Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Обзор литературы 10-39
Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе хронической сердечной недостаточности 10-19
Диагностика хронической сердечной недостаточности 19-26
Система натрийуретических пептидов: патофизиологическое и клиническое значение при хронической сердечной недоста точности 26-39
Глава вторая. Материалы и методы 40-44
Характеристика групп обследованных больных 40-41
Методы обследования 41 -44
Глава третья. Содержание мозгового натрийуретического пептида у разных категорий больных с хронической сердечной недостаточностью 45-61
Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от пола и возраста 45-47
Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от величины фракции выброса и функционального класса (по 6-минутной пробе с физической нагрузкой) 47-49
Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия дилятации полостей сердца, наличия постинфарктного кардиосклероза, нарушений сердечного ритма, выраженности отечного синдрома 49-54
4. Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия артериальной гипертонии и величины артериального давления в легочной артерии 54-56
5. Электрокардиографические и эхокардиографические критерии у больных с разными уровнями мозгового натрийуретического пептида 56-61
Глава четвертая. Динамика содержания мозгового натрийуретического пептида у больных с хронической сердечной недостаточностью в процессе лечения 62-69
Глава пятая. Роль и место мозгового натрийуретического пептида среди клинико-лабораторных и инструментальных критериев определения степени выраженности хронической сердечной недостаточности 70-84
Обсуждение 85-99
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102-126
- Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе хронической сердечной недостаточности
- Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от пола и возраста
- Электрокардиографические и эхокардиографические критерии у больных с разными уровнями мозгового натрийуретического пептида
- Роль и место мозгового натрийуретического пептида среди клинико-лабораторных и инструментальных критериев определения степени выраженности хронической сердечной недостаточности
Введение к работе
В структуре заболеваемости населения экономически развитых стран хроническая сердечная недостаточность продолжает занимать одно из первых мест [1,10,16,144]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с ХСН. По прогнозам к 2010 году абсолютный прирост числа больных с ХСН (корригированный по возрасту) составит около 20% [80]. ХСН является также одной из наиболее частых причин госпитализаций. Неуклонно увеличиваются и затраты на лечение больных с ХСН, которые на данный момент составляют, в среднем, 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения [45,182]. Смертность от ХСН остается высокой. Среднее время выживаемости больных с ХСН составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин [93].
В России, по данным исследования ЭПОХА, распространенность ХСН составляет 9,7%, что значительно выше, чем в США и Европе (2,5%) [63], а до 40% больных, обращавшихся в медицинские учреждения кардиологического и общетерапевтического профиля, имеют признаки ХСН [ 1 ].
Несомненно, что в настоящее время приобретает все большую актуальность разработка надежных и простых критериев диагностики, прогнозирования течения ХСН, мониторинга её терапии. Внимание исследователей в данной области все чаще привлекает изучение нейрогуморальных маркеров. На современном этапе именно нейрогуморальная модель патогенеза ХСН занимает ведущее место. Ключевые позиции в ней заняли САС и РААС - их хроническая активация, наблюдаемая при ХСН, является одним из основных факторов развития ее декомпенсации и прогрессирования [15,98]. Огромное значение отводится системе натрийуретических пептидов в развитии ХСН. Важность этой системы очевидна, так как она является одним из основных факторов, противостоящих эффектам РААС и САС [77,97,107,178,195].
В настоящее время определение концентрации, по крайней мере, одного из натрийуретических пептидов в плазме крови у больных с ХСН имеет
2. Определить влияние дилятации полостей сердца, наличия постинфарктного кардиосклероза, выраженности отечного синдрома, нарушений сердечного ритма, наличия артериальной гипертонии и величины давления в легочной артерии на содержание МНП у больных с ХСН.
3. Изучить состояние кровоснабжения миокарда, его сократительной способности и внутрисердечной геодинамики в группах больных с ХСН с разными уровнями МНП.
4. Исследовать динамику содержания МНП в крови больных с ХСН в процессе стационарного и амбулаторного лечения.
5. Оценить значение определения МНП в диагностике выраженности ХСН среди других клинико-лабораторных критериев.
Научная новизна
Определено содержание МНП в крови у разных категорий больных с ХСН: с нормальной и сниженной ФВ ЛЖ, с различной толерантностью к физической нагрузке, разным артериальным давлением и давлением в легочной артерии, с наличием или отсутствием ПИКС, нарушений сердечного ритма, а так же в зависимости от пола и возраста пациентов.
Установлена динамика содержания МНП у больных с ХСН в процессе стационарного и амбулаторного лечения.
