Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки желудка при хронических гастритах 10 Стр.
1.2. Этиологическая роль Helicobacter pylori в патогенезе хронических гастритов 22 Стр.
1.3. Развитие и состояние стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению в Российской Федерации на современном этапе 38 Стр.
Глава II. Материалы и методы исследований
2.1. Общая характеристика обследованных больных 49 Стр.
2.2. Специальные методы исследования 58 Стр.
2.2.1. Биохимические исследования 59 Стр.
2.2.2.Эндоскопическое исследование желудка, гистологическое исследование биопсийного материала 59 Стр.
2.2.3. Исследование кислотообразующей функции желудка 60 Стр.
2.2.4. Определение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка 63 Стр.
2.3. Социально-гигиенические методы исследования 68 Стр.
Глава III. Оценка эффективности комбинированной терапии по данным общеклинических наблюдений и оценки функционального состояния желудка
3.1. К обоснованию сочетанного применения ранитидина, амоксициллина и метронидазола . 73 Стр.
3.2.Терапевтическая эффективность по данным общеклинических наблюдений 78 Стр.
3.2.1. Динамика субъективных симптомов в процессе лечения 78 Стр.
3.2.2. Динамика объективных симптомов в процессе терапии 82 Стр.
3.3. Влияние терапии на кислотообразующую функцию желудка 84 Стр.
3.4. Влияние терапии на морфологическую картину слизистой желудка в процессе терапии 89 Стр.
3.5. Изучение Helicobacter pylori в процессе лечения 99 Стр.
Глава IV. Исследование гуморальных и гормональных показателей в динамике проводимого лечения больных
4.1. Показатели неспецифического воспалительного процесса 104 Стр.
4.2. Тиреотропин и гормоны щитовидной железы 112 Стр.
Глава V. Социально-экономическая эффективность лечения больных хроническими гастритами в условиях стационара дневного пребывания
5.1. Оценка социальной эффективности лечения 122 Стр.
5.2. Определение экономической эффективности лечения 126 Стр.
5.3. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов хроническими гастритами 130 Стр.
Заключение 137 Стр.
Выводы 151 Стр.
Практические рекомендации 153 Стр.
Список литературы 154 Стр.
Приложения 204 Стр.
- Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки желудка при хронических гастритах
- Общая характеристика обследованных больных
- К обоснованию сочетанного применения ранитидина, амоксициллина и метронидазола
- Показатели неспецифического воспалительного процесса
Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки желудка при хронических гастритах
Одно из центральных мест среди многообразных заболеваний желудка продолжает занимать хронический гастрит (Логинов А.С. и соавт., 1993; Рысс Е.С., 1999; Циммерман Я.С, 2000), что обусловлено его возможным длительным субклиническим, неманифестиругощим отчетливую симптоматику течением. У значительной же части пациентов с хроническим гастритом клинические проявления имеются и при гистологической ремиссии заболевания (Осадчук М.А. и соавт., 2002). По сравнению со средними мировыми показателями - 40 50% взрослого населения (Комаров Ф.И, и соавт., 1999), в Российской Федерации распространенность этого заболевания несколько меньше и составляет около 2,5% (Рысс Е.С., 1999).
Особое его место в патологии желудка определяется как значительной распространенностью, так и возможностью трансформации в язвенную болезнь, полипоз, рак желудка (Фишзон-Рысс Ю.И., 1974; Василенко В.Х. и соавт., 1977; Салупере В.П., 1978; Циммерман Я.С, 1990; Логинов А.С. и соавт., 1993; Аруин Л.И. и соавт.. 1998; Василенко И.В. и соавт., 2001; Анциферов Р.В. и соавт., 2004).
Определяющими в природе генеза хронического гастрита признаны воспалительно-дегенеративные процессы, в связи с чем термин «хронический гастрит» понимается как собирательное, объединяющее различные по этиологии и патогенезу и морфологии воспалительные и дисрегенератор-ные изменения в слизистой оболочке желудка (Комаров Ф.И. и соавт., 1999; Куремков ЕЛ.,2000). При этом наряду с воспалительными и дистрофическими процессами развиваются нарушения клеточного восстановления, т.е. дисрегенерация, что, по мнению Л.И. Аруина и соавт. (1993) определяет морфогенез и клинико-морфологическую картину хронического гастрита. По мнению же (Remmele W., 1984) о хроническом воспалении можно говорить только лишь при морфологическом подтверждении патологии. Сегодня общепринято определять хронический гастрит (ХГ) как хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с нарушением регенерации эпителия, прогрессирующей его атрофией, нарушением моторной, преимущественно секреторной Я, в меньшей степени, инкреторной функции желудка.
