Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Механизмы центральной регуляции деятельности желудка 12
1.2. Психологические и психосоматические предпосылки развития язвенной болезни
1.3. Психологические особенности больных язвенной болезнью
1.4. Качество жизни в медицине 28
1.5. Психосоматические аспекты медикаментозной коррекции язвенной болезни
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 39
2.1.1. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью в фазе обострения
2.1.2. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью в зависимости от пола
2.1.3. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвенной дефекта
2.1.4. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью в зависимости от течения заболевания и частоты обострений
2.1.5. Клиническая характеристика групп сравнения: больных эрозивным гастродуоденитом и здоровых лиц
2.2. Общеклинические методы исследования 64
2.3. Методы оценки психологического статуса и качества жизни 65
Глава 3. Психоэмоциональный статус больных язвенной болезнью в фазе обострения
3.1. Личностные особенности больных язвенной болезнью 85
3.2. Психологический статус больных язвенной болезнью в фазе обострения по данным теста СМОЛ
3.3. Психологический статус больных язвенной болезнью в фазе обострения по данным шкалы CES-D
Глава 4. Качество жизни у вольных язвенной болезнью в фазе обострения
Глава 5. Медикаментозная коррекция психопатологических нарушений у больных язвенной болезнью в фазе обострения
Глава 6. Результаты катамнестического исследования больных язвенной болезнью через 6 месяцев после стационарного лечения с применением медикаментозной психокоррекции
Заключение 131
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
Приложение 164
Приложение 1 164
Приложение2 166
Приложение 3 168
Приложение 4 170
Приложение 5 174
Приложение 6 176
- Психологические и психосоматические предпосылки развития язвенной болезни
- Клиническая характеристика больных язвенной болезнью в фазе обострения
- Психологический статус больных язвенной болезнью в фазе обострения по данным теста СМОЛ
- Качество жизни у вольных язвенной болезнью в фазе обострения
Психологические и психосоматические предпосылки развития язвенной болезни
Возможность прямого вмешательства психических процессов в деятельность системы пищеварения может быть проиллюстрирована несомненными доказательствами центральной нейрогуморальной регуляции тех функций, которые определяют становление патологии. Не вызывает сомнения факт участия блуждающего нерва в регуляции желудочной секреции, что было доказано еще в лаборатории И. П. Павлова. Стимулирующий эффект блуждающего нерва на секреторный аппарат осуществляется путем выделения медиатора из постганг-лионарных нервных волокон с последующим непосредственным контактом с секреторными клетками или через гистамин, обеспечивающий активацию об-кладочных клеток желудка.
Действие гистамина как стимулятора желудочной секреции доказано, хотя многие аспекты его механизма остаются неясными. Большинство авторов [Аничков СВ. и Заводская И.С., 1969; Голофеевский В.Ю., 1978; Karlson G. и Rosnger Е., 1967; Ruff F. et al., 1979] рассматривают гистамин как медиатор, стимулирующий выработку соляной кислоты и пепсиногена.
В 70-80х годах было накоплено много сведений и о непосредственном участии симпатической нервной системы в регуляции секреторной деятельности желудка [Аничков СВ. с соавт., J 969; Бояновнч К., 1974; Березоа Ю.Е. с соавт., 1975; Егорова Г.И., 1975; Brandlorg et al., 1978]. Ряду авторов [Бабкин Б.П., 1960; Аншелевич Ю.В. с соавт., 1976; Саакян А.Г., Шварц В.Я., 1977] удалось показать, что регуляция секреторной функции желудка осуществлялась в основном через а -адренорецепторы. Не исключается усиление катехоламинами желудочной секреции путем мобилизации гастрина [Бассалык А.С. и Керцман В.И.. 1977]. Подавляющее большинство адреноблокаторов (особенно а - блока ІЗ торов) оказывает угнетающее действие на желудочную секрецию [Chnstensen К.. et аЗ., 1978]. Существующие литературные данные указывают на то, что ка-техоламины вызывают тормозной эффект секреции, однако Ю.В. Аншелевич (1976) обнаружил усиление базальной секреции под действием катехоламинов.
