Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-35
1.1. Современные представления о распространенности, этиологии и патогенезе хронической сердечной недостаточности 10-12
1.2. Лабораторная диагностика ишемической болезни сердца и ХСН 13-17
1.3. Натрийуретические пептиды: общие сведения, возможности использования для диагностики и оценки эффективности терапии хронической сердечной недостаточности, их прогностическое значение 17-30
1.4. Высокочувствительный анализ С-реактивного белка и его применение в кардиологии 30-35
Глава И. Материалы и методы 35-41
2.1. Характеристика групп обследованных больных 3 5-3 7
2.2. Методы обследования 37-41
Глава ІШ Динамика некоторых биохимических показателей у разных категорий больных с хронической сердечной недостаточностью 42-64
3.1 . Динамика некоторых биохимических показателей в крови больных с ХСН в зависимости от ФК ХСН 42-45
3.2. Динамика биохимических показателей у больных с ХСН в зависимости от величины ФВ 45-47
3.3. Динамика некоторых биохимических показателей в крови больных с ХСН в зависимости от величины артериального давлениям легочной артерии 48-50
ЗАДинамика биохимических показателей;
у больных с ХСН в зависимости от исходного уровня МНП 51-54
3.5. Динамика МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия постинфарктного кардиосклероза 54-55
3.6. Динамика МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия нарушений сердечного ритма 56-57
3.7. Содержание МНПі СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия дилятации полостей сердца 57-58
3.8: Содержание МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных. с ХСН в зависимости от наличия артериальной гипертонии 58-64
Глава IV. Возможности использования МНП и СРБ для дифференциальной диагностики одышки сердечного и легочного генеза 65-72:
Обсуждение 77-93
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список использованной литературы 96-120
- Натрийуретические пептиды: общие сведения, возможности использования для диагностики и оценки эффективности терапии хронической сердечной недостаточности, их прогностическое значение
- Динамика некоторых биохимических показателей в крови больных с ХСН в зависимости от ФК ХСН
- Динамика МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия постинфарктного кардиосклероза
- Содержание МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных. с ХСН в зависимости от наличия артериальной гипертонии
Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ В структуре заболеваемости населения экономически развитых стран хроническая сердечная недостаточность продолжает занимать одно из первых мест [1,10,16,134]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с ХСН. По прогнозам Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации . кардиологов к 2010 году абсолютный прирост числам больных с ХСН (корригированный по возрасту) составит около 20% [80]; ХСН является также одной из наиболее частых причин госпитализаций; Неуклонно увеличиваются и затраты на лечение больных с ХСН, которые на данный момент составляют, в среднем, 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения [45Д82]. Смертность от ХСН остается высокой. По данным Гуревич М:А. и Мравян СР. среднее время выживаемости больных с ХСН составляет 1,7 года у мужчини 3,2 года у женщин [31].
В России, по данным исследования ЭПОХА распространенность ХСН составляет 9;7%, что значительно выше, чем в США и Европе (2 5%), а до; 40% больных, обращавшихся в медицинские учреждения кардиологического и общетерапевтического профиля, имеют признаки ХСН [1,116].
Несомненно, что в настоящее время приобретает все большую актуальность разработка надежных и простых критериев диагностики-прогнозирования течения ХСН, мониторинга её терапии. Определение концентрации натрийуретических пептидов является особо значимым не только в качестве надежного скриннинг-теста для диагностики ХСН, но и для . стратификации риска развития ХСН, ее прогноза [45,53,57,68,126,133,181]. Однако до конца не изучено клиническое значение МНП при ХСН: Противоречивы сведения о повышении уровня МНП в плазме периферической крови больных с ХСН, начиная со стадии асимптомной дисфункции ЛЖ [3,104Ц50]: Имеются расхождения в результатах анализов МНП в крови у больных с ХСН, сочетающейся с артериальной гипертонией, высоким уровнем АД в ЛА, нарушениями ритма сердца, наличием гипертрофической кардиомиопатии [23,53,110,113].. Не уточнен диапазон значений МНП для каждой из стадийгХСН. Не определено место МНП в ряду других биохимических маркеров прогрессирования ХСН.
В настоящее время не вызывает сомнения, что концентрация провоспалительных агентов и маркеров хронического воспаления в крови повышена при синдроме ХСН различной этиологии. Более того, их уровень находится в прямой корреляционной связи с функциональным классом ХСН и тяжестью дисфункции левого желудочка [212]. Открытыми остаются такие вопросы, как более точное определение базового уровня СРБ у больных с ХСН различных функциональных классово определение СРБ у больных с ХСН, осложненной другими заболеваниями, возможность повышения прогностического значения СРБ при сочетании его с другими лабораторными показателями.
