Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-50
1.1 .Артериальная гипертензия сегодня: состояние проблемы 11-12
1.2. Современные подходы к лечению АГ 12-17
1.3 . Ингибиторы АПФ в лечении АГ 17-33
1.4. Агонисты имидазолиновых рецепторов в лечении АГ 33-42
1.5. Фармакоэкономические аспекты лечения и фармакоэкономика гипотензивных средств 42-50
І.б.Заключение 50
Глава 2. Материал и методы исследования 51 -54
2.1. Общая характеристика обследованных больных 51
2.2. Методы исследования 51-54
2.2.1. Общеклинические методы исследования 51 -52
2.2.2. Лабораторные методы исследования 52
2.2.3. Инструментальные методы исследования 52
2.2.4.Определение качества жизни обследуемых больных 53
2.2.5.Оценка приверженности к лечению 53
2.2.6.Фармакоэкономический анализ 53 2.2.7.Методы статистической обработки 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 55-75
3.1.Общие данные 55-57 3.2.Анализ результатов терапии лизиноприлом 57-61
3.3 .Анализ результатов терапии фозиноприлом 61 -65
3.4.Анализ результатов терапии рилменидином 65-69
3.5.Сравнительная оценка эффективности изучаемых препаратов 69-72
3.6 Фармакоэкономическая оценка различных схем лечения 73-75
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76-79
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список использованной литературы 82-95
- Современные подходы к лечению АГ
- Ингибиторы АПФ в лечении АГ
- Агонисты имидазолиновых рецепторов в лечении АГ
- Фармакоэкономические аспекты лечения и фармакоэкономика гипотензивных средств
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время в здравоохранении большое внимание уделяется заболеваниям, которые характеризуются широким распространением в популяции, возникновением в трудоспособном возрасте, значительным процентом инвалидизации и смертности. Указанные характеристики в полной мере присущи такой патологии, как артериальная гипертензия.
По данным ВОЗ (1999), артериальная гипертензия занимает первое место в мире среди всех причин острых нарушений мозгового кровообращения, а также вносит существенный вклад в формирование ИБС - как хронических, так и острых форм (Braunwald Е, 1997; Лупанов В.П., 2002; Маколкин В.И., 2002-а).
В значительном проценте случаев АГ сочетается с другой патологией: различными формами ишемической болезни сердца (Лупанов В.П., 2002), сахарным диабетом II типа (Маколкин В.И., 2002-6), хронической бронхооб-структивной патологией (Задионченко B.C., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и со-авт., 2003), что отражается на течении артериальной гипертензии и прогнозе.
Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заболеваемость артериальной гипертензией в России в 2003 году составляла 4905,1 на 100 000 населения, что соответствует 6,9 миллионам больных.
Исходя из накопленных на сегодняшний день данных доказательной медицины, своевременно начатая рациональная медикаментозная терапия артериальной гипертензии позволяет предотвратить возникновение сердечнососудистых осложнений и смертность от них.
Фармакотерапия артериальной гипертензии находится в центре внимания ведущих медицинских сообществ. Современные принципы лечения артериальной гипертензии излагаются в рекомендациях, ведущими из которых являются рекомендации ВОЗ совместно с МОАГ (последний пересмотр в
1999 году), ЕОК (последний выпуск в 2003 году) и ОНК (JNC), разрабатываемые в США (последний пересмотр в 2003 году). Кроме того, на основе вышеуказанных рекомендаций в ряде стран разрабатываются национальные рекомендации. В Российской Федерации это рекомендации ВНОК от 2004 года (второй пересмотр).
В настоящее время лечение артериальной гипертонии рекомендуется проводить следующими группами препаратов: Р-блокаторами, мочегонными, антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину-П и препаратами центрального действия. Несколько лет назад предложено применение при АГ агонистов имидазолиновых рецепторов, в частности, препарата рилменидин.
В оценке действия гипотензивных средств, помимо чисто клинических данных, главным образом снижения АД, стали применять фармакоэкономи-ческий анализ, в частности соотносить эффективность и стоимость различных вариантов фармакотерапии, что позволяет оптимизировать лечение не только с позиций влияния на АД, но и экономики лечения.
Так как АГ хроническое прогрессирующее заболевание, лечение проводится непрерывно, в основном в амбулаторных условиях или в стационар-замещающих структурах (дневной стационар, стационар на дому).
