Введение к работе
Актуальность темы
Как известно, 50% всех смертей в развитых странах вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС). Большая социальная значимость проблемы и ее экономическая сторона являются основными двигателями прогресса коронарной хирургии.
В связи с этим инвазивные методы реваскуляризации (баллонная ангипластика и стентирование) миокарда заняли лидирующие позиции в лечении ИБС. Все достижения чрезкожных коронарных вмешательств в лечении разных форм ИБС не были бы реализованы без антитромботического лечения, проводимого до и после вмешательств. Назначение аспирина и клопидогрела является «золотым стандартом» в такой ситуации. Достижение и сохранение целевых уровней агрегации тромбоцитов в течение всего срока наблюдения позволяет существенно снизить риск негативных кардиальных событий с 13,8 до 2,6%. Поэтому вопрос об адекватности медикаментозной подготовки больных к баллонной ангиопластике со стентированием остается одной из проблем в лечении больных с ИБС. Одной из причин раннего тромбоза коронарных стентов является наличие резистентности к антитромбоцитарным препаратам. Существует корреляционная зависимость между резистентностью к антиагрегантам и клиническими исходами. Выявление группы больных «потенциально высокого риска» представляется важным, т.к. позволяет своевременно скорригировать антиагрегантную терапию и снизить вероятность тромбоза стентированного сегмента. Остается неизученным вопрос о необходимости выявления резистентности к аспирину и клопидогрелу в ситуациях коронарного стентирования пациентов со стабильными формами ИБС, а также возможные пути преодоления этой резистентности, т.е. индивидуальный подбор дозы препарата, что и предполагается выявить и оценить в данной работе.
Цель работы
Оценить клиническую значимость феномена резистентности к антитромбоцитарным препаратам (ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелу) и повысить эффективность длительной двухкомпонентной терапии этими препаратами у больных с хроническими формами ИБС, которым было выполнено стентирование коронарных артерий.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность резистентности к ацетилсалициловой кислоте, клопидогрелу и их комбинации при стентировании коронарных артерий у больных с хроническими формами ИБС.
-
Изучить изменение показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной аденозиндифосфатом, перед процедурой баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий с целью индивидуализированного подхода в подборе дозы клопидогрела.
-
Выявить клинические факторы риска развития резистентности к пероральным антитромбоцитарным препаратам.
-
Выявить взаимосвязь между резистентностью к антитромбоцитарным препаратам и развитием сердечно-сосудистых осложнений, возникших в течение 1 года после элективного стентирования.
-
Оценить безопасность длительной (в течение 1 года) двойной антитромбоцитарной терапии ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем у изучаемой группы больных.
-
Определить возможные пути преодоления резистентности к клопидогрелу для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоза стента.
Научная новизна
В работе выявлена взаимосвязь между резистентностью к антиагрегантным препаратам (ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелу) и риском повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хроническими формами ИБС, подвергшихся элективному стентированию коронарных артерий; установлены факторы, влияющие на развитие резистентности к препаратам; предложены возможные пути преодоления резистентности (преимущественно к клопидогрелу).
Практическая значимость
-
Полученные результаты указывают на необходимость выявления резистентных к аспирину и клопидогрелу у пациентов, подвергающихся процедуре элективного стентирования коронарных артерий. Это обусловлено повышением риска повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, имеющих резистентность к антитромбоцитарным препаратам.
-
Проведена оценка прогноза у больных ИБС после элективного стентирования коронарных артерий с помощью показателей функциональной активности тромбоцитов.
-
Выявлены факторы, влияющие на развитие резистентности к антиагрегантным препаратам.
-
Определены возможные пути преодоления резистентности к антитромбоцитарным препаратам (клопидогрелу) посредством увеличения суточной дозы до 150 мг.
Внедрение в практику
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в клинике Факультетской терапии им. В.Н.Виноградова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, отделении хирургических методов лечения ишемической болезни сердца Российского Научного Центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского у пациентов, направляемых на плановые процедуры баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. 4 работы представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 11 апреля 2012 года на заседании кафедры Факультетской терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Личный вклад автора
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Автор непосредственно участвовала в обследовании больных: самостоятельно проводила клиническое обследование пациентов, забор крови в коагулологическую лабораторию, определяла чувствительных и резистентных к аспирину и клопидогрелу пациентов, на основании полученных результатов проводила коррекцию дозы клопидогрела перед проведением стентирования коронарных артерий и за период наблюдения 1 год. Проводились контрольные обследования пациентов с исследованием агрегационной способности тромбоцитов через 1, 6 и 12 месяцев после чрезкожного коронарного вмешательства. Кроме того, автор самостоятельно выполняла работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала.
Структура и объем работы
