Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литератур CLASS ы
1.1. Нейрогормональная модель ХСН 12
1.2. Почки как орган - мишень при ХСН 26
1.3. Нефропротективное действие лекарственных препаратов при лечении ХСН 34
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и метод CLASS ы
2.1. Характеристика пациентов. 38
2.2. Инструментальные методы исследования
2.2.1. ЭХОКГ 41
2.2.2. Электрокардиография 41
2.2.3. УЗИ почек 41
2.2.4. Рентгенография грудной клетки 41
2.3. Лабораторные методы исследования
2.3.1. Биохимический анализ крови 42
2.3.2. Определение СКФ 42
2.3.3. Определение МАУ 42
2.3.4. Определение Альдостерона в сыворотки крови 43
2.4. 6- минутный тест ходьбы 43
2.5. Оценка качества жизни у больных ХСН 44
2.6. Морфометрическое исследование почек 45
2.7. Статистические методы 45
ГЛАВА 3 Встречаемость и выраженность микроальбуминурии у больных ибс с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов 47
ГЛАВА 4 Динамика показателей функционального состояния почек у больных ибс с хсн фк i-iv на фоне неадекватной медикаментозной терапии в период длительного наблюдения .
4.1. Клиническая характеристика пациентов 52
4.2. Динамика показателей функционального состояния почек
4.2.1. Динамика МАУ 55
4.2.2. Динамика СКФ 59
4.2.3. Динамика уровня креатинина в сыворотке крови 61
4.2.4. Динамика уровня мочевины в сыворотке крови 62
4.2.5. Динамика уровня калия и натрия в сыворотке крови 65
4.3. Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови
у больных с ХСН ФК 1II-IV 65
4.4. Динамика показателей 6- минутного теста ходьбы 69
4.5. Качество жизни 70
4.6. Госпитализации и смертность в период наблюдения 72
4.7. Клинический пример 73
ГЛАВА 5. Динамика показателей функционального состояния почек и уровня альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН ФК I - IV на фоне адекватной медикаментозной терапии и приема альдактона в период длительного наблюдения .
5.1. Клиническая характеристика пациентов 78
5.2. Динамика показателей функционального состояния почек.
5.2.1. Динамика МАУ 83
5.2.2. Динамика СКФ
5.2.3. Динамика уровня креатинина в сыворотке крови
5.2.4. Динамика уровня мочевины в сыворотке крови
5.2.5. Динамика уровня калия и натрия в сыворотке крови
5.3. Динамика уровня альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН ФК I-IV
5.4. Динамика показателей 6- минутного теста ходьбы
5.5. Качество жизни
5.6. Госпитализации и смертность в период наблюдения
5.7. Клинический пример
ГЛАВА 6. Морфо - функциональные параллели у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов
6.1. Клиническая характеристика умерших пациентов 119
6.2. Взаимосвязь удельного объема коллагена с показателями функционального состояния почек 123
6.3. Клинические примеры 131
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Нейрогормональная модель ХСН
- Клиническая характеристика пациентов
- Клиническая характеристика пациентов
- Клиническая характеристика умерших пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно - сосудистой системы, снижающим качество жизни и обуславливающим высокую смертность и инвалидизацию больных. Распространенность клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 3,5 % , что в 3-Ю раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, то речь может идти о 11,7 % населения, или о 16 млн. человек (11,39,111,151,198). Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости ХСН с увеличением возраста больных. Так, в возрастных группах старше 75 лет, ХСН составляет около 10% (12,109,151). Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно - сосудистой системы. Но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, является ИБС и артериальная гипертензия или сочетание этих двух заболеваний (12,98,109,121,145,154).
Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая кишка (18,58,83,102,142). Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН. Увеличение симпатической активности приводит к стимулированию всего каскада РААС двумя путями. С одной стороны, вазоконстрикторное действие катехоламинов обуславливает гипоперфузию почки через снижение эффективного почечного кровотока, что стимулирует секрецию ренина клетками ЮГА. С другой стороны, тот же результат достигается благодаря прямому активирующему воздействию катехоламинов на р-
7 адренергические рецепторы клеток ЮГА. Дальнейшее функционирование миокарда во многом определяется именно активностью РААС (14.13, 81,137,196). В почке чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ. АПФ локализуется главным образом на микроворсинках извитых проксимальных канальцев, в прямых проксимальных канальцах и в эндотелии почечных кровеносных сосудов (13,40,51,64,108,140,165). Концентрация AT II в тубулярной жидкости проксимальных канальцев в 1000 раз выше, чем в кровотоке. Кроме того, треть AT II образуется в почках за счет альтернативного, химазного пути, без участия АПФ (23,31,146,170). В результате проведенных исследований доказано прямое влияние AT II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков (23,45,97,114,182,184).
AT II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС - альдостерона. АС играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях: сердце (15,81,160,172), поперечно - полосатой мускулатуре (15,102,153), стенке тонкой кишки (4,83,181), что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям. В почках активация САС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV-V типов) (23,55,108,140,165). В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (170,200). Кроме того, в почках значительная экспрессия минералокортикоидных рецепторов, что дает основания предположить коллагенизацию структур почек при ХСН. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению
8 степени накопления коллагена в почках. До настоящего времени этот вопрос мало изучен. Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия гисто- и цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа. (1,2,60,76).
Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом - мишенью. За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния. Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию ХСН. То есть, функциональное состояние почки во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН. Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН.
Цели исследования:
Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов.
Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии.
Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.
Задачи исследования:
Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении.
Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния.
Изучить нефропротективныи эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.
Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.
Научная новизна работы:
Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов: ИАПФ, БАБ, альдактон. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС - уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.
Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК. Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках. Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК III -IV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными,
10 не принимающими альдактон. Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН.
Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.
Практическая значимость:
На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурии; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.
Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.
На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III - IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.
При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН. Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая
корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. Препарат группы антагонистов альдостерона -альдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН.
При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности. Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь.
Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь. Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН.
Нейрогормональная модель ХСН
Сердечная недостаточность - это патологическое состояние, при котором дисфункция миокарда приводит к неспособности сердца перекачивать кровь в объеме, необходимом для удовлетворения метаболических потребностей тканей. М.Packer определил СН как «сложный клинический синдром, характеризующийся нарушениями функции левого желудочка и нейрогуморальной регуляции, которые сопровождаются ухудшением переносимости физической нагрузки, задержкой жидкости и уменьшением продолжительности жизни (47,98,122,154).
Изначально в организме имеет место баланс различных нейрогормональных систем. С одной стороны находятся нейрогормоны, вызывающие вазоконстрикцию, ремоделирование и антидиурез: РААС, САС, вазопрессин, эндотелии, цитокины, ингибитор активатора плазминогена. Противодействуют им гормоны с вазодилатирующим, диуретическим эффектами и блокирующие процессы ремоделирования: оксид азота, натрийуретические пептиды, калликреин кининовая система, и простациклин. При ХСН равновесие смещено в сторону прессорного звена нейроэндокринных систем (14,38,47,67,85,98,122,144).
Длительное воздействие различных повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка) и факторов риска ИБС приводит к развитию оксидативного стресса -процессу, который заключается в накоплении внутри клеток свободных радикалов, обладающих крайне неблагоприятным влиянием на функцию и целостность клетки. Возникает эндотелиальная дисфункция, при которой происходит постепенное истощение и извращение компенсаторной «дилатарующей» способности эндотелия, и преимущественным «ответом» эндотелиальных клеток на обычные стимулы становится вазоконстрикция и пролиферация (31,67,122,144). Огромное значение эндотелия в развитии ССЗ вытекает из того, что основная часть АПФ расположена непосредственно на мембране эндотелиальных клеток. Считается, что до 90% всего объема РААС приходится на органы и ткани (и всего лишь 10% на плазму) среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место. В патогенезе ХСН дисфункция эндотелия участвует, главным образом, за счет ослабления гемодинамической компенсации, связанной с уменьшением вазодилатирующего влияния NO (14,38,67,85,142,151).
