Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕ
РИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕ
СКИМ СИНДРОМОМ 14
-
Особенности течения и лечения артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом 14
-
Коррекция артериальной гипертензии диуретиками 21
-
Возможности достижения гипотензивного эффекта ингибиторами АПФ 25
-
Использование антагонистов рецепторов ангиотензина II в коррекции артериальной гипертензии 29
-
Сравнительная фармакологическая характеристика различных вариантов коррекции артериальной гипертензии 32
-
Критерии и способы оценки фармакоэкономической эффективности гипотензивной коррекции у больных с артериальной гипер-тензией и метаболическим синдромом 37
-
Использование нейросетевых технологий в определении прогноза эффекта фармакотерапии артериальной гипертензии 42
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48
-
Клиническая характеристика больных 48
-
Методы исследования 57 2.2.1. Методы оценки клинических и лабораторных параметров
у больных с артериальной гипертензией и метаболическим
синдромом 58
2.2.2 Методы оценки функциональных параметров сердечно-
I
сосудистой системы 60
-
Методы фармакоэкономического анализа 61
-
Использование нейросетевых систем и методы статистического анализа данных 62
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 65
3.1. Оценка гипотензивного эффекта различных вариантов терапии
у больных с артериальной гипертензией I, II степени и метаболиче
ским синдромом 65
-
Результаты гипотензивного эффекта при использовании нефиксированной комбинации АРА II и диуретика 65
-
Оценка гипотензивного эффекта при использовании фиксированных комбинаций: Теветена плюс и Нолипрела форте 70
-
Динамика показателей суточного профиля артериального давления на фоне применения фиксированных и нефиксированных комбинаций АРА II, ИАПФ и диуретиков у женщин с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом 80
-
Динамика функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у женщин с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом в результате гипотензивной коррекции фиксированными и нефиксированными комбинациями АРА II, ИАПФ и диуретиков 85
-
Изучение метаболической безопасности и влияние на ренин-ангиотензиновую систему нефиксированных и фиксированных комбинаций АРА II, ИАПФ и диуретиков при лечении больных с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом 89
3.3.1. Оценка метаболического статуса при применении нефик
сированной комбинации АРА II и диуретика для лечения боль
ных с артериальной гипертензией I, II степени и метаболиче
ским синдромом 89
3.3.2. Характеристика липидного, углеводного обменов и ре-
нии-ангиотензиновой системы при лечении больных с артери
альной гипертензией I, И степени и метаболическим синдромом
фиксированными комбинациями АРА II, ИАПФ и диуретиков 94
-
Оценка риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у женщин с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом при лечении фиксированными и нефиксированными комбинациями антигипертензивных препаратов 105
-
Прогноз гипотензивного эффекта при фармакологической коррекции фиксированными и нефиксированными комбинациями АРА II, ИАПФ и диуретиков у больных с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом с помощью нейросетевых технологий 109
-
Определение фармакоэкономической эффективности применения фиксированных и нефиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в лечении больных с артериальной гипертензией
и метаболическим синдромом 116
ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124
ВЫВОДЫ 138
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ 139
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 140
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
AI - ангиотензин I
АН — ангиотензин II
АГ - артериальная гипертензия
АГП - антигипертензивные препараты
АГТ - антигипертензивная терапия
АД - артериальное давление
АКС - ассоциированные клинические состояния
АО - абдоминальное ожирение
АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II
БКК - блокаторы кальциевых каналов
ВИВРЛЖ - время изоволюмического расслабления левого желудочка
ГЛП - гиперлипидемия
ГТГ - гипертриглицеридемия
ГХС - гиперхолестеринемия
ДАД - диастолическое артериальное давление
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИА - индекс атерогенности
ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС - ишемичёская болезнь сердца
ИНС - исскуственная нейронная сеть
ИОТС - индекс относительной толщины стенок
ИР - инсулинорезистентность
ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертония
КДР - конечный диастолический размер
КСР — конечный систолический размер
ЛЖ — левый желудочек
ЛП - липопротеиды
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
MC — метаболический синдром
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе
НКСП - неиросетевая компьютерная система прогнозирования
ОБ - окружность бедер
ОТ - окружность талии
ОХС - общий холестерин
ПОМ - поражение органов-мишеней
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД - систолическое артериальное давление
СД 2 - сахарный диабет 2 типа
СИ - суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СПАД - суточный профиль артериального давления
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
ТГ - триглицериды
ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВ - фракция выброса
ФР - факторы риска
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
М - среднее арифметическое значение
SD - стандартное отклонение
А% - степень изменения показателя в процентах
Р - уровень статистической значимости (по Уилкоксону)
* - достоверность различий, р<0,05
* - достоверность различий, р<0,01
* * - достоверность различий, р<0,001
н.д. - различия статистически недостоверны
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время артериальная гипертензия является одним из распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которое существенно ухудшает прогноз жизни пациента [189]. Результаты рандомизированных клинических исследований показали, что своевременное и адекватное лечение артериальной гипертензии приводит к снижению риска осложнений и увеличению продолжительности жизни больного [193]. Основным условием успешного влияния на исходы артериальной гипертензии является достижение «целевых уровней» артериального давления, а для некоторых категорий пациентов и более низких значений [135].
