Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей являются наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые существенно снижают качество жизни и могут приводить к инвалидизации. Активация тромбоцитов – ключевой момент в патогенезе сердечно–сосудистых осложнений атеросклероза, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, периферические сосуды, головной мозг), поэтому долговременная антитромбоцитарная терапия является патогенетически обоснованной. Антитромбоцитарная терапия занимает ведущее место в профилактике ишемических осложнений, в том числе и у больных с атеросклеротическим поражением артерий сердца и нижних конечностей.
Однако существует большая категория больных, у которых, несмотря на прием антитромбоцитарных препаратов, возникают ишемические осложнения. Выявлена корреляция между резистентностью к антиагрегантам и клиническими исходами. Появляется все больше доказательств того, что лабораторная резистентность к антиагрегантам, имеет реальную клиническую значимость. Распространенность этого явления во многом зависит от применяемых диагностических тестов и исследований и колеблется в пределах 5–40%. Чрезвычайно важным становится не только определение функции тромбоцитов с целью выявления пациентов, резистентных к антиагрегантным препаратам как группу высокого риска повторных ишемических событий, но и определение возможных факторов, обуславливающих возникновение резистентности. Наибольший интерес в этом отношении представляют ацетилсалициловая кислота и клопидогрель, как наиболее доступные и широко используемые препараты.
Цель исследования: Оценить частоту, возможные факторы риска и клиническую значимость резистентности к ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелю у больных со стабильной стенокардией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Выявить распространенность резистентности к ацетилсалициловой кислоте у больных со стабильной стенокардией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
-
Выявить распространенность резистентности к клопидогрелю у больных со стабильной стенокардией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
-
Выявить распространенность резистентности к обоим антиагрегантным препаратам у данной категории больных.
-
Изучить взаимосвязь между резистентностью к антиагрегантным препаратам и нарушениями углеводного обмена, а также другие факторы (пол, возраст, курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, концентрация СРБ), влияющие на развитие резистентности к антитромбоцитарным препаратам.
-
Оценить влияние резистентности на риск сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистой смерти, повторного инфаркта миокарда, рецидива стенокардии и необходимости в экстренной реваскуляризации миокарда, инсульта, ишемии нижних конечностей) в течение 1 года от уровня агрегации тромбоцитов на фоне терапии АСК и клопидогрелем.
-
Оценить характер и частоту осложнений антитромбоцитарной терапии.
Научная новизна
В работе выявлена взаимосвязь между резистентностью к антиагрегантным препаратам, риском тромбозов и ишемическими событиями у больных с ИБС и облитерирующим поражением артерий нижних конечностей; изучены факторы и сопутствующие заболевания, влияющие на развитие резистентности к данным препаратам; также выявлены биохимические маркеры, коррелирующие с уровнем агрегации тромбоцитов.
Практическая значимость
Пациенты, с наличием ишемической болезни сердца и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей – это группа риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий. Таких пациентов необходимо обследовать на предмет выявления резистентности к ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелю. Выявлены клинические и лабораторные факторы риска развития резистентности. Эта группа пациентов требует более тщательного наблюдения, а также коррекции антитромбоцитарной терапии при выявлении к ней резистентности. Кроме того, имеется вероятность, что эффективность антитромбоцитарной терапии будет повышена при коррекции клинических и лабораторных показателей. На основании динамики значений агрегации тромбоцитов на фоне антитромбоцитарной терапии даны рекомендации относительно сроков проведения лабораторной оценки функции тромбоцитов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Резистентность к АСК, выявленная на основе лабораторной оценки агрегации тромбоцитов турбодиметрическим методом Борна, встречается у 24-25% больных с ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, резистентность к клопидогрелю – у 12-16%.
-
Факторами риска возникновения резистентности к антитромбоцитарной терапии являются сахарный диабет 2 типа, ожирение, повышенный уровень С-реактивного белка. Данные состояния сопровождаются снижением эффективности антитромбоцитарной терапии и ассоциируются с высокой частотой резистентности к АСК и клопидогрелю.
-
Наличие резистентности к антитромбоцитарным препаратам у больных с ИБС и облитерирующим атеросклерозом арнтерий нижних конечностей сопровождается повышенным риском возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
-
Преодоление резистентности к АСК путем увеличения дозы, либо замены на клопидогрель значительно снижает риск возникновения серьезного сердечно-сосудистого события.
Внедрение в клиническую практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, применяются в клинике Факультетской терапии им. В.Н. Виноградова при обследовании и лечении больных с ишемической болезнью сердца.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ. Три публикации представлены в изданиях, включенных в перечень рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы представлены на XV-ХVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009 г.), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе.
Апробация диссертации состоялась 25 мая 2009 года на заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета совместно с кафедрой профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 11 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 82 источника, из них 2 отечественных, 80 зарубежных.