Кроме того, гиперактивация тканевой РААС сопровождается повышением распада брадикинина, что приводит к ослаблению его антипролиферативного действия и усилению процессов ремоделирования ЛЖ (27,38,121,168). Таким образом, во внимание могут быть приняты два аспекта развития ХСН, связанные с системой брадикинин / NO; 1) гемодинамический (увеличение пред- и постнагрузки на сердце; констрикция коронарных артерий и т.д.). 2) морфологический, заключающийся в усилении процессов ремоделирования и апоптоза (« запрограммированной смерти клеток») (54,83,144,171).
Повреждение сердечной мышцы приводит к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей, в результате «запускается» целый ряд компенсаторных механизмов на уровне самого сердца, а также периферического и нейрогуморального звеньев регуляции, которые вначале носят компенсаторный характер, но затем способствуют прогрессированию недостаточности кровообращения. Причем, активация этих систем часто идет неодновременно и с разной степенью вовлеченности в патологический процесс (31,40,67,147,168,202).
В условиях сниженного сердечного выброса повышается активность симпато - адреналовой системы для поддержания на оптимальном уровне артериального давления и перфузии тканей. Наиболее важной причиной активации САС считают дисфункцию барорефлекторных. механизмов. Стимуляция барорецепторов, расположенных в предсердиях, в области дуги аорты и каротидного синуса способствует повышению симпатической нервной активности и в почках. Это приводит:
К увеличению выделения норадреналииа окончаниями афферентных и эфферентных артериол почек. Через а-адренергические рецепторы вызывает сужение обоих участков русла артериол, что способствует увеличению сосудистого сопротивления и снижению почечного кровотока, что приводит к значительному увеличению гломерулярно - капиллярного гидростатического давления, в результате чего уменьшается скорость клубочковой фильтрации. - Циркулирующий адреналин также вызывает вазоконстрикцию в почках при участии а- адренергических рецепторов. - К прямой СТИМУЛЯЦИИ гранулярных клеток ((3- адренергических рецепторов), что приводит к повышению секреции ренина. - Стимуляция реабсорбции натрия при прямом влиянии на клетки (множественные рецепторы) проксимального канальца, что, в свою очередь, приводит к снижению скорости движения жидкости в зоне macula densa и также повышает секрецию ренина (14,30,38,73,77,136,159,164,170,199).
Гиперактивность САС проявляется повышением уровня адреналина и норадреналииа плазмы крови, и изменением чувствительности постсинаптических адренорецепторов к норадреналину и адреналину (повышение а- адренорецепторов и понижение р- адренорецепторов). Однако, по мере прогрессирования ХСН вазоконстрикция в артериальном русле приводит к увеличению периферического сопротивления и постнагрузки, венозная вазоконстрикция увеличивает венозный возврат крови к сердцу и преднагрузку; ухудшается гемодинамика вследствии потери чувствительности (3-рецепторов сердца (13,21,54,76,85,102,171). ІІовьішение активности С АС стимулирует ЮГА почек, который в большом количестве вырабатывает ренин. Повышение выработки ренина происходит и за счет прямой стимуляции гранулярных клеток [3-адренергических рецепторов почки (47,51,81,101). Под влиянием ренина активируется образование в печени из ангиотензиногена ангиотензина I (AT I), который под влиянием АПФ превращается в ангиотензин ТІ (AT 11). Активируется РААС. AT II является главным звеном РААС, оказывает влияние на многие органы и ткани, проявляя свои эффекты через специфические ангиотензиновые рецепторы 1-го и 2-го типов (рис.1).
Клиническая характеристика пациентов
В исследование были включены больные с ИБС, осложненной ХСН ФК I-IV (NYIIA). Все больные с ФК 1 и ФК 11 нерегулярно принимали лекарственные препараты как до момента госпитализации, так и после выписки из стационара; больные с ФК III - IV не получали альдактон. Контроль за клиническим состоянием, результатами лабораторных методов исследования (уровень мочевины, креатинина, калия и натрия плазмы крови, определение СКФ; МАУ, протеинурии) рентгенография грудной клетки, ЭКГ осуществлялся в начале наблюдения, через 1, 6 и 12 месяцев. Уровень альдостерона в сыворотке крови определялся у больных с ФК III-IV в начале исследования, через 6 и 12 месяцев наблюдения.
