Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Состояние гемодинамики у больных различными стадиями гипертонической' болезни
1.2. Исследование качества жизни в кардиологии 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 43
Глава 3 Результаты исследования 53
3.1. Состояние центральной и сердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью
3.2. Параметры качества жизни у больных гипертонической болезнью
3.3. Взаимосвязь параметров гемодинамики и качества жизни 78
Обсуждение результатов 99
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Состояние гемодинамики у больных различными стадиями гипертонической' болезни
- Исследование качества жизни в кардиологии
- Материалы исследования
- Состояние центральной и сердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является
одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и
смертности [33, 55, 90]. АГ удваивает риск возникновения ишемической
болезни сердца (ИБС) и более чем в три раза увеличивает риск развития
хронической сердечной недостаточности (ХСН) и инсульта, особенно у
лиц пожилого и старческого возраста [40, 55, 90]. t АГ приводит к снижению качества жизни (КЖ) больных, уровень
которого связан с тяжестью заболевания и развитием ХСН. Сердце, являясь
важнейшим органом-мишенью, страдает у 70% больных ГБ, что проявляется
его ремоделированием, систолической и диастолической дисфункцией,
нарастающей по мере прогрессирования структурных изменений миокарда
[8, 14, 16, 32]. Ремоделирование сердца и сосудов у больных
гипертонической болезнью (ГБ) может служить кардиоваскулярным
маркёром изменений, характеризующих состояние сердечно-сосудистой
системы, и в значительной степени определять качество и
продолжительность жизни [40, 59].
Снижению КЖ у больных ГБ способствует существенное снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, особенно у больных старше 60 лет, вследствие повышения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), снижения минутного объёма кровообращения и сердечного выброса в покое [5, 33, 82].
Оценка КЖ у больных ГБ включает физические, психические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека. Наиболее важными компонентами оценки КЖ в медицинских исследованиях считается определение функциональных возможностей больного, субъективная оценка самим пациентом выраженности симптомов болезни [2, 16, 24, 25, 32].
Основным методом оценки КЖ является анкетирование с использованием стандартизованных опросников, поэтому в последние годы для этой цели стали применять специально созданные опросники, которые
предварительно тестируют на надежность, чувствительность и достоверность получаемых с их помощью результатов. Для оценки КЖ у больных с ХСН в качестве «золотого стандарта» используется Миннесотский опросник LWHF (Minnesota Living with Heart Failure), который носит условное название «Жизнь с сердечной недостаточностью» [2, 26, 59, 80, 190, 191, 215, 217, 218].
Исследования КЖ особенно важны для оценки лечения больных ГБ. Учитывая, что число больных ГБ с поздними стадиями и развитием ХСН постоянно увеличивается, а лечение этих пациентов должно быть направлено на ограничение прогрессирования заболевания, исследование показателей КЖ необходимо для оценки результатов лечения, реабилитации и решения экспертных вопросов. В единичных работах была показана диагностическая значимость исследования физических показателей КЖ у больных ГБ, связь между параметрами КЖ, функциональным классом (ФК) ХСН и толерантностью к физической нагрузке [27, 36, 59].
В единичных исследованиях была использована методика «САН» для оценки психоэмоционального состояния, как функционального критерия КЖ при лечении больных ГБ, острым коронарным синдромом. Практически нет сведений об оценке психоэмоционального статуса у больных ГБ с XGH.
Поскольку большинство случаев заболеваемости и преждевременной смерти в развитых странах обусловлено такими факторами риска, как АГ, гиперхолестеринемия, курение, ожирение и гиподинамия, представляется важным исследование взаимосвязи показателей КЖ с факторами риска у больных ГБ различных стадий, в том числе, осложненной ХСН.
Таким образом, является актуальной оценка физических и психоэмоциональных параметров ЮК у больных ГБ, в том числе осложненной ХСН, изучение их взаимосвязи с параметрами центральной и сердечной гемодинамики, факторами риска, что и явилось целью настоящего исследования.
Цель исследования: установить закономерности изменений физических и психоэмоциональных параметров качества жизни у больных гипертонической болезнью различных стадий, их взаимосвязи с показателями центральной и сердечной гемодинамики, факторами риска.
Задачи исследования:
Изучить состояние центральной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания, стадии хронической сердечной недостаточности и пола.