Циммерман Я.С. с соавт. (1996) установили, что в период обострения язвенной болезни желудка повышается реактивность симпатической нервной системы, однако тонус ее остается в пределах нормы: концентрация катехоламинов в крови оказалась значительно выше нормы, а их суточная мочевая экскреция не превышала нормы, уровень в желудочном соке натощак был умеренно повышен. Эти сдвиги свидетельствуют о нарушении адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы у больных язвенной болезнью желудка.
Психосоматические взаимодействия реализуются не только нервными, но и гуморальными механизмами, связанными с активацией гипоталамо-гипофизарной нейроэндокринонной системы. Вопросу изучения влияния гормональных агентов на желудочную секрецию посвящены несколько работ О.С. Радбиля, С.Г. Вайнштейна (1973), В.И. Мосина (1974), монографии A.M. Уго-лева (1978, 1985), И.И. Климова (1983), В.Х. Василенко, Е.Н. Кочина (1983). Глюкокортикондные гормоны надпочечников и АКТГ приводят к увеличению базальной секреции соляной кислоты [Радбиль О.С, Вайнштейн С.Г., 1973; Sun CRetShayR, 1957].
Стресс приводит, прежде всего, к стимуляции функции гипоталамуса. Стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импуль-сации, приводит к спазму сосудов и ишемии [Хохоля В.П.. 1983]. Поток симпатических импульсов вызывает чрезмерный выброс медиаторов (катехоламинов), что приводит к нарушению трофики тканей [Дудников Э.В., Домбаян С.Х., 2001]. Хронический воспалительный процесс, развивающийся в системе целостного организма, вызывает нарушения со стороны нервной и гуморальных систем. В связи с этим пациентам с заболеваниями органов пищеварения присущи расстройства нервно-психического плана [Скумин В.А., 1989; Аванесова Е.Г., 1993]. Данное обстоятельство позволяет отнести патологию органов пищеварения к психосоматической [Волков B.C., Смирнова Л.Е., 1996; Запруднов A.M., 1997; Миронычев Г.Н. с соавт, 1997]. Звеном, связывающим психические и висцеральные проявления в рамках психосоматической патологии, является вегетативная нервная система [Шварков СБ., Талышинский Т.Р., 1991; Жиляев А.Г., Замакова И.Е., 1999; Белобородова Э.И. с соавт., 2004].
Клиническая характеристика больных язвенной болезнью в фазе обострения
Установление конкретных механизмов возникновения язвенной болезни является одной из центральных задач современного этапа изучения данного заболевания. Актуальность проблемы определяется как важностью выяснения этиопатогенеза язвенной болезни, так и нуждами практического здравоохранения, необходимостью повышения эффективности первичной профилактики.
Этиология заболевания остается еще недостаточно изученной. Работами ИП.Павлова, В.М.Бехтерева и их учеников установлена очевидная зависимость возникновения язвенной болезни от изменений функционального состояния коры головного мозга. Язвенная болезнь является кортико-висцеральным или психосоматическим заболеванием.
Одна из концепций факторов риска представлена в работе Б.А. Альтшул-лер и М.Ю. Меликовой (1980). Авторы выделяют три группы факторов риска: генетические; обусловленные воздействием внешней среды и совместной реализацией наследственных и экзогенных факторов. Анализ факторов риска язвенной болезни проведен еще в целом ряде работ [Логинов А.С. с соавт., 1977; Фишзон-Рысс Ю.И., 1981; Сапроненков П.М., 1989; Циммерман Я.С., 2000; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Jonvers G., 1983]. Суммируя указанные работы, среди генетически детерминированных факторов риска следует назвать следующие: наличие О (I) группы крови, «несекреторный статус» (отсутствие в секретах организма групповых агглютиногенов крови системы АВН), отсутствие третьей фракции холинэстеразы, отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы, дефицит сь- макроглобулина, наличие в желудочном соке «уль-церогенной» фракции пепсиногена, ряд вариантов носительства HLA антигенов, сцепленных с язвенной болезнью. Генетические исследования обнаружили связь заболевания с наследственной предрасположенностью [Сапроненков П.М. с соавт., 1989; Рысс Е., Шулутко Б.И., 1998; Циммерман Я.С., 2000; Grossman МЛ., 1980; SonnenbergF. etal., 1981].
