Введение к работе
Актуальность исследования
Артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время являются самыми частыми причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН удельный вес ХСН в России составил 8,9%, а в возрастной группе старше 65 лет - 12,9% [Нац. Рекомендации по ХСН, 2009г.]. АГ и ИБС предшествуют развитию ХСН с частотой 13%, возрастающей до 46,3% в старших возрастных группах [Zile M.R. и соавт.,2002г.]. Для уменьшения частоты повторных госпитализаций больных с ХСН и связанных с этим возрастающих затрат важнейшей целью здравоохранения становится переход на лечение ХСН в амбулаторно-поликлинические условия [Сидоренко Б.А. и соавт., 2004г.]. Превентивная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях, патогенетически определяющих развитие ХСН, должна быть начата до наступления необратимых изменений сердца. Ранняя диагностика ХСН является наиболее перспективным решением этой задачи. Проблемой диагностики ХСН на ранних стадиях является отсутствие специфических симптомов ХСН у больных, получающих современную фармакотерапию при АГ и ИБС. При ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) позволяет объективизировать степень снижения фракции выброса, ассоциированную с тяжестью ХСН, но при субклинических стадиях ХСН этот метод не всегда обеспечивает подтверждение диагноза ХСН. При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, которая является причиной госпитализации с декомпенсацией у 42-53% больных ХСН, ЭхоКГ не позволяет объективизировать диагноз ХСН на ранних стадиях [Савина Н.М., 2011г., Соломахина Н.И., 2011г.]. Отсутствие неинвазивного, доступного для амбулаторно-поликлинического звена, специфического метода объективизации ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на ранних стадиях является причиной постановки диагноза лишь при появлении признаков застойной гемодинамики [Ewald B. и соавт., 2008г., Maisel A.и соавт., 2008г.]. В Российских рекомендациях 2009г. и в рекомендациях Европейского Кардиологического Общества 2012г. по диагностике и лечению ХСН предложено определение мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в качестве специфического маркера ХСН. Однако не установлены пороговые уровни МНУП при ХСН разной степени тяжести, что требует проведения дальнейших исследований для их определения при ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.
Одной из актуальных проблем остается повышение эффективности медикаментозной терапии ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, как при систолической, так и при диастолической дисфункции левого желудочка. Правомерность экстраполяции на общепринятую амбулаторно-поликлиническую практику результатов медикаментозной терапии, полученных в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях является предметом дискуссий и противоречий [Сидоренко Б.А., 2004г.].
Доказано, что при ХСН аэробные физические тренировки, улучшающие функцию скелетной мускулатуры, микроциркуляцию и повышающие утилизацию кислорода в тканях, сопровождаются повышением толерантности к физическим нагрузкам, улучшением качества жизни и уменьшением частоты госпитализаций у больных с ХСН с ФВ ЛЖ 35% [O’Connor C.M., 2009г.]. Однако, контролируемые исследования с физическими тренировками проводились у сравнительного молодого контингента больных (средний возраст 59 лет). Вызывает сомнение, что при лечении ХСН у старшего контингента больных можно рекомендовать интенсивные физические тренировки на велотренажерах, вместе с тем они мало подходят для использования в условиях реальной жизни. В современной медицинской литературе крайне редки данные об эффективности физических тренировок у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
В большинстве европейских стран рекомендуется создание мультидисциплинарных медицинских программ для больных с ХСН. Европейской Ассоциацией по Сердечной Недостаточности (HFA) разработаны алгоритмы терапии больных с ХСН, в которых представлена интеграция методов реабилитации и паллиативной терапии ХСН. Ключевым условием эффективности работы такой программы является координация всех звеньев системы оказания медицинской помощи. Требуется разработать приемлемую для российского здравоохранения систему реабилитации пациентов как с систолической ХСН, так и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
Необходимость разработки алгоритма ранней диагностики ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, создание системы специализированного наблюдения, а также адаптация немедикаментозных методов лечения ХСН с физическими тренировками к условиям пребывания больных на домашнем режиме, послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования – разработать алгоритм диагностики ранних стадий ХСН у больных АГ и ИБС и определить значение дозированных физических нагрузок в сочетании с медикаментозной терапией для перехода на лечение пациентов с ХСН преимущественно в амбулаторно-поликлинические условия.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность ХСН у больных с АГ и ИБС, находящихся на динамическом наблюдении в амбулаторно-поликлинических условиях, выявить возрастные и гендерные различия по тяжести и генезу ХСН.
2. Сравнить распространенность, генез и частоту выявления ХСН с ФВ ЛЖ<45% и с сохраненной ФВ ЛЖ у больных с АГ и ИБС.