Степень дисрегенерации слизистой оболочки определяет не только функциональное состояние, но и прогноз заболевания (Аруин Л.И. и соавт, 1993; Куренков Е.Л..2000).
В обычных условиях слизистая оболочка желудка (СОЖ) обладает широким диапазоном регенерации при воздействии любых патологических факторов. Весь процесс ее восстановления протекает от 3-х до 6-й дней. При этом образование новых клеток осуществляется в определенных участках - «стартовых зонах». Здесь локализуются недифференцированные клетки, основоположники популяции эпителиоцитов. После деления, клетки из генеративной зоны перемещаются в функциональную зону. По мере передвижения они дифференцируются и приобретают все структурные признаки зрелых клеток. Миграция дифференцирующихся клеток идет в противоположных направлениях: на поверхность слизистой оболочки и в глубокие отделы желез (париетальные, главные и эндокринные клетки) (Аруин Л.И. и соавт., 1993). Скорость миграции эпителиоцитов составляет около 3 мкм в сутки (Hattori Т, Fujita S., 1976). Разные типы клеток, хотя и образуются, по-видимому, из единой стволовой клетки, мигрируют с разной скоростью. Так, обновление поверхностного эпителия у человека занимает 3-4 дня (Castrup H.J., 1980), париетальным клеткам на это потребуется 1-3 года (Lipkin М, 1977; Fenoglio-Preiser СМ. et.al., 1989), а эндокринным - 60 дней (Хомерики С.Г., 2001).
Общепринято, что клетки, завершившие свой жизненный цикл, перемещаются в зоны экструзии, где отторгаются или фагоцитируются соседними эпителиоцитами (Аруин Л.И. и соавт, 1993). Сейчас известно, что значительная часть "лишних" клеток погибает на месте путем апоптоза. Апоптозные тельца окружены мембранами, поэтому их содержимое не попадает в межклеточное пространство, что объясняет отсутствие лейкоцитарной реакции на погибшие клетки. Далее погибшие клетки либо выталкиваются на поверхность слизистой, либо захватываются макрофагами или соседними эпителиоцитами. Есть данные, что эпителий использует разрушенные частицы клеток для своих надобностей, так что речь идет о своего рода "каннибализме". ДНК в таких тельцах разрушена, и это исключает опасность переноса генетического материала (Аруин Л.И., 1999).
В отсутствии какой-либо патологии сохраняется равновесие между новообразованием клеток (митоз) и их гибелью (апоптоз). Преобладание (относительное или абсолютное) апоптозов над митозами приводит к атрофии слизистой. Недостаточность апоптоза служит причиной гиперплазии и даже злокачественного роста (Аруин Л.И., 1999). Регуляция апоптоза происходит на уровне генома самой клетки (Staunton M.J., Gaffney E.F., 1998). Как и во всякой биологической системе, она осуществляется по антагонистическому принципу. Контролируют процессы пролиферации и дифференциации белки регуляторы, кодируемые генами р53 и bcl-2. Стимулирует апоптозы - ген р53 (Hamada М. et al., 1996; Soda G. et al., 1997), ингибнрует- ген bcl-2.
Проапоптозный ген p53 подавляет пролиферацию клеток и предотвращает фиксацию генетических повреждений. При повреждении ДНК клетки в фазе G2 клеточного цикла он может притормозить клеточный цикл и за счет этого предоставить ДНК время для ее репарации. Если это не удается, ген р53 инициирует апоптоз и клетка с дефектной ДНК погибает, предотвращая неконтролируемую пролиферацию. В результате мутации ген приобретает противоположные свойства и вместо стимуляции апоптоза начинает его ингибировать. Поэтому ген р53 считают своего рода "ахиллесовой пятой" в противоопухолевой защите ткани (Аруин Л.И., 1999; Bellamy Ch.O.C, 1997). ПЦР-анализ гена р53 позволяет выявить опухоль за 4-6 месяцев до ее клинического проявления (Ивашкин ВТ. и соавт., 2002).