К факторам риска язвенной болезни, обусловленным воздействием внешней среды, в первую очередь относится инфицированность слизистой оболочки желудка бактерией Helicobacter pylori, а также нарушения режима питания (неритмичный, ночной прием пищи, сухоедение, резкая ломка привычного пищевого стереотипа), профессиональные вредности, медикаментозные воздействия (прежде всего нестероидные противовоспалительные средства), эмоциональные дистрессы, ожоги, травмы, вредные привычки.
Показано, что некоторые вредные привычки могут способствовать развитию заболевания. По мнению Н. Russek (1964) курение и злоупотребление алкоголем являются своеобразными индикаторами стрессированности индивидуума. Курение рассматривается как один из способов компенсации неудовлетворенных желаний, следствие недостатка жизненной мотивации, стремление к подчеркиванию своего равноправия с взрослыми (у подростков), поведенческое выражение некоторых комплексов несовершенства и неполноценности.
Несомненна связь с бактериальным фактором (Н. pylori) [Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А., 1993; Лычев В.Г., 2000; Соколович Г.Е., Белоборо-дова Э.И.. Жерлов Г.К., 2001; Циммерман Я.С., 2001; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003]. Наиболее удобной и отвечающей современным научным данным формула, предложенная G.N.J. Tytgat в 1995 году - «нет H.pylori - нет H.pylori-ассоциированной язвенной болезни».
Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований [Смулевич А.Б., 2000а]. Сегодня роль стресса в соматической патологии представляется очевидной. Исследователи считают, что даже если заболевание вызвано физическими факторами, оно само по себе служит источником эмоционального стресса.
В зарубежных странах положение о ведущей роли нервно-психических факторов в генезе язвенной болезни нашло теоретическое обоснование в учении Н. Selye об общем адаптационном синдроме и влиянии «дистресса» на организм человека. Многие ученые придают стрессовым ситуациям важное значение, рассматривая язвенную болезнь как частный случай дезадаптации, как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов при чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов [Комаров Ф.И. с соавт., 1992; Hafter Е., 1978; Bemdt К, 1980; HanskyJ., 1980; Mason Let al., 1981].
Психологический статус больных язвенной болезнью в фазе обострения по данным теста СМОЛ
Однако значение нервно-психических перегрузок как этиологического фактора язвенной болезни признается не всеми [Thomas J. et al., 1980; Salvaginini M. et al., 1980]. В то же время, еще М.В. Черноруцкий (1953) отмечал, что на фоне стрессов большей мощности, таких как блокада Ленинграда, новые случаи заболевания язвенной болезнью наблюдались у 50% пациентов. Во Франции в 1942 - 1943 гг. язвенная болезнь участилась в 7 раз [Lambling A. et al., 1962].
Наиболее важную (в психосоматическом плане) группу составляют факторы, обусловленные совместной реализацией генетических и экзогенных факторов. Сюда входят дефицит фукогликопротеинов, увеличение массы обкла-дочных клеток с длительным и стойким повышением кислотности желудочного сока, выраженная инертность процессов возбуждения и торможения высшей нервной деятельности, особенности центральной вегетативной регуляции. Для ЯБ ДПК у мужчин молодого возраста это стойкая трофотропная гиперактива 17 ция. Однако существуют варианты язвенной болезни, развивающиеся на базе симпатоадреналовой гиперактивации [Циммерман Я.С., 1983; Хибин Л.С., 1986]. Роль этиологических факторов различна в зависимости от возраста, пола больного, условий жизни и социальной ниши. Для возникновения язвенной болезни необходим комплекс психосоматических и физических "особых условий" [Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И.,1994).
С первых шагов развития интегративного, психосоматического направления медицины изучение социально-психологических аспектов язвенной болезни занимало одно из центральных мест. Еще в 1859 г. английский врач W. Brinton в своей монографии «The disease of the stomach» сообщил о том, что для больных язвенной болезнью типично наличие тревоги [Magni G. et al., 1986].
