Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью 12
1.2. Механизмы регуляции мозгового кровообращения. Значение функциональных проб для его исследования у больных с артериальной гипертензией 18
1.3. Неинвазивные методы исследования мозгового кровообращения 26
1.4. Состояние центральной и сердечной гемодинамики, органов-мишеней, оценка факторов риска у больных гипертонической болезнью 29
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования
2.2.1. Исследование брахиоцефальных артерий и мозгового кровотока методом цветового дуплексного сканирования 47
2.2.2. Ультразвуковая оценка цереброваскулярной реактивности 49
2.2.3. Исследование центральной и сердечной гемодинамики 50
2.2.4. Статистическая обработка материала 54
Глава III. Результаты исследования состояние центральной, сердечной и мозговой гемодинамики у больных гипертонической болезнью
3.1. Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью по данным метода цветового дуплексного сканирования 55
3.2. Изменение параметров мозгового кровотока у больных гипертонии-ческой болезнью по данным транскраниального цветового дуплексного сканирования 71
3.3. Оценка цереброваскулярной реактивности у больных гипертонической болезнью по данным функциональных проб 75
3.4. Исследование показателей центральной и сердечной гемодинамики, суточного мониторирования у больных гипертонической болезнью 86
Обсуждение результатов 97
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112-139
- Механизмы регуляции мозгового кровообращения. Значение функциональных проб для его исследования у больных с артериальной гипертензией
- Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью по данным метода цветового дуплексного сканирования
- Оценка цереброваскулярной реактивности у больных гипертонической болезнью по данным функциональных проб
- Исследование показателей центральной и сердечной гемодинамики, суточного мониторирования у больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы. Множественная миелома характеризуется опухолевой пролиферацией плазматических клеток и является одним из наиболее распространенных гемобластозов, составляя в структуре онкогематологических заболеваний не менее 10% (Абдулкадыров К.М., 2006). Ежегодно в РФ регистрируется более 30 новых случаев ММ на 1 млн. населения. Это заболевание встречается чаще, чем острый лимфобластный лейкоз, все формы острых нелимфобластных лейкозов, хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз, эритремия и другие, менее распространенные гемобластозы. Множественная миелома редко встречается у лиц моложе 40 лет (Давыдов М.И., 2004).
Успех лечения ММ в значительной степени обусловлен распространенностью опухолевого поражения, а так же состоянием функций основных органов и систем организма больного. Влияние ММ на состояние ССС, легких и печени позволяет более полно представить общие патогенетические механизмы течения ММ, уточнить механизмы генерализации ММ.
Вопрос о связи опухолевого процесса, в том числе и при ММ, с системой кровообращения имеет сравнительно короткую историю- с 70-х гг. ХХ века (Пальцев М.А., 2008). К настоящему времени известно, что с самого начала процесса ангиогенеза опухоли в нём принимает участие эндотелий сосудов. С современных позиций, сосудистый эндотелий является нейроиммуноэндокринным органом, который участвует в регуляции гемодинамики через нейрокринные и паракринные механизмы. Действие факторов роста сосудов и других биологически активных веществ не ограничивается локальным участком опухоли; оно оказывает системный эффект.
В ряде работ (Геращенко Е.В., 1999; Гулян Г.С., 2006; Окунь Д.Б., 2000) отмечены изменения системного и органного (печени, легких) кровотока при гемобластозах (хронических миелопролиферативных заболеваниях, лимфомах, истинной полицитемии и др.). Данные об изменениях гемодинамики при ММ немногочисленны. Проблема заслуживает внимания в связи с необходимостью углубления представлений о патогенезе заболевания, роли внутренних органов (сердца, печени, легких), которые во многом определяют прогноз больных ММ, одной из трудных для диагноза и лечения опухолей.
Цель исследования. Охарактеризовать клиническую картину, состояние системного кровотока, гемодинамики лёгких и печени у больных множественной миеломой.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую картину множественной миеломы у больных- жителей Приморского края.
-
Исследовать состояние центральной гемодинамики у пациентов с множественной миеломой.
-
Изучить гемодинамику легких у больных множественной миеломой.
-
Провести исследование печёночного кровотока у больных множественной миеломой.
-
Провести сопоставление и корреляционный анализ данных клинических и инструментальных исследований с целью установления их взаимоотношений у больных множественной миеломой.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного обследования больных выявлено, что в Приморском крае наиболее распространена диффузно-узловая форма множественной миеломы, в меньшей степени - диффузная форма. Особенностью Приморья является преобладание женщин среди пациентов с множественной миеломой. Основной контингент составляют больные с III стадией множественной миеломы.