Изучить состояние сердечной гемодинамики по данным эхокардиографии, оценить степень ремоделирования миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания, стадии хронической сердечной недостаточности и пола.
Оценить физические параметры качества жизни у больных гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания, степени ремоделирования миокарда, стадии хронической сердечной недостаточности и пола.
4. Оценить психоэмоциональные показатели качества жизни с помощью
методики «САН» (самочувствие, активность, настроение) у больных
гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания, стадии
хронической сердечной недостаточности и пола.
5. Исследовать корреляционную взаимосвязь физических и психоэмоциональных параметров качества жизни с показателями гемодинамики, ремоделирования миокарда, факторами риска у больных с различными стадиями гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна исследования
Впервые проведено изучение психоэмоционального статуса, как критерия качества жизни, с помощью методики «САН» больных
гипертонической болезнью, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Доказано, что физические и психоэмоциональные параметры качества жизни имеют выраженную корреляционную связь с показателями гемодинамики, факторами риска, зависят от стадии заболевания, степени ремоделирования миокарда.
Впервые установлены половые особенности корреляционных взаимосвязей между показателями качества жизни, гемодинамики и факторами риска. У мужчин более значимые связи показатели качества жизни имеют с возрастом и показателями гемодинамики, а у женщин с ранними стадиями гипертонической болезни — с уровнем холестерина и артериального давления.
Практическая значимость
Комплексная оценка показателей гемодинамики, физических и психоэмоциональных параметров качества жизни способствует более глубокой оценке функционального состояния больных. Данное исследование позволяет обосновать применение данных критериев в клинической практике для мониторинга функционального состояния больных.
Полученные результаты рекомендуют определение теста дифференциальной самооценки психоэмоционального состояния (методика «САН») с целью оценки психоэмоционального компонента качества жизни у больных гипертонической болезнью, в том числе при наличии хронической сердечной недостаточности.
Применение ряда опросников по определению физических параметров качества жизни («Миннесотский опросник качества жизни», «Определение индекса физической активности», «Специальная шкала активности») имеет значение в практике врачей первичного звена для оценки и мониторинга функционального состояния пациентов, решения
вопросов медико-социальной экспертизы у больных гипертонической болезнью, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Положения, выносимые на защиту
Тест дифференциальной самооценки психоэмоционального статуса (методика «САН») имеет высокую диагностическую ценность в оценке качества жизни у больных гипертонической болезнью, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Выраженность физических и психоэмоциональных параметров качества жизни у больных гипертонической болезнью зависит от стадии заболевания, стадии хронической сердечной недостаточности, состояния центральной и сердечной гемодинамики, ремоделирования миокарда, факторов риска и пола.
У мужчин с гипертонической болезнью исследуемые параметры качества жизни имеют более высокую корреляционную связь с возрастом, показателями сердечной гемодинамики, у женщин - с уровнем артериального давления и холестерина.
Состояние гемодинамики у больных различными стадиями гипертонической' болезни
Артериальная гипертензия (АГ) — один из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [19, 32, 33, 83, 114, 121]. Наличие АГ удваивает риск возникновения ИБС и более чем втрое увеличивает риск развития ХСН и инсульта, особенно при развитии гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) [8, 32, 40, 89].
ГЛЖ - это структурная адаптация сердца к повышенной нагрузке при АГ, которая оказывает существенное влияние на течение и прогноз заболевания, ассоциируется с повышенным риском развития сердечнососудистых заболеваний [14, 21, 61, 82, 90, 114, 126, 159].
ГЛЖ считается независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности, общей и сердечно-сосудистой смертности, внезапной сердечной смерти как у мужчин (6-кратное увеличение риска), так и у женщин (3-кратное увеличение риска) [14, 33, 165].
Результаты Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что ГЛЖ является более сильным предиктором неблагоприятного прогноза, чем другие известные факторы риска, например, риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ГЛЖ увеличивается в 4 раза, а риск инсульта - в 6-12 раз [165, 169, 186]. Повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ с ГЛЖ обусловлен различными причинами, среди которых имеют значение нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка сердца, увеличение желудочковой эктопической активности и ухудшение коронарного кровообращения [19, 30, 31, 33, 48]. ГЛЖ является самостоятельным фактором риска развития ХСН [61, 82, 114, 119, 167].