Число работ, изучающих клиническую и фармэкономическую эффективность тех или иных препаратов, невелико. Такие исследования в сравнительном плане разных групп препаратов единичны. Что касается ингибиторов АПФ, то такие работы имеются, хотя и недостаточно глубокие, а исследования рилменидина отсутствуют.
Поэтому тема представляется актуальной и малоизученной. Выводы могут иметь как определенное научное, так и практическое значение.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - выявить клинический и фармакоэкономический эффект лечения артериальной гипертонии фозиноприлом, лизиноприлом, рилменидином и выработать рекомендации для лечения артериальной гипертонии этими препаратами в амбулаторных условиях. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Определить клинический и фармакоэкономический эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла и лизиноприла при длительном амбулаторном лечении артериальной гипертонии I-III стадии.
Оценить клинический и фармакоэкономический эффект агониста имидазолиновых рецепторов рилменидина при длительном лечении артериальной гипертензии в амбулаторных условиях.
Сравнить эффективность этих двух групп препаратов и выработать показания для их применения при лечении артериальной гипертензии в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования
Впервые получены сравнительные данные о клинико-фармакоэкономической эффективности ингибиторов АПФ (2 препарата) и агониста имидазолиновых рецепторов (рилменидин). Выявлены преимущества и недостатки трех сравниваемых препаратов и на этой основе даны рекомендации для практического здравоохранения.
Практическая значимость
Материалы исследования отражают сравнительную клинико-фармакологическую эффективность ингибиторов АПФ (лизиноприл, фози-ноприл) и агониста имидазолиновых рецепторов (рилменидин) при лечении
АГ І-ІП стадии, определены наиболее рациональные показания для их амбулаторного применения с рекомендациями для терапевтов и кардиологов, а также семейных врачей.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения, отделения дневного стационара, поликлиники областной клинической больницы №2 г.Оренбурга, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии им.Р.Г.Межебовского с курсом клинической фармакологии ОрГМА.
Основные положения, выносимые на защиту:
При АГ І-ІІІ стадии частота случаев оптимального контроля цифр артериального давления при использовании монотерапии лизиноприлом, фозиноприлом и рилменидином сопоставима и составляет 36-45%.
Терапия фозиноприлом наиболее клинически эффективна среди рассматриваемых схем лечения артериальной гипертензии.
Приверженность к лечению при лечении АГ фозиноприлом выше, чем при использовании лизиноприла, рилменидина.
Среди проанализированных схем лечения оптимальными фармако-экономическими свойствами обладает фозиноприл.
Частота побочных эффектов и фармакоэкономические показатели при лечении рилменидином уступают таковым в двух других группах, в связи с чем для назначения рилменидина при АГ требуется специальный подбор больных.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции (Оренбург, 2004г.), VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005г.).
По материалам исследований опубликовано 6 работ, в том числе статья «Актуальные вопросы фармакотерапии артериальных гипертензий: фокус на рилменидин» (Саратовский научно-медицинский журнал ).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 95 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 132 источника (из них 79 иностранных). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 21 таблицей.
Во введении обосновывается выбор темы, её актуальность, определяются цель и задачи исследования, отражены научная новизна и практическая значимость полученных результатов.
В первой главе рассматриваются общетеоретические аспекты исследования, приводится обзор имеющихся в литературе сведений о современных подходах к лечению артериальных гипертензий, рассматриваются особенности основных групп гипотензивных средств, роль и некоторые аспекты методологии проведения фармакоэкономического анализа.
Во второй главе описывается контингент обследуемых больных, рассматриваются методики исследования.
В третьей главе приводятся результаты собственных исследований по различным схемам лечения АГ, а также освещается их сравнительная характеристика.
В обсуждении полученных результатов обобщаются итоги исследования, которые представлены в выводах.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им.Р.Г.Межебовского с курсом клинической фармакологии ОрГМА, на базе отделения дневного стационара и поликлиники Оренбургской областной клинической больницы №2.
Современные подходы к лечению АГ
Согласно российским рекомендациям второго пересмотра (2004г.) целевым уровнем АД принят 140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения САД 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД-САД до 110 мм рт.ст. и ДАД -70 мм рт.ст.
Индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов приобретает все большее значение в клинической практике в связи с высокой заболеваемостью населения АГ и частотой сердечно-сосудистых осложнений. АГ следует диагностировать, если САД и/или ДАД превышают 140 и 90 мм рт.ст. Современная классификация АГ .