С использованием многофакторного анализа определено место МНП среди клинико-лабораторных и инструментальных критериев верификации степени выраженности ХСН.
Практическая значимость
Установлена высокая точность метода определения содержания МНП в периферической крови для верификации выраженности ХСН. Уточнены отдельные синдромы и состояния, наиболее часто встречающиеся у больных с ХСН, влияющие и не оказывающие влияния на содержание МНП. Точность метода сопоставима с определением ФВ ЛЖ, однако не требует использования сложной аппаратуры.
Определение содержания МНП может быть использовано для контроля эффективности проводимой терапии и определения общего прогноза у больных с ХСН.
Результаты исследования могут быть использованы врачами-терапевтами и кардиологами при проведении стационарного и амбулаторного обследования и лечения больных с ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
1. Содержание МНП в периферической крови у больных с ХСН соответствует величине ФВ ЛЖ, степени толерантности к физиче-ской нагрузке, наличию ПИКС, степени дилятации камер сердца, давлению в легочной артерии, выраженности отечного синдрома; не установлено связи уровня МНП с наличием нарушений ритма сердца, повышением АД, полом и возрастом больных.
2. В процессе стационарного и амбулаторного лечения у разных групп больных с ХСН отмечается четкая динамика содержания МНП в периферической крови, соответствующая клинической симптоматике.
3. Содержание МНП в периферической крови является точным критерием степени выраженности ХСН и объективным критерием эффективности проводимого лечения.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации и практические рекомендации применяются в клинической практике лечебных учреждений Министерства обороны РФ (150 ЦВГ KB), учреждениях гражданского здравоохранения (Городская клиническая больница №29 города Москвы), используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на IV ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва 2003); итоговой научно-практической конференции ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (Москва 2004); научно-практической конференции 5 Центрального военного клинического госпиталя ВВС и ПВО; научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29; заседании кафедр военно-полевой терапии, кардиологии, терапии ГИУВ МО РФ (Москва 2005); на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (морской) терапии, кардиологии и терапии ГИУВ МО РФ (Москва 2005). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Иллюстрационный материал представлен 31 таблицей и 11 рисунками. Список литературы включает 120 отечественных и 119 иностранных источников.
Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе хронической сердечной недостаточности
Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности в сентябре 2001 года [89], определяет сердечную недостаточность, как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца». Современная нейрогуморальная теория доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. С клинической точки зрения это дает «формальные» основания обозначить ХСН не только как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение того или иного заболевания ССС, но и как самостоятельную нозологическую форму [62].
Таким образом, с современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность - это заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [29,43,139].
Результаты большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ХСН до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний ССС [1,10,16,144]. По данным Фремингемского исследования, ХСН встречается у 1% населения в возрасте 50-59 лет, а с увеличением возраста ее распространенность растет, достигая 10% среди населения в возрасте 60-69 лет [148].Распространенность ХСН в США, Великобритании и Швеции колеблется от 3 до 20 случаев на 1000 населения [80]. По данным Европейского общества кардиологов, распространенность симптоматической ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4% до 2,0%, что соответствует почти 10 млн. человек в абсолютных цифрах [16,153]. ХСН является также одной из наиболее частых причин госпитализаций. Так, в США от 5 до 10% всех госпитализаций связано именно с ХСН. В Европе ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет [87]. Затраты на лечение больных с ХСН составляют, в среднем, 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения [45,182]. Смертность от ХСН остается высокой. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летнняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин [64]. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки) [54]. Среднее время выживаемости больных с ХСН составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин [93].
В России по данным большого проспективного исследования ЭПОХА, предпринятого Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) в 2001-2002 году, среди всех больных, обращавшихся в медицинские учреждения кардиологического и общетерапевтического профиля, до 40% имеют признаки сердечной недостаточности [1,63].
По самым оптимистическим расчетам к 2010 году абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) составит около 20%. Возрастающая распространенность ХСН обусловлена несколькими причинами. Одной из них является увеличение в популяции доли лиц пожилого возраста, повышение эффективности лечения хронических форм ИБС и острого инфаркта миокарда. Достижения в лечении этих заболеваний сопровождаются увеличением выживаемости больных, у которых в последующем может развиться ХСН. Другой возможной причиной увеличения распространенности ХСН является повышение осведомленности врачей и применение более эффективных методов диагностики [1,8,20,159].
Развитие ХСН обусловлено причинами, которые либо оказывают прямое повреждающее действие на миокард либо вызывают функциональную перегрузку сердца.