Результаты исследований взаимосвязей контррегуляторных систем РААС и NP противоречивы [89Д 06,107]; также остается неясным вопрос о возможности использования определения концентраций альдостерона; для диагностики, прогнозирования и мониторинга терапии у больных с ХСН.
Указанные выше факты явились основанием для проведения данной работы.
Цель исследования І
Изучить содержание мозгового натрийуретического пептидам и Є-реактивного белка в крови больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от её выраженности, состояния миокарда и гемодинамических показателей и определить место указанных показателей среди других биохимических критериев, используемых для верификации степени тяжести ХСН.
Для достижения указанной цели решались следующие задачи:
1. Изучить уровень содержания МНП и СРБ, а так же альдостерона, мочевины, креатинина, билирубина, активности аминотрансфераз в сыворотке крови у больных с ХСН в зависимости от величины фракции выброса левого желудочка и толерантности к физической нагрузке (ФК), определяемой по 6-минутной пробе с физической нагрузкой;
2. Определить влияние дилатации полостей сердца наличия постинфарктного кардиосклероза, нарушений сердечного ритма, артериальной гипертонии и величины давления в легочной артерии на содержание МНП и СРБ у больных с ХСН:
3. Исследовать корреляционные связи между содержанием МНП и СРБ с уровнем мочевины креатинина, билирубина, альдостерона-активностью аминотрансфераз в крови у больных с ХСН.
4. Оценить дифференциально-диагностическое значение показателей МНП и СРБ у больных с одышкой различного генеза (легочной и сердечной).
5. Оценить диагностическую информативность методов определения МНП и СРБ в крови у больных с ХСН.
Научная новизна
Определено содержание МНП и СРБ в? крови у разных категорий больных с ХСН: с нормальной и сниженной ФВ ЛЖ, с различной толерантностью к физической нагрузке, разным; уровнем артериального давления и давлением в легочной артерии, с наличием или отсутствием ПИКС, нарушений сердечного ритма ДПС.
Установлены взаимосвязи между содержанием в крови у больных с хронической сердечной недостаточностью МНП; СРБ и уровнем мочевины креатинина, билирубина, альдостерона, активностью аминотрансфераз.
Определено дифференциально-диагностическое значение показателей МНП и СРБ у больных с одышкой легочного или сердечного генеза.
Дана оценка диагностической информативности методов определения МНП и СРБ в крови у больных с ХСН 8
Практическая значимость
Установлена высокая точность методов определения содержания МНП и СРБ в периферической крови для верификации выраженности ХСН. Уточнены отдельные синдромы и состояния, наиболее часто встречающиеся у больных с ХСН, влияющие и не оказывающие влияния на содержание МНП и СРБ. Точность метода определения МНП сопоставима с определением ФВ ЛЖ, однако не требует использования сложной аппаратуры.
Определено, что содержания МНП в периферической крови является надежным критерием установления генеза одышки, имеющейся у больного (сердечной или легочной).
Результаты исследования могут быть использованы врачами-терапевтами и кардиологами при проведении стационарного и амбулаторного обследования и лечения больных с ХСН. Положения, выносимые на защиту:
1. Концентрация МНП в крови у больных с ХСН возрастает с уменьшением у них фракции выброса и снижением толерантности к физической нагрузке (ФК). Степень повышения содержания МНП в л крови у больных с ХСН/с наличием постинфарктного кардиосклероза и уровнем артериального давления в легочной артерии. Вместе с тем убольных с ХСН не установлено связи содержания МНП с нарушением сердечного ритма, ДПС и повышением артериального давления.
2. Концентрация СРБ в крови у больных с ХСН возрастает с уменьшением у них фракции выброса и снижением толерантности к физической нагрузке (ФК). Степень повышения СРБ в крови у больных с ХСН (jrecHo коррелирует) с концентрацией МНП, наличием постинфарктного кардиосклероза, уровнем артериального давления в легочной артерии, наличием нарушения сердечного ритма, повышением артериального давления. 3: Содержание МНП в крови является надёжным критерием определения генеза одышки (легочной; либо сердечной) у пациентов.
Высокий уровень МНП свидетельствует в; пользу наличия у пациентов содышкой кардиологической патологии.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации и практические рекомендации применяются в клинической практике учреждений гражданского здравоохранения (Городская клиническая больница №29 города Москвы), используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ:
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на IV ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва 2003); итоговой научно-практической конференцишГВКГ им. Ш Н. Бурденко (Москва»2004); научно-практической конференции? 5 Центрального военного клинического госпиталя ВВС и ПВО; научно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ №29; заседании кафедр военно-полевой терапии, кардиологии; терапии ГИУВ МО РФ (Москва 2005); на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (морской) терапии; кардиологии и терапии ГИУВ МО РФ (Москваі2006). Ио теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертациш
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и« состоит из введения, пяти глав; обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Иллюстрационный материал представлен 14 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 109 отечественных и 134 иностранных источников.
