Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Проблематика современных аспектов диагностики и лечения гипертонической болезни у пожилых
1.2. Фармакотерапия гипертонической болезни у лиц пожилого возраста
1.3. . Качество жизни больных гипертонической болезнью
1.4. Особенности оказания медицинской помощи в стационаре дневного пребывания
1.5. Фармакоэкономические аспекты лечения гипертонической болезни
Объект и методы исследования
Характеристика обследованных лиц
Методы исследования
Метод фармакоэкономического анализа
Методика исчисления качества жизни пациента
Методика исчисления конкурентоспособности назначенного комплекса лекарственных средств
Методы статистического анализа
Сравнительная оценка эффективности фармакотерапии гипертонической болезни в условиях дневного и круглосуточного кардиологических стационаров
3.1. Оценка гемодинамических особенностей системы кровообращения лиц пожилого возраста с гипертонической болезнью
Глава 4. Фармакоэкономический анализ результатов лечебной практики при гипертонической болезни у пожилых в условиях стационара дневного пребывания
Глава 5. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Проблематика современных аспектов диагностики и лечения гипертонической болезни у пожилых
- Фармакотерапия гипертонической болезни у лиц пожилого возраста
- Методика исчисления конкурентоспособности назначенного комплекса лекарственных средств
- Оценка гемодинамических особенностей системы кровообращения лиц пожилого возраста с гипертонической болезнью
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время гипертоническая болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний у людей пожилого возраста. В экономически развитых странах повышенное артериальное давление при повторных измерениях выявляется у 20-40% лиц, а у людей в возрасте старше 60 лет превышает 50%.
По данным Государственного научно - исследовательского центра профилактической медицины России к 60 годам артериальная.гипертония (АГ) наблюдается у 60% женщин, а к 80 годам эта цифра превышает 80%. А по данным Европейского общества кардиологов (1999) АГ является одним из главных факторов' риска развития атеросклероза артерий сердца, головного мозга, нижних конечностей, почек, определяющих уровень заболеваемости и. смертности на современном этапе.
Известно, что артериальная гипертония у лиц пожилого возраста является наиболее значимым фактором- риска внезапной смерти и сердечно-сосудистой заболеваемости. У людей старше 60 лет, страдающих артериальной-гипертонией, продолжительность жизни на 10-15 лет меньше по сравнению с сопоставимыми группами лиц, имеющими-нормальные цифры артериального давления (Симерзин В.В., и соавт. 2002). Кроме того, без адекватной и системной терапии, гипертоническая болезнь у пациентов пожилого возраста сопровождается поражением органов-мишеней и усилением ее тяжести.
До настоящего времени у практикующих клиницистов отсутствует представление о том, что наиболее универсальной комплексной итоговой характеристикой клинической практики врача является конкурентоспособность фармакотерапии. В этой связи не выстроена логика формирования характеристик, составляющих конкурентоспособность назначаемого комплекса лекарственных средств, не решены методологические проблемы формирования и повышения конкурентоспособности назначаемого фармакотерапевтического
комплекса в лечении того или иного заболевания, это делает представляемую работу актуальной. Недостаточно изучена экономическая эффективность применения различных комплексов лекарственных препаратов при лечении гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания путем оптимизации комбинированной фармакотерапии с учетом наиболее информативных клинических и параклинических данных, ремоделирования камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
1. В условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания
Областного клинического кардиологического диспансера в субпопуляции
больных АГ пожилого возраста изучить особенности клинической картины-
заболевания, взаимосвязь с эффективностью антигипертензивной
фармакотерапии и динамикой морфофункциональных нарушений камер сердца.
Дать сравнительную характеристику клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов принимающих различные виды комбинированной фармакотерапии.
У пациентов АГ пожилого возраста изучить роль, значение и степень участия показателей качества жизни в оценке тяжести их состояния, эффективности проводимого лечения, его мониторинга, основной и дополнительной цели лечения.
Разработать и внедрить методику повышения эффективности лечения больных гипертонической болезнью пожилого возраста путем оптимизации
7 комбинированной фармакотерапии с учетом клинических данных, структурно функциональных нарушений камер сердца и конкурентоспособности лекарственных средств и показателей качества жизни.