Следует обратить внимание, что подгруппа «пограничной АГ» исключена из новой классификации, т.к. пороговый уровень АД зависит от состояния индивидуума, а именно наличия или отсутствия факторов риска сердечнососудистых осложнений (Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии, Европейского общества кардиологов, 2003).
В современные классификации АГ введена стратификация пациентов в зависимости от степени риска (таблица 2).
Стратификация по степени риска позволяет выделить группы пациентов: - Группа низкого добавочного риска - все мужчины и женщины моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
- Группа среднего добавочного риска - наличие факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
- Группа высокого добавочного риска - поражение органов-мишеней и/или СД без нефропатии независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30%.
- Группа очень высокого добавочного риска — наличие ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний независимо от степени АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.
Данный подход более рационален, чем выделение степеней АГ, поскольку уровень АД не всегда соответствует прогнозу (Белоусов Ю.Б., Тхостова Э.Б., 2002).
Клинико-фармакологические подходы к выбору антигипертензивных ЛС
Современное антигипертензивное средство должно обладать следующими свойствами: эффективно снижать АД, уменьшать (предотвращать) пора 15
жение органов-мишеней и быть безопасным в применении, не вызывать серьезных побочных эффектов, улучшать качество жизни.
Клинико-патогенетическая неоднородность АГ, отмеченная еще Лангом Г.Ф. (1950), требует индивидуализации фармакотерапии.
При лечении артериальной гипертонии необходимо обратить внимание на такие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, как пожилой возраст, курение, дислипидемию, гипертрофию левого желудочка, сахарный диабет, микроальбуминурию, ожирение, малоподвижный образ жизни. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией может отличаться в зависимости от географической зоны, социальных условий. Следует отметить высокую частоту инсульта в России, где она в 4 раза превышает таковую в США и Западной Европе.
В современной кардиологии сформировалось понятие эндотелиальной дисфункции, под которой понимают дисбаланс между продукцией вазодила-тирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной стороны (NO, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип на-трийуретического пептида, эндотелиальный гиперполяризующий фактор) и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов с другой стороны - эндотелина-I (Гомазков О.А., 2001), супероксид-аниона, тром-боксана А2, ингибитора тканевого активатора плазминогена (Furchgott R.F, Vanhoutte P.M., 1989; Vane J.R., Anggard E.E., Batting R.M., 1990; Vanhoutte P.M., Mombouli J.V., 1996). Ключевыми вазоактивными веществами, участвующими в нарушении регуляции сосудистого тонуса, являются оксид азота и эндотелии-1 (Карпов Ю.А., 2002).
Несомненна роль эндотелиальных нарушений и в качестве патогенетического звена артериальной гипертензии (Kakar P., Lyp G.Y., 2007).
Исходя из этого, безусловным плюсом антигипертензивной терапии является нормализация функции эндотелия, хотя бы частичная. Главной целью лечения больных АГ является максимальное снижение сердечно-сосудистых осложнений и летальности. При АГ высокого и очень высокого риска медикаментозная терапия обязательна, низкого и среднего риска — возможна немедикаментозная терапия в течение 3-12 месяцев.
Комбинированная антигипертензивная терапия
По современным данным абсолютному большинству больных необходимо применять два и более препарата для достижения адекватного контроля АД, а значит и снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений (Чазова И.Е., 2001). Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с монотерапией (Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д., 2004).
В качестве примера эффективной комбинации можно отметить недавнее появление препарата «Фозид», в состав 1 таб. которого входит 20 мг фозино-прила натрия и 12,5 мг гидрохлортиазида, что позволяет контролировать АД в течение суток при однократном суточном приеме, это также способствует лучшему комплаенсу (Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., 2004).
Рекомендуется использование препаратов продленного действия, обеспечивающих эффект в течение 24 ч и требующих однократного приема в сутки. Преимущества такой терапии заключаются в улучшении приверженности к лечению, уменьшении вариабельности АД, что, возможно, обеспечивает лучшую органопротекцию и снижение числа сердечно-сосудистых осложнений (Parati G., Pomidossi G., Albini F., 1987; Frattola A., Parati G., Cuspidi C. et al., 1993).