Натрийуретические пептиды: общие сведения, возможности использования для диагностики и оценки эффективности терапии хронической сердечной недостаточности, их прогностическое значение
Мысль о существовании для регуляции водно-электролитного обмена в добавление к альдостерону и антидиуретическому гормону некого третьего фактора высказывалась уже в 50-х годах прошлого века. В 1956 г. при помощи электронной микроскопии в клетках предсердий впервые были обнаружены гранулы, аналогичные гранулам эндокринных желез [162]. В 60-е годы в Институте терапии АМН СССР Елисеевым О.М.и соавт. [36] при изучении проблемы отеков в клинике внутренних болезней было установлено, что активность ренина в плазме крови и концентрация альдостерона в ней почти у 50% больных с застойной сердечной недостаточностью не были повышены, хотя (при резко сниженном почечном кровотоке и незначительно сниженной скорости клубочковой фильтрации) реабсорбция натрия и воды почками практически у всех больных была повышена, а экскреция натрия резко- снижена. Исследователями было сделано предположение о роли в патогенезе отеков некого антагониста альдостерона.
Затем появился нарастающий поток экспериментальных работ, в которых была обнаружена и изучена субстанция, которую стали называть предсердным натрийуретическим. пептидом. В; 1981 г. канадские исследователи AJ.de Bold, Н. Boreinstein,. A. Veress, Н. Sonnenberg [138] получили в эксперименте быструю и сильную натрийуретическую и диуретическую? реакцию на внутривенное введение экстракта предсердного миокарда5 мыши. Одновременно с повышением натрийуреза происходило снижение, АД: и повышение гематокрита. Сообщение об очистке и установлении структуры ANP появилось в 1984 г. [161].
Открытие второго натрийуретического фактора - мозгового натрийуретического пептида - произошло в 1988 г. [189,222] В дальнейшем было доказано, что основным источником BNP являются миокардиоциты желудочков сердца. Sudoh Т., Minamino N. et al. в 1990 г. [221] обнаружили третий натрийуретический пептид - G-натрийуретический пептид, основным источником которого являются эндотелиальные клетки:. Совсем недавно четвертый, Д-тип, натрийуретических пептидов был выделен из яда змеи вида Green Mamba [123,207,210]).
ANP и BNP в отличие от CNP и DNP относятся к сердечным натрийуретическим пептидам. Они оба синтезируются в кардиомиоцитах, обладают во многом сходным механизмом действия и функционируют как двойная сердечная натрийуретическая система. Каждый из перечисленных выше пептидов имеет 17-членную аминокислотную кольцевую структуру, замыкающуюся характерной дисульфидной связью между двумя цистеиновыми остатками. Такая структура NP необходима для соединения гормона с одним из существующих натрийуретических рецепторов [152].
Выделяют три типа клеточных рецепторов натрийуретических гормонов: А, В и С. Первые два типа ответственны за большинство биологических эффектов NP. Активация этих рецепторов стимулирует мембранный фермент гуанилатциклазу, что приводит к образованию cGMP, активации специфических протеокиназ, регулирующих активность функциональных белков клеток-мишеней. Основными конечными эффектами стимуляции А и В рецепторов на клеточном уровне являются: снижение внутриклеточной концентрации ионов Са++ в различных клетках-мишенях; торможение поступления ионов Na+ в эпителиоциты почечных канальцев; повьппение проницаемости калиевых каналов в ЦНС, гладких мьшщах, эритроцитах [163,223];
С-рецепторы (от англ. Clear - очищать) локализованы внутри-клеточно. Эти рецепторы связывают NP, что приводит к снижению их концентрации в плазме и уменьшению влияния этих гормонов на клетки-мишени. Инактивация NP осуществляется протеазами крови; сосудов, почек и других органов [156,231].
В результате экспериментальных исследований было установлено, что основным стимулом к высвобождению ANP и BNP являются растяжение предсердий и повышение трансмурального предсердного давления. Например, при развитии выраженного артериального спазма можно наблюдать повышение концентрации ANP в периферической плазме [152].
В отличие от ANP и BNP высвобождение CNP не связано с изменением гемодинамических параметров. В исследованиях in vitro было показано, что секреция CNP значительно увеличивается в результате воздействия некоторых вазоактивных медиаторов. Кроме того, по некоторым данным,
ANP и BNP также могут стимулировать этот процесс [227].