5. Оценить эффективность и конкурентоспособность комбинированной фармакотерапии у больных гипертонической болезнью по наиболее информативным клиническим и параклиническим критериям и показателям ремоделирования камер сердца.
Научная новизна исследования
В субпопуляции пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью изучены особенности клинических и параклинических данных. Разработан системный и комплексный подход по ведению этих пациентов.в условиях стационара дневного и круглосуточного пребывания и влиянию различных видов комбинированной фармакотерапии на клинические данные, морфофункциональные нарушения, геометрию камер сердца и показатели» качества, жизни. Разработана и- внедрена инновационная технология, четкая система взаимодействия и> преемственность в работе стационаров дневного и круглосуточного пребывания пациентов.
Дизайн исследования включал комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов с наличием коморбидной и симультанной патологии, факторов риска, интегральную оценку их состояния по показателям качества жизни.
Впервые у пациентов пожилого возраста с АГ в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера проведена клиническая оценка функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы под влиянием различных видов комбинированной антигипертензивной фармакотерапии, дана характеристика и оценка показателей качества жизни с позиции нормы и патологии, понятий сано- и патогенеза: При этом выделены наиболее информативные
8 прогностические маркеры и предикторы функциональных сдвигов в структурно-функциональных нарушениях геометрии камер сердца.
Разработан четкий алгоритм диагностики заболевания с применением клинических и параклинических методов обследования. Это дало возможность идентифицировать нозологическую принадлежность заболевания и проводить верификацию диагноза. Установлено, что среди пациентов АГ пожилого возраста наличие факторов риска коморбидных и симультанных заболеваний приводит к негативным клинически значимым последствиям: возникновению дисфункций сердечно-сосудистой системы, нарушению показателей качества жизни, появлению риска развития осложнений и прогрессирующему течению заболевания.
Установлено, что АГ является наиболее агрессивным и независимым
фактором риска развития ремоделирования камер сердца. При естественном
течении патологического процесса под влиянием АГ в организме возникает ряд
обратимых адаптивных, а в последующем и прогрессирующих и необратимых
морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. С самого*
начала они являются отражением развития не только процессов саногенеза
здорового организма на экзогенные воздействия, но и патогенеза латентных и
субклинических проявлений, маркером функциональных сдвигов в процессе
естественного развития патологического процесса, являющегося предиктором
последующих манифестных проявлений заболевания. Они характеризуются не
только поступательностью, непрерывностью, определенной
последовательностью, этапностью развития, но и их изначальной мозаичностью, гетерогенностью и полиморфизмом.
Впервые установлено, что у лиц пожилого возраста под влиянием АГ развиваются разнонаправленные и многоуровневые дисфункции сердечнососудистой системы. Именно они, снижают эффективность адаптации к возникающим при АГ сдвигам и характеризуются изменением качества жизни.
Установлена необходимость в преемственности оказания медицинской помощи с учетом функциональных и морфологических изменений в сердечнососудистой системе. Отмечена необходимость интегральной характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением оценки конкурентоспособности комплекса различных видов фармакотерапии.
Впервые установлено, что КЖ у пациентов АГ пожилого возраста является не только критерием оценки их клинического состояния, течения заболевания и мониторинга прогноза, но и в зависимости от их приверженности и индекса кооперации основной дополнительной, вспомогательной, или единственной целью лечения.
Морфофункциональные нарушения у больных АГ пожилого возраста являются не только критерием ремоделирования камер сердца, но и независимым фактором риска и предиктором развития дисфункции миокарда и манифестных проявлений хронической сердечной недостаточности, которая усиливает выраженность основных клинических проявлений указанных заболеваний.
Комбинированная фармакотерапия у больных АГ пожилого возраста с учетом клинических и параклинических данных, разработанных суррогатных критериев, первичных и вторичных конечных точек привела к повышению её* эффективности и безопасности.