Впервые показана стадийность нарушений органного кровотока в лёгких и печени, а также центральной гемодинамики в зависимости от тяжести множественной миеломы. Выявлены изменения гемодинамики лёгких и печени при множественной миеломе, которые сочетаются с гиперкинетическим типом системной циркуляции, имеющей адаптивно-компенсаторный характер.
Впервые при множественной миеломе отмечено снижение скорости артериального притока крови к малому кругу кровообращения, снижение тонуса мелких сосудов легких и увеличение венозного оттока. В лёгких и печени у больных множественной миеломой выявлено увеличение периферического сосудистого сопротивления. В условиях опухолевой интоксикации у больных множественной миеломой имеют место изменения важнейших внутренних органов: сердца, лёгких, печени, что необходимо учитывать, в частности, при проведении курсов химиотерапии.
Практическая значимость исследования. Предлагается использовать для наблюдения за пациентами с множественной миеломой метод реографии. Определение вида и степени изменений в системной и органной гемодинамике позволяет более точно оценить общность патогенетических изменений, развивающихся при прогрессировании множественной миеломы. Выделен ряд патологических, а также компенсаторно-приспособительных механизмов в общей реакции организма на течение опухолевого процесса. Это позволяет дать более точный прогноз течения болезни, предупредить развитие осложнений и корректировать как противоопухолевую, так и вспомогательную терапию.
Положения, выдвигаемые на защиту:
1. В Приморском крае множественная миелома встречается преимущественно у пациентов второй половины жизни, чаще у женщин. Преобладает диффузно-узловая форма заболевания, реже наблюдается диффузная форма. Большинство больных имеет III стадию множественной миеломы.
2. У половины больных множественной миеломой наблюдается эукинетический тип системной циркуляции. Число пациентов с патологическим гиперкинетическим типом гемодинамики увеличивается параллельно нарастанию тяжести заболевания.
3. Нарушения лёгочного кровотока имеют место в достаточно раннем периоде множественной миеломы. Характерна смешанная форма лёгочной гипертензии. Изменения касаются как артериального, так и венозного русла.
-
-
-
Изменения печёночного кровотока при множественной миеломе находятся в параллелизме с нарастанием тяжести патологического процесса. Они характеризуются повышением сосудистого сопротивления и затруднением венозного оттока.
-
В условиях прогрессирования опухолевого процесса при множественной миеломе системный кровоток (на ранних стадиях эукинетический, на поздних – гиперкинетический тип) обеспечивает кровоснабжение легких и печени.
Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровней: на XIII-й международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» - Хургада, Египет, 2009; на VIII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием – Владивосток, 2007; на X-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием – Владивосток, 2009; на IX-й восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием - Иркутск, 2009.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей – гематологов Приморской краевой клинической больницы №2, участковых терапевтов и врачей общей практики. Материалы диссертации используются на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии ВГМУ при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов, специализирующихся врачей.
Публикации результатов работы. По теме диссертации в печати опубликовано 6 работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 36 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературы содержит 89 отечественных и 61 иностранных источников.
Механизмы регуляции мозгового кровообращения. Значение функциональных проб для его исследования у больных с артериальной гипертензией
Церебральное кровообращение является сложной системой с многоуровневым саморегулированием. В норме мозговой кровоток относительно постоянен. Полноценное функционирование мозга возможно в довольно широком диапазоне мозгового кровообращения, границы которого определяются многими факторами, в том числе уровнем системного АД. Системе мозгового кровообращения, как и другим регионарным бассейнам гемоциркуляции, присущи общие закономерности кровообращения, среди них ауторегуляция и функциональная гиперемия, что делает ее при определенных обстоятельствах независимой от изменений в системной гемодинамике [43].
Известно, что головной мозг получает 15-20% минутного объема кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям. Объем и скорость мозгового кровотока находятся в прямой зависимости от перфузионного давления и обратно пропорциональны сопротивлению мозговых сосудов [15,37,115]. Перфузи-онное давление вычисляют по разнице между артериальным и венозным давлением. Его уровень полностью зависит от величины системного АД, если нет экстракраниальных поражений магистральных артерий, питающих головной мозг [116].