Ведущими механизмами развития коронарных нарушений при ГЛЖ считается увеличение гемодинамическои нагрузки на левый желудочек, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, нарушению коронарной перфузии вследствие сдавления интрамуральных артерий гипертрофированными кардиомиоцитами, уменьшением количества микрососудов на единицу ткани миокарда [33, 61, 114, 169, 170].
Перестройка структуры сосудистой стенки у больных ГБ включает в себя уменьшение размеров и уплотнение гладкомышечной ткани артерий, а также структурную реорганизацию кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, что также способствует увеличению сосудистого сопротивления, снижению вазодилататорного ответа и коронарного резерва [5, 19, 30, 37, 67,92,93, 169, 182].
Ведущим фактором увеличения толщины стенок левого желудочка и его массы у больных ГБ служит гемодинамическая нагрузка. Ускорить развитие ГЛЖ может взаимное влияние симпатической активности и ренин-ангиотензиновой системы, так как норадреналин и ангиотензин II обладают выраженными трофическими свойствами [7, 33, 48, 90, 93, 167].
Ремоделирование сердца проявляется гипертрофией миокарда левого желудочка сердца (ГЛЖ), систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца, нарастающей по мере прогрессирования структурных изменений миокарда [7, 14, 30, 33, 61, 90, 93]. Нарушения диастолической функции левого желудочка у больных АГ рассматриваются как наиболее ранний предвестник ГЛЖ, что было показано в эксперименте на животных [5, 33, 93, 196].
Развитие ремоделирования сердца - это сложный многофакторный процесс, обусловленный влиянием экстракардиальных (гемодинамических и гормональных) факторов, значение которых варьирует в зависимости от стадии и клинической формы ГБ [7, 21, 31, 100, 114, 119, 169].
Ремоделирование левого желудочка сердца - это патофизиологический процесс, вызываемый активацией нейрогормональных систем, лежащий в основе естественного течения сердечной недостаточности. На начальном этапе ремоделирования гиперфункция непоражённых участков миокарда позволяет поддерживать адекватную насосную функцию левого желудочка (компенсаторная гипертрофия). Известно, что в течение длительного периода времени ГЛЖ компенсирует снижение силы и скорости сокращения функционирующей мышечной массы миокарда. Однако на определённом этапе ГЛЖ у больных ГБ утрачивает компенсаторное значение и приобретает черты патологического процесса. По мере снижения компенсаторных возможностей миокарда к преодолению нагрузки, развивается дилатация левого желудочка сердца, снижается его насосная функция и развивается ХСН [31, 33, 56, 62, 75, 81, 93, 100].
В результате преобладания скорости дилатации над процессом гипертрофии миокард левого желудочка становится тонкостенным, нарушается геометрия его полости с переходом к гемодинамически невыгодной сферической форме [14, 33, 75, 93, 167]. Для оценки архитектоники левого желудочка сердца у пациентов с АГ используют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) сердца и относительную толщину задней стенки- левого желудочка (ОТС ЗСЛЖ). Последняя является чувствительным индикатором геометрической модели при ГЛЖ и определяется как отношение толщины задней стенки левого желудочка к поперечному диаметру его полости в конце диастолы [61, 167].
Предложены четыре геометрические модели ремоделирования левого желудочка по данным эхокардиографии (классификация A. Ganau): 1) концентрическая гипертрофия (увеличение ИММЛЖ, отношение = 0,45 и более), 2) эксцентрическая гипертрофия (увеличение ИММЛЖ при нормальном отношении - менее 0,45), 3) концентрическое ремоделирование (нормальный ИММЛЖ и увеличенное отношение - более 0,45), 4) нормальная геометрия левого желудочка (ИММЛЖ менее 80 г/м2) [30,61, 119, 167, 182].
У больных с эксцентрической ГЛЖ отмечается высокий сердечный индекс, нормальное общее периферическое сопротивление (ОПСС), увеличение полости левого желудочка. При концентрической ГЛЖ наблюдаются нормальные размеры и форма левого желудочка, повышенное ОПСС и небольшое увеличение сердечного индекса [61, 119]. ГЛЖ, определяемая как увеличение ИММЛЖ более ПО г/м2 у женщин и более 125 г/м2 у мужчин, обнаруживается у 15-20 % больных ГБ [91, 93, 119,186].