Разработана программа комплексного обследования с использованием диагностического клинико-инструментального модуля и углубленного обследования пациентов и применения оригинальной методики. При этом в полном объеме использовались весь комплекс наиболее информативных методов исследования с учетом не только чувствительности и специфичности, но и их прогностической значимости.
Практическая значимость
Обоснованы теоретико-методологические подходы, ведущие к интеграции и универсализации представлений врачёй-клиницистов о качественно-
10 стоимостных показателях лекарственных препаратов в виде характеристики конкурентоспособности назначенного комплекса лекарственных средств, базирующихся на основных положениях теорий: всеобщего управления качеством, формирования стоимости и общего равновесия.
Разработанные автором методические подходы, могут быть использованы для оптимизации фармакотерапии не только больных гипертонической болезнью, но и других патологических состояний и заболеваний. Они позволят решить проблему формирования и улучшения характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса, могут стать элементами теоретико-методологической базы при реализации государственной политики повышения конкурентоспособности регионального и национального здравоохранения.
Ранжирование критериев выбора лекарственных средств для назначаемого пациенту комплекса лекарственных препаратов помогает выявить основные' приоритеты проведения такого, выбора, в первую очередь фармакологических препаратов и формализовать часть их них в виде элементов-характеристик конкурентоспособности назначенного терапевтического комплекса.
Апробация работы
Настоящая работа выполнялась в Самарском государственном медицинском университете (Государственная регистрация № 01990001715).
Апробация диссертационной работы состоялась 19 июня 2007г. на совместном заседании кафедр: внутренних болезней, факультетской-терапии Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования доложены на областных и городских конференциях, национальном конгрессе: «Экология и здоровье» (Самара, 2006); X национальном социологическом конгрессе (г. Москва, 2006); 1 Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва 2006);
Публикации
По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных пожилого возраста с гипертонической болезнью П-Ш стадии,
П-Ш степени, II-IV групп риска эффективность фармакотерапии, в условиях
дневного стационара, сопоставима с эффективностью лечения в стационаре
круглосуточного пребывания, не менее эффективна в сравнении с терапией в
стационаре круглосуточного пребывания.
У больных пожилого возраста с артериальной гипертензией при использовании периндоприла 4- 8 мг/сут, эналаприла 10-20 мг/сут, амлодипина. 5-10 мг/сут, на фоне приема бета-адреноблокаторов (бисопролола или метопролола), диуретиков (гидрохлортиазида или индапамида или спиронолактона) влияние на степень регресса гипертрофии левого желудочка существенно не отличалось.
Стационар дневного пребывания для пациентов пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, является одной из наиболее конкурентоспособных экономико-управленческих форм в здравоохранении области, позволяет реализовать современные варианты клинико-инструментального исследования организма больных гипертонической болезнью (ГБ) и их адекватного лечения.
Наиболее важными критериями, которые позволяют оптимизировать выбор врачом терапевтом назначаемого комплекса лекарственных средств, являются: динамика клинических и параклинических данных у больных, показатели качества его жизни, уровни эффективности лекарственных средств (ЛС), безопасности, совместимости ЛС в назначенном комплексе ЛС, соотношение «качество-цена» ЛС, получение прямой экономической выгоды.
12 5. Измерение конкурентоспособности назначенного комплекса ЛС - новое направление более точного формирования и оптимизации качества и объемов медицинской помощи при том или ином заболевании.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники факультетской терапии ГОВУПО «Самарский государственный медицинский университет» (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Некоторые теоретические положения и практические рекомендации используют в преподавании кардиологии студентам IV - V курсов лечебного факультета СамГМУ и врачам в программах их последипломного обучения.
Личный вклад автора заключается в изучении влияния конкурентоспособности лекарственных препаратов и качества жизни пациентов на выбор назначенного комплекса лекарственных средств (НКЛС).
Внедрение результатов исследования позволяет более системно подходить к вопросам диагностики и фармакотерапии гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста в условиях стационара дневного пребывания.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 153 листах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 173 источника, из них 134 отечественных и 39 иностранных авторов.