В исследование было включено 87 больных с ФК I-IV, из них 44 мужчины и 43 женщины. С ФК 1-19 больных, с ФК II - 20 больных, с ФК III - 23 больных, с ФК IV - 25 больных. Возраст пациентов колебался от 42 лет до 78 лет, составив в среднем 58,6+4,5 лет. Длительность ИБС составляет от 2,2 до 14,6 лет, в среднем 8,2+5,4 лет. Длительность ХСН колебалась от 1,1 до 9,5 лет, в среднем 4,2+1,9 года. Основными причинами госпитализации у пациентов с ФК I-II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, а у пациентов с ФК III-IV декомпенсация ХСН. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3. Следует отметить, что с увеличением ФК ХСН увеличивается количество больных с инфарктом миокарда в анамнезе, стенокардией напряжения, нарушением сердечного ритма и с сочетанием нескольких проявлений ИБС у одного больного. Клинически тяжесть состояния пациента оценивалась по наличию гидроторакса, асцита и выраженности отеков н/конечностей.
В группе ФК І в начале исследования отеки н/конечностей диагностированы у 2 (10,5%) больных; в группе ФК II у 6 (30%) больных. Через 1 месяц у больных с ФК I-1I отеков н/конечностей не диагностировано.
Все больные ФК III-IV в начале исследования находились в стадии декомпенсации ХСН. С увеличением ФК увеличивается и выраженность отечного синдрома (таб.3). У больных с ФК III диагностируется гидроторакс, асцит, и на 48,3% увеличивается количество больных с отеками н/конечностей по сравнению с ФК II. В группе ФК IV увеличилось количество больных с отеками н/конечностей на 26,3%о, с гидротораксом на 19,8%, с асцитом на 11,3%, с трофическими язвами на 11% по сравнению с ФК III; у 12% больных выявлена анасарка, что характеризует высокую степень тяжести больных данных групп. На фоне проводимой терапии в условиях стационара в течении 1 месяца отмечена выраженная положительная динамика состояния пациентов. Через 1 мес. все больные находились в состоянии компенсации ХСН, проявлений отечного синдрома не отмечалось.
В течение 12 мес. все больные получали ИАПФ, БАБ (в состоянии компенсации); нитраты, сердечные гликозиды, диуретики по показаниям; аспирин при отсутствии противопоказаний (таб.4). Дозировка лекарственных препаратов устанавливалась индивидуально для каждого больного. Но больные с ФК І-ІІ нерегулярно принимали лекарственные препараты; а с ФК III-IV находились на базовой терапии ХСН, но без приема альдактона.
Через 12 месяцев в группе ФК I из 19 больных умерли 2 (10,5%) больных; увеличение ФК ХСН у 6 (31,6%) больных: у 4 больных - ФК II, у 2 больных - ФК III; проявления отечного синдрома были отмечены у 6 (35,3%о) из 17 обследуемых больных. В группе ФК II из 20 больных умерли 3 (15%) больных; увеличение ФК ХСН у 9 (45%) больных: у 7 больных -ФК III, у 2 больных - ФК IV; проявления отечного синдрома были отмечены у 10 (58,8%) из 17 обследуемых больных. В группе ФК III из 23 больных умерли 5 (21,7%) больных; увеличение ФК ХСН зарегистрировано у 11 (47,8%) больных до ФК IV, только у 7 (30,4%) больных сохранялся исходный ФК; проявления отечного синдрома были отмечены у 13 (72,2%) обследуемых больных: отеки н/конечностей у 12 (66,7%), гидроторакс у 6 (33,3%), асцит у 2 (11,1%) больных, анасарка у 1 (5,6%) больного. В группе ФК IV из 25 больных умерли 7 (28%) больных. Проявления отечного синдрома были отмечены у 16 (100%) обследуемых больных: отеки н/конечностей у 16 (100%) больных, гидроторакс у 7 (43,7%) больных, асцит у 4 (25%) больных, анасарка у 3 (18,7%) больных, трофические язвы у 8 (50%) больных.