3. Определить типы нарушения диастолической функции левого желудочка, выявляемые при ЭхоКГ, у больных с АГ и ИБС при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ различной степени тяжести.
4. Оценить диагностическую значимость уровня МНУП, результатов 6-МТХ и допплер-ЭхоКГ-индексов у больных с синусовым ритмом сердечных сокращений и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
5. Определить диагностическую значимость уровня МНУП, данных тканевой допплер-ЭхоКГ и результатов 6-МТХ для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной форме МА неклапанного генеза у больных с субклиническими симптомами ХСН.
6. Оценить лекарственную терапию у больных с АГ и ИБС, осложненными развитием ХСН, и ее соответствие принятым стандартам и рекомендациям ВНОК (2008 г); сравнить фармакотерапию пациентов с ХСН со сниженной и с сохраненной ФВ ЛЖ.
7. Разработать и внедрить программу специализированного наблюдения с применением методики дозированных физических тренировок больных с ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях и оценить ее эффективность в проспективном исследовании при лечении пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ <45% и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ по влиянию на клинические показатели и потребность в госпитализациях.
Научная новизна исследования
На основании ретроспективного и проспективного исследований у пациентов с АГ, ИБС в условиях поликлинической практики установлена распространенность ХСН с низкой ФВ ЛЖ и с сохраненной ФВ ЛЖ, выявлены возрастные и гендерные отличия этиопатогенетических механизмов развития синдрома ХСН.
Установлено, что ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ редко диагностируется на ранних стадиях у больных с АГ и ИБС, что объясняется установленной низкой специфичностью изменений диастолической функции ЛЖ, выявляемых при тканевой допплер-ЭхоКГ на ранних стадиях ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (I-II ФК), ограничивающей ее диагностическую значимость. Причиной позднего выявления ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на догоспитальном этапе является отсутствие верифицированной методики для объективизации ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у больных с АГ, ИБС.
Впервые проведено исследование уровня специфического маркера ХСН - МНУП у больных с АГ, ИБС и ХСН разной степени тяжести при сохраненной ФВ ЛЖ и установлены корреляционные связи между уровнем МНУП и структурно-функциональными изменениями ЛЖ, выявляемыми при ЭхоКГ: ГМЛЖ, величиной ФВ ЛЖ и степенью нарушения диастолической функции ЛЖ, свидетельствующие о специфичности показателя уровня МНУП при ХСН с низкой ФВ ЛЖ и с сохраненной ФВ ЛЖ.
Впервые на основе корреляционных связей между толерантностью к физическим нагрузкам по 6-МТХ и уровнем МНУП установлены пороговые значения уровней МНУП при I-III ФК ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
Составлен и предложен алгоритм диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на ранних стадиях в условиях первичного звена оказания медицинской помощи у пациентов с АГ и ИБС, определяющий последовательность и роль различных диагностических методов в выявлении этого варианта ХСН.
Разработана система специализированного наблюдения пациентов с ХСН в условиях поликлиники и установлена ее эффективность.
Впервые в проспективном 12-месячном исследовании установлена клиническая эффективность дозированных физических тренировок по адаптированной нами к амбулаторно-поликлиническим условиям методике при лечении ХСН I - III ФК как с ФВ ЛЖ <45% так и при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
Впервые предложена методика оптимизации лечения ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях, повышающая результативность лечения с существенным уменьшения частоты и продолжительности госпитализаций в кардиологические отделения при ХСН с ФВ ЛЖ<45%, а также больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
Практическая значимость
Проведенное исследование нацеливает на раннюю диагностику ХСН на начальных стадиях заболевания путем целенаправленного обследования больных с АГ и ИБС. Разработанный алгоритм обследования больных с АГ, ИБС повышает результативность диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на субклинических стадиях при I-II ФК, что позволяет повысить эффективность превентивной терапии этого редко диагностируемого в амбулаторно-поликлинических условиях клинико-функционального варианта ХСН.
Для ранней диагностики ХСН с субклиническими признаками при сохраненной ФВ ЛЖ обосновано определение уровня МНУП на первом этапе обследования больных. Это имеет клиническое преимущество перед высокозатратным допплер-ЭхоКГ исследованием, не обеспечивающим получения необходимых специфических для ХСН изменений диастолической функции ЛЖ и не являющимся диагностически информативным у больных на ранних стадиях ХСН. Определение уровня наиболее специфичного и доступного для амбулаторно-поликлиничеких учреждений маркера ХСН МНУП делает лечебно-диагностический процесс более эффективным и менее затратным.
