Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушение функции почек является вариантом поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ). Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурия (МАУ) - установленные маркеры неблагоприятного сердечно-сосудистого и почечного прогноза как в общей популяции, так и у больных АГ, сахарным диабетом (СД) или уже имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2009; Levey A.S. et al. 2007; Agarwal V. et al. 2009, Hage G. et al. 2009, DuBose T. 2009]. Понимание тесной двусторонней взаимосвязи между функцией почек и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью нашло отражение в существующей концепции кардиоренальных взаимоотношений и введению надназологического понятия хронической болезни почек (ХБП) [NKF K/DOQI2002].
Пересмотр международных и российских рекомендаций по АГ в 2007-2008 гг. привел к существенному повышению значимости оценки функционального состояния почек для стратификации больных по риску развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): были снижены пороговые значения уровня креатинина сыворотки, свидетельствующие о поражении почки как органа-мишени; расчет СКФ и определение МАУ приобрели статус обязательных методов обследования независимо от наличия СД. Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м в течение 3 месяцев является как критерием ХБП, так и признаком субклинического поражения почки как органа-мишени.
Для расчета СКФ была рекомендована формула MDRD, разработанная в исследовании Modification Diet Renal Disease у пациентов с нарушенной функцией почек, что ограничивает возможности ее применения у пациентов с нормальным функциональным состоянием почек [Ibrahim S et al., 2008; Ma YC et al., 2006]. В 2009 г. формула была скоррегирована и валидирована относительно «золотых стандартов» оценки СКФ в ходе выполнения проекта Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) с включением большего количества пациентов молодого и среднего возраста с нормальной функцией почек [Levey A.S. et al 2009, Stevens L.A. 2009]. Новая формула CKD-EPI позволяет оценивать СКФ, в том числе, у больных с сохраненной функцией почек и предполагается, что именно она станет основой классификации СКФ в обновленных рекомендациях NKF, проект которых был представлен в конце 2011 г. В связи с этим представляет интерес сравнение классификации функционального состояния почек на основании расчета СКФ по двум формулам - MDRD и CKD-EPI - у больных с АГ.
Изучение значения артериальной ригидности и окислительного стресса для сердечно-сосудистого и почечного прогноза, а также в качестве возможных общих патогенетических факторов поражения органов-мишеней при АГ продолжает находиться в центре внимания. Увеличение артериальной ригидности приводит к повышению центрального систолического и пульсового АД, их аугментации за счет раннего появления отраженной волны, что оказывает прямое повреждающее действие на органы-мишени [Laurent S. et al. 2007, Safar M. 2008]. Значение артериальной ригидности как независимого предиктора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности нашло свое отражение в рекомендациях по АГ, в виде введения измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в качестве дополнительного метода обследования с целью выявления поражения органов-мишеней. Однако данные о значении измерения СРПВ для реклассификации больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений противоречивы и требуют дальнейшего изучения [Boutouyrie P., Laurent S. et al. 2008]. Имеются данные о двустороннем характере взаимосвязи между артериальной ригидностью и функциональным состоянием почек [Chue C.D.et al 2010, Ferro C.J. 2010]. Взаимосвязь между характеристиками артериальной ригидности и функциональным состоянием почек хорошо документирована у больных с ХБП IV-V стадии [London G.
2001, Townsend R.R. et al. 2010], однако данные о наличии этой взаимосвязи у больных с >60 мл/мин/1,73м остаются противоречивыми [Feldman H.I. et al. 2003, Lash J.P. 2009].
Окислительный стресс - важный механизм развития васкулопатии при АГ на всем протяжении сосудистого русла [Lowson A.J. et al. 2007, Ramos L.F. et al. 2008]. F2-изопростан - стабильная простагландин-Бг-подобная субстанция, которая формируется при окислении арахидоновой кислоты и характеризует окислительный стресс, в том числе, на уровне почек. Оценка Бг-изопростана может иметь преимущества по сравнению с другими лабораторными методами оценки окислительного стресса, так как F2-изопростан является химически стабильным специфическим продуктом перекисного окисления, образующимся in vivo; и считается ранним маркером окислительного стресса [Montuschi P. et al. 2004, Wiswedel І, 2005], что определяет интерес к его изучению у больных с нормальной и минимально измененной функцией [Fassett R.G. et al. 2009].
Таким образом, изучение новых подходов к оценке функционального состояния почек, характеристик артериальной ригидности как признаков субклинического поражения органов-мишеней, взаимосвязи показателей функции почек с параметрами артериальной ригидности и окислительного стресса является актуальной проблемой у больных АГ.
Цель исследования. Изучить характеристики центральной пульсовой волны, ригидности аорты и окислительного стресса и их взаимосвязи в зависимости от функционального состояния почек у больных АГ.
Задачи исследования.
У больных артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение микроальбуминурии, изучить значение измерения скорости распространения пульсовой волны для выявления субклинического поражения органов-мишеней при АГ и реклассификации больных по риску развития сердечно-сосудистых осложнений.