Проблематика современных аспектов диагностики и лечения гипертонической болезни у пожилых
На сегодняшний день гипертоническая болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно сосудистой системы, оказывающим большое влияние на развитие таких серьезных осложнений, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. В декларации совещания Всемирной лиги по гипертонии, состоявшегося в июне 1985г. в Канаде (г. Оттава) констатировано, что артериальная гипертония является важнейшей проблемой здравоохранения всех стран мира, так как она имеет огромную распространенность (Whelton Р.К. et al., 1992). До 30% людей в мире страдают ГБ (Арабидзе Г.Г., 1999).
По документам рабочей группы Центра Доказательной медицины (2001) распространенность ГБ на территории России, составляет свыше 39% среди мужского населениями 41% среди женского населения. По данным Р.Г. Оганова (2000), только 37% мужчин и около 59% женщин осведомлены о наличии у них артериальной гипертонии, 21% мужчин и 45% женщин больных ГБ лечатся, и лишь 6% мужчин и 17% женщин лечатся эффективно. Показатели контролируемой артериальной гипертонии остаются еще очень низкими и составляют в США 27%, Великобритании 6%, России 8%. (Крюков Н.Н. и соавт., 2005).
В Самарской области ГБ страдают более 1 млн. человек, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет около 53% от всех умерших (Крюков Н.Н. и соавт., 1999). Эти цифры сопоставимы с мировыми показателями. Доминируют такие причины смерти, как инфаркт миокарда и инсульт. На их долю приходится до 90% летальности.
Артериальная гипертония является основным «поставщиком» сердечнососудистой и цереброваскулярной патологии. Экономический ущерб, обусловленный временной утратой трудоспособности, инвалидностью, преждевременной смертностью от осложнений гипертонической болезни (инфаркт, инсульт), составляет более 7 млрд. рублей. Кроме того, следует учитывать затраты связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных (затраты на медикаменты, оборудование, расходы на содержании медицинского персонала и т.д.). По данным J.A. Staessen (1997) артериальная гипертония лидирует не только по распространенности, но и по затратам на ее лечение. L. Gong, W. Zwang (1996) отмечают что артериальная гипертония является причиной 20-40% всех амбулаторных визитов к врачам.
Многие ученые, занимающиеся изучением проблемы фармакотерапии гипертонической болезни отмечают необходимость проведения фармакоэкономических исследований. Современный этап исследования эффективности гипотензивных препаратов предполагает анализ фармакоэкономических показателей (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002).
В исследованиях последних лет показано, что возникновение таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, приводящих к инвалидизации населения, наблюдается не только при выраженных стадиях гипертонической болезни, но и при так называемой «мягкой» АГ (Гогин Е.Е., 1991, 1997; Карпов Ю.А., 1995, 2000; Комитет экспертов ВОЗ, 1996).
Длительное время вопрос о целесообразности снижения повышенного артериального давления оставался не решенным. В 1931 году Hay в British Medical Journal написал: «Величайшей опасностью для- человека, имеющего повышенное артериальное давление, будет то, что он об этом узнает, так как после этого какой-нибудь...попытается его снизить» (Бокарев И.Н., Киселева З.Н., 2005). На сегодняшний день необходимость лечения гипертонической болезни, в том числе медикаментозного, не вызывает сомнений.
Цели лечения гипертонической болезни: снижение риска развития коронарных и сосудистых событий, уменьшение симптоматики заболевания, контроль факторов риска, повышение качества жизни, снижение летальности, увеличение продолжительности жизни.
На сегодняшний день выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные задачи лечения гипертонической болезни. К краткосрочным задачам лечения относятся: снижение систолического и диастолического артериального давления на 10% и более от исходных цифр, или достижение целевого уровня АД, отсутствие гипертонических кризов, сохранение или улучшение качества жизни, влияние на модифицируемые факторы, риска. Достижение краткосрочных целей лечения, предполагается в течение 1-6 месяцев от начала лечения. К среднесрочным задачам лечения гипертонической болезни относятся: достижение целевого уровня АД, отсутствие поражения органов - мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений, устранение модифицируемых факторов риска. Достижение среднесрочных целей лечения предполагается в срок более 6 месяцев от начала лечения.