Одним из основных показателей перфузии головного мозга служит скорость мозгового кровотока, которая рассчитывается в миллилитрах в минуту на 100 г вещества мозга. Скорость мозгового кровотока в разных участках головного мозга неодинакова. Прежде всего, это касается различий между серым и белым веществом больших полушарий головного мозга: скорости мозгового кровотока в этих областях соотносятся как 3,0-3,5:1. Межполушарная асимметрия мозгового кровотока в покое в норме не выявляется. С возрастом скорость мозгового кровотока уменьшается, что объясняют атеросклеротическими изменениями мозговых артерий, а также снижением метаболических потребностей головного мозга в процессе старения [117].
Под ауторегуляцией мозгового кровотока понимают внутренние механизмы, которые позволяют поддерживать скорость кровотока в головном мозге и обеспечение его кислородом на почти постоянном уровне независимо от изменений системной гемодинамики. В норме постоянная скорость мозгового кровотока сохраняется благодаря тому, что при снижении системного АД, а значит, и перфузионного давления в магистральных артериях головного мозга, происходит расширение резистивных мозговых артерий. Напротив, при повышении системного АД и перфузионного давления резистивные артерии головного мозга сужаются [116].
При АГ просвет артерий первоначально сужен тонически, а затем - в результате структурного ремоделирования сосудов (гипертрофия мышечной оболочки, утолщение и фиброз интимы). Эти приводит к снижению способности резистивных артерий к адекватной дилатации, значительному сужению диапазона ауторегуляции микроциркуляции, что может способствовать развитию острых нарушений мозгового кровообращения [112,124].
Ауторегуляторное сужение артерий при остром подъеме АД наблюдается во всех сосудах, но выражено неодинаково. Наиболее значительная констрикция обнаруживается в мелких артериях диаметром менее 50 мкм [37]. Одновременно в различных участках головного мозга может наблюдаться неодинаковый уровень мозгового кровотока. Это связано с отличиями их функциональной активности и метаболических потребностей [125].
Установлено, что сужение артерий сохраняется при умеренной АГ, при этом увеличение мозгового кровотока параллельно приросту АД. Данный феномен позволяет предположить, что при высоком АД может иметь место недостаточность этой вазоконстрикторной реакции [114].
При колебаниях внутрисосудистого давления регуляция мозгового кровообращения осуществляется за счет прямого влияния на тонус гладких мышц мозговых артерий. Резистивные сосуды мозга, активно реагируя на изменения системного АД, обеспечивают тем самым стабильность объема мозгового кровотока [76]. В основе саморегуляторного ответа лежит эффект Остроумова-Бейлиса, который выражается в вазоконстрикции при повышении АД и вазоди-лятации в случаях его падения. Механизм этой реакции считается миогенным, так как сокращение гладкой мускулатуры сосудов возникает при растяжении их стенки [65,99].
Благодаря этому эффекту ауторегуляция мозгового кровотока при ГБ длительное время остается эффективной, защищает капиллярное русло от высокого АД и его резких перепадов при достаточно больших колебаниях АД. Диапазон оптимальных границ саморегуляции мозгового кровотока охватывает пределы от 60 до 150 мм рт. ст. среднего АД. При повышении среднего АД более 150 мм рт. ст. возникает реальная угроза срыва ауторегуляции, блокирования кровотока и перегрузки микроциркуляторного русла [36,88]. Адаптивные и дегенеративные структурные изменения в стенке резистивных артерий приводят к повышению церебрального сосудистого сопротивления у больных с АГ [114].
А.Н. Богдановым (1998) была разработана классификация нарушений церебральной гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях. Компенсированными являются состояния, когда при наличии изменений центрального кровообращения, поражении магистральных артерий головы, признаков изменений церебральной гемодинамики не определяется, как в фоновых исследованиях, так и при функциональных нагрузках. Субкомпенсированные нарушения церебральной гемодинамики выявляются при функциональных нагрузках, ухудшающих условия мозгового кровообращения или метаболизма. При более выраженных проявлениях отмечаются декомпенсированные нарушения [66].
Реактивность системы ауторегуляции мозгового кровообращения определяется способностью мозговых артерий изменять свой диаметр в ответ на воздействие различного рода специфических стимулов. Уровень реактивности мозговых артерий отражает состояние резервных возможностей сосудистой системы мозга, при этом часто используют термин "цереброваскулярный резерв", сохранность которого в свою очередь обеспечивает функциональную устойчивость системы мозгового кровообращения [114].