Уровень АД зависит от сердечного выброса и периферического сопротивления сосудов [5, 79]. Сосуды - один из главных органов -мишеней, который поражается при АГ, атеросклерозе и старении. При сердечно-сосудистой патологии нарушения кровообращения в первую очередь развиваются в микроциркуляторном русле, а затем - в артериальном и венозном русле [37, 55, 67]. Вполне вероятно, что многие известные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений реализуют себя именно через изменение свойств сосудистой стенки [19, 40, 47]. Дисфункция эндотелия является обязательным компонентом патогенеза АГ и ХСН [5, 21, 31, 94]. С возрастом нарушается способность эндотелия к, выработке вазодилататоров, повышается реакция эндотелия на воздействие гуморальных вазоконстрикторов, что позволяет говорить о возрастной эндотелиальной дисфункции [3, 19, 37, 40, 70, 75].
Исследование качества жизни в кардиологии
Сердечно-сосудистые заболевания приводят к снижению КЖ больных, степень которого в определённой мере связана с их представлением о тяжести заболевания и его последствиях [46, 59, 64, 71, 73, 77, 89].
КЖ — очень широкое понятие, точного определения которого пока не существует [4, 6, 26, 34, 86]. КЖ зависит от-огромного числа факторов [13, 44, 64, 77, 160, 161, 162, 163, 168]. Показатели КЖ, определяемого состоянием здоровья, обычно отражают уровень функционирования пациента и субъективно воспринимаемое им состояние своего здоровья и/или благополучия [36, 46, 72, 153, 154, 160, 162].
Интерес к проблемам оценки КЖ и возрастающая роль этой оценки отражается в динамике числа публикаций с ключевым словосочетанием «quality of life». В 1973 г. только 5 статей с словосочетанием оказалось доступным в результате поиска в базе данных MEDLINE. К ,1998 г. количество таких статей возросло до 16256, а к 2000 г. - до 33900. Уже к 1990 г. было создано более 300 методик оценки КЖ, и все новые продолжают создаваться [36, 158].
Термин «качество жизни» впервые появился в 1920 году, когда к понятию КЖ социологи стали относить содержательность труда и досуга, удовлетворённость характером и условиями выполняемой работы, уровень комфорта труда и быта, качество питания и благоприятные условия приёма пищи, качество предметов обихода, жилья, состояние окружающей среды, качество функционирования социальных институтов, сферу обслуживания, удовлетворенность потребности в общении, самовыражении, в том числе профессиональном, творческом, эмоциональном [4, 12, 22, 24, 46, 49, 51, 59, 85, ПО, 111].
В 40-х годах понятие КЖ появилось в медицине, где называлось КЖ, связанным со здоровьем, - Health releted quality of life [2, 43, 46, 72, 85, 86,87].
Рассмотрение понятия КЖ невозможно без оценки влияния медицинских аспектов. Медицинское понятие КЖ является более узким и включает в себя только те его аспекты, которые определяются состоянием здоровья [13, 38, 46, 49, 144, 154]. КЖ можно определить исходя из трёх основных компонентов: функциональной способности, восприятия, симптомов и их последствий [2, 51].
Интерес к КЖ больного возрастает в связи с тем, что больной из объекта превращается в субъект медицинского вмешательства, в клиента, заказчика, потребителя медицинских услуг [25].
После второй мировой войны в 1947 г. американский учёный D. Karnofsky впервые предложил изучение показателей КЖ для оценки лечения рака [4, 166]. Эта работа положила начало исследованиям по всестороннему изучению личности, страдающей соматическим заболеванием [2, 64, 80].
Вторым значительным шагом в этом направлении считается предложенная G. Engel в 1980 г. биопсихологическая модель медицины, сутью которой является учёт психосоциальных аспектов заболевания. Используя теорию единства систем, G. Engel рекомендовал учитывать психосоциальные аспекты при изучении медицинских понятий и оказании специализированной помощи [2, 136].
По определению ВОЗ «Здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания или физического недостатка» («Health is not only the absence of infirmitly and disease but also a state of physical, mental and social wellbeing») [23, 29, 49, 65, 72, 84, 88, 206, 216]. В 80-е годы 20 века данное определение стало звучать как КЖ [2, 3, 59, 88].