Ген bcl-2 ингибирует апоптоз и считается протоонкогеном. Блокируя Са+ каналы клеточных мембран, он усиливает пролиферацию клеток и способствует их дифференцировке (Хомерики С.Г., 2001). В норме белок bcl-2 в желудке не выявляется, но его находят почти у 70% больных хроническим атрофическим гастритом (ХАГ) и кишечной метаплазией (Аруин Л.И. и соавт., 1993). Таким образом, равновесие между пролиферацией клеток и их апоптозом определяется балансом белковых продуктов генов р53 и bcl-2.
Общая характеристика обследованных больных
Изучение литературных данных показало, что анализу эффективности лечения больных с гастроэнтерологическими заболеваниями посвящены единичные публикации. И.В.Мухиным с соавт. (1985), К.А. Поляковой с соавт. (1988) с убедительностью показано, что лечение, проводимое в дневном стационаре, по эффективности не уступает лечению в клинике, длительность пребывания больных в дневном стационаре меньше сроков, рекомендуемых Министерством здравоохранения Украины при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на 5,7 дня. В 1998 году Г.Г. Багировой с соавт. проведено изучение клинической эффективности лечения язвенной болезни в условиях дневного стационара городской поликлиники г. Оренбурга. Положительный клинический эффект достигнут у 91,5% больных, полное рубцевание язвы зарегистрировано в 91,9% случаев. Поданным Н.Б. Ципляковой с соавт. (1999), в структуре больных, пролеченных в дневном стационаре поликлиники г. Абакана, пациенты с гастроэнтерологическими заболеваниями составили 31,4%, Сроки лечения данной категории больных сократились по сравнению с круглосуточным стационарным лечением на 10%. Средние сроки заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении одного года наблюдения у больных, пролеченных в дневном стационаре поликлиники № I г. Уфы составили 19±5 дней, количество рецидивов - 16,0% (Кунафин А.Ф. и соавт., 1999). В результате маркетингового исследования, проведенного А.Н.Островским (2000) установлено, что стоимость одного койко-дня при лечении больных язвенной болезнью в дневных стационарах г. Саратова составила в 1999 г. 62 руб. 50 коп. Доля сэкономленных финансовых средств при лечении в дневном стационаре составила 14%. В 1999 году на базе вновь открытого типового дневного стационара МСЧ №6 города Ижевска Управлением здравоохранения и кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения совместно с клиническими кафедрами ИГМА начаты исследования, посвященные изучению эффективности оказания медицинской помощи больным в стационарозамещающих условиях, которые продолжаются в настоящий период (Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А.с соавт., 2003). В 2002 году Е.А. Кудрина достоверно доказала при язвенной болезни, что стоимость оказания медицинской помощи в дневном стационаре в 2,1 раза меньше за счет непрямых затрат, не связанных непосредственно с лечением больных. Средняя стоимость одного дня в дневном стационаре составила 52,9 рублей, а стоимость одного койко-дня в круглосуточном стационаре - 97,2 рубля. Ориентировочный экономический эффект от организации дневного стационара составил 440,4 тысячи рублей в год, а предотвращенный экономический ущерб при лечении больных неосложненнымп формами язвенной болезни в условиях дневного стационара достигает 16590,2 тысяч рублей в год. В работе отражены результаты медицинской и социальной эффективности лечения в условиях дневного стационара, улучшение достигнуто в 100% случаев, удовлетворенность условиями и качеством лечения высказана 93% пациентов.
Вопрос оказания медицинской помощи больным хроническими гастритами с применением стационарозамещающих технологий освещен в работе Ю.В.Черненкова с соавт. (2003). В публикации проведен анализ современных методов диагностики и лечения хронических гастритов в детском возрасте, убедительно доказана медицинская эффективность лечения детей, страдающих хроническими гастритами в условиях дневного стационара при детской поликлинике города Саратова.