В соответствии с современными представлениями, кровеносная система головного мозга управляется тремя уровнями ауторегуляции. Миогенный уровень отражает регуляцию тонуса сосудистой стенки магистральных артерий. Нейрогенный уровень, благодаря симпатическому и парасимпатическому отделам вегетативной нервной системы, обеспечивает стабильность мозгового кровотока не только в магистральных, но и в мелких (пиальных) артериях мягкой мозговой оболочки. Гуморально-метаболический уровень реализуется биологически активными веществами, вырабатываемыми головным мозгом, которые осуществляют регуляцию кровообращения в мелких артериях и артериолах головного мозга [114,125,157].
Все используемые в настоящее время функциональные нагрузочные стимулы воздействуют на два основных механизма ауторегуляции: метаболический и миогенный [113,114].
В качестве стимула химической природы, воздействующего на метаболический механизм ауторегуляции применяют ингаляционную пробу с вдыханием в течение 1-2 минут 5-7% смеси С02 с воздухом с помощью капнографа [111].
Причиной активации метаболического механизма ауторегуляции является изменение уровня углекислоты в веществе головного мозга и связанное с этим изменение величины рН. Функциональная активация нервных клеток приводит к развитию цепи закономерных метаболических реакций. Процесс сопровождается возрастанием потребления кислорода и глюкозы тканью мозга, что ведет к падению напряжения кислорода в ткани мозга и накоплению в нем углекислоты (гиперкапния). В ответ на усиление метаболических процессов возрастает продукция угольной кислоты и лактата, что вместе с уже существующей гиперкап-нией обусловливает снижение уровня рН. Параллельно с этим снижается уровень АТФ, креатинфосфата, возрастает уровень неорганического фосфата. Это приводит к снижению артериального тонуса и расширению артериол, что сопровождается общим снижением периферического сопротивления и возрастанием скоростных параметров кровотока в крупных интракраниальных артериях. Расширение сосудов мозга начинается при падении напряжения кислорода ниже 50-60% от его нормальных значений [111,157].
Благодаря необходимости использования капнографа ингаляционные тесты являются трудоемкими и малоприменимыми в повседневной врачебной практике несмотря на свою высокую информативность. Сходным по механизму действия с гиперкапническим нагрузочным тестом, но более простым в исполнении, является проба с задержкой дыхания (Breath-Holding на 30-40 секунд), при которой происходит повышение уровня эндогенного С02 за счет временного прекращения поступления кислорода [111].
Миогенная регуляция мозгового кровотока осуществляется за счет эффекта Остроумова-Бейлиса. При изменении величины потока крови в сосуде эндотелий секретирует вазоактивные соединения, которые вызывают спазм или расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки [111,157].
Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью по данным метода цветового дуплексного сканирования
При цветовом дуплексном сканировании экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у всех больных ГБ II и III групп были выявлены признаки атеросклероза. К начальным признакам атеросклероза брахиоцефальных артерий относили нарушение дифференцировки КИМ сосудистой стенки на слои, повышение ее эхогенности при толщине КИМ до 1,2 мм [37,60,117]. Начальные признаки атеросклеротических изменений сонных и подключичных артерий наблюдались во II группе у 40% пациентов.
У большинства больных ГБ II стадии во II и III группах наблюдалось утолщение КИМ в обеих общих сонных артериях (табл. 11).
У 60% больных II группы и у 94,5% пациентов III группы был выявлен нестенозирующии и стенозирующии атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (табл. 12).
Нестенозирующии атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проявлялся утолщением КИМ, нарушением дифференциров-ки его на слои, стенозирующии атеросклероз характеризовался наличием ате-росклеротических бляшек.
Частота развития атеросклеротических бляшек нарастала параллельно увеличению степени риска развития осложнений. Так, во II группе атероскле-ротические бляшки были выявлены у 1/3 больных, а в III группе — у 2/3 больных.
Атеросклеротические бляшки наиболее часто локализовались в бифуркациях общих сонных артерий с переходом на устья внутренних сонных артерий - 20,3%), в устьях правых подключичных артерий - 15,5%, в общих сонных артериях и их бифуркациях - 13,6%, в устьях и проксимальных отделах внутренних сонных артерий - 3,9%).
Локализация и частота атеросклеротических бляшек в магистральных артериях головы на экстракраниальном уровне представлен в таблице 13.