В 1982 г. A. McSweeny предложил определять КЖ с учетом эмоционального и социального функционирования, повседневной активности и проведения досуга [28, 85, 99, 183]. Спустя 2 года N. Wenger дал более расширенное описание КЖ с точки зрения психологических и социальных параметров КЖ [2, 22, 85, 99, 214].
В 90-е годы ВОЗ охарактеризовала КЖ «как восприятие своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей и системы ценностей в связи с их целями и задачами» [22, 23, 58, 206, 207, 216]. Исходя из этого, само здоровье может рассматриваться в контексте КЖ, то есть субъективной удовлетворённости всеми этими факторами [58, 206].
Известно, что уровень субъективного ощущения КЖ больного человека определяется в основном тяжестью соматического статуса и сопутствующих заболеванию индивидуально-значимых потребностей, способствующих формированию состояния хронической эмоциональной неудовлетворенности. Исходя из этого, неудовлетворенность социопсихофизиологическим благополучием может расцениваться как низкий уровень КЖ, а медицинское вмешательство должно быть ориентировано на повышение показателя ЮК больного человека [58]. Использование понятия КЖ, как уровня физического, психического и социального благополучия человека, может служить обобщающим критерием эффективности реабилитационных мероприятий [1,2, 16,24,46,58,60,74].
КЖ — понятие многофакторное, многокомпонентное [13, 65, 77, 99, 173] и в большинстве случаев оценивают не КЖ как таковое, а его компоненты [35, 86, 104, 109, 171]. Очевидно, что универсального определения КЖ не может существовать. По мере развития человеческого общества отношение к этому понятию будет меняться. Каждое последующее поколение, выдвинув свои требования к жизни, определит критерии её «нормальности» и «качественности» [46,49, 124].
Истинное значение КЖ отражено в субъективных ощущениях индивидов, поэтому целесообразна оценка КЖ самим пациентом, хотя она всегда будет носить субъективный характер [2, 72, 73, 135].
Хронические заболевания, склонные к прогрессированию и протекающие с обострениями, приводят к существенным ограничениям КЖ человека, которые при определённых условиях могут оказаться более важными для больного, чем сами симптомы заболевания [2, 26, 176].
В последние годы возрос интерес к оценке КЖ у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это может быть объяснено тем, что для каждого больного важны не только показатели физического состояния, центральной гемодинамики, исчезновение основных симптомов-того или иного заболевания, но и ощущение жизненного благополучия, в том числе в психическом и социальном аспектах, что часто игнорируется на практике [25, 32, 49, 54, 110].
Соблюдение здорового образа жизни в сочетании с приёмом одного из гипертензивных средств или плацебо приводит к повышению КЖ у больных ГБ. Уровень КЖ у курящих больных с АГ достоверно ниже, чем у некурящих. Больные с высоким образовательным уровнем, а также лица белой расы имеют более высокие показатели КЖ. Снижение массы тела, увеличение физической активности, снижение АД ассоциируются со значительным улучшением КЖ [52].
Важным компонентом для оценки КЖ кардиологических больных является определение функциональных возможностей больного [13, 36, 59].
Как известно, тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний определяется главным образом выраженностью клинической картины. Эффективность же лечебных мероприятий оценивается, как правило, по их адекватному воздействию на гемодинамические параметры, успешному купированию болевого синдрома, устранению тяжёлых нарушений ритма и угрожающих жизни осложнений [33, 38]. Однако гипотензивный эффект терапии не всегда приводит к улучшению общего состояния, а иногда сопровождается даже снижением КЖ больных, что может отражаться на их трудоспособности [49, 148]. В связи с этим большое значение приобретает разработка методик, позволяющих объективно и количественно оценивать КЖ больных ГБ [2, 29, 49,72, 148, 149].
Материалы исследования
Обследовано 210 больных ГБ в возрасте от 50 лет до 89 лет (в среднем 69,5±0,9 года), проходивших стационарное лечение в ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», амбулаторное лечение в поликлинике ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г.Владивостока в период с 2004 по 2007 год, подписавших информированное согласие на участие в исследовании и 15 человек практически здоровых. У 30% пациентов была установлена 2 и 3 группы инвалидности, 43% продолжали трудовую деятельность, остальные не работали. Большинство обследованных как мужчин, так и женщин, находились в возрастных группах от 50 до 69 лет. В возрасте 60-69 лет численность мужчин и женщин оказалась одинаковой, а возраст 80-89 лет был представлен только женщинами (таблица 1, рис. 2).