Ингибиторы АПФ в лечении АГ
Теория хронической гиперактивации нейрогормональных систем, применимая в том числе и к патогенезу АГ, нашла свое отражение в так называемом сердечно-сосудистом континууме (Рис.1).
Факторы риска ХСН, включая АГ, через ряд патофизиологических механизмов приводят к ремоделированию сердца и развитию ХСН (Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н., 2003). Как видно на рисунке, события могут развиваться двояко. Во-первых, через развитие ИБС и острой коронарной патологии, либо более коротким путем - от АГ к гипертрофии левого желудочка, его дисфункции и ХСН. В обоих случаях происходит ремоделирование сердца, носящее адаптивный, а затем дезадаптивный характер (Кузнецов Г.Э., Редько О.Л., 2002; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2002). В этом контексте понятна центральная роль гиперактивации нейрогормональных систем (Сайфутди-нов Р.И., 2000; Шляхто Е.В., 2002), поэтому изучение её состояния под
воздействием фармакотерапии представляет безусловный интерес (Мареев В.Ю., 2000; Минушкина А.О., Затейщикова А.А., Хотченкова Н.В. и соавт., 2000).
Общность патогенетических механизмов АГ и ХСН создает рациональную основу для интегрированного подхода к проведению патогенетической фармакотерапии. Наиболее оправданным при обеих патологиях будет применение нейрогормональных модуляторов, в первую очередь ингибиторов АПФ. Это и естественно, т.к. это как раз те препараты, которые воздействуют на обе чаши весов нейрогормонального дисбаланса (торможение вазо 19
прессорных и активация вазодилатирующих звеньев системы регуляции сосудистого тонуса).
История применения этих препаратов в клинической практике берет начало с 1979 года, первым представителем класса, как известно, явился капто-прил, ставший «золотым стандартом» в рассматриваемой группе ЛС.
Ингибиторы АПФ, согласно наличию в химической структуре активной группы, связывающейся с АПФ, могут быть разделены на три группы: -содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл);
-содержащие карбоксильную группу или карбоксиалкилдипептиды (энала-прил, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназеприл, квина-прил, спираприл); - содержащие фосфинильную группу (фозиноприл).
В таблице представлены дозировки и способы применения различных иАПФ. Применение каждого препарата строго индивидуально - титрация начинается с минимальной дозы и постепенно увеличивается со временем. В отсутствие СН и относительно низкого артериального давления (АД) шаг титрации может быть 3-5 дней.
Фармакокинетика. По фармакокинетическим свойствам ингибиторы АПФ могут быть разделены на две группы:
-ингибиторы АПФ, являющиеся активными веществами (каптоприл, лизиноприл);
-предшественники ингибиторов АПФ (фозиноприл, все карбоксиалкилдипептиды, за исключением лизиноприла). Пролекарства превращаются в активную форму путем гидролиза эфирной связи при прохождении через слизистую оболочку ЖКТ и печень (например, эналаприл превращается в энала-прилат). Действие препаратов этой группы развивается медленнее и длится дольше. Карбоксиалкилдипептиды оказывают более длительное действие (больший Ті/2), поэтому применяются 1-2 раза в сутки. Они в меньшей степени связываются с белками пищи, следовательно, их можно принимать независимо от приема еды. Основной путь элиминации практически всех ингибиторов АПФ, а также их метаболитов - почечная экскреция, следовательно, при почечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов, дозы препаратов должны быть уменьшены.
Беназеприл, зофеноприл, эналаприл, периндоприл, квинаприл, рамиприл, фозиноприл являются пролекарствами, то есть они становятся активными после гидролиза в печени и/или в желудочно-кишечном тракте. Они более липофильны и лучше проникают в ткани. Кроме того, ингибиция АПФ повышает концентрацию брадикинина, который через стимуляцию В2 рецепторов способствует высвобождению оксида азота, простациклина и простаг-ландина Е2. Ингибиторы АПФ снижают общее периферическое сопротивление, умеренно усиливают диурез, но не влияют на частоту сердечных сокращений.
Побочным эффектом является кашель, однако причиной отмены служит лишь надсадный и упорный ночной кашель. Поскольку неконтролируемое применение может вызвать олигурию и азотемию, повышение концентрации креатинина и калия в крови, поэтому их уровни должны контролироваться (особенно в начале лечения). При повышении креатинина более 50% выше нормальной величины и калия более 6 ммоль/л препараты отменяются, но при нормализации можно попытаться снова увеличить дозу с большим интервалом титрации. Абсолютными противопоказаниями к назначению являются только беременность, билатеральный стеноз почечных артерий и данные об аллергии и ангионевротическом отеке при назначении препаратов этой группы (Гендлин Г.Е., 2005).
