Введение к работе
Актуальность темы
Проблема воздействия антигипертензивных (а/г) препаратов на почки является предметом широкого обсуждения в последние десятилетия. Этот интерес обусловлен центральным положением почек в системе стабилизации АД. Известно, что большинство как положительных, так и отрицательных гемодинамических эффектов а/г препаратов зависит от реакции почек на их применение. С другой стороны, последние способны улучшать или ухудшать функциональное состояние почек. Следовательно, оценка ренальных эффектов а/г препаратов необходима для прогнозирования их эффективности и адекватности влияния на почки.
Работы о воздействии на почки ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАЛФ) немногочисленны и содержат противоречивые сведения. Большинство исследователей отмечают благоприятное влияние ЙАПФ на почки: увеличение почечного кровотока, возрастание диуреза и натрийуреза, увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), устранение синдрома гиперфильтрации. В то же время другие авторы сообщают о прямо противоположных сдвигах в состоянии почек, наблюдаемых при лечении ИАПФ больных АГ. При этом степень почечных нарушений колеблется от незначительного снижения фильтрационной способности почек и небольшой задержки жидкости до развития острой почечной недостаточности.
Необходимость прогнозирования и выявления отрицательного влияния на почки ИАПФ диктует необходимость поиска высокоинформативных методов исследования. Подход к изучению состояния почек при лечении ИАПФ, на наш взгляд, несовершенен. Отсутствует комплексный принцип исследования почек. Изучаются, как правило, 1—2 парамера, неотражающих функционирования почки в целом. Кроме того, методы, используемые для оценки воздействия а/г препаратов на почки, малоинформативны. Так, изменения почечного сосудистого сопротивления и почечного кровотока, как и других параметров гемодинамики, не всегда отражает адекватность воздействия препарата на почки. Неоправданной является, видимо, и
оценка ренальных нарушений по изменению СКФ — показателю, длительно сохраняющему нормальное значение при АГ.
На наш взгляд, целесообразно оценивать состояние клубочкового и канальцевого аппаратов почек. Для определения состояния канальцев мы использовали изучение органоспецифичес-ких почечных изоферментов карбоновых эстераз (КЭ) и кислой фосфатазы (КФ). Появление в моче больных АГ почечных изоферментов КЭ (ПИКЭ) достоверно свидетельствует об ишемии проксимальных канальцев. Метод определения почечной ишемии с помощью изучения изоферментного спектра КЭ был предложен и апробирован на кафедре терапии ФУВ Волгоградского мединститута. Он основан на выходе в мочу ферментов КЭ и КФ, содержащихся в проксимальных канальцах почек в условии ишемии последних.
Функциональное состояние клубочков исследовали с помощью определения функционального почечного резерва (ФПР). Исследование ФПР, впервые использованного Bosch в 1988 г. при изучении действия ИАПФ, позволяет выявить субклинические нарушения выделительной функции почек, оценить резервные возможности клубочков и сделать заключение о наличии гиперперфузионного поражения почек, являющегося, по современным представлениям, основным механизмом развития ХПН при АГ.
Таким образом, преимуществом предложенного нами подхода к изучению почек при лечении ИАПФ больных АГ является, во-первых, возможность контролировать два основных механизма поражения почек при АГ — ишемический и гиперперфузи-онный; во-вторых, возможность исследовать нефрон комплексно с учетом состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек. В-третьих, эти методы позволяют выявить почечные нарушения на ранних стадиях, когда рутинные методы еще «молчат», а возможность их коррекции более реальна, чем в стадии выраженной нефропатии.
Цель работы
Разработать критерии назначения ИАПФ в зависимости от поражения канальцевого И клубочкового аппарата почек у больных ГБ и хроническим пиелонефритом.
Задачи исследования
-
Оценить состояние канальцевого аппарата почек у больных ГБ и хроническим пиелонефритом по характеру изоферментного спектра карбоновых эстераз и кислой фосфатазы, а клубочков — по уровню функционального почечного резерва.
-
Оценить прогностическую значимость острой лекарственной пробы с однократным приемом капотена.
-
Изучить влияние ИАПФ на изоферментный спектр карбоновых эстераз мочи у больных ГБ и хроническим пиелонефритом.
-
Изучить влияние ИАПФ на состояние функционального почечного резерва у больных ГБ и хроническим пиелонефритом.
5) Определить прогностические критерии эффективности
терапии ИАПФ по характеру изоферментного спектра карбоно
вых эстераз, кислой фосфатазы и состоянию функционального
почечного резерва.
Научная новизна
-
Впервые" состояние почек у больных ГБ и хроническим пиелонефритом изучено посредством параллельного исследования клубочковой функции и состояния канальцевого аппарата с использованием метода определения функционального почечного резерва и анализа изоферментного спектра карбоновых эстераз и кислой фосфатазы.
-
На основании изучения изоферментного спектра карбоновых эстераз, кислой фосфатазы мочи и состояния функционального почечного резерва впервые предложены критерии адекватной и неадекватной терапии ИАПФ больных ГБ и хроническим пиелонефритом.
Практическая ценность работы
Использование простых неинвазивных методов определения в моче почечных изоферментов карбоновых эстераз, кислой фосфатазы с одновременным изучением функционального почечного резерва у больных АГ позволяет более полно охаракте-
ризовать состояние почек по сравнению с другими методами исследования. Их использование для контроля за лечением ИАПФ больных АГ позволяет более точно определять показания для назначения, своевременно выявлять отрицательные почечные эффекты и проводить их коррекцию, подбирать эквивалентные дозы пролонгированных препаратов этой группы по отношению к капотену.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ГБ и хроническим пиелонефритом выявляются признаки ишемического и пшерперфузионного поражения почек.
-
Гиперперфузионное поражение почек у больных хроническим пиелонефритом встречается чаще, чем при ГБ, и его частота нарастает по мере снижения максимальной относительной плотности мочи. Для ГБ и хронического пиелонефрита характерно возрастание частоты гиперфильтрации по мере увеличения длительности АГ и повышения уровня креатинина в крови.
3. Эффективность гипотензивной терапии ИАПФ можно
прогнозировать по исходному состоянию и изменению изофер-
ментного спектра карбоновых эстераз после начала лечения.
При отсутствии почечных изоферментов карбоновых эстераз в
моче или их быстром исчезновении после начала лечения
эффект терапии хороший или удовлетворительный. При сохра
нении в моче исходно имеющихся почечных изоферментов
карбоновых эстераз или их появлении после начала терапии
прогноз лечения ухудшается.
-
При наличии почечных изоферментов кислой фосфатазы в моче у больных ГБ резко снижается эффективность лечения ИАПФ. Наличие почечных изоферментов кислой фосфатазы в моче у больных хроническим пиелонефритом не может служить самостоятельным отрицательным прогностическим признаком; вероятность плохого эффекта терапии ИАПФ у больных хроническим пиелонефритом увеличивается при сочетании выявления почечных изоферментов кислой фосфатазы и истощенного почечного резерва.
-
При истощенном функциональном почечном резерве прогноз терапии ИАПФ у больных АГ ухудшается. При сохранном функциональном почечном резерве прогноз терапии хороший.
![Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4384/189940.png "Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Сараева Юлия Васильевна")