Введение к работе
Актуальность проблемы. ИБС на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира, в том числе РФ. На долю всех болезней системы кровообращения (БСК) приходится 56,9% (2006) общей смертности населения нашей страны, а ИБС – ведущая (в 2006 г. – 49,4%) причина смертности от БСК. Во многих случаях ИБС является причиной преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста: средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин – 77,5 года (Госкомстат, 2006).
Международный опыт (ВОЗ, European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association) показывает, что снижение смертности населения от БСК достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными направлениями которого являются повышение информированности населения, внедрение научно обоснованных профилактических программ и совершенствование системы медицинской помощи. Решение этих задач наиболее эффективно в виде единой мультидисциплинарной национальной программы, основанной на координации всех служб, учреждений и специалистов, связанных с охраной здоровья населения. В настоящее время в нашей стране проводится активная государственная политика в этом направлении. В частности, разработана Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в РФ (Минздравсоцразвития РФ, 2009), во многих регионах принята к исполнению долгосрочная целевая программа «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда (ИМ)».
Для эффективной реализации подобных программ важно наличие объективной информации по заболеваемости и смертности населения, качеству диагностики заболеваний и организации медицинской помощи на этапе первичного звена. Имеющаяся в настоящее время официальная статистическая информация по проблеме острых форм (ОФ) ИБС не может в полной мере соответствовать современным потребностям здравоохранения, т.к. содержит ряд противоречий. Например, она свидетельствует о том, что по распространенности ИБС РФ относительно сопоставима с США (6159 и 7300 больных ИБС на 100 000 населения соответственно), однако при этом заболеваемость ИМ в нашей стране в 2,6 раза ниже, чем в США (162 и 420 случаев ИМ на 100 000 населения соответственно). Кроме того, повторный ИМ развивается у нашего населения только в одном из семи случаев после первичного, тогда как в США – в каждом втором случае. При таком «благоприятном» течении ИБС в нашей стране необъяснимым остается факт высокой смертности населения РФ от ИБС в целом (в 2,6 раза выше, чем в США) и от ИМ, в частности (45,4 на 100 000, тогда как в США - 50,9 на 100 000 при более высокой заболеваемости ИМ).
Проводимые ранее клинические и эпидемиологические исследования, как правило, ограничивались либо определенной нозологической формой - ИМ, внезапной коронарной смертью (ВКС), - либо совокупностью клинических состояний, соответствующих острому коронарному синдрому (ОКС). И в том, и в другом случае часть ОФ ИБС оставалась вне поля зрения исследователей. Кроме того, в большинстве исследований ОФ ИБС внимание ученых было направлено на категорию госпитализированных пациентов, что привело к дефициту и противоречивости информации о потерях населения на догоспитальном этапе и качестве организации первичного звена медицинской помощи. Эти аспекты определяют актуальность изучения всех ОФ ИБС в совокупности с позиций качества их диагностики, статистической регистрации и организации догоспитальной медицинской помощи населению при данных заболеваниях.
Цель исследования. Комплексное изучение заболеваемости и смертности, особенностей диагностики и ведения острых форм ИБС на догоспитальном этапе с последующей разработкой научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию медицинской помощи населению при острых формах ИБС.
Задачи исследования:
Изучить влияние недиагностированных и/или незарегистрированных случаев острых форм ИБС на уточненные показатели заболеваемости острыми формами ИБС и смертности от них.
Оценить прогноз при острых формах ИБС в разных возрастных группах мужчин и женщин с учетом уточненных показателей летальности.
Проанализировать качество диагностики внезапной коронарной смерти и ее влияние на прогноз при острых формах ИБС в мужской и женской популяциях.
Провести анализ соответствия требованиям МКБ-10 методологии выбора причины смерти, формулировки диагноза и заполнения медицинского свидетельства о смерти в случаях зарегистрированной смертности от болезней системы кровообращения.
