Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в большинстве стран мира среди всех причин смертности. К группе с наихудшим прогнозом относятся больные с острыми коронарными синдромами.
Установление ведущей роли тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе атеротромбоза способствовало разработке большого количества лекарственных препаратов, показавших свою эффективность в крупных многоцентровых исследованиях у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС) и хроническими формами ИБС, в том числе при чрескожных реваскуляризационных процедурах. Антитромбоцитарные препараты занимают важное место в лечении и профилактике ОКС.
Однако, несмотря на обнадеживающие результаты клинического применения ацетилсалициловой кислоты (АСК)' и клопидогреля, не у всех пациентов удается достичь адекватного снижения агрегации тромбоцитов и предотвратить повторный тромбоз. Существует немалая категория больных, у которых, несмотря на прием антитромбоцитарных препаратов, возникают повторные ишемические осложнения. Появляется все больше доказательств того, что биохимическая резистентность к ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелю имеет реальную клиническую значимость [Eikelboom JW et al, 2002; Gum PA et al, 2003; Matetzky S et al, 2004]. Имеются разноречивые данные о распространенности резистентности, которая колеблется от 5 до 40% и во многом зависит от применяемых диагностических тестов и категорий исследуемых больных [Bhatt DL, Topol EJ, 2003]. Резистентность к антиагрегантным препаратам является актуальной проблемой здравоохранения. При исследовании резистентности к антитромбоцитарным препаратам большое внимание обращают на себя пациенты с ОКС как группа наивысшего риска повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Учитывая актуальность поднятой проблемы, нами было проведено собственное открытое проспективное исследование.
Цель исследования: оценить частоту, клиническую значимость, а также возможные факторы, способствующие возникновению резистентности к ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелю у больных с острыми коронарными синдромами.
Задачи исследования:
Выявить распространенность резистентности к АСК и клопидогрелю у больных с острыми коронарными синдромами с подъемом и без подъема сегмента ST.
Изучить изменения агрегации тромбоцитов в динамике на фоне терапии АСК и клопидогрелем, в том числе в зависимости от наличия или отсутствия предшествующей антитромбоцитарной терапии.
Выявить клинические и лабораторные факторы, влияющие на развитие резистентности к антитромбоцитарным препаратам.
Изучить взаимосвязь между резистентностью к антитромбоцитарным препаратам и развитием осложнений в раннем периоде ОКС.
Оценить риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев при наличии резистентности к АСК и клопидогрелю.
Научная новизна
В работе впервые в России изучена резистентность к ацетилсалициловой кислоте и резистентность к клопидогрелю при их одновременном назначении у больных ОКС, а также резистентность к двойной антитромбоцитарной терапии (и к АСК и к клопидогрелю).
Проведена сравнительная оценка двух категорий больных ОКС - с подъемом и без подъема сегмента ST в отношении резистентности, что, на наш взгляд, имеет принципиальное значение.
Изучено влияние резистентности на развитие осложнений как в раннем периоде ОКС, так и за 12- месячный период наблюдения.
Практическая значимость
Результаты исследования указывают на необходимость активного выявления резистентных к антитромбоцитарной терапии пациентов среди больных ОКС, как группы с наивысшим риском повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Выявлены некоторые клинические и лабораторные факторы риска развития резистентности, коррекция которых, вероятно, будет способствовать повышению эффективности антитромбоцитарной терапии.
На основании изучения изменений среднего значения агрегации тромбоцитов в динамике на фоне антитромбоцитарной терапии даны рекомендации относительно сроков проведения лабораторной оценки функции тромбоцитов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Резистентность к АСК и клопидогрелю, выявленная на основе лабораторной оценки агрегации тромбоцитов оптическим методом (по Борну), встречается у 18-28% больных ОКС.
Одними из факторов, способствующих возникновению резистентности к антитромбоцитарной терапии у больных ОКС, являются сахарный диабет и ожирение. Данные состояния сопровождаются снижением эффективности антитромбоцитарной терапии и ассоциируются с высокой частотой резистентности к АСК и клопидогрелю.
Резистентность к АСК и клопидогрелю ассоциируется с высокой частотой развития осложнений в раннем периоде ОКС.
У больных ОКС наличие резистентности к антитромбоцитарным препаратам сопровождается повышенным риском повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев.
Внедрение в практику
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в клинике Факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова при обследовании и лечении больных с
ОКС и хроническими формами ИБС, в том числе при чрескожных вмешательствах на коронарных артериях.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Три публикации представлены в издании, включенном в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения" (Санкт-Петербург, 2007 г.), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008 г.).
Апробация диссертации состоялась 10 июня 2008 года на заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета совместно с кафедрой профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 28 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 88 источников, из них 3 отечественных, 85 зарубежных.