Все эффекты NP могут быть разделены на центральные и периферические. К основным периферическим эффектам можно отнести: увеличение натрийуреза и диуреза, вазодилатацию, антимитогенное действие в отношении эндотелиальных, гладкомышечных клеток, кардиомиоцитов. В то же время центральное действие выражается в усилении депрессорных эффектов, а; также блокаде жажды, вазопрессина и адренокортикотропного гормона.
Почечные эффекты направлены на увеличение натрийуреза и диуреза. Рецепторы А-типа локализованы на всем протяжении нефрона: от клубочка до собирательных трубочек внутреннего мозгового вещества почек. Полученные экспериментальные данные позволили сделать вывод, что именно этот тип рецепторов ответствен за реализацию диуретического действия ANP и BNP [223] Увеличение натрийуреза и диуреза под влиянием ANP и BNP происходит в результате реализации нескольких механизмов. Основными из них являются следующие.
1. Действие на клубочки: ANP и BNP повышают уровень югу бочковой фильтрации через увеличение в них гидростатического давления. Уникальным является механизм действия NP на данном уровне: они вызывают сужение выносящих артериол и расширяют приносящие, тем самым повышая уровень клубочковой фильтрации и не оказывая влияния на почечный кровоток. Другой причиной повышения уровня клубочковой фильтрации может быть увеличение эффективной площади фильтрации вследствие релаксации мезангиоцитов.
Динамика некоторых биохимических показателей в крови больных с ХСН в зависимости от ФК ХСН
Нами выполнено исследование динамики биохимических показателей в крови у больных с ХСН в зависимости от их принадлежности к ФК ХСН, отражающему толерантность к физической нагрузке и определяемому с помощью теста с 6-минутной ходьбой при поступлении в стационар. Все обследованные больные были по результатам пробы отнесены к разным ФК ХСН: ФКО (11 больных, 5 мужчин и 6 женщин, средний возраст 60,3±4.0 лет), ФК1 (28 больных, 19 мужчин и 9 женщин, средний возраст 64,9±7,0 лет), ФК2 (25 больных, 17 мужчин и 8 женщин, средний возраст 63,8±5,9 лет), ФКЗ (22 больных, 12 мужчин и 10 женщин, средний возраст 66,1±6,6 лет), ФК4 (16 больных, 11 мужчин и 5 женщин, средний возраст 68,9±4,3 лет). Исследования проводились при поступлении больных в стационар и при выписке. Результаты приведены в таблице 2.
Как видно из представленных в таблице 2 данных, больные группы ФК0 характеризовались нормальными в среднем биохимическими показателями; группа ФК1 отличалась превышением от уровня нормы только одного биохимического параметра - МНП (320.6±23.5 фмоль/мл), что в 2.4 раза выше среднего значения МНП в группе ФК0. При выписке содержание МНП в этой группе снижалось до нормального уровня (223.0±28.0 фмоль/мл). Все остальные биохимические показатели не превышали верхнюю границу нормы.
По мере снижения толерантности к физической нагрузке (увеличения ФК), практически все изучаемые биохимические показатели приобретали в той или иной степени характер патологических: в группах ФК2, ФКЗ и ФК4 нарастали концентрация мочевины (8.0±1.3, 9.6±1.1 и 10.2±1.3 ммоль/л, соответственно), креатинина (93.2±10.6, 101.2±18.0 и 132.7±15.0 мкмоль/л, соответственно), закономерно снижался клиренс креатинина (1.4±0.1, 1.2±0.1 и 1.1±0.1, соответственно).
Наиболее значимымшиз общих биохимических тестов оказались отличия показателей активности аминотрансфераз: АЛТ иАСТ возрастали в 1.8і раз в группе ФК2 по сравнению с группой ФКО; концентрация билирубина в группе ФКЗ была в 2.7 раза выше, чем в группе ФКО. Выписывались больные групп ФК2, ФКЗ и ФК4 с небольшим снижением общего билирубина (до 18.0 ±2.7, 22.1±5.9 и 24.8±5.0 мкмоль/л, соответственно) и практически без положительной динамики концентрации аминотрансфераз, мочевины и креатинина в сыворотке крови:
Концентрация альдостерона увеличивалась в зависимости от степени снижения толерантности к физическим нагрузка, не превышая тем не менее верхней границы нормы: 147.0±23.0, 182.6±22.0, 195.Ш1.9, 215.2±22.0 и 253;8±16.9-пг/дл для групп ФЩ ФК1, ФК2, ФКЗ и ФК4, соответственно. При этом статистически значимые различия имелись, лишь между группами ФКО и ФК4. Динамики nos указанному показателю при выписке практически не наблюдалось.