Фармакотерапия гипертонической болезни у лиц пожилого возраста
Рост интереса исследователей к феномену качества жизни с 60-х годов XX века подтверждает их стремление системно представить жизнедеятельность человека в неразрывной связи с окружающей его внешней средой, а «... концепция качества жизни воспринимается ... исследователями как гуманистическое направление в современной медицинской практике» (Новик А.А. с соавт., 1999, Yacavone R.F. et al., 2001, Glise H., Wiklund J., 2002). Особенно большое значение имеет исследование качества жизни в медицине. Качество жизни является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни; дополнительной целью лечения пациентов при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни, главной целью в данной группе является увеличение продолжительности жизни; и единственной целью лечения пациентов в инкурабельной стадии заболевания. (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Свой вклад в развитие понятия вносит медицина, где интерес к качеству жизни больного возник, когда врачи стали все больше сознавать, что объективное уменьшение патологических изменений не обязательно сопровождается улучшением самочувствия больного (Ковынева О.А., 2006). В дефинициях отмечается значимость исследования психофизиологического и соматического здоровья человека, изменения образа его жизни вследствие заболевания (Аронов Д.М., ЗайцевВ.П., 2002).
Эксперты ВОЗ (1996) определяют качество жизни как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте культуры, систем ценностей этого общества и целей данного индивидуума, его планов, возможностей, степени общего неустройства. Эксперты ВОЗ придают большое значение развитию науки о качестве жизни как одного из основных аргументов при принятии решений относительно методов лечения больных.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ Н.Ю Сенкевич и А.С. Белевский, (2000) рассматривают качество жизни как степень комфортности человека внутри себя и в рамках своего социума.
При определении качества жизни на сегодняшний день придается большое значение физическим (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых), психологическим (положительные эмоции, мышление, концентрация, самооценка, негативные переживания), повседневной активности, работоспособности.
На этапе лечения самым мощным инструментом оптимизации качества жизни пациента специалисты считают комплекс медикаментозного воздействия на патогенетические факторы и поражённый болезнью организм.
Качество жизни является интегральным многофакторным показателем, включающим наряду с экономическими, социологическими, психологическими компонентами и утилитарные, медицинские. Именно медицинские аспекты качества жизни отражают влияние самого заболевания, лечения и возникающих в связи с этим ограничений на повседневную жизнь больного. Медицинские критерии качества жизни пациентов пожилого возраста пока еще не разработаны (Симерзин В.В. и соавт., 2002). В связи с этим представляется важным вопрос разработки медицинских критериев качества жизни при заболеваниях органов кровообращения в частности больных гипертонической болезнью.
Важным элементом качества жизни является его структура. Ее характеризуют следующие компоненты: качество общества (личности, населения, отдельных социальных групп и организаций гражданского, общества); качество трудовой и предпринимательской жизни; качество социальной инфраструктуры; качество окружающей среды; личная безопасность; уровень жизни; удовлетворённость людей своей жизнью.
Качество общества... раскрывает существенное в отдельных личностях (здоровье, образование, мировоззрение идр.). ... экономические благополучие и лишения в конечном итоге являются полюсами качества жизни» (Бобков В., 2005):
Известна управленческая аксиома: «Умеешь измерять - умеешь управлять». В настоящее время наиболее распространённым способом измерения качества жизни является его выражение в относительных величинах, приведённых к шкале (Бобков В., 2005).
Системные аспекты осмысления, в первую очередь структурных проблем, качества индивидуальной жизни человека трудоспособного возраста и управления этим объектом, а также методов демократизации управления качеством жизни потребителей и производителей медицинских услуг в ЛПУ можно представить так.
В общем виде проблема качества индивидуальной жизни человека трудоспособного возраста достаточно глобальна: это и влияние на него космоса, солнца, динамики геополитического баланса, других внешне и внутренне средовых условий и факторов, не всегда осознаваемых отдельно взятым человеком. Известно, что человеку разумному всегда недостаточно только представить какую-либо систему, на следующем этапе он стремится к развитию и оптимизации, то есть к управлению этой системой.