Ингибиторы АПФ имеют также нефропротективный эффект при заболеваниях, протекающих с протеинурией.
Доказан положительный эффект применения при АГ, ХСН, ИМ, бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка, а также при всех этих состояниях, протекающих на фоне сахарного диабета (Гендлин Г.Е., 2005). и АПФ одновременно объединяют в себе все перечисленные качества, предъявляемые к современным гипотензивным препаратам (Агеев Ф.Т., Ар-балишвили Г.Н., 2003).
Агонисты имидазолиновых рецепторов в лечении АГ
Рилменидин образует второе поколение препаратов центрального действия, обладающих значительно меньшей выраженностью побочных эффектов (Michel М.С., Schafers R., 1992). Моксонидин является 1гагонистом с низким аффинитетом к пре- и постсинаптическим а2-адренорецепторам (Becker-ingh J.J. et al., 1985; Gother M., Molderings G.L., 1991).
В настоящее время установлено, что имидазолиновые рецепторы - самостоятельный тип рецепторов и они гетерогенны. Генерация имидазолиновых рецепторов представлена двумя подтипами: это 1г и 12-имидазолиновые рецепторы. Эти подтипы разделяются в соответствии со специфическими ли-гандами, которые связываются с ними (Ольбинская Л.И., Боченков Ю.В., 1997).
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты. Регуляцию тонуса вазомоторных центров опосредуют два типа рецепторов, расположенных на пресинаптических мембранах нейронов- аг-адренорецепторы и її-имидазолиновые рецепторы. Агонисты її-имидазолиновых рецепторов, новые препараты центрального действия, уменьшают симпатическую стимуляцию, действуя на рецепторы в вентролатеральнои части рострального отдела ствола мозга. Первым представителем этого класса препаратов является рилменидин (Reid J.L., 2001). I]-имидазолиновые рецепторы имеются также на мембранах клеток других тканей и органов. Дополнительные эффекты, связанные со стимуляцией этих рецепторов на клетках почек (уменьшение реаб-сорбции натрия), надпочечников (торможение высвобождения катехолами-нов из хромаффинных клеток), поджелудочной железы (увеличение секреции инсулина в ответ на нагрузку глюкозой), жировой ткани (усиление липолиза) и каротидных клубочков (предположительно повышение их чувствительности к снижению АД и гипоксии/гиперкапнии), - желательные эффекты, особенно для пациентов с АГ При приеме внутрь рилменидин быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность составляет 100%, что указывает на отсутствие пресистемного метаболизма. С плазменными белками связывается менее 10% рилменидина. Объем распределения препарата больше, чем у моксонидина, и составляет в среднем 5,13 л/кг (от 3,6 до 7,2 л/кг).
Период полужизни рилменидина в плазме крови составляет 7-9 часов и удлиняется при почечной недостаточности, а также у пожилых больных (старше 70 лет). Печеночная недостаточность не оказывает существенного влияния на фармакокинетические параметры препарата. Почечная экскреция - единственный путь элиминации рилменидина из организма; 65% принятой внутрь дозы препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Рилменидин выводится не только путем клубочковой фильтрации, но и главным образом путем активной канальцевой секреции.
После приема 1-2 мг рилменидина внутрь его антигипертензивное действие обнаруживается через 1-1,5 ч, достигает максимума через 2-5 ч и продолжается до 24 ч. В подавляющем большинстве случаев прием препарата один раз в день обеспечивает эффективный контроль за уровнем системного АД на протяжении 24 ч. Рилменидин в одинаковой степени снижает АД в положении больного лежа, сидя и стоя и не вызывает ортостатических реакций.
Рилменидин снижает плазменную активность ренина (в среднем на 43%) и плазменные концентрации норадреналина (на 26%), но не оказывает существенного влияния на уровни пролактина, адреналина и альдостерона. При длительном применении препарат не нарушает метаболизма углеводов и ли-пидов и функции почек.
Частота отмены при лечении рилменидином значительно ниже, чем при лечении диуретиками, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, не говоря уже о метилдопа и клонидине (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1999).