Наиболее значимыми оказались отличия значений показателей МНП и СРБ у больных различных функциональных классов ХСН. Так показатель МНП в нашем исследовании был в 1.8 раза выше в группе ФКЗ по сравнению со значением в группе ФК2 и в 2.3 раза выше по сравнению с показателями в группе ФКГ. Среднее значение МНП у больных в группе ФК4 оказалось в,2.4 раза выше показателей в группе ФК2. Показатель СРБ также значимо отличался у больных различных функциональных классов: у больных в группе-ФК2 СРБ был в 1.7 раза выше указанного показателя в группе ФК1, в группе ФКЗ в 2 раза и в группе ФК4 в 3 раза выше, чем у больных в группе ФК1. Положительная динамика МНП и СРБ после проведенного лечения была отмечена у больных всех групп - пациенты в группе ФК1 выписывались, с нормальными значениями обоих показателей, в группе ФК2. МНП снижался в
1,2 раза, СРБ в 1,3 раза и не превышал верхней границы нормы, в группе ФКЗ МНИ и СРБпри выписке снижались в 1,4 и 1,2раза, соответственно,ив группе ФК4 МНП снижался в 1,3 раза,.СРБ - в 1,8 раза.
Наиболее ранним маркером снижения толерантности к физической нагрузке в нашем исследовании оказался показатель МНП. Его концентрация превышает верхнюю границу нормы уже у больных группы ФК1. 3.2. Динамика биохимических показателей у больных с ХСН в зависимости от величины ФВ
Нами изучались некоторые биохимические показатели в крови у больных с ХСН в зависимости от величины ФВ при поступлении в стационар. Больные были разделены на 2 группы: с нормальной ФВ)( 40%) - 57 человек и низкой ФВ ( 40%) - 45 человек. Среднее значение в группе с низкой ФВ было 29.5±1.3%, а в группе с нормальной ФВ - 51.6±1.7 Исследования у больных также проводились при поступлении в стационар и при выписке. Полученные данные представлены в таблице 3.
Достоверно выше у больных со сниженной фракцией выброса были показатели МНП и СРБ. Так, если у больных с ФВ 40% эти показатели были несколько выше нормы (433.7 ±54.6 фмоль/мл и 8.5 ±1.1 мг/л), то в группе ФВ 40% они почти в три раза превьппали нормальные значения - 1014.1 ±96.7 фмоль/мл и 26,7± 5,2 мг/л. При выписке у больных концентрация МНП и СРБ снижалась, однако, если в группе ФВ 40% снижение имело место практически до нормальных значений, то у больных с ФВ 40% динамики по показателю МНП после проведенного лечения практически не наблюдалось (998,0±61,0 фмоль/мл). Концентрация СРБ у больных со сниженной фракцией выброса при выписке значительно снижалась (в 2,6 раза), тем не менее, не достигая нормальных значений.
Концентрация альдостерона была немного выше в группе ФВ 40% (299.9± 10.8 пг/мл), чем в группе ФВ 40% (205.6± 10.5 пг/дл). Динамики по указанному показателю при выписке практически не наблюдалось.
Концентрация общего билирубина была достоверно выше (в 1.7 раза) у больных с ФВ 40% (31.3±5.7 мкмоль/л) по сравнению с пациентами в группе с нормальной ФВ. При выписке уровень билирубина соответствовал нормальным значениям в обеих группах.
В группе с ФВ 40% была отмечена тенденция к повышению концентрации мочевины (в 1.2 раза) по сравнению с группой с ФВ 40%. Какой-либо положительной динамики этого показателя при выписке не было.
В сравниваемых группах не было выявлено достоверно значимых различий по содержанию и клиренсу креатинина, активности аминотрансфераз и креатинфосфокиназы. Указанные показатели также существенно не изменялись в процессе лечения в стационаре.
Таким образом, группа больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка характеризовалась умеренной гипербилирубинемией, повышенной концентрацией мочевины и альдостерона. Эти лабораторные изменения закономерны для патофизиологии сердечной недостаточности.
В результате корреляционного анализа определена тесная связь величины фракции выброса и показателей МНП и СРБ (г 0.9). Подводя итог выполненным исследованиям, можно отметить, что эти оба показателя являются лабораторными маркерами сердечной недостаточности, отражая в равной степени две стороны патологического процесса: МНП -прогрессирующее нарастание давления заполнения желудочков сердца, их чрезмерную дилатацию и снижение сердечного выброса, СРБ - степень патоморфологических изменений органов и тканей, являющихся следствием неадекватного их кровоснабжения [4,6,19,87,112,117].