Таким образом, через 12 месяцев во всех группах определяется быстрое прогрессирование ХСН, увеличение ФК у 32 (51,6%) больных ФК I-III. У больных с ФК I - II было 5 (12,8%) летальных исходов; отечный синдром отмечен у 16 (41%) больных. У больных ФК III - IV без приема альдактона было 12 (25%) летальных исходов; проявления отечного синдрома отмечены у 29 (85,3%) больных.
Клиническая характеристика пациентов
В исследование были включены больные с ИБС, осложненной ХСН ФК I-IV (NYHA). Все больные в течение 12 месяцев находились на адекватной медикаментозной терапии ХСН в соответствии с Национальными рекомендациями. Больные с ФК III - IV получали альдактон в дозе 12,5 - 25 мг/сут. Для оценки функционального состояния почек проводился контроль за биохимическими показателями крови, где в соответствии с поставленными задачами оценивался уровень мочевины, креатинина, калия и натрия плазмы крови, определялась СКФ; анализами мочи: определялся уровень МАУ, протеинурии. Контроль за клиническим состоянием пациента, результатами лабораторных методов исследования, ЭКГ осуществлялся в начале наблюдения (в стадии декомпенсации), через 1 мес. (в стадии компенсации), через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Степень активации РААС оценивалась по уровню альдостерона сыворотки крови, который определялся в исходном состоянии, через 1, 6 и 12 месяцев. УЗИ почек, рентгенография грудной клетки, ЭХОКГ проводилось в начале и через 12 мес. наблюдения.
В исследование был включен 91 больной с ХСН, среди них 46 мужчин и 45 женщин. Из них 20 больных с ФК I, 22 больных с ФК II, 24 больных с ФК III и 25 больных с ФК IV. Возраст пациентов колебался от 42 лет до 76 лет, составив в среднем 62,5+5,7 года. Длительность ИБС составляет от 2,2 до 14,5 лет, в среднем 8,5+4,8 лет. Длительность ХСН колебалась от 1,1 до 9,5 лет, в среднем 4,8+1,7 года.
Основными причинами госпитализации у больных с ФК I - II являлась стенокардия напряжения и нарушения сердечного ритма, у больных с ФК III - IV декомпенсация ХСН. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 12. Следует отметить, что в группе ФК IV по сравнению с группой ФК I увеличилось количество больных с перенесенным инфарктом миокарда, стенокардией напряжения, с мерцательной аритмией. С увеличением ФК ХСН отмечается сочетание нескольких проявлений ИБС у одного больного: так в группе ФК І у 13,6% больных, в группе ФК II у 28,7% больных, в группе ФК III у 79,2% больных, а в группе ФК IV у всех больных. Клинически тяжесть состояния пациентов оценивалась по наличию гидроторакса, асцита и выраженности отеков н\конечностей.
В группе ФК І в начале исследования у 6 (30%) больных диагностированы отеки н/конечностей; в группе ФК II у 10 (45,5%) больных. Через I - 6 месяцев у больных с ФК I - II отеков н/конечностей не диагностировано; через 9-12 месяцев выявлены у 4 (21,1%) больных с ФК I, что на 8,9% ниже исходных показателей, у 7 (35%) больных с ФК II, что на 10,5% ниже исходных показателей. То есть, через 12 месяцев проявления отечного синдрома уменьшаются.