Из представленных данных видно, что степень сужения магистральных артерий головы у больных ГБ возрастала по мере увеличения стадии болезни и степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Определение структуры атеросклеротических бляшек очень важно, так как неоднородные, гипо- и анэхогенные атеросклеротические бляшки повышают риск развития эмболии и нарушений мозгового кровообращения [67].
У обследованных больных гомогенные повышенной и средней эхогенности и гетерогенные атеросклеротические бляшки определялись чаще, чем бляшки пониженной эхогенности. Частота гетерогенных бляшек увеличивалась по мере возрастания стадии ГБ (табл. 15, рис. 4).
Одним из наиболее характерных ранних проявлений гипертонической полимакроангиопатии служат деформации сосудов в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий. Сосудистые деформации отражают не только компенсаторные, но и глубокие морфологические изменения, которые в свою очередь приводят к изменению гемодинамики. С помощью метода цветового дуплексного сканирования были получены данные о форме сосудистых деформаций у обследованных больных ГБ.
Деформации в бассейне сонных и подключичных артерий у больных ГБ наблюдались чаще, чем в позвоночных (табл. 16).
Это обусловлено более выраженной гемодинамической нагрузкой, связанной с повышением внутрипросветного давления и увеличением объемного кровотока в бассейне сонных артерий [116]. Нужно отметить, что в области деформаций у всех обследованных больных ГБ определялся локальный гемо-динамический сдвиг, сопровождавшийся изменением скоростных и спектральных характеристик кровотока в виде деформации огибающей допплеровского спектра, отсутствия или малой выраженности спектрального окна, изменением систолической, диастолической и средней составляющих.
У больных ГБ III группы деформации брахиоцефальных артерий выявлялись чаще, чем у больных ГБ II группы.
У 14 больных ГБ II группы (46,7%) были выявлены деформации магистральных артерий головы, из них 8 (26,7%) случаев составили деформации сонных и подключичных артерий, 6 (20%) — позвоночных артерий.
В III группе больных ГБ деформации сонных, подключичных и позвоночных артерий встречались чаще — в 74% случаев. Из них 37 (50,7%) случаев, что в 2 раза чаще, чем у больных II группы, приходилось на деформации сонных и подключичных артерий. При этом у 18 (23,3%) больных ГБ имелись деформации позвоночных артерий, то есть их количество существенно не отличалось между группами. Изгибы позвоночных артерий у больных ГБ имеют меньшую значимость, чем сонных и подключичных артерий, так как каротид-ный бассейн испытывает большую нагрузку давлением.
Во II группе 4 (13,3%) больных имели одностороннюю локализацию сосудистых деформаций, 2 (6,7%) - двустороннюю. У 3 пациентов (10%) деформации сонных и подключичных артерий были незначительными, у 5 больных (16,7%) - умеренными. На рисунке 9 представлена ультразвуковая картина умеренного изгиба проксимального отдела внутренней сонной артерии.
В III группе 8 больных ГБ (11%) имели незначительные деформации сонных и подключичных артерий, 22 (30,1%) - умеренные, 7 (9,6%) - выраженные (патологическая извитость). К выраженным или гемодинамически значимым деформациям относили S- и С-образные изгибы с умеренными и значительными гемодинамическими перепадами в местах деформаций (рис. 10 (а,б), рис: 11).
Одностороннюю локализацию деформаций сонных и подключичных артерий имели 19 (26%) больных ГБ III группы, двустороннюю - 9 (12,3%) пациентов.
Таким образом, частота и выраженность деформаций сонных и подключичных артерий у больных ГБ значительно увеличивалась по мере нарастания стадии заболевания.
Наиболее часто деформации экстракраниальных отделов брахиоцефаль-ных артерий отмечались у больных ГБ III группы. Частота формирования сосудистых деформаций у больных ГБ имела прямую корреляционную взаимосвязь с уровнем АД (табл. 17).
Одновременно со структурной перестройкой стенок сонных артерий у больных ГБ происходило изменение величины их диаметров. Возникновение данного феномена, по-видимому, носит компенсаторный характер и направлено на предотвращение снижения уровня объемного мозгового кровотока.
У больных ГБ III группы наблюдалось статистически значимое увеличение диаметров общих и внутренних сонных артерий по сравнению с контрольной, I и II группами (табл. 18).
Оценка цереброваскулярной реактивности у больных гипертонической болезнью по данным функциональных проб
Состояние цереброваскулярной реактивности у больных ГБ оценивалось по данным проб с миогенной и метаболической направленностью.