Динамика МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия постинфарктного кардиосклероза
Нами изучалось динамика МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия у них постинфарктного кардиосклероза. Группа пациентов с ПИКС составляла 56 человек. В группу сравнения (без ПИКС) вошли так же 56 пациентов. Значимые отличия (р 0,05) в сравниваемых группах имели место по ряду критериев: ФКпикс - 3,15±0,12 от ФКбез пике - 2,69±0,15, ФВпикс - 34,9±2,1% от ФВбез пике - 45,2±2,3%. Встречаемость в группе пациентов с ПИКС увеличенных полостей сердца бьша достоверно (р 0,05) выше по сравнению с контрольной группой. А встречаемость в этой группе различных нарушений ритма сердца была реже, чем в контрольной группе (р 0,05). Из общих биохимических тестов значимыми были отличия показателей ACT (с ПИКС - 62,7±5,0 МЕ/л, без ПИКС - 38 8±2,8 МЕ/л) и общего билирубина (с ПИКС - 30,4±1,9 мкмоль/л, без ПИКС - 19,8±1,7 мкмоль/л).
Динамика содержания некоторых биохимических показателей в крови обследованных больных представлена в таблице 6.
Из приведенных в таблице данных видно, что достоверно отличались в сравниваемых группах показатели; GPB и МНП. Так, если в группе больных без ПИКЄ среднее значение СРБ не превышало норму (6.3 ±1.5 мг/л), то в группе с ПИКС эта цифра была в 4.6 раза выше. Положительная динамика СРБ при? выписке отмечалась в обеих группах.
Значение МНП также было значимо выше у больных с ПИКС (977.8 ±108.3 фмоль/мл). В группе больных без.ПИКС показатель МНП превышал норму и составлял 50012 ±55.5 фмоль/мл. Положительная динамика МНП при выписке отмечалась в обеих группах. В группе же без ПИКС больные выписывались с практически нормальным показателем МНП - 343;0± 34.2 фмоль/мл.
Бесспорно, что наличие у больного ХСН постинфарктного кардиосклероза утяжеляет заболевание и приводит к более выраженным гемодинамическим и органным нарушениям, что, в свою очередь, находит отражение в изменении серологических показателей. Высокие цифры МНП свидетельствуют о значительном снижении сократительной способности миокарда левого желудочка; высокий показатель СРБ в группе с. ПИКС является, вероятно, следствием гипоксии тканей, дистрофии и некроза в органах. 3.6. Динамика МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия нарушений сердечного ритма
Нами также изучалось содержание МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия нарушений сердечного ритма при их поступлении в стационар. В группе больных с нарушениями сердечного ритма (52 человека) преобладали пациенты с постоянной формой мерцания предсердий -34 человека (81,8%). Кроме того, в указанную группу вошли 2 пациента (3,8%) с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и 16 человек (32,9%), у которых по результатам Холтеровского мониторирования отмечалась частая политопная экстрасистолия. Контрольную группу составил 50 пациентов с ХСН без нарушений сердечного ритма. Значимых различий показателей общих биохимических тестов в сравниваемых группах выявлено не было.
Динамика содержания МНП, альдостерона и СРБ у обследованных больных представлена в таблице 7.
Из приведенных в таблице данных видно, что единственным серологическим фактором, реагирующим на нарушения сердечного ритма у больных с ХСН являлся показатель СРБ: его концентрация в группе с аритмиями была очень высока (33.0± 2.7 мг/л), у пациентов без аритмий концентрация СРБ также превышала норму (13.8± 2.0 мг/л), но это было почти в три раза меньше показателя в сравниваемой группе. Положительная динамика при выписке в группе с аритмиями была выражена более значительным снижением уровня СРБ (в среднем до 9.5± 1.7 мг/л). В группе без аритмий СРБ при выписке в среднем 10.9 ±1.8 мг/л.
Сравнение других серологических показателей в группе с аритмией и без аритмии достоверных отличий не выявило. При этом положительная динамика при выписке МНП выражена достаточно значимо.
Значимое увеличение концентрации СРБ у больных с ХСН с нарушениями сердечного ритма, независимо от того являются эти нарушения причиной или следствием ХСН, вероятно, является неспецифическим показателем большей выраженности тканевых, сосудистых и органных патоморфологических изменений у больных этой группы по сравнению с больными с ХСН без аритмий [6,37,196].
Нами изучалось содержание МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия дилатации полостей сердца при поступлении на лечение в стационар. В группу с дилатацией полостей сердца были отобраны больные, размеры полостей сердца которых превосходили следующие ЭХО-КГ-показатели: конечный диастолический размер полости левого желудочка (КДР ЛЖ) 5,6 см, конечный систолический размер полости левого желудочка (КСР ЛЖ) 4,7 см, толщина задней стенки левого желудочка в момент диастолы (ЗСЛЖ) 1,1 см, толщина межжелудочковой перегородки в момент диастолы (МЖП) 1,1см, размер полости левого предсердия в момент диастолы (ЛП) 4,0 см, размер полости правого желудочка (ПЖ) 3,0 см.