В исследование были включены больные ГБ I-I11 стадии. У больных ГБ III стадии имелись ассоциированные клинические состояния (АКС): ИБС, стенокардия напряжения I-IV ФК; ХСН 1-2Б стадии, I-IV ФК; дисциркуляторная энцефалопатия 1-2 стадии.
Из исследования исключались пациенты с гипертоническими кризами, перенесённым инсультом, сахарным диабетом, с симптоматическими АГ. Пациентам, удовлетворявшим критериям включения-исключения проводился сбор жалоб и анамнеза, в соответствии со стандартом всем больным было проведено общее клиническое обследование, которое включало клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды крови, глюкоза крови), ЭКГ, ЭХОкг. Больные были консультированы кардиологом и неврологом.
Диагноз ГБ устанавливали по классификации ВОЗ МОАГ (1999) с учётом III пересмотра Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) [91]. Диагностику и формулировку диагноза ХСН проводили согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (приказ МЗ РФ № 164 от 27.08.2002) с учётом рекомендаций ВНОК и ОССН от 2006 г. [62]
Диагноз стенокардии напряжения устанавливали согласно Канадской классификации кардиологов с учётом рекомендации ВНОК от 2006 г. 1 группу составили 34 пациента, из них 16 женщин и 18 мужчин (средний возраст 56,1±0,7), с ГБ I стадии 1 степенью АГ, что соответствовало 1 степени риска развития осложнений. Во 2 группу вошло 45 пациентов, среди них было 22 женщины и 23 мужчины (средний возраст 58,6±0,5 лет) с ГБ II стадии 2-3 степени риска развития осложнений. Средний дополнительный риск определялся АГ 1 и 2 степени и наличием 1-2 факторов риска; высокий дополнительный риск был обусловлен АГ 1-2 степени, 3 и
более факторами риска и гипертрофией левого желудочка. В 3 группу был включен 131 пациент, среди них 88 женщин и 43 мужчины (средний возраст 66,9±0,8 лет) с ГБ III стадии, АГ 2-3 степени, 4 степень риска которых была обусловлена ассоциированными клиническими состояниями (ХСН 1, 2А, 2Б стадии, I-IV ФК; ИБС, стенокардия напряжения I-IV ФК, дисциркуляторная энцефалопатия - ДЭ 1-2 стадии). Больные 3 группы были разделены на 3 подгруппы в соответствии со стадией ХСН (ЗА, ЗБ, ЗВ).
Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц, средний возраст которых составил 46,8±1,5 лет.
У половины всех обследованных женщин выявлена 1 степень АГ, у 8,5% женщин - 3 степень повышения АД. У мужчин наблюдалась приблизительно одинаковая частота 1 и 2 степени АГ, причём 1 степень АГ у женщин встречалась чаще, чем у мужчин. АГ 3 степени в 1,4 раза встречалась чаще у мужчин, чем у женщин.
Средний возраст и длительность заболевания возрастали по мере увеличения стадии ГБ (таблица 4, рис.3).
У пациентов ГБ в возрасте от 50 до 59 лет с одинаковой частотой встречалась I и II стадия ГБ. В пожилом возрасте (60-79 лет) наиболее часто отмечалась III стадия заболевания из-за присоединения ассоциированных клинических состояний, в частности, ИБС и ХСН.
В старческом возрасте у пациентов регистрировалась только III стадия ГБ, так как это было связано с наличием ассоциированных клинических состояний.
Состояние центральной и сердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью
Уровень САД и ДАД в 1 группе больных ГБ соответствовал 1 степени АГ, а во 2 и 3 группах - 2 степени АГ. Среднее гемодинамическое давление в 1-3 группах больных ГБ оказалось на 25,5 %, 30,5 %, 30,8 % соответственно выше данных контрольной группы.