По антигипертензивной эффективности рилменидин сравним с гидро-хлортиазидом, атенололом, нифедипином, каптоприлом, метилдопа, клони-дином и моксонидином. Частота побочных эффектов при лечении рилменидином достоверно ниже, чем при лечении метилдопа и клонидином (Oster-mann G., Brisgand В., Schmitt J. et al., 1988).
При сравнении с атенололом, в ходе 12-недельного лечения рилменидин снижал концентрацию липропротеинов низкой плотности и не влиял на уровень липопротеинов высокой плотности (Fiorentini С., Guillet С, Guazzi М.,1989). Отсутствие отрицательного влияния рилменидина на липиды кон 36
трастирует с липидными нарушениями, вызываемыми (3-блокаторами: в группе с атенололом отмечалось существенное уменьшение липопротеинов высокой плотности и прослеживалась тенденция к повышению триглицери-дов (Dallocchio М., Gosse P., Fillastre J.P. et al.,1991).
У пациентов, получавших гидрохлортиазид, отмечалось значительное повышение содержания общего холестерина и мочевой кислоты, а также снижение концентрации калия. В этом исследовании было подтверждено, что рилменидин не ухудшал липидный и электролитный обмен. Более того, рил-менидин вызывал небольшое, но статистически значимое снижение уровня общего холестерина. Таким образом, нельзя не обратить внимание на отсутствие у рилменидина негативного влияния на параметры метаболизма, что выгодно отличает данный препарат от диуретика (Fiorentini С., Guillet С, GuazziM.,1989).
Рилменидин не вызывает развития синдрома отмены. При наблюдении за 129 больными, получавшими препарат в течение 6-12 недель, лишь в одном случае отмечен бессимптомный подъем АД выше исходного уровня после внезапного прекращения терапии (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1999).
В сравнительных, двойных слепых, плацебоконтролируемых исследованиях выявлено отсутствие феномена рикошета у рилменидина (в суточной дозе 1-2 мг), в то время как отмена клонидина отчетливо привела к выраженной тахикардии при резкой отмене препарата (Velasco М., Soltero I., Suker-man М. et al., 1993; Dallocchio M., Gosse P., Fillastre J.P. et al., 1991; United Kingdom Working Party on Rilmenidine, 1990; Galley P., Manciet G., Hessel J.L. etal., 1988).
Эффективность и переносимость рилменидина изучалась при 4-месячном лечении у 29 больных инсулинзависимым диабетом с повышенным АД. В ходе лечения не отмечено изменения ни по одному из следующих показателей: концентрация глюкозы в крови, экскреция глюкозы с мочой, потреб 37
ность в инсулине и содержание гликированного гемоглобина (Мроу М., Van-deleene В., Ketelslegers J.M. et al., 1988). Результаты при инсулиннезависимом диабете были сходными: 3-месячная терапия рилменидином (1-2 мг/сут) не изменила потребность в сахароснижающих препаратах, а также не повлияла ни на один из параметров углеводного или липидного метаболизма (Lubetzki J., 1986).
Стабильность параметров углеводного и липидного метаболизма при диабете 2 типа подтверждена в ходе 6-месячного лечения рилменидином в сравнительном исследовании с каптоприлом (Trimarco В., 1999). Метаболическая толерантность отмечалась и во время более длительного лечения, в частности в исследовании Luccioni, в котором, по истечении 1 года лечения рилменидином отмечалось несущественное снижение концентрации глюкозы натощак с 7,2 до 6,8 ммоль/л (Luccioni R.,1995).
Фармакоэкономические аспекты лечения и фармакоэкономика гипотензивных средств
В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки
эффективности лечения различных заболеваний, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение.
Не является исключением и лечение АГ: за 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цены современных классов гипотензивных средств, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД. В США на лечение АГ ежегодно расходуется 18,7 млрд. долл. (Elliott WJ.,1996).
По данным Всемирной организации здравоохранения, ни в одной стране мира нет достаточных финансовых средств для удовлетворения всех потребностей национального здравоохранения. Оптимизация расходования ресурсов - это всеобщая, мировая проблема.