К сожалению, интерес к психологическим особенностям больных, страдающих язвенной болезнью, в нашей стране длительное время сдерживался в связи с доминированием кортиковисцерального направления в изучении данного заболевания [Быков К.М., Курцын И.Т., 1960]. Тем не менее, уже в 1949 г. М.В. Черноруцкий подчеркивал важность изучения личности больных язвенной болезнью. По его клинической оценке, для больных язвенной болезнью характерным является эмоциональная возбудимость, особая склонность к эмоциям тревоги, опасение и внутреннее чувство беспокойства. Несколькими годами позднее М.В. Черноруцкого на необходимость оценки психологических характеристик больных с язвенной болезнью указал И.Ф. Лорие (1958). Он писал, что всех больных, страдающих данным заболеванием, можно разделить на две группы. Первую группу составляют лица, со спокойным, уравновешенным характером. Заболевание течет у них относительно благополучно, с длительными ремиссиями. Вторую группу составляют эмоционально лабильные, раздражительные больные с выраженным и упорным болевым синдромом, частыми обострениями. Несмотря на появление вышеописанных работ, вплоть до семидеся 18 тых годов в отечественной литературе по проблеме психоэмоциональных взаимосвязей при язвенной болезни появлялись лишь единичные сообщения, базировавшиеся на клинических «впечатлениях» авторов [Полтырев С.С., 1966; Ки-ценко В.П., 1967]. Специальное изучение психологического статуса больных не проводилось.
За рубежом психологические исследования язвенной болезни длительное время осуществлялись в русле «классической» психосоматики, находившейся под отчетливым влиянием психоаналитических концепций. F. Dunbar (1948) писала о чрезмерности реагирования больных с данным заболеванием. В отличие от F. Dunbar, в центре исследований главы американской психосоматической школы F. Alexander (1950, 1964) находились проблемы психологического конфликта. Согласно его теории, специфическим воздействием на желудочно-кишечный тракт обладает отказ от доминирующих орально-рецептивных тенденций из-за несовместимости их со стремлением личности к независимости и деятельности. F. Alexander (1975) приводит следующую схему реализации психологического конфликта в язвенной болезни: отказ от орально-рецептивных желаний — орально-агрессивная реакция — чувство вины — страх — сверхкомпенсация через успешную и ответственную деятельность — усиление бессознательных орально-рецептивных желаний как реакция на чрезмерное напряжение — гиперсекреция желудка. Большинство исследований ранних этапов развития психосоматического направления и значительное число работ настоящего времени, посвященных психологическим аспектам язвенной болезни, находятся под отчетливым влиянием концепций F. Dunbar и F. Alexander [Cobb S., 1950; Rind F-, 1957; Bellini M., 1974].
При рассмотрении психологических особенностей больных, страдающих язвенной болезнью, можно выделить следующие аспекты проблемы: особенность социально-психологических стрессоров, выступающих в роли «разрешающих факторов» ульцерогенеза; личностные особенности больных, особенности реагирования пациентов с язвенной болезнью в условиях эмоционального стресса; характер психологических конфликтов; динамика психологического статуса в процессе течения и терапии заболевания; механизмы психологической защиты и компенсации; проблема интеграции психосоматических и сома-топсихологических проявлений. К сожалению, по отношению к язвенной болезни не проводились проспективные исследования по типу «Фремингемского» при ишемической болезни сердца.
Рассмотрим некоторые факты, относящиеся к социально-психологическим сторонам язвенной болезни. G. Вауо (1974), S. Berkowitch (1975), анализируя язвенную болезнь в историческом аспекте, указывают, что до 1900 г. язвенная болезнь у женщин наблюдалась в два раза чаще, чем у мужчин. К 1930 г. мужчины стали болеть чаще женщин в четыре раза. По их мнению, это связано с изменениями в социально-культурных условиях современной «западной» цивилизации, которая раскрепостила женщину и ограничила возможности самовыражения мужчин в их антагонистических стремлениях к зависимости и независимости. В подтверждении своей гипотезы авторы приводят эпидемиологические факты, согласно которым язвенной болезнью страдают чаще жители городов, а также эмигранты по сравнению с коренными жителями.