Изменение параметров мозговой гемодинамики после пробы вазодилата-торной направленности у больных ГБ имели тот же характер, что и у практически здоровых лиц, и заключалось в увеличении пиковой систолической, конечной диастолической скоростей кровотока, снижении индекса резистентности (табл. 28-30).
Однако у больных ГБ наблюдался существенно меньший прирост пиковой систолической скорости кровотока. Так, в I группе он составил 30,8 %, во II группе — 25%, в III группе - 17,9% (в контрольной группе - 41,5%), что характеризует недостаточность функционального резерва мозгового кровообращения.
В I-III группах процент прироста конечной диастолической скорости кровотока составил 51,9%, 45,9%, 33,5% соответственно (контрольная группа -73,4%). Индекс резистентности после пробы в этих же группах снижался на 12,9%, 12,7%, 11,2% против 19,2% в контрольной группе. Это свидетельствует о снижении чувствительности церебральных сосудов к метаболической регуля ции и ограничении компенсаторных возможностей мозговых артерий к их расширению при изменении перфузионного давления [112].
После проведения гиперкапнической пробы снижение показателей церео"— роваскулярной реактивности наблюдалось у 2 (6,7%) больных I группы, у 3 пациентов (10%) II группы и у 20 больных (27,4%) III группы.
Такое снижение цереброваскулярной реактивности у больных ГБ IXI группы можно связать с изменением тонуса артериол, развитием атеросклероза.. ИР был достоверно ниже у пациентов III группы в сравнении с I, II и контрольной группами (табл. 31).
Результаты реакции церебральных артерий у больных ГБ на гиперкапні-по (пробу с задержкой дыхания) свидетельствовали о снижении функционального резерва мозгового кровообращения, что совпадало с данными других исследователей [14,110,117,125,160]. Снижение резервных возможностей мозгового кровообращения способствует повышению степени риска развития сосудистых осложнений.
У больных ГБ после пробы с нитроглицерином наблюдался меньший процент снижения пиковой систолической скорости кровотока, конечной диа-столической скорости кровотока, увеличения индексов сопротивления по сравнению с контрольной группой (табл. 32-34). Так, пиковая систолическая скорость кровотока у больных ГБ I и II групп было недостоверно снижена по срав нению с контрольной группой (соответственно 23% и 19% против 24% в контрольной группе).
В III группе снижение пиковой систолической скорости кровотока был выражено меньше - 15% против 24% в контрольной группе.
Увеличение индекса сосудистого сопротивления (RI) у больных ГБ в I, II и III группах при проведении данной пробы было менее выражено, чем в контрольной группе и составило 22%, 14,3% и 8,4% соответственно против 26,9% в контрольной группе.
После пробы у 9,5% пациентов III группы наблюдалось снижение показателей, отражающих цереброваскулярную реактивность, что повышало риск развития сосудистых осложнений.
Результаты функционального нагрузочного теста с нитроглицерином у больных ГБ III группы показали изменение кровотока в средних мозговых артериях в сравнении с контрольной группой.
В норме реакция мозговых артерий имеет однонаправленный и положительный характер, что отмечалось в контрольной группе, а также у пациентов I и II групп. У 25% больных в III группе имелось нарушение цереброваскулярной реактивности, что может быть объяснено более длительным анамнезом заболевания ГБ и более выраженными морфологическими изменениями церебральных сосудов.
Причиной нарушения цереброваскулярной реактивности, видимо, является индуцированное снижение тонуса артериол и повышенная активность мио-генного механизма регуляции сосудистого тонуса, являющегося основным в обеспечении реакций немедленного типа при патологических изменениях АД а также снижением эластичности сосудистой стенки.
С целью суммарной оценки эффективности коллатерального резерва у больных ГБ проводили компрессионный тест общей сонной артерии с регистрацией в ипсилатеральной средней мозговой артерии пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока, индекса резистентности. Компрессия общей сонной артерии вызывала снижение линейных скоростей кровотока в средней мозговой артерии на стороне пережатия (табл. 35-37).
У больных ГБ, как и у практически здоровых лиц, реакция кровотока в средней мозговой артерии на пережатие одноименной общей сонной артерии заключалась в снижении пиковой систолической и конечной диастолическои скоростей кровотока, индекса резистентности.
Снижение систолической скорости кровотока более чем на 50% от исходной величины в средней мозговой артерии на компрессию одноименной общей сонной артерии свидетельствует о снижении коллатерального резерва мозгового кровообращения и толерантности головного мозга к развитию ишемии и является риском развития нарушения мозгового кровообращения [194].