Особого внимания заслуживает оценка динамики клинического состояния больных с ФК III и ФК IV, поступивших в стационар в стадии декомпенсации ХСН (рис.7). В начале исследования из 49 больных ФК III-IV у 43 больных (87,8%) выявлены отеки н/конечностей, гидроторакс у 28 больных (57,1%), асцит у 8 больных (16,3%), анасарка у 4 больных (8,2%), что характеризует высокую степень тяжести наблюдаемых больных. На фоне проводимой терапии в течение 1 мес. отмечена выраженная положительная динамика состояния пациентов. Через 1 мес, все больные находились в состоянии компенсации ХСН. Отеки н/конечностей были диагностированы: через 3 мес. у 3 (6,1%) больных; через 6 мес. у 7 (14,9% ) больных; через 9 мес. у 9 (19,6%) больных; через 12 мес. у 15 (34,9%) больных. Через 6 мес. диагностирован гидроторакс у 1 (2,1%) больного, асцит у 1 (2,1%) больного. Через 9 мес. гидроторакс диагностирован у 2 (4,3%) больных, асцит у 2 (4,3%) больных, анасарка у 1 (2,2%) больного. Через 12 мес. гидроторакс диагностирован у 2 (4,6%) больных, асцит у 1 (2,3%) больного, анасарка у 1(2,3%) больного. Увеличение выраженности отечного синдрома у больных через 6 мес. связано с возникающими состояниями декомпенсации ХСН. исследования); нитраты (изосорбида динитрат 40-120 мг/сут); сердечные гликозиды (дигоксин 0,125-0,250 мг/сут по показаниям); аспирин 125мг/сут при отсутствии противопоказаний; диуретики (петлевые, тиазидные) (таб. 13-14). Дозировка лекарственных препаратов устанавливалась индивидуально для каждого больного. Больные с ФК III-IV принимали альдактон в малых дозах (12,5- 25 мг/сут). В период наблюдения доза альдактона изменялась с учетом уровня калия сыворотки крови. Снижение дозы альдактона до 12,5 мг/сут. через 12 мес. наблюдения потребовалось у 4 больных.
Проявление побочного действия альдактона было выявлено у 2 больных - судороги икроножных мышц, у 4 больных повышение уровня калия сыворотки крови выше установленных норм. Случаев гинекомастии и лейкопении не зарегистрировано.
На основании анализа полученных данных динамики клинической картины через 12 месяцев у больных двух групп: первой - на фоне неадекватного лечения и второй - на фоне адекватной терапии и приемом альдактона можно сделать следующие выводы: - У больных ФК 1-11 на фоне адекватной медикаментозной терапии увеличения ФК не отмечалось, проявления отечного синдрома уменьшились в группе ФК 1 на 8,9%, в группе ФК II на 10,5%. Тогда как при неадекватной терапии у больных ФК I увеличение ФК ХСН диагностировано у 31,6% больных, проявления отечного синдрома у 35,3% больных. У больных ФК II увеличение ФК ХСН у 45% больных, проявления отечного синдрома у 58,8% больных. - У больных ФК III, принимающих альдактон в малых дозах, увеличение ФК ХСН до ФК IV отмечалось у 12,5% больных, что на 35,3% (в 2,8 раза) ниже по сравнению с группой больных, находящихся на неадекватной терапии. У больных ФК III-IV, принимающих альдактон, через 12 мес. проявления отечного синдрома были отмечены в 44,2%
Клиническая характеристика умерших пациентов
У больных с ХСН результатом активации РА АС является избыточная продукция коллагена и его отложение во многих органах и системах: сердце, мышцах, стенке кишечника и почках. Учитывая длительность течения ИБС, тенденцию к прогрессированию ХСН, можно предположить определенную взаимосвязь степени нарушения функционального состояния почек с содержанием в них коллагена. Поэтому, одной из задач исследования было количественное определение содержания удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, и определение соотношения УОК с показателями функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различной степени тяжести при жизни.