Качество жизни у вольных язвенной болезнью в фазе обострения
Отечественными учеными были сделаны попытки анализа стрессоров у больных язвенной болезнью. М.В. Черноруцкий (1949). А.А. Кривицкий (1969), Т.А. Немчин (1974) определяли стрессоры в основном в производственной сфере. По мнению А.Т. Райз (1966) и В.П. Киргинова (1973), основные стрессоген-ные события у больных отмечаются в сфере быта. Данные A.M. Свядоща (1978) свидетельствуют о большей частоте стрессоров в сфере личностных и сексуальных отношений. На большом материале А.С. Логинов с соавт. (1977) показали, что у больных язвенной болезнью отмечается высокая частота конфликтных ситуаций на работе. Согласуются с этими данными результаты П.А. Кани-щева и Т.М. Шутовой (1974). Таким образом, каких-либо специфических соци 20 ально-психологических стрессоров у больных язвенной болезнью отечественными учеными выявлено не было.
Говоря о стрессорных воздействиях социальных факторов, необходимо соотносить их со значимостью данных стрессоров для конкретного больного. Именно особенности личности с ее установками и системами отношений определяют наличие, характер и выраженность психологического конфликта [Узнадзе Д.Н., 1961; Мясищев В.Н., 1974; Смулевич А.Б. 2000].
Наряду с анализом психологического конфликта и его переживания, особое значение рядом авторов придается внутренней переработке конфликта. Характер такой переработки зависит как от личностных особенностей индивида, так и от готовности организма к тем или иным реакциям [Мясищев В.Н., 1960; Целибеев Б.А., 1974; Stokvis В., 1969]. По мнению Н.В. Конончук и В.К. Мягер (1977), различные типы переработки конфликта могут приводить к различным заболеваниям.
Ю.М. Губачев с соавт. (1990) выделяют три основных варианта психологических конфликтов у больных язвенной болезнью. При первом варианте длительно формировавшиеся психические травмы возникали из-за неразрешимости конфликтов в ситуациях, отрицающих бескомпромиссность сложившегося социально-психологического стереотипа. Обострения язвенной болезни при этом варианте «снимали» остроту неразрешенной ситуации.
Второй вариант конфликта характеризовался диссоциацией между сложившимся стереотипом реагирования и изменившимися социально-психологическими условиями. Изменение установок при этом происходило очень медленно, в условиях постоянного внутреннего сопротивления и длительного стрессирования.
Третий вариант психологического конфликта заключался в стрессогенно-сти попыток больных изменить отношение к себе и окружающим в связи с динамикой социального статуса (например, успешное продвижение по служебной лестнице). Подробное клиническое описание психологических особенностей больных язвенной болезнью дал В.Н. Белов (1971). Им выделено пять основных групп пациентов. Первую группу составили больные с повышенной тормози-мостью, характерна стеснительность, застенчивость. Для второй группы типична нетерпеливость, упрямство, раздражительность; легко зажигаются идеей, но не всегда настойчивы. Реакции на неудачи носят чрезмерный характер, часто имеется неудовлетворенность своим социальным статусом. По данным автора, именно психологические характеристики второй группы наиболее часто выявляются при язвенной болезни. Больные третьей группы психологически ригидны, выявляется склонность параноидным реакциям, «правдоискательству». У лиц четвертой группы обнаруживается ядро истероидного круга, но наряду с этим выявляются такие черты, как вспыльчивость, предвзятое отношение к окружающим. В пятой группе выявляется целеустремленность и собранность, хорошая социальная адаптация, высокая работоспособность, прослеживается неумение дифференцировать личные и деловые качества окружающих.
На основании анализа исследований многих отечественных авторов Т.А. Немчин (1974) описывает следующие личностные характеристики больных язвенной болезнью: повышенная эмоциональная возбудимость, чрезмерная робость и стеснительность, ранимость и обидчивость, повышенная чувствительность, чрезмерная требовательность к себе, неуверенность в своих силах, преобладание эмоциональных стимулов в регуляции поведения над радикальными, недостаток воображения и фантазии, выраженные тенденции тормозить внешние проявления эмоций и оставлять их неотреагированными. Другими словами, для них характерен конфликт неврастенического типа.
![Нутритивный статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4612/184910.png "Нутритивный статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Антонова Светлана Вячеславовна")