У пациентов I группы после компрессионной пробы снижение пиковой систолической скорости кровотока составило 36,6±6%, во II группе — 39,6±5%, в III группе - 46,6±3% (контрольная группа — 31,1 ±4%).
У пациентов III группы этот показатель приближался к 50% и составил 46,3%, что отражало потенциальный риск развития церебральных нарушений.
Проба с физической нагрузкой выявила ряд изменений показателей мозговой гемодинамики во всех группах обследованных.
В контрольной группе после пробы определялось выраженное увеличение пиковой систолической, конечной диастолической и средней по времени максимальной скоростей кровотока, а также повышение индексов сосудистого церебрального сопротивления.
Реакция церебрального кровотока в средней мозговой артерии на физическую нагрузку у больных ГБ имела отличия от контрольной группы (табл. 38-40).
У обследованных пациентов I группы существенных различий скоростей кровотока в средней мозговой артерии по сравнению с контрольной группой выявлено не было. Во II и III группах наблюдался меньший прирост пиковой систолической, конечной диастолической и средней по времени максимальной скоростей кровотока в средней мозговой артерии (20% и 12% против 51% в контрольной группе), что отражало снижение реактивности сосудов мозга в ответ на увеличение АД.
Реакция мозгового кровотока на физическую нагрузку у больных III группе была расценена как сниженная, что отражало снижение компенсаторных возможностей сосудов головного мозга.
Индекс резистентности, отражающий сосудистое сопротивление в средней мозговой артерии, после физической нагрузки у больных ГБ значимо не изменялся, тогда как у практически здоровых лиц и у больных ГБ в I и II группах отмечалось его увеличение на 11,5%, 10,6%, 8,5% соответственно.
Отсутствие повышения индексов церебрального сосудистого сопротивления в ответ на физическую нагрузку у больных III группы является признаком нарушения механизма ауторегуляции мозгового кровообращения и может свидетельствовать о нарушении констрикторнои реакции сосудов головного мозга и снижении их резистентности, что является важным критерием нарушения толерантности мозга к повышению перфузионного давления [128].
Не выявлено различий в реакции мозговой гемодинамики на физическую нагрузку у мужчин и женщин (табл. 41).
Данные проб на гиперкапнию, с задержкой дыхания, нитроглицерином и на компрессионный тест указывали на отсутствие половых различий в реакции мозговой гемодинамики у мужчин и женщин (табл. 42-44).
Исследование показателей центральной и сердечной гемодинамики, суточного мониторирования у больных гипертонической болезнью
Взаимоотношения мозговой, системной и сердечной гемодинамики имеют большое значение в оценке функционального состояния больных ГБ.
У обследованных больных ГБ в I и II группах наблюдалась АГ I степени, в III группе - АГII степени (таблица 45).
В I группе была выявлена тенденция к возрастанию УО и МО по сравнению с контрольной группой, что указывало на тенденцию к формированию гиперкинетического типа кровообращения и приводило к увеличению нагрузки на миокард, хотя достоверного повышения ОПСС не было выявлено.
У больных ГБ во всех группах преобладали гиперкинетический и эукине-тический типы кровообращения, однако в III группе чаще, чем в I и во II группах, отмечался гипокинетический тип (табл. 46, рис. 13).
У пациентов всех групп ударная и минутная работа ЛЖ были увеличены по сравнению с контрольной группой.
Средний диаметр левого предсердия и средние показатели площади левого предсердия были увеличены у 38% пациентов III группы.
Возрастание нагрузки сопротивлением на левый желудочек сердца в III группе сопровождалось увеличением толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка. Степень изменения этих показателей нарастала по мере увеличения стадии заболевания. У больных ГБ III группы увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) более 12 мм было выявлено у 52 пациентов (71,2%), а толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) более 12 мм наблюдалась у 45 больных (61,6%). Масса миокарда левого желудочка в III группе была повышена в 85% случаев, что предполагает нарушение диастолической функции левого желудочка сердца. Наиболее часто выявлялась концентрическая гипертрофия ЛЖ. Ремоделирование миокарда ЛЖ у обследованных пациентов не сопровождалось снижением сократительной способности миокарда, то есть было адаптивным.
Частота различных типов ремоделирования левого желудочка и вариантов диастолической дисфункции миокарда ЛЖ у больных ГБ II стадии представлены в таблице 48.