Оценить частоту патологоанатомических вскрытий при регистрации смертности от болезней системы кровообращения как критерия качества посмертной диагностики острых форм ИБС.
Провести анализ продолжительности догоспитального этапа и факторов, ее определяющих, с целью разработки приоритетных направлений совершенствования организации догоспитальной медицинской помощи при острых формах ИБС.
Научная новизна работы. Впервые показано, что в практическом здравоохранении исследуемых городов показатель смертности населения от ОФ ИБС недооценивался более чем в два раза, а показатель заболеваемости – более чем на 1/4 у мужчин и 1/3 – у женщин. Определено, что ОФ ИБС выявлялись хуже в случае летального исхода на догоспитальном этапе и в старших возрастных группах.
Впервые получены доказательства того, что в исследуемых городах большинство (4 из 5) летальных исходов от острой коронарной патологии наступает на догоспитальном этапе до первого контакта с медицинским работником. Установлено, что вероятность летального исхода при острой коронарной патологии недооценивалась во всех возрастных группах, но особенно - среди лиц пожилого и старческого возраста. Продемонстрирован стереотипный подход в регистрации сердечно-сосудистой причины смерти на догоспитальном (или амбулаторно-поликлиническом) этапе – при отсутствии аутопсии и дефиците клинической информации, - что не могло позволить лечащим врачам обоснованно исключить ОФ ИБС в качестве причины смерти и снизило качество статистической информации о смертности населения от БСК в целом и ОФ ИБС, в частности.
Впервые зарегистрирован системный характер низкого качества оформления медицинской документации при регистрации сердечно-сосудистой смертности населения на догоспитальном (амбулаторно-поликлиническом) этапе, что привело к статистическим «потерям» фатальных ОФ ИБС. Определено, что низкое качество оформления медицинской документации при регистрации сердечно-сосудистой смертности населения отражает низкое качество проведенных диагностических мероприятий по установлению причины смерти.
Определено, что в случаях госпитализации пациентов с ОФ ИБС, проживающих в исследуемых городах, средняя продолжительность времени от начала болевого синдрома до вызова скорой помощи превышала два часа, до оказания специализированной медицинской помощи – 2,5 часа, до госпитализации в стационар – 3,5 часа. Каждый третий пациент обращался не в скорую медицинскую помощь (СМП), а непосредственно в стационар или поликлинику, что еще более задерживало оказание специализированной медицинской помощи.
Установлено, что такие факторы, как возраст и пол пациентов, наличие ИМ и стенокардии в анамнезе, время суток и день недели, когда развился ОКС, и клинические особенности ОКС не влияли на продолжительность догоспитального этапа в исследуемых городах. В то же время доказана зависимость продолжительности периодов догоспитального этапа от конкретного населенного пункта проживания пациентов.
Таким образом, впервые было получено научное обоснование необходимости пересмотра объема финансовых, технических и кадровых ресурсов, выделяемых на медицинскую помощь населению исследуемых городов при ОФ ИБС. Разработан, обоснован и внедряется в практику системный подход в совершенствовании диагностики ОФ ИБС на догоспитальном этапе и комплекс мероприятий по сокращению продолжительности догоспитального этапа при ОФ ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выявленные особенности диагностики острых форм ИБС выражаются в недооценке значимости этих заболеваний в популяции.
Уточненный в исследовании прогноз при острых формах ИБС является более неблагоприятным по сравнению с данными медицинских учреждений и имеет выраженные возрастные закономерности, различающиеся среди мужчин и женщин.
Частота внезапной коронарной смерти в наибольшей степени определяет уровень смертности населения от острых форм ИБС.
Неточное выполнение требований МКБ-10 к формулировке диагноза, оформлению МСС и выбору причины смерти приводит к снижению качества информации о причинах смертности населения.
Большинство зарегистрированных смертельных исходов от болезней системы кровообращения развивается вне медицинских учреждений, в отсутствие медицинского работник, что предопределяет сложности посмертной диагностики и необходимость увеличения частоты патологоанатомического исследования.