Анализ эффективности затрат является одним из основных критериев при выборе стратегии лечения. Эффективность затрат в здравоохранении впервые стала учитываться в конце 70-х годов XX в. Однако в качестве одной из основных характеристик при оценке медицинской технологии она стала рассматриваться с середины 90-х годов. За рубежом в последнее десятилетие проведены сотни фармакоэкономических исследований. Их результаты учитываются и определяют терапию выбора в таких странах как Англия, Австралия, Нидерланды, Канада и США.
В России отмечается повышенный интерес к фармакоэкономическому анализу с конца 90-х годов. В 1999 году наша страна присоединилась к Международному обществу фармакоэкономических исследований (ISPOR), создано Российское отделение Международного общества по фармакоэкономи-ческим исследованиям.
Целью фармакоэкономических исследований является сравнение стоимости и эффективности различных медицинских вмешательств, последующее выделение тех из них, которые заслуживают финансовой поддержки, чтобы совокупная польза, которая при этом приобретается, была максимальной в пределах имеющихся ограниченных материальных средств (Захаревич О.А., Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 2001).
Важно подчеркнуть, что фармакоэкономические исследования не ставят своей целью изменить подходы к терапии путем простого сокращения расходов и снижения уровня оказываемой помощи. При фармакоэкономическом анализе оценивается не только стоимость лекарственного препарата (медицинской технологии), но и эффективность лечения. Оптимальный с фармако-экономических позиций препарат должен не только эффективно влиять на симптоматику, предотвращать осложнения, рецидивы, но и увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество, сокращать количество госпитализаций и их длительность. Такой препарат выгоден как для больного, так и для государства и системы здравоохранения в частности. Таким образом, фармакоэкономические исследования способствуют развитию социально-ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики.
Фармакоэкономика может стать важным элементом управления качеством медицинской помощи посредством использования результатов этого анализа в процессе развития системы стандартизации в здравоохранении. Внедрение этой методологии позволит, по оценкам экспертов, снизить себестоимость медицинских услуг ориентировочно на 10-20% за счет оптимизации лечебного процесса, сокращения сроков лечения, применения наиболее эффективных лекарственных средств (Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и соавт., 2000).
Результаты фармакоэкономических исследований предоставляют объективную информацию, которая должна быть использована для адекватного планирования и распределения ресурсов в условиях ограниченного финансирования, для принятия административных решений в здравоохранении.
Рассмотрим методологию фармакоэкономической оценки медицинского вмешательства.
Анализ затрат Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и эффективности (Гиляревский СР., Орлов В.А., 1997; Flack J.M., Novicov S.V., Ferrario С.М.,1996).
При проведении фармакоэкономической оценки медицинского вмешательства учитываются следующие виды затрат: 1) Прямые затраты:
- медицинские
- немедицинские
2) Косвенные (непрямые) затраты.
3) Нематериальные (неосязаемые) затраты.
Прямые затраты - это непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Обозначаются как DC (Direct costs).
Прямые медицинские затраты включают все издержки, понесенные системой здравоохранения: расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость оказываемых ему на дому услуг, стоимость профессиональных медицинских услуг, стоимость лекарственных препаратов, стоимость лабораторного и инструментального обследования, стоимость медицинских процедур, стоимость транспортировки больного санитарным транспортом, плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств.
Стоимость услуг желательно определять в едином временном срезе (одновременно для всех расходов).
К прямым немедицинским затратам относятся расходы, которые несут пациенты, их семьи, общественные службы и организации: наличные расходы пациентов (например, оплата сервисных услуг в медицинском учреждении), стоимость услуг, оказываемых пациентам на дому (например, услуги социальных служб), затраты на перемещение пациентов личным или общественным транспортом и т.д.
Более сложным представляется учет непрямых затрат (Остроумова О.Д., Недогода СВ., Мамаев В.И. и соавт.,2003; Flack J.M., Novicov S.V., Ferrario СМ., 1996). Косвенные (непрямые) затраты обозначаются как 1С (Indirect costs). Данный вид затрат связан с потерей трудоспособности пациентом из-за лечения, заболевания или смерти, также включает те производственные потери, которые несут навещающие пациента лица. К косвенным затратам относятся: затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, «стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью, экономические потери от снижения производительности от места работы, экономические потери от преждевременного наступления смерти.
Нематериальными (неосязаемыми) затратами являются факторы, которые невозможно количественно измерить: боль, страдания пациента вследствие заболевания и т.д.
В последнее время для оценки нематериальных затрат используют анализ качества жизни (показатель QALY).