С увеличением стадии ГБ достоверно уменьшались ударный и минутный объём крови, ударный и сердечный индексы. ОПСС и УПСС, напротив, возрастали, что свидетельствовало об увеличении постнагрузки на миокард сердца. Более высокое ОПСС и УПСС в 3 группе больных ГБ предполагало и более высокую нагрузку на миокард левого желудочка в этой группе по сравнению с 1 и 2 группами. В соответствии с этим показатели, характеризующие производительность работы сердца (ударная, минутная работа, рабочий индекс, рабочий ударный индекс левого желудочка) снижались по мере прогрессирования заболевания.
Из представленных данных видно, что у 80 % пациентов с I стадией ГБ оказался гиперкинетический тип гемодинамики, у 20 % больных этой же группы был эукинетический тип гемодинамики. У пациентов со II стадией ГБ удельный вес пациентов с эукинетическим типом гемодинамики был выше, чем с I стадией, снизилось число лиц с гиперкинетическим типом гемодинамики, а у части больных наблюдался гиподинамический тип гемодинамики. В 3 группе у 2А пациентов тип гемодинамики был гипокинетическим, что свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Уровень повышения САД и ДАД в 1 группе соответствовал 1 степени АГ. У мужчин с I стадией ГБ выше оказался уровень среднего гемодинамического АД, ОПСС, УПСС и ударной работы левого желудочка. МОК как у женщин, так и у мужчин был выше, чем в контрольной группе на 16 % и 29 % соответственно. Таким образом, у женщин с I стадией ГБ повышение АД сопровождалось увеличением МОК, а у мужчин -возрастанием МОК и ОПСС. Выявленные нами нарушения гемодинамики у больных ГБ I стадии, подтверждают данные других авторов о том, что на ранних стадиях заболевания компенсаторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы состоят преимущественно в формировании гиперкинетического типа гемодинамики [8, 79]. Можно предполагать, что у женщин гиперкинетический тип кровообращения сопровождался изометрической гиперфункцией миокарда левого желудочка сердца, а у мужчин с преимущественно эукинетическим типом центральной гемодинамики была увеличена постнагрузка на левый желудочек сердца за счет более высокого ОПСС.
Уровень САД и ДАД соответствовал 2 степени АГ. У женщин выше был уровень САД, среднего гемодинамического АД. ОПСС и УПСС в сравнении с практически здоровыми были увеличены на 30 % на фоне преимущественно эукинетического типа гемодинамики как у мужчин, так и у женщин.
У мужчин 2 группы так же, как и в 1 группе, ОПСС и УПСС было выше, чем у женщин, что увеличивало нагрузку на миокард и способствовало снижению внешней работы сердца. Недостоверное снижение УО сердца сопровождалось уменьшением сердечного индекса у мужчин на 12,5 % по сравнению с женщинами и контрольной группой. Снижение МОК у женщин на 23,4 %, у мужчин на 27,7 % свидетельствовало о снижении адаптационных возможностей сердечнососудистой системы в сравнении с больными ГБ 1 и 2 групп. Как у женщин, так и у мужчин ОПСС и УПСС были выше в 2 раза, чем в 1 и 2 группе больных ГБ, а МОК был снижен за счет ударного объёма сердца. Сердечный и ударный индексы, работа левого желудочка сердца таюке были снижены, причём у мужчин в большей степени, чем у женщин.
У большинства больных ГБ III стадии формировался гипокинетический тип кровообращения, увеличивалось ОПСС и УПСС, что способствовало возрастанию нагрузки на миокард левого желудочка сердца, снижению его внешней работы и, в конечном итоге, адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Параметры центральной гемодинамики больных ГБ III стадии с симптомами ХСН были проанализированы в зависимости от стадии ХСН (таблица 21).
У больных ГБ III стадии с симптомами ХСН тип гемодинамики был преимущественно гипокинетическим. По мере нарастания тяжести ХСН у больных ГБ 3 группы отмечалось более значительное повышение уровней САД, ДАД, среднего гемодинамического АД в сравнении с 1, 2 и контрольной группами.
Уровень ОПСС и УПСС возрастал на 44-50 % в зависимости от степени декомпенсации. При этом ударный и сердечный индексы левого желудочка снижались параллельно нарастанию декомпенсации сердечной деятельности, что определяло, уменьшение эффективной работы левого желудочка сердца почти в 2 раза и должно было сопровождаться снижением показателей КЖ.