Признаки нарушения диастолической функции с нарушенным расслаблением миокарда левого желудочка были выявлены у 20% больных ГБ II группы с субклиническим атеросклерозом БЦА. Это согласуется с данными других исследователей, показавших, что изменение диастолической функции миокарда у больных ГБ выявляется уже на ранних стадиях формирования гипертонического сердца [50]. У больных ГБ III группы нарушение диастолической функции левого желудочка I типа с нарушенным расслаблением встречалось в 3 раза чаще по сравнению с больными II группы, что можно связать с более выраженным ремоделированием миокарда левого желудочка сердца и развитием атеросклероза. Псевдонормальный тип и рестриктивный типы диастолической дисфункции не встречались.
Корреляционный анализ показал взаимосвязь уровня АД с показателями сердечной гемодинамики у больных ГБ (табл. 49).
Так, уровень САД в I и II группах был наиболее тесно связан с УО, МО, КДО и КСР, уровень ДАД имел прямую связь с УО. Наличие этих связей, видимо, было обусловлено тенденцией к развитию гиперкинетического типа гемодинамики. У больных III группы была выявлена прямая корреляционная зависимость уровня САД с размером левого предсердия, величиной УО и МО и массы тела, зависимость уровня ДАД - с показателями УО, МО и КДО. Таким образом, у больных ГБ была выявлена корреляционная зависимость между уровнем АД, показателями, характеризующими ремоделирование миокарда, и параметрами гемодинамики.
При анализе показателей суточного мониторирования АД, циркадного ритма АД у всех обследованных больных ГБ были выявлены отклонения в сравнении с контрольной группой (табл. 50, рис. 14 А-Г).
Нарушение вариабельности САД и ДАД у обследованных больных наблюдалось в дневные и ночные часы. Для больных с суточным ритмом АД типа «dipper», «non-dipper», «night-piker» в большей степени было характерно нарушение вариабельности САД, а при типе «over-dipper» - изменение вариабельности САД и ДАД в равной степени.
Недостаточное снижение АД в ночные часы является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, прису-точном профиле «non-dipper» и «night-peaker», имеет место потенциальный риск гиперперфузионных осложнений со стороны сердца и головного мозга в ночные часы [7]. У обследованных больных ГБ, как и у лиц контрольной группы, был выявлен двухфазный ритм АД. У большинства больных в течение суток прослеживалось два пика АД - максимальный утренний и менее выраженный — вечерний, что было связано как с дневной активностью пациента, так и с ритмиче-ской активностью симпатоадреналовой системы.
У большинства больных ГБ (78,2%) отмечены нарушения циркадного ритма АД, частота которых нарастала по мере прогрессирования ГБ. Так, у 76% пациентов контрольной группы определялся суточный профиль «dipper», у 20% - суточный профиль «non-dipper», у 4% - «over-dipper».
У 31,3% пациентов I группы суточный профиль соответствовал «dipper», у 54,8% - «non-dipper», у 8,6% - «night-peaker», у 5,7% - «over-dipper».
У 34,3% пациентов II группы суточный профиль соответствовал типу «dipper», у 51,4% - «non-dipper», у 8,9% - «night-peaker», у 5% - «over-dipper».
Таким образом, у больных с ранними стадиями ГБ (в I и во II группах) число лиц с недостаточным ночным снижением АД было увеличено в 2,5-3 раза по сравнению с контрольной группой.
Среди пациентов III группы суточный профиль АД по типу «non-dipper» имелся у 63,5% пациентов, «night-peaker» - у 11,1%, «over-dipper» - у 4,8%, а 20% больных имели нормальный циркадный профиль АД.
Таким образом, у больных ГБ II стадии с поражением органов мишеней число лиц с недостаточным ночным снижением АД увеличивалось в 3,75 раза по сравнению с больными I стадией ГБ.
По мере прогрессирования заболевания временной индекс САД и ДАД значительно повышался, что определяло увеличение гемодинамической нагрузки на органы-мишени.
Величина и скорость утреннего повышения САД и ДАД у больных III группы были выше, чем у больных I и II групп. Это существенно повышало риск развития осложнений, так как доказана негативная роль чрезмерного утреннего пика АД в развитии нарушений мозгового кровообращения и инфаркта миокарда [81].
Похожие диссертации на Состояние брахиоцефальных артерий и параметры центральной, сердейной и мозговой гемодинамики при гипертонической болезни
-
-