Методика исчисления конкурентоспособности назначенного комплекса лекарственных средств
Всем больным, кроме общего клинического исследования, записывалась электрокардиограмма в 12 общепринятых отведениях, проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Применялись специальные методы исследования: ультразвуковое исследование почек, по показаниям - радиоизотопная ренография, доплеровское исследование сосудов почек, ультразвуковое исследование артерий брахиоцефального ствола, щитовидной железы, велоэргометрия, осмотр глазного дна.
Из лабораторных исследований осуществлялись биохимические методы определения в крови сахара, общего белка и его фракций, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, альфа холестерина, билирубина; электролитов - калия, натрия, кальция, . хлоридов; уровня мочевины и эндогенного креатинина. Кроме общего анализа мочи проводили подсчет форменных элементов в ней по методу А.З. Нечипоренко. Функциональная способность почек оценивалась исследованием мочи по С.С. Зимницкому, а также определением клиренса эндогенного креатинина. Указанные исследования использовались для решения вопроса о дифференциальной диагностике причин артериальной гипертонии: гипертонической болезни, хронического пиелонефрита, и исключения других синдромосходных и сопутствующих болезней.
Для исследования состояния сердечно-сосудистой системы всем больным при динамическом наблюдении производились измерения артериального давления по H.G. Короткову, запись электрокардиограммы и эхокардиография.
Исследования осуществлялись при стандартных условиях в специально оборудованных кабинетах функциональной диагностики в утренние часы (с 9 до 11 часов) в условиях относительного покоя в горизонтальном положении больного; До начала регистрации пациенты отдыхали в течение 15-20 минут. 134 пациентам проведено Эхо KF, 54 пациентам проведено ультразвуковое исследование артерий брахицефального ствола, 58 пациентам было проведено суточное мониторирование электрокардиограммы совместно с мониторированием артериального давления.
Всем 134 пациентам дневного и 33 пациентам круглосуточного кардиологического стационаров проводилось электрокардиографическое исследование на момент поступления, в течение срока пребывания и при выписке, с целью выявления функциональных и органических изменений сердца. Оценивались гипертрофии предсердий, желудочков. Оценивалась форма комплексов QRS, базисная линия ЭКГ, наличие смещения точки j с горизонтальной линии, сформированной сегментами PR и TR, наклон сегмента ST в направлении зубца Т в правых и левых прекордиальных отведениях. Проводилось измерение ширины и максимальной амплитуды комплекса QRS. Для электрокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка использовались критерии Sokolow-Lyon: зубец S в отведении V1+ зубец R в отведении V5 или V6 3,50 мВ или зубец R в отведении V5 или V6 2,60 мВ и систему баллов Romhilt-Esters. (таблица 7). .
Эхокардиографическое исследование проводили на приборе Sonos 4500 Agilent по стандартной методике (Feigehbaum Н., 1994). При М-модальном режиме эхокардиографии определяли конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка (КДР, КСР), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). Для расчёта конечно- диастолического и конечно- систолического объёмов левого желудочка (КДО и КСО) использовали модифицированный метод Simpson" а, вычисляли фракцию выброса левого желудочка; время изоволюмического расслабления левого желудочка. В оценке диастолической функции левого желудочка использовались параметры трансмитрального кровотока в импульсном доплеровском режиме. Трансмитральный кровоток был получен из апикальной четырехкамерной позиции, стробируемый объем располагался на уровне кончиков створок митрального клапана. После получения изображения трансмитрального кровотока в цветовом допплеровском режиме производилась запись потока в импульсном режиме.
Оценка гемодинамических особенностей системы кровообращения лиц пожилого возраста с гипертонической болезнью
Как подчёркивалось в первой главе настоящего исследования, важнейшим критерием результативного терапевтического воздействия на факторы риска при ГБ у пожилых является её медикаментозное лечение.
Фармакоэкономический анализ - исследование, выявляющее пути оптимизации использования финансовых ресурсов, связанных с процессом и результатами медикаментозного лечения.