Объективным критерием обоснованности показания для определения уровня МНУП на этапе скрининга в группе больных с АГ, ИБС и МА является снижение толерантности к физическим нагрузкам при 6-МТХ, проведение которого клинически важно у пациентов, не имеющих интеркуррентных заболеваний, ограничивающих его выполнение или оценку полученных результатов.
Для существенного улучшения клинического состояния и качества жизни пациентов с ХСН, снижения функциональных классов ХСН и уменьшения потребности в госпитализации обоснована организация специализированных кабинетов для амбулаторно-поликлинического ведения пациентов с ХСН и проведения комплексной терапии с дополнительным включением в процесс лечения физических тренировок по методике, адаптированной нами к амбулаторно-поликлиническим условиям.
Основные положения, выносимые на защиту
1). ХСН выявляется у трети больных с АГ и/или ИБС, преимущественно у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Среди пациентов с АГ и ИБС, осложненных ХСН, большинство – мужчины, однако соотношение мужчин и женщин выравнивается в старших возрастных группах. АГ чаще являлась причиной ХСН у женщин, роль ИМ в генезе ХСН отмечена преимущественно у мужчин. У трети пациентов ХСН связана с преимущественным нарушением систолической функции ЛЖ, у двух третей пациентов в патогенезе ХСН ведущую роль играет нарушение диастолической функции ЛЖ. Перенесенный ИМ является причиной ХСН у большинства пациентов с низкой ФВ ЛЖ и у трети пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, АГ – у половины пациентов с систолической ХСН и у 77% пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
2). ХСН с ФВ ЛЖ<45% хорошо диагностируется врачами поликлиник. Однако среди больных с сохраненной ФВ ЛЖ диагноз ХСН регистрируется редко, только на стадии развития застойной гемодинамики, что говорит о недостаточной информированности и низкой нацеленности практических врачей на выявление варианта ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
3). Изменения показателей тканевой допплер-ЭхоКГ у больных с АГ, ИБС при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ находятся в тесной корреляции с ФК ХСН. При ХСН I-II ФК показатели тканевой допплер-ЭхоКГ объективизируют диастолическую дисфункцию(ДД) ЛЖ, но не специфичны для ХСН. Данные тканевой допплер-ЭхоКГ могут служить для объективизации ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ только в совокупности с клиническими признаками при среднетяжелой и тяжелой ХСН.
4). У больных с АГ и ИБС и клиническими признаками ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП возрастает с увеличением степени ГМЛЖ и ДД ЛЖ, выявляемой при тканевой допплер-ЭхоКГ, что свидетельствует о специфичности показателя МНУП для диагностики ДД ЛЖ. Повышенный уровень МНУП позволяет объективизировать диагноз ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Пороговые значения уровней МНУП при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ возрастают с повышением ФК (при синусном ритме).
5). При постоянной форме МА неклапанного генеза у больных с субклиническими симптомами ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП находится в достоверной корреляции с показателями 6-МТХ, объемом ЛП. В совокупности с данными тканевой допплерографии повышение показателя МНУП до уровня 78,2±23 пкмоль/л позволяет объективизировать ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ при постоянной МА.
6). Номенклатура лекарственных средств при лечении ХСН и ИБС, АГ в амбулаторно-поликлинических условиях соответствовала рекомендациям ВНОК (2008 г). Более высокая частота применения петлевых мочегонных (в 2,7 раза) и спиронолактона (в 10 раз) при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ свидетельствовала о поздней диагностике этого варианта ХСН.
7). Внедрение предлагаемой нами методики специализированного наблюдения пациентов с ХСН позволяет более эффективно использовать возможности амбулаторно-поликлинического звена в решении вопросов оптимизации терапии ХСН.
8). Применение дозированных физических тренировок, как часть методики, у больных с ХСН с низкой и сохраненной ФВ ЛЖ сопровождаются повышением толерантности к нагрузкам, увеличением численности больных с I-II ФК ХСН за счет уменьшения количества пациентов с III ФК ХСН, достоверным улучшением показателей качества жизни и клинического состояния, повышением ФВ ЛЖ в группе систолической ХСН.
9). У больных с ХСН и ФВ<45% и с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ медикаментозная терапия в комбинации с физическими тренировками по адаптированной к амбулаторно-поликлиническим условиям методике позволяет снизить потребность в госпитализациях.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику ФГБУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ и ФГБУ «Поликлиника №5» УД Президента РФ и научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
Апробация работы состоялась 22 апреля 2013 года на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» и «Поликлиника №5» УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ. Из них 15 - в рецензируемых медицинских изданиях.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 220 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 58 отечественных и 152 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 38 таблицах, иллюстрированы 18 рисунками.
Похожие диссертации на Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе: диагностика ранних стадий и значение дозированных физических нагрузок в