К 1 группе относятся причины физического характера (травма миокарда, действие электрического тока); химического генеза (высокая концентрация биологически активных веществ: адреналин, тироксин..., большие дозы лекарственных и нелекарственных веществ); биологического происхождения (токсины, микробы, паразиты, вирусы).
Во 2 группу причин включены: чрезмерное увеличение количества притекающей крови к сердцу (увеличение преднагрузки на сердце); значительное повышение сопротивления изгнанию крови из полостей сердца (увеличение постнагрузки на сердце); изменения в различных органах и системах, в том числе и в самом сердце (пороки клапанов, уменьшение массы сократительного миокарда в результате его ишемии, инфаркта миокарда, кардиосклероза).
Как правило, ХСН является результатом воздействия факторов обеих групп, повреждающих миокард и вызывающих его перегрузку.
ХСН является финалом многих сердечно-сосудистых заболеваний. Главной или основной причиной в настоящее время является ИБС, на что указывают большинство исследователей [5,16,17], потеснив артериальную гипертонию на второе место [53,57].
Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от пола и возраста
Нами изучалось содержание МНП в крови у больных с ХСН в зависимости от половой принадлежности. Сравниваемые группы были примерно одинаковыми по степени выраженности ХСН и длительности заболевания. Первую группу составили 44 мужчины в возрасте от 51 до 79 лет (средний возраст - 67,2±1,5 лет). Во вторую группу вошли 28 женщин в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст - 62,0±1,1 лет). Сравниваемые группы больных не отличались на момент обследования по данным клинического, лабораторного и инструментального исследований, характеризующих тяжесть ХСН. Так, например, ФВ в мужской группе составила 39,6%, в женской группе - 42%. Средний показатель ФК в группе мужчин - 2,89 , а у женщин он составил 3,02.
Содержание мозгового натрийуретического пептида в сравниваемых группах обследованных больных представлено в таблице 2. Из представленных в таблице 2 данных видно, что при поступлении в стационар содержание МНП в сравниваемых группах было примерно одинаковым и достаточно высоким, что соответствовало тяжести состояния больных на момент поступления (742,5±73,0 фмоль/мл и 714,8±129,6 фмоль/мл). Таким образом, достоверных различий в содержании МНП в крови у больных ХСН в зависимости от их пола выявлено не было. (\
Нами изучалось содержание МНП в крови у больных с ХСН разных возії растных категорий. Пациенты были подразделены на 2 возрастные группы: до 60 лет - 26 человек и старше 60 лет - 46 человек. Средний возраст в группе пациентов младше 60 лет составил 55,6±0,9 лет, а в группе старше 60 лет -68,2±0,8 лет. Встречаемость лиц с артериальной гипертонией в старшей возрастной группе была несколько выше, чем в более младшей (80,4% и 54,2% соответственно). По остальным показателям у обследованных больных значительных групповых различий не выявлялось. Так, ФВ ЛЖ и ФК (6-мин. проба) в обеих возрастных группах были одинаковы и равнялись соответственно 40,2% и 2,92. Степень выраженности отеков в группе пациентов младше 60 лет составляла 1,17 , в группе старше 60 лет- 1,37. Уровень АД в Л А в старшей возрастной группе составлял 31,9 мм рт. ст., а в более младшей -34,1 мм рт. ст.
Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови больных в сравниваемых группах представлено в таблице 3. Как видно из результатов, представленных в таблице 3, при поступлении в лечебное учреждение содержание МНП статистически достоверно не отличалось в обеих сравниваемых группах (760,3±81,5 фмоль/мл и 678,5±99,3 фмоль/мл). Следовательно, достоверных различий в содержании МНП в крови у больных с ХСН в зависимости от их возраста выявлено не было. Имела место лишь тенденция к повышению уровня МНП у более пожилых больных (различие составило 11,8%). Однако указанное различие не было статистически достоверным.
Содержание МНП в крови у больных с ХСН в зависимости от величины ФВ ЛЖиФК (по 6-мин. пробе с нагрузкой) Нами изучалось содержание МНП в крови у больных с ХСН в зависимости от исходной ФВ при поступлении в стационар. Больные были разделены на 2 группы: с нормальной ФВ ( 40%) - 36 человек и низкой ФВ( 40%) - 36 человек. Среднее значение в труппе с низкой ФВ - 29,5±1.3%, а в группе с нормальной ФВ - 51,6±1,7%. Статистически достоверно (р 0,05) данные группы различались по следующим исследуемым показателям: ФК (3,11±0,12 и 2,71 ±0,16); встречаемости увеличения полостей сердца (66,7±5,9% и 17,6±1,6%); наличию артериальной гипертонии (50,0±4,1% и 82,4±7,8%); наличию отеков (80,6±7,8% и 55,9±4,1%).