Содержание МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных. с ХСН в зависимости от наличия артериальной гипертонии
Нами изучалось содержание МНП, СРБ и альдостерона в крови у больных с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии. Группа больных с артериальной гипертонией (67 человек) достоверно отличалась (р 0,05) от контрольной группы без артериальной гипертонии (35 человек) при поступлении по, следующим показателям: ФВ (43,1±1,9% и 34,8±3,08%), АД в ЛА (30,1±2,5 мм рт. ст. и 40,7±3,8 мм рт. ст.), наличию отечного синдрома (42,3% и 73,8%). Из общих биохимических тестов значимыми оказались отличия показателей активности аминотрансфераз: АЛТ - 29.0±6.2 МЕ/л от 48.6±8.0 МЕ/л; ACT - 37.1±9.2 МЕ/л от 62.4±7.0 МЕ/л. Динамика содержания МНП, СРБ и альдостерона у обследованных больных представлена в таблице 9.
Наибольшие различия в сравниваемых группах были по содержанию СРБ (у больных в группе с АГ - 25.0 ±3:4 мг/л; без АГ - в 1.9і раз ниже). Положительная динамика при выписке была статистически значимо выражена в; группе с.АГ — после лечения показатель в 2,7 раза ниже, чем при поступлении (9.0± 2.5 мг/л). Значение МНП в группе с АГ было ниже чем в группе без АГ (694.7 ±85.9 и 804.2± 100:4 фмоль/мл, соответственно). В обеих группах при выписке была отмечена положительная динамика, однако полной нормализации уровня МНП не происходило.
Ожидаемой корреляции концентрации альдостерона с АГ не выявлено. В; процессе лечения уровень альдостерона снижался.
Выявление значимо повышенных концентраций СРБ у больных с артериальной гипертензией является; вероятно, проявлением патологических изменений в артериях и артериолах, а также вторичных изменений в органах вследствие нарушения в них кровообращения, которое лежит в основе патогенеза этого заболевания. СРБ представляет собой мезенхимальный белок, подвергшийся частичной денатурации вследствии распада тканей при воспалительных и деструктивных процессах. С-реактивный белок участвует в активировании комплемента и вместе с его компонентами ответственен за образование амилоидного белка и его отложение в сосудистой мембране органов и тканей [37]. В нашем исследовании отмечена тесная положительная связь (г 0.9) между концентрацией СРБ и артериальной гипертензией.
Корреляционный анализ других серологических параметров не выявил связи с наличием у больных артериальнойтипертензии.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная А., 76 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на выраженную одышку в покое, отеки ног, общую слабость. Длительное время (около 20 лет) страдала ИБС, гипертонической болезнью. Перенесла инфаркт миокарда в 1999 году, после которого сохранялась стенокардия напряжения на уровне III ФК, Неоднократно лечилась в стационарах по поводу декомпенсаций ХСН. Лекарственные препараты постоянно не принимала. Настоящее ухудшение отмечалось в течение последних 3-х недель.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести. При осмотре - акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы бледные. Положение в постели с приподнятым головным концом. При аускультации в легких дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах ослаблено, здесь же выслушиваются крепитирующие застойные хрипы с обеих сторон. ЧД - 24 в минуту. Перкуторно - увеличение границ сердца влево на 2,5 см, вправо на 2,0 см. Аускультативно - систолический шум над верхушкой, акцент П тона над аортой. ЧСС - 94 в мин, ритм неправильный, пульс - слабого наполнения и напряжения. АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации, увеличен в объеме за счет асцита, печень выступает из-под края реберной дуги на 5,0 см. Выраженные отеки нижних конечностей.
При обследовании: общий клинический анализ крови - гемоглобин -101 г/л, эритроциты - 3,5 х 106/ммЗ, лейкоциты - 4,2 х 103/ммЗ, СОЭ - 35 мм/час, гранулоциты - 72,9%, лимфоциты - 19,3%, моноциты - 6,8%; биохимический анализ крови: мочевина - 20,1 ммоль/л, креатинин - 432 мкмоль/л, калий - 5,4 ммоль/л, натрий - 147 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л, общий билирубин - 39,0 мкмоль/л, ACT - 59 МЕ/л, АЛТ - 48 МЕ/л; общий анализ мочи - цвет - желтая, отн. плотность - 1005, реакция - кислая, белок - 0,1 г/л, сахара - нет, эпителий плоский - большое кол-во, лейкоциты 25-30 в п/зр., эритроциты - 1 - 2 в п/зр. Концентрация МНП - 3138 фмоль/мл, СРБ - 34 мг/л, альдостерона - 221 пг/дл.