Предметом фармакоэкономического анализа являются варианты экономического поведения стратегического и другого менеджмента, врачей, другого персонала медицинской организации, ответственных за оптимизацию использования финансовых ресурсов, пациентов, связанных с процессом и результатами медикаментозной терапии.
Целью фармакоэкономического анализа в медицинской организации является- принятие и реализация управленческих решений, оптимизирующих деятельность и её результаты управленческого и другого персонала организации по закупке, производству лекарственных средств (ЛС), а также по их применению для лечения пациентов.
Основными задачами фармакоэкономического анализа являются: мониторинг характеристик приходов и расходов ЛС, приходов и расходов на их закупку, производство, а также критериев, оптимизирующих формулярные перечни лекарственных препаратов; экспертиза процесса и результатов медикаментозной терапии; создание протоколов медикаментозного лечения; стандартов длительности лечения.
В методологическом аспекте Ф.Н. Кадыров (1999), рассматривает следующие подходы к расчёту затрат, связанных с фармакотерапией пациентов: по уровню фактических затрат - на основе «требований-заказов» к аптеке в виде частного от деления необходимой суммы издержек на лекарственные средства на фактический объём работы; таким способом находят уровень издержек для последующего прогнозирования на необходимую единицу объёма работ: на пациента, на койко-день и др.; по расчётным стоимостным нормативам (с применением коэффициентов-дефляторов) - из приложения № 36 к
Постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 20.06.88 № 764 «Расчётные нормы расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) на одного больного в день»; по нормам расхода медикаментов в натуральном выражении и их стоимости (применяют только в случае расчётов на базе медико-экономических стандартов для отдельных заболеваний или нозологических групп, схожих по технологии терапии).
При этом следует помнить, что существует индивидуальное восприятие организмом каждого пациента назначаемого комплекса лекарственных средств при одном и том же диагнозе заболевания, когда при прочих равных условиях у одного пациента имеет место улучшение или выздоровление при меньших объёмах и аналогичных качественных- характеристиках назначаемого: комплекса лекарственных препаратов; а у другого, - при больших.
Нами исследованы издержки на лечение ГБ у ЮГ пожилого пациента в условиях стационара дневного пребывания: Самарского областного клинического кардиологического диспансера для:
а) формирования варианта медикоэкономического стандарта медикаментозного лечения ГБ у пожилых в условиях стационара дневного пребывания;
б) формирования прогноза количества поступивших в это подразделение пациентов, а также объёма финансовых ресурсов, необходимых для реализации стандарта лечения данного контингента заболевших в 2005 году.
На первом этапе произведено исчисление затрат на медикаментозное лечение каждого из 101 пациентов и единичной стоимости одного койко-дня у каждого конкретного пациента по следующим элементам: единица измерения, количество лекарственного средства (ЛС) на курс лечения, цена за единицу.
Средние величины средней стоимости курса лекарственной терапии ГБ у пожилых, средней длительности такого лечения и средней стоимости фармакотерапии в день, получены путём деления сумм стоимостей индивидуальных курсов лечения (94767,42) сумм индивидуальных стоимостей фармакотерапии в день в индивидуальных курсах лечения данной патологии у данной группы пациентов (7112,23), суммы величин индивидуальной продолжительности курсов лечения данных пациентов (1307) на их число (101) в рассматриваемой статистической совокупности.
Мы полагаем, что полученные элементы в виде средней стоимости курса медикаментозного лечения ГБ у пожилых, средней длительности такого лечения и средней стоимости фармакотерапии в день, могут быть рассмотрены в качестве экономических элементов медико-экономического стандарта медикаментозного лечения пожилых пациентов, страдающих данной патологией в условиях стационара дневного пребывания.
С целью исчисления прогнозной потребности в финансовых ресурсах по средней стоимости фармакотерапии в день, следует подставить полученные расчётные значения средней стоимости фармакотерапии в день, средней длительности лечения из таблицы 4.1., прогнозное количество пациентов в формулу (ДрёмоваН.Б. с соавт., 2005):
![Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс]](/i/i/4420/195738.png "Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс] Лыгина Елена Владимировна")