Содержание МНП у обследованных больных в сравниваемых группах представлено в таблице 4. Представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с ФВ 40 % уровень МНП в крови был в 2,5 раза выше, чем у пациентов с ФВ 40 %. Следовательно, низким показателям ФВ соответствовало высокое содержание в крови МНП.
Нами так же изучалось содержание МНП в крови у больных с ХСН в зависимости от их принадлежности к ФК ХСН, отражающему толерантность к физической нагрузке и определяемому с помощью теста с 6-минутной ходьбой при поступлении в стационар. Все обследованные больные были по результатам пробы отнесены к разным ФК ХСН. I и II ФК, составляющие 23 человека, были объединены в одну группу (1-ая группа). В III ФК (2-ая группа) вошли 29 больных, IV ФК (3-я группа) - 20 пациентов. Значимые отличия (р 0,05) 1 от 2 и 2 от 3 групп имели место по ряду критериев: по встречаемости ПИКС, увеличению полостей сердца, степени отеков.
Содержание МНП у обследованных больных представлено в таблице 5. Как видно из данных таблицы 5, при поступлении в стационар содержание МНП у больных во 2-й группе (III ФК) было на 53% выше, чем соответствующий показатель в 1-й группе. В свою очередь уровень МНП в 3-й группе (IV ФК) превышал содержание МНП в крови пациентов 2-й группы (III ФК) на 29,7% и на 62,2% в 1-й группе (рисунок 1).
Представленные данные свидетельствуют о четком соответствии ФК (определяемого по стандартной 6-минутной пробе с физической нагрузкой) и уровня содержания МНП в крови больных с ХСН.
Электрокардиографические и эхокардиографические критерии у больных с разными уровнями мозгового натрийуретического пептида
Состояние кровоснабжения миокарда у обследованных больных с разным уровнем МНП представлено в таблице 12.
Как видно из данных таблицы 12, по мере увеличения концентрации МНП ухудшаются показатели, характеризующие кровоснабжение миокарда. Так, среднесуточное число эпизодов ишемии увеличивалось с 1,3 в группе с уровнем МНП 250-500 фмоль/мл до 12,4 в группе с уровнем МНП 800-1000 и до 18,7 при МНП 1000 фмоль/мл. Среднее число эпизодов нарушений ритма сердца увеличилось с 3,0 во II до 11,6 в IV группе и 26,8 в V группах. Уменьшение среднего суммарного времени эпизодов ишемии в группах больных с выраженной ХСН объясняется тем, что у значительной части из них имелись постоянные признаки ишемии (данные больные не учитывались).
Состояние кровоснабжения миокарда и показателей внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных в группах с разным уровнем МНП представлено в таблице 13.
Как видно из данных таблицы 13, по мере увеличения концентрации МНП происходило закономерное ухудшение показателей, характеризующих сократительную способность миокарда и внутрисердечную гемодинамику. Так, наличие гипокинеза миокарда верифицировалось лишь у 18% пациентов с уровнем МНП 250-500 фмоль/мл и у 80% больных с содержанием нейро-пептида в диапазоне 800-1000 фмоль/мл. При высоком уровне МНП ( 1000 фмоль/мл) более чем у половины пациентов регистрировалась выраженная митральная регургитация.
Таким образом, более высокие уровни содержания МНП соответствовали и более выраженным изменениям кровоснабжения миокарда и внутрисер-дечной гемодинамики. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной С, 63 года, поступил в кардиологический стационар с клиникой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в виде выраженной общей слабости, одышки в покое, с генерализованными отеками. Из анамнеза известно, что около 15 лет страдал ИБС. Перенес инфаркт миокарда 6 лет назад, осложнившийся аневризмой левого желудочка. Неоднократно лечился и обследовался по поводу нарастающих явлений ХСН. Последний год в области аневризмы диагностировался тромб. Постоянно принимал только нит-росорбид. Явления ХСН беспокоили последние 5 лет. Настоящее ухудшение отмечал в течение последних 2 недель.