В исследование включен 31 пациент, из них: 27 больных, страдающих ХСН различных функциональных классов на фоне ИБС и 4 пациента группы контроля, не имеющих в анамнезе ИБС, ХСН и заболевания почек. Все больные при жизни находились на стационарном лечении в ГКБ №4. Основными причинами госпитализации у больных с ФК I и ФК II являлась нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма; у больных с ФК III и ФК IV декомпенсация ХСН и повторный инфаркт миокарда; у пациентов группы контроля острое нарушение мозгового кровообращения. Больные ИБС с ХСН были разделены на две группы в зависимости от длительности и тяжести течения ХСН. Первая группа с ХСН ФК 1-Й (NYHA) состояла из 11 больных (7 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 59 лет до 77 лет (средний возраст 66,7+5,6 года) и продолжительностью ХСН 2,4+1,2 года. Вторую группу с ХСН ФК III-IV (NYHA) составили 16 больных (10 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 61 года до 82 лет (средний возраст 69,4+6,2 лет) и продолжительностью ХСН 5,5+1,8 лет. Все пациенты находились под наблюдением в течение нескольких месяцев. В группу контроля включено 4 больных (1 мужчина и 3 женщины) в возрасте от 43 до 65 лет (средний возраст 52,5+6,5 года). При жизни проводилось клиническое обследование больных с анализом жалоб, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ; биохимического анализа крови с определением уровня креатинина и мочевины, калия и натрия в сыворотке крови, определения СКФ; анализ мочи с определением МАУ и протеинурии. Все больные с ХСН находились на терапии ИАПФ; БАБ, нитраты, сердечные гликозиды, диуретики по показаниям; аспирин при отсутствии противопоказаний. В группе ФК III-IV из 16 больных: 9 больных находились на постоянном приеме альдактона в малых дозах (12,5-25 мг/сут) в течение 4-12 месяцев; 7 больных не принимали альдактон по причине отказа или гиперкалиемии. Посмертно проводилось количественное морфометрическое исследование почек с определением УОК.
Клиническая характеристика умерших пациентов представлена в таблице 23. В группе больных с ХСН ФК I-II: был диагностирован гидроторакс у 1 (9,1%) больного; отеки н/коценностей у 2 (18,2%) больных; МАУ определялась у 4 (36,4%) больных; протеинурия у 5 (45,5%) больных. В сыворотке крови: определялся уровень креатинина от 78,4 до 148,6 мкмоль/л, в среднем 118,6+10,7 мкмоль/л, что несколько выше нормальных значений; уровень мочевины определялся от 6,3 до 10,5 ммоль/л, в среднем 8,7±0,9 ммоль/л, что также несколько выше нормальных значений. СКФ определялась от 67,5 до 105,7 мл/мин, в среднем 86,2+5,4 мл/мин.
В группе больных с ХСН ФК III-IV: был диагностирован гидроторакс у 7 (43,7%) больных; отеки н/конечиостсЛ у 15 (93,7%) больных; у 6 (37,5%) больных была диагностирована анасчрка.
МАУ определялась у 6 (37,5%) больных; протеинурия у 10 (62,5%) больных, что на 17% (в 1,4 раза) выше, ч л у больных ФК 1-Й. Уровень креатинина в сыворотке крови определял я от 96,8 до 264 мкмоль/л, в среднем 186,4+12,9 мкмоль/л, что в 1,6 ріг -л выше, чем в группе ФК І-ІІ (р 0,05); СКФ определялась от 28 до 85 мл/л лн, в среднем 58,4+6,7 мл/мин, что в 1,5 раза ниже, чем в группе ФК 1-1Г 11 рактерно для гипофильтрации (р 0,05). Уровень мочевины определялся с ),5 до 26,7 ммоль/л, в среднем 17,5+1,8 ммоль/л, что в 2,1 раза выше, чем группе ФК 1-11 (р 0,05). Таким образом, у больных с ХСН ФК 111-17 в состоянии декомпенсации значительно прогрессирует выраженност. отечного синдрома, МАУ и протеинурии; значительно и достоверно поп мочевины в сыворотке крови, снижается С и хронической почечной недостаточности.
В группе контроля уровень креати 11 п; ниже, а уровень мочевины в сыворотке кр : больных с ХСН IIT-IV и находится в нредс в среднем составляла 98,6+4,2 мл/мии, ч: нормальных значений и достоверно выше. ішаетея уровень креатинина и »; развиваются явления острой в сыворотке крови в 2,3 раза в 3,3 раза ниже, чем в группе к нормальных значений; СКФ также находится в пределах м у больных с ХСН (р 0,05).