Продолжительность догоспитального этапа при острых формах ИБС в исследуемых городах остается необоснованно большой и имеет выраженные региональные различия.
Практическая значимость работы. Получено научное обоснование необходимости пересмотра объема финансовых, технических и кадровых ресурсов, выделяемых на медицинскую помощь населению исследуемых городов при ОФ ИБС. Показано, что заболеваемость, смертность и летальность при ОФ ИБС существенно превышают зарегистрированные в практическом здравоохранении показатели, особенно у лиц пожилого и старческого возраста независимо от пола и у женщин независимо от возраста, что важно учитывать при организации медицинской помощи населению, при разработке программ первичной и вторичной профилактики ИБС, при диагностики причины смерти.
Обоснована целесообразность предупреждения догоспитальной летальности при ОФ ИБС, в том числе ВКС, как основного фактора высокой смертности населения от ОФ ИБС в целом.
Разработан и внедряется в практику системный подход по совершенствованию диагностики ОФ ИБС на догоспитальном этапе, состоящий: 1) в повышении квалификации врачей первичного звена, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов по критериям диагностики и терминологии ОФ ИБС, использованию МКБ-10 и нормативно-правовых документов по вопросам регистрации причины смерти, 2) в увеличении частоты аутопсий, особенно в случаях смерти лиц пожилого и старческого возраста, представляющих наибольшие сложности для установления причины смерти, 3) в стандартизации технического оснащения патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы.
Разработан комплекс мероприятий по совершенствованию организации догоспитального этапа при ОФ ИБС, в частности, по сокращению его продолжительности: 1) электронная регистрация основных временных моментов догоспитального этапа (времени звонка пациента в СМП, прибытия СМП к пациенту или снятия первой электрокардиограммы (ЭКГ), госпитализации), 2) регулярная экспертиза продолжительности догоспитального этапа, его отдельных периодов и по ее результатам - методическая работа с сотрудниками СМП, 3) повышение уровня информированности пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, их родственников и широких слоев населения о тактике поведения при развитии сердечного приступа.
Разработаны оригинальные компьютерные базы данных «Внегоспитальная смертность населения» и «Организация догоспитального этапа медицинской помощи больным с ОФ ИБС», которые позволяют проводить обработку и анализ информации и могут быть использованы для оперативной и долговременной оценки эффективности внедрения предложенных организационных мероприятий.
Внедрение результатов работы в практику. Основные практические выводы исследования были внедрены в работу Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Городской больницы №5 и Больницы скорой медицинской помощи г. Рязани, Скопинской, Сасовской, Михайловской и Рыбновской центральных районных больниц Рязанской области, а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. Результаты настоящего исследования легли в основу Информационно-методического письма, адресованного главным терапевтам районов Рязанской области, об упорядочении статистического наблюдения и терминологическом единообразии клинического диагноза и статистических классификаций.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на XI Научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009); II Всероссийском форуме «Неотложная кардиология 2009» (Москва, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Международном конгрессе «EuroPrevent 2009» (Стокгольм, 2009), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Барселона, 2009), Областном дне кардиолога (Рязань, 2009), Международной научно-практической конференции терапевтов «Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний» (Калининград, 2009), Научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями» (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), Межрайонной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической кардиологии» (Скопин, 2009), Терапевтическом обществе Рязанской области (Рязань, 2009), Межрайонной конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Сасово, 2010), Конгрессе Европейского кардиологического общества (Стокгольм, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Международном конгрессе «Acute Сardiac Сare 2010» (Копенгаген, 2010), Областной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Рязанского государственного университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2010), Межкафедральной научно-практической конференции ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 27 октября 2010 г. (Рязань).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе 14 статей (13 из них – в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией), 33 работы – в центральной печати, 8 – в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 402 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендация и списка использованной литературы, включающего 208 отечественных и 409 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 74 рисунками.