При поступлении кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Положение в постели с приподнятым головным концом. Пульс 86 уд./мин., одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Перкуторно увеличение границ сердца влево на 1,0 см. АД 110/70 мм рт. ст. ЧД 26 в 1 минуту. В легких дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, выслушиваются отдельные сухие хрипы. Живот мягкий при пальпации, гепатоспленомегалия. Выраженные отеки нижних конечностей.
При обследовании в анализах крови, мочи без патологии. На ЭКГ: ритм синусовый, AV-блокада I степени, рубцовые изменения миокарда нижней стенки левого желудочка. Р-графия органов грудной клетки: увеличение сердца за счет левого желудочка. На ЭХО-КГ акинез миокарда задней и нижней стенок, гипокинезия передней с дискинезом верхушки, в которой визуализируется тромб диаметром 4,0 см; дилятация ЛЖ (КДР ЛЖ-6,8см, КСР ЛЖ-5,9см), ЛП (4,7см); АД в ЛА - 42 мм рт. ст., ФВ - 15 %. Холтер-ЭКГ: ритм синусовый, частая суправентрикулярная экстрасистолия с различными интервалами сцепления, временами парные, 11 желудочковых парасистол, постоянно персистирующая депрессия ST от 0,5 до 1,5 мм, 1 нестойкий пароксизм наджелудочковои тахикардии. 6-минутная проба с физической нагрузкой — 150 м. Концентрация мозгового натрийуретического пептида в крови -780 фмоль/мл.
На фоне проведенного в стационаре лечения ХСН в течение 18 дней, которое включало применение ингибиторов АПФ, бетта-блокаторов, аспирина, комбинации мочегонных препаратов, нитратов, самочувствие пациента улучшилось, возрастала,физическая активность. При контрольной Р-графии ОГК признаков застоя и инфильтрации не выявлено. При проведении Хол-теровского мониторирования ЭКГ число суправентрикулярных экстрасистол уменьшилось, желудочковых экстрасистол и пароксизмов наджелудочковои тахикардии не регистрировалось, остается постоянно персистирующая депрессия ST от 0,5 до 1,5 мм. ЭХО-КГ: сократились полости ЛЖ (КДР ЛЖ-6,6см, КСР ЛЖ-5,7см), уменьшились явления вторичной легочной гипертен-зии (АД в ЛА-31 мм рт. ст.); ФВ ЛЖ возросла до 29 %. Улучшились показатели 6-минутной пробы - 460 м. Содержание МПП в крови у данного больного к моменту выписки так же снизилось - 354 фмоль/мл.
Приведенный пример показывает четкое соответствие содержания МНП в крови у больного с ХСН субъективным и объективным показателям тяжести ХСН при поступлении и перед выпиской его из стационара. Через 3 месяца после выписки из отделения выраженность симптомов тяжести ХСН и высокие цифры содержания МНП в крови у больного (1837 фмоль/мл) потребовали экстренной повторной госпитализации. Ухудшение самочувствия пациента в данном случае было связано с несоблюдением врачебных рекомендаций по режиму, диете и лечению. Таким образом, исследования, выполненные у больных с ХСН, обусловленной ИБС, показали соответствие уровня МНП в крови у пациентов таким показателям как величина ФВ ЛЖ, ФК (6-мин. проба), степень расширения полостей сердца, уровень АД в ЛА, наличие ПИКС, выраженность отечного синдрома. Вместе с тем у больных с ХСН не было установлено связи содержания МНП с возрастом и полом пациентов, наличием нарушений сердечного ритма и повышением артериального давления.
Роль и место мозгового натрийуретического пептида среди клинико-лабораторных и инструментальных критериев определения степени выраженности хронической сердечной недостаточности
Как свидетельствует анализ результатов большинства эпидемиологических исследований, ХСН до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний ССС [1,10,16,144]. Так, распространенность ХСН достигает 10% среди населения в возрасте 60-69 лет. В Европе ХСН является прямой или косвенной причиной до 70%) всех госпитализаций больных старше 70 лет [87]. В России до 40% больных, обращавшихся за медицинской помощью, имеют признаки ХСН[1].
Все вышеуказанное подчеркивает необходимость разработки надежных и простых критериев диагностики и мониторинга терапии ХСН. Имеющиеся объективные методы диагностики ХСН, к которым относятся инструментальные и лабораторные исследования, далеко не всегда коррелируют с симптоматикой ХСН. Кроме того, нет рекомендаций по тактике ведения пациента в зависимости от полученных значений тех или иных критериев, не определены целевые значения инструментальных показателей.