Классифицировать функциональное состояние почек больных АГ с использованием для расчета СКФ формул MDRD и CKD-EPI и сравнить характеристики выделяемых таким образом групп по клиническим характеристикам и профилю основных факторов риска
Проанализировать характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны у больных АГ с разным уровнем СКФ и их взаимосвязи с характеристиками функционального состояния почек
В группе пациентов с АГ и СКФ>60 мл/мин/1,73 м изучить окислительный стресс по уровню р2-изопростана в разовой порции мочи и проанализировать его взаимосвязь с СКФ и характеристиками артериальной ригидности
Научная новизна.
У больных артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение микроальбуминурии, установлено, что измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно-бедренном участке выявляет субклиническое поражение органов-мишеней по критерию СРПВ>12 м/с у 53,5% пациентов и приводит к повышению категории риска 44% больных с исходным умеренным добавочным риском.
Установлены независимые предикторы СРПВ>12 м/с (в порядке убывания значимости): глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л, индекс массы тела > 28,6 кг/м , возраст > 57 лет, общий холестерин сыворотки > 5,6 ммоль/л, окружность талии > 82 см у женщин, окружность талии >96 см у мужчин, липопротеиды низкой плотности более 3,6 ммоль/л, наличие абдоминального ожирения, снижение СКФ по формуле CKD-EPI < 90,6 мл/мин/1,73м .
Впервые у пациентов с АГ использована формула CKD-EPI для оценки функционального состояния почек. Продемонстрировано, что использование формулы
CKD-EPI позволяет выявить СКФ >90 мл/мин/1,73 м2 у 16,7% пациентов с СКФ-MDRD
60-90 мл/мин/1,73 м . Пациенты с СКФ >90 мл/мин/1,73 м по CKD-EPI по сравнению с СКФ >90 мл/мин/1,73м по MDRD характеризуются более благоприятным профилем факторов риска.
Установлены достоверные различия между характеристиками артериальной ригидности, отраженной волны, центрального систолического и пульсового АД между
пациентами с СКФ > 90 мл/мин/1,73м и СКФ 60-90 мл/мин/1,73м , т.е. в диапазонах СКФ, свидетельствующих об отсутствии субклинического поражения органов-мишеней.
У больных АГ с СКФ >60 мл/мин/1,73м установлена независимая взаимосвязь между концентрацией р2-изопростана в разовой утренней порции мочи и СКФ (обратная) и характеристиками артериальной ригидности (прямая). Практическая значимость.
Показано, что измерение СРПВ на каротидно-бедренном участке у больных артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования, включая определение микроальбуминурии, может изменить категорию риска развития сердечно-сосудистых осложнений у 44% больных с исходно умеренным добавочным риском. Выявление достоверных различий по характеристикам артериальной ригидности между группами больных с СКФ >90 и 60-90 мл/мин/1,73м позволяет рекомендовать выполнение измерения СРПВ больным при выявлении 60-90 мл/мин/1,73 м . Установлено, что выявление СКФ >90 мл/мин/1,73 м при использовании формулы CKD-EPI позволяет выявить группу пациентов с более благоприятным профилем факторов риска, чем при расчете СКФ по MDRD. Положения, выносимые на защиту.
Определение скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертонией без сахарного диабета и поражения органов-мишеней по данным рутинного обследования, включая расчет СКФ и определение микроальбуминурии, позволяет выявить субклиническое поражение органов-мишеней в виде СРПВ>12 м/с у 53,5% и изменить категорию риска развития сердечно-сосудистых осложнений у 44% больных с исходно умеренным добавочным риском. Предикторами СРПВ>12 м/с являются - глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л, индекс массы тела > 28,6 кг/м , возраст >57 лет, общий холестерин сыворотки > 5,6 ммоль/л, окружность талии > 82 см у женщин, окружность талии >96 см у мужчин, липопротеиды низкой плотности >3,6 ммоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI <90,6 мл/мин/1,73м2 .
Использование формулы CKD-EPI вместо MDRD позволяет выявить СКФ >90 мл/мин/1,73м у 16,7% пациентов с СКФ 60-90 мл/мин/1,73м по формуле MDRD. Выделенная таким образом группа больных с СКФ >90 мл/мин/1,73м характеризуется более благоприятным профилем факторов риска, чем при использовании формулы MDRD.
У больных АГ имеется обратная взаимосвязь между параметрами артериальной ригидности (СРПВ, индекс прироста, давление прироста) и СКФ. Пациенты с СКФ 60-90 мл/мин/1,73 м характеризуются более выраженной артериальной ригидностью и более высоким уровнем центрального систолического и пульсового давления, чем с СКФ >90 мл/мин/1,73 м . Эти различия выявляются независимо от метода расчета СКФ.
У больных АГ с СКФ >60 мл/мин/1,73 м имеется обратная независимая взаимосвязь между концентрацией Гг-изопростана в разовой утренней порции мочи и СКФ, и прямая - с характеристиками артериальной ригидности.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре факультетской терапии, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК
MP РУДН, а также в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №64 (г. Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 09 ноября 2011 г. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), IV Балтийском конгрессе по гипертонии (Таллин, 2010), XXI Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2011).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах,
иллюстрирована рисунками и таблицами. Список литературы включает
отечественных и зарубежных источников.
Похожие диссертации на Характеристика артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от функционального состояния почек