Однако, анализ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи свидетельствует о том, что организация дневных стационаров в ряде регионов идет низкими темпами. Так, по данным В.В. Стародубова и соавт. (2001) в І998 г. в 16 субъектах Российской Федерации дневные стационары на базе больничных учреждений не были организованы совсем. В 1998 году число коек дневных стационаров на базе больничных учреждений составило в Российской Федерации в целом - 1,2 на 10 тыс. населения, в Архангельской, Тюменской, Смоленской области только по 0,1 койки на 10 тыс. населения, в г. Санкт-Петербурге, Кировской, Саратовской, Амурской области - по 0,2 койки на 10 тыс. населения. Число коек в дневных стационарах на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации в целом в 1998 году составило 2,4 на 10 тыс. населения, в Курской и Московской областях - по 0,7 на 10 тыс. населения, в Ярославской области и республике Дагестан - по 0,3, в Ивановской, Курганской и Новгородской областях — по 0,5 на 10 тыс. населения (Калининская А.А., Шляфер СИ.; 2000).
По мнению Н.Н.Лебедевой и Н.Б. Найговзиной (1998), Г.П. Сквир-ской (2000) внедрение данной формы организации лечебного процесса затруднено из-за непонимания задач и функций дневных форм лечения в поликлинике и стационаре, отсутствия методического обеспечения данного вида помощи, утвержденных учетно-отчетных форм, а также экономической и социальной мотивации (Коваленко А.Н., 2001) в перемещении объемов медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлинический уровень. В.И. Стародубов с соавт. (2001) считают целесообразным внести вопросы организации стационарозамещающих форм медицинской помощи в специальные региональные программы.
Резюмируя немногочисленные литературные сведения, следует отметить, что в реальных условиях современной жизни система здравоохранения и ее финансирование в должной мере не способствуют улучшению и эффективному функционированию системы охраны здоровья (Морозов О.Н., Никольская В.А., 2001). В этой связи внедрение и использование стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению является на современном этапе разбития страны необходимым и обоснованным. Оптимизация системы оказания медицинской помощи населению возможна при решении перспективных вопросов по разработке организационных мероприятий и поиску эффективных лечебных мероприятий в условиях дневного стационара и стационара дневного пребывания, в том числе при хронических гастритах, что и явилось темой нашего исследования.
К обоснованию сочетанного применения ранитидина, амоксициллина и метронидазола
Известно, что при нейтральных значениях рН, по принципу обратной связи, происходит стимуляция G-клеток антрального отдела желудка и как следствие - повышается выработка гастрина (Комаров Ф.И. и соавт., 1995), который, в свою очередь, воздействуя на гастриновые рецепторы париетальных клеток, стимулирует выработку соляной кислоты. При усилении атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, повышение продукции соляной кислоты не наступает. Возможно, определенную роль в ощелачивании содержимого желудка играет Helicobacter pylori, так как известно, что уреаза, вырабатываемая HP, расщепляя мочевину пищи до аммиака и гидрокарбонатов, способствует процессу «местного» защелачивания в желудке, повышает сопротивляемость HP и обеспечивает ее выживание в течение длительного времени (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1999).
На фоне проводимой терапии в стационаре дневного пребывания достигнут такой же положительный эффект, как и в круглосуточном. В обеих группах отмечено достоверное (р 0,001) в первой группе у мужчин и во второй группе у женщин понижение уровня кислотности с приближением к нормоацидному состоянию, что может служить критерием эффективности лечения пациентов в стационаре дневного пребывания.
Третья ФЗ - зона антрального отдела желудка и третья КТ -антральный отдел желудка по большой кривизне. Средний уровень значений рН до лечения несколько отличался в группе мужчин и женщин и приближался по значению к его нижней границе, составив соответственно рН=6,5 ±0,5 и рН=5,8±0,7 .
Существенных различий средних уровней рН в группе наблюдения и группе сравнения не зарегистрировано. Изменения были более существенными у больных стационара дневного пребывания лишь в зависимости от пола (рис.3.2.).
Основная функция антрального отдела желудка - это выработка щелочного секрета (Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В., 1995; Пиманов СИ., 2000). Уменьшение продукции щелочного секрета в антральном отделе желудка может быть связано с выраженными атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудке, так как для осуществления этой функции нужны зрелые и дифференцированные эпителиальные клетки. Определенное значение играет состояние регионального кровотока в желудке (Чернин В.В. и соавт., 1996; Циммерман Я.С. 2000).
На фоне проводимой терапии отмечалась тенденция к повышению уровня рН как при лечении в стационаре круглосуточного пребывания, так и в стационаре дневного пребывания, в пределах физиологических значений для данной зоны (рис.3.2.), что согласуется с литературными данными, где эрадикация HP не приводит к существенному повышению базального и среднесуточного интрагастрального рН при долгосрочном наблюдении (Иванов АН. и соавт., 2003).