Натрийуретические пептиды являются уникальной контррегулирующей системой, противостоящей эффектам практически всех известных прессор-ных систем [138,176]. Исследуемый в данной работе МНП может рассматриваться в качестве возможного диагностически-прогностического критерия при хронической сердечной недостаточности. Однако до конца не изучено клиническое значение МНП при ХСН. Противоречивы сведения о повышении уровня МНП в плазме периферической крови больных МНП, начиная со стадии асимптоматической дисфункции ЛЖ [3,104,150]. Имеются расхождения в результатах анализов МНП в крови у больных с ХСН, сочетающийся с артериальной гипертонией, высоким уровнем АД в ЛА, нарушениями ритма сердца, наличием хронических заболеваний легких [23,53, 119]. Не уточнен диапазон значений МНП для каждой из стадий ХСН. Нет рекомендаций по тактике ведения пациентов в зависимости от полученных значений МНП, не определены целевые значения инструментальных показателей. На уровне ис 86 следования обстоит дело с изучением динамики содержания МНП в крови больных с ХСН в процессе длительного наблюдения [116,186]. Так же не проводилась сравнительная оценка значений определения МНП в диагностике выраженности ХСН среди других клинико-лабораторных критериев ХСН. В своей работе мы попытались ответить на некоторые из этих вопросов.
На первом этапе исследования изучались особенности секреции МНП в зависимости от степени выраженности и этиологии ХСН у 72 пациентов при поступлении в кардиологический стационар на лечение. Для этого все больные разделялись по группам (с наличием или отсутствием того или иного критерия - ПИКС, увеличением полостей сердца, артериальной гипертонией, легочной гипертонией, аритмией, сниженной ФВ и др.).
Кроме того, нами изучалось содержание нейрогормона в крови у больных с ХСН в зависимости от половой принадлежности и возраста больных. В состав обследованных групп вошли 44 мужчины и 28 женщин. Все пациенты были разделены на 2 возрастные группы: до 60 лет - 26 человек и старше 60 лет - 46 человек. Достоверных различий в показателях, характеризующих выраженность сердечной недостаточности у больных в сравниваемых группах, выявлено не было. Не было выявлено различий в содержании МНП в крови у больных и в зависимости от их половой принадлежности (рисунок 4). Так: концентрация; МНИ в, крови? у мужчин составила 742,5±73,0 фмоль/мл, у женщин:- 7Г4,8±129,6 фмоль/мл, в группе старше 60 лет -760,3±8Т,5 фмоль/мл, а в группе младше 60 лет 678,5і99,3 фмоль/мл.
Нами так же изучалось содержание МНИ в крови у больных с ХСРІ в зависимости от исходной ФВЛЖ и ФК ХСН, определяемого посредством теста с, 6-минутной ходьбой при поступлении в стационар. В настоящее, время большое.внимание уделено изучению изменений уровня МНП у больных с ХСН с дисфункцией левого желудочка; Но данным ряда авторов, МНП в 97% являлся отрицательным прогностическим предиктором наличия; систолической дисфункции. ЛЖ [127,160]. В настоящее время в мировой практике складывается.мнение, что концентрация МНП у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ коррелирует с параметрами диастолической функции ЛЖ [3,104,150] и повышение МНП с сохраненной систолической функцией ЛЖ позволяет достаточно четко выявлять, пациентов с диастолической. дисфункцией. ЛЖ, причем наличие или отсутствие гипертрофии или дилятации ЛЖ не влияет на точность подобной оценки [111,120] ; Но в ряде экспериментальных работ было продемонстрировано неуклонное возрастание содержания МНП по.мере прогрессирования не только дезадаптивной гипертрофии, . но и фибротических процессов в миокарде - двух основных патологических детерминант развития диастолической дисфункции; ЛЖ [132,155]. В нашем; исследовании мы изучали систолическую дисфункцию ЛЖ, не выделяя отдельно ее сочетание с сохраненной или сниженной диастолической функцией. Наши, данные совпадают с результатами;авторов опубликованных работ [28;55,212], в которых изучалась взаимосвязь между концентрацией МНП и состоянием ЛЖ, оценивавшегося в ходе эхокардиографического исследования. Полученные результаты,подтверждают, что более выражено повышение концентрации нейропептида при сниженной сократительной способности миокарда, чем при неизмененной ФВ ЛЖ. Исследования показателей МНП в крови больных с XGH с нормальной ( 40 %) или низкой ( 40 %) ФВ? ЛЖ выявили четкую обратную зависимость между сравниваемыми показателями.