На ЭКГ: мерцание предсердий с ЧСЖ 100 в мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости; снижение кровоснабжения в передне-боковой стенке левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля с признаками эмфиземы и пневмосклероза, двусторонний гидроторакс, сердце увеличено в объеме за счет правых и левых отделов, аорта не расширена, признаки застойной пневмонии и застойных изменений в малом круге кровообращения. ЭХО-КГ: ЗСЛЖ - 1,2 см, МЖП - 1,3 см; дилятация левых отделов сердца - ЛЖ (КДР ЛЖ-6.7 см, КСР ЛЖ-5.6 см), ЛП (4.6 см), ПЖ (3.4 см); створки аортального клапана неравномерно утолщены, расхождение створок достаточное; митральная регургитация II ст.; трикуспидальная регургитация П ст.; сист. АД в ЛА 55 мм рт. ст.; ФВ 19,7 % по Симпсону, выраженное снижение общей сократимости миокарда; гипокинезия задней стенки левого желудочка. 6-минутная проба с физической нагрузкой не проводилась в связи с тяжестью состояния пациентки.
На фоне проведенного в стационаре комплексного стандартного лечения ХСН в течение 23 дней (лазикс, капотен, эгилок, верошпирон, дигоксин, аспирин) самочувствие больной несколько улучшилось: купирован отечный синдром, одышка в покое и при незначительной физической нагрузке не беспокоила, уменьшилась общая слабость. При контрольной Р-графии ОГК признаков застоя нет. ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ возросла до 25 %. Однако содержание МНП в крови у данной пациентки к моменту выписки осталось на тех же величинах - 3016 фмоль/мл. Концентрация СРБ при выписке составляла 12,0 мг/л, альдостерона - 198 пг/дл. Через 53 дня после выписки из стационара пациентка умерла. Больной Ш., 77 лет, поступил в кардиологическое отделение с признаками декомпенсации ХСН в виде снижения толерантности к физическим нагрузкам, одышки при незначительной физической нагрузке, отеков нижних конечностей, общей слабости. Из анамнеза известно, что около 40 лет назад диагностирован хронический обструктивный бронхит с частыми обострениями, длительное время отмечает повышение АД. Со слов пациента в 1970 году перенес инфаркт миокарда (точной локализации не знает). В течение двух последних лет ежегодно лечился и обследовался по поводу нарастающих явлений ХСН. Лекарственные препараты регулярно не принимал. Настоящее ухудшение отмечал в течение последнего месяца.
При поступлении кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. В легких при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, больше справа, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа. ЧД 20 в минуту. Перкуторно увеличение границ сердца влево на 1,5 см. Аускультативно - систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин., аритмичный, пульс - слабого наполнения и напряжения, без дефицита. Живот мягкий при пальпации, увеличен за счет асцита, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Выраженные отеки нижних конечностей. При обследовании: общий клинический анализ крови - гемоглобин -138 г/л, эритроциты - 4,5x106/мм3 , лейкоциты -10,7x103/мм3, СОЭ - 6 мм/час ; биохимический анализ крови: мочевина - 10,8 ммоль/л, креатинин - 75. мкмоль/л, калий - 3,6 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, сахар - 6,7 ммоль/л, общий билирубин - 13,9 мкмоль/л, ACT - 21 МЕ/л, АЛТ -27 МЕ/л; общий анализ мочи - отн. плотность - 1025, реакция - кислая, белок -0,1 г/л, сахар - 1,7 ммоль/л, эпителий плоский - ед., лейкоциты 2-4 в п/зр., эритроциты - 1 - 2 в п/зр. Концентрация МНП - 797 фмоль/мл, СРБ - 24 мг/л, альдостерона - 268 пг/дл. На ЭКГ: мерцание предсердий с ЧСЖ 120 в мин, редкие желудочковые экстрасистолы, признаки нагрузки на оба желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля с признаками эмфиземы и пневмосклероза, сердце увеличено в объеме за счет правых и левых отделов, двусторонний гидроторакс, аорта не расширена, признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии. ЭХО-КГ: ЗСЛЖ - 1.0 см, МЖП - 1.2 см; дилятация всех полостей сердца - ЛЖ (КДР ЛЖ - 6.7 см, КСР ЛЖ - 6.0 см), ЛП (4.5 см), ПЖ (2.7 см), ПП (4.7 см); аортальный клапан - раскрытие створок полное, смыкание четкое; митральный клапан — разнонаправленное движение створок, трикуспидальный клапан разнонаправленное движение створок, митральная регургитация П ст.; трикуспидальная регургитация Шст.; сист. АД в ЛА 40 мм рт. ст.; ФВ 18 % по Симпсону. 6-минутная проба с физической нагрузкой -185 м.