Результаты интрагастральной рН - метрии показывают, что для лечения, как в стационары дневного пребывания, так и в круглосуточные стационары чаще направляются пациенты с хроническими гастритами на фоне гиперацидного состояния желудка. Назначение антисекреторных средств не должно предшествовать процедуре диагностики хеликобактерной инфекции в связи с невозможностью полностью исключить ложно-отрицательный результат быстрого уреазного теста (Хомерики Н.М., Хомерики СТ.. 2003).
Показатели неспецифического воспалительного процесса
Активное формирование потребностей в медицинских услугах достигается прежде всего осмысливанием медико-социальных проблем, вскрытием их роли и механизмов влияния на возникновение конкретных нужд потребителей в медицинских услугах (Тогунов И.А., 2001). Социальная эффективность представляет собой многофакторную интегральную категорию физического, психологического, эмоционального функционирования пациента в процессе лечения, которая преимущественно основана на его субъективном общем восприятии здоровья и социально - психологических условий жизни. Уровень ее, несомненно, зависит от условий лечения пациентов.
При определении социальной эффективности нами использована специально разработанная анкета для оценки самими пациентами динамики самочувствия и удовлетворенности организацией лечения в условиях стационара дневного пребывания. Анкету закрытого типа анонимно заполнили 105 пациентов в период их нахождения на лечении, из них 44,8 % - мужчины, 55,2 % - женщины. Средний срок лечения пациентов составил 14,1 дня, что достаточно для объективной оценки динамики самочувствия и организации работы медицинского персонала.
На лечении находились пациенты различной профессиональной принадлежности. Основной контингент был представлен работниками промышленного предприятия ОАО «ИЭМЗ «Купол»- 43,8% (рис.5.1). Важное значение в достижении положительного результата от лечения имеет удовлетворенность пациентов проводимыми лечебно-диагностическими мероприятиями (рис.5.2). По данным опроса, удовлетворенность режимом работы и внутренним распорядком была высказана респондентами в 87,6% случаев. 12,4 из 100 пациентов имели те или иные замечания к организации работы. Диагностическим обследованием удовлетворены 95,2 из 100 опрошенных. Лекарственным обеспечением были полностью удовлетворены все лечившиеся в стационаре дневного пребывания. В рабочие дни каждый день получали лечебные процедуры все опрошенные. регулярно принимали лекарственные средства 93.1 из 100 больных.. В целом, удовлетворены организацией работы стационара дневного пребывания 92,4 из 100 пациентов.
Большая роль в лечении хронических гастритов отводится лечебному питанию. При 2- кратном режиме питания качество его было оценено на «отлично» в 45,7% и на «хорошо» в 49.5% случаев. При оценке организации работы медицинского персонала большинство пациентов оценило ее достаточно высоко - 98.0 и 85,7 пациентов из 100 оценили на 5 баллов соответственно работу врачей и средних медицинских работников (рис.5.3). По мнению 98,1 из 100 опрошенных медицинский персонал был внимателен при их обследовании и лечении, при этом все больные осматривались врачом ежедневно, кроме выходных дней.
Потребность в стационарозамещающих технологиях определяется уровнем доходов населения (Адамян А.Т., 2003). Лечение в условиях стационара дневного пребывания подразумевает ежедневные, кроме выходных дней, врачебные осмотры и проведение лечебно-диагностических процедур, что, несомненно, удобно в случае близкого проживания пациентов. Результаты анкетирования показали, что большинство пациентов считает расположение стационара дневного пребывания удобным: 81,9 из 100 опрошенных ежедневно затрачивали на дорогу менее 30 минут, не пользовались транспортом для прихода на лечение 78,8 из 100 респондентов.
Для оценки социальной эффективности стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи важное значение имеет анализ мотивации при выборе лечения в условиях стационара дневного пребывания. По результатам опроса (рис.5.4) почти половина пациентов на первое место поставили возможность получать бесплатное обследование и лечение без отрыва от семьи в привычном суточном режиме - 48,6 из 100 респондентов. 25,0 из 100 лечившихся в условиях дневного пребывания поставили акцент на возможности совмещения лечения и трудовой деятельности, что важно для социально активной группы.
