-надпочечниковой системы в устойчивости организма к вибрации. Отмечны рано возникающие нарушения внутри- и межсистемных взаимооношений в различных звеньях нейроэндокринной регуляции со сдвигом в сторону анаболических систем регуляции (снижение АКТГ, повышение тирео-гонадо- и соматотропной функции гипофиза при снижении уровня пролактина, гормонов периферических желез, рост оношения Т4/ТЗ). При прогрессировании ВБ наблюдалось дальнейшее усугубление диссоциации гормонов гипофиза и периферических желез по типу «гипертиреотропного гипотиреоидизма» и «гипергонадотропного гипогонадизма» (Сухаревская Т.М. с соавт, 1990; 2000).Рассогласование центральных и периферических элементов и несостоятельсность прямых связей между тройными и периферическими гормонами приводит к нарушению обменных процессов и неадекватности метаболизма. Сопоставление гомональных показателей с рядом метаболических параметров (уровень липидов сыворотки крови, выраженность ангиоспазмов, нарушений миокарда по ЭКГ-данным, наличие ГМЖП) свидетельствует об участии их в формировании микроангиопатий, висцеропатий, а также роли гормональной дисфункции в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы. Как известно, в формировании АГ важная роль отводится тиреоидной системе. Тиреоидные гормоны контролируют образование тепла, скорость поглощения кислорода тканями, участвуют в процессах окислительного фосфорилирования, оказывают инотропный и хронотропный эффекты на сердце, увеличивают количество b-адренергических рецепторов в сердечной и скелетной мускулатуре, стимулируют синтез многих структурных белков в организме, т.е. реализуют систему долговременной адаптации организма к стрессирующему фактору. Это определило актуальность исследования корреляционных взаимосвязей тиреоидных гормонов и показателей гемодинамики у больных ВБ в сочетании с АГ, на различных этапах воздействия вибрации.
Проведено исследование гормонального статуса в изучаемых группах на основании определения в сыворотке крови концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) методом радиоиммунного анализа (табл. 6.1). Из исследованиия исключались лица с заболеваниями щитовидной железы.