Артериальной гипертензии может сопутствовать метаболический синдром. Симптомокомплекс, получивший такое название, представляет собой одну из важнейших медицинских проблем. Его выявляют у 26% взрослого населения планеты [91]. Артериальная гипертензия у больных с метаболическим синдромом имеет свои особенности: в ночное время отмечаются более высокие показатели артериального давления, а также его повышенная вариабельность [86]. Одновременное наличие артериальной гипертензии и метаболического синдрома определяет значимые проблемы в подборе терапии.
Согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии ВНОК 2008 [86] низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. При этом необходимо учитывать, что назначение фиксированных низкодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов имеет ряд преимуществ: рациональная комбинация препаратов в низких дозах обеспечивает синергизм действия ее отдельных компонентов, более эффективное снижение артериального давления, значительное уменьшение вероятности развития побочных эффектов, предотвращает поражение органов-мишеней [22]. В результате повышается приверженность больных с артериальной гипертензией к лечению. Применение комбинированной антигипер-тензивной терапии приобретает особое значение при лечении артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом.
В современной медицине имеется широкий выбор гипотензивных препаратов. При выборе препарата руководствуются, как его эффективностью, так и воздействием на органы-мишени, а также его влиянием на метаболические процессы. Показано применение антигипертензивных препаратов, которые нейтрально действуют на обменные процессы или обладают свойством снижать инсулинорезистентность и улучшать или не изменять показатели липидного и углеводного обменов. В числе таких вариантов гипотензивной коррекции представляют интерес фиксированные и нефиксированные комбинации лекарственных средств из таких групп, как диуретик и АРА II или диуретик и ИАПФ.
Позитивные и негативные факторы применения различных вариантов комбинированной терапии артериальной гипертензии для лечения больных с метаболическим синдромом остаются недостаточно исследованными. В связи с этим проблема определения клинической и фармакоэкономической эффективности лечения артериальной гипертензии фиксированными и нефиксированными комбинациями препаратов, определяющая комплаентность лечения больных с метаболическим синдромом, явилась актуальной.
Цель работы — сравнительная оценка антигипертензивной и фармакоэкономической эффективности фиксированных и нефиксированных комбинаций ИАПФ, АРА II с диуретиками в лечении больных с артериальной ги-пертензией и метаболическим синдромом.
Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:
Изучить антигипертензивный эффект и выявить динамику функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при использовании фиксированных и нефиксированных комбинаций ИАПФ, АРА II и диуретиков у некурящих женщин с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
Сравнить липидный; гликемический профили крови и исследовать влияние фиксированных и нефиксированных комбинаций гипотензивных препаратов на ренин-ангиотензиновую систему у женщин с артериальной ги-пертензией и метаболическим синдромом.
3. Оценить сердечно-сосудистый риск при длительном использовании фиксированных и нефиксированных комбинаций антигипертензивных пре паратов.
Оценить возможность прогнозирования гипотензивного эффекта фиксированных и нефиксированных комбинаций АРА II, диуретиков и ИАПФ на основании технологии нейросетевого анализа при лечении больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
Провести оценку фармакоэкономической эффективности использования фиксированных и нефиксированных комбинаций препаратов в лечении артериальной гипертензии.
Научная новизна исследования:
Представлен дифференцированный подход к стационарному и амбулаторному лечению больных с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом с учетом возрастных и тендерных особенностей, типа гиперлипидемии. Сравнительный анализ антигипертензивной терапии фиксированными и нефиксированными комбинациями ИАПФ, АРА II с диуретиками выявил достоверное преимущество нефиксированной комбинации АРА II и диуретика (на примере эпросартана 600 мг/сут и индапамида 1,5 мг/сут) в отношении гипотензивного эффекта, доказанного результатами офисного измерения и суточного мониторирования артериального давления.
Оценен вклад антигипертензивной терапии фиксированными и нефиксированными комбинациями АРА II, ИАПФ с диуретиками в снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у женщин с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
На основании использования нейросетевых технологий осуществлен прогноз гипотензивного эффекта комбинированной терапии АРА И, ИАПФ с диуретиками у женщин с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом.
4. С учетом принципа «затраты-эффективность» определено применение фиксированной комбинации ИАПФ и диуретика (периндоприл 4 мг/сут и индапамид 1,25 мг/сут; Нолипрел форте) как фармакоэкономически обоснованного варианта гипотензивной коррекции у больных с артериальной ги-пертензией I, II степени и метаболическим синдромом, способствующего повышению комплаенса больных к лечению.
Практическая значимость. В работе проведена сравнительная оценка клинической и фармакоэкономической эффективности применения фиксированных и нефиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов у женщин с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом для выработки индивидуального подхода с целью повышения комп-лаентности к лечению и возможности снижения риска смерти от сердечнососудистых заболеваний в течение 10 лет. Определены подходы к выбору вариантов гипотензивной коррекции у женщин с учетом метаболической безопасности. Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации по оптимизации гипотензивной коррекции фиксированными и нефиксированными комбинациями ИАПФ, АРА II и диуретиков у больных с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом на основании прогноза, осуществленного с помощью нейросетевой технологии.
Положения, выносимые на защиту:
Использование нефиксированной комбинации АРА II и диуретика (эпросартан 600 мг/сут и индапамид 1,5 мг/сут) у женщин с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом позволяет достигнуть более выраженного гипотензивного эффекта, чем при применении фиксированных комбинаций АРА II, ИАПФ и диуретиков (эпросартан 600 мг/сут и гидрохлортиазид 12,5 мг/сут; периндоприл 4 мг/сут и индапамид 1,25 мг/сут), по данным офисного контроля и суточного мониторирования артериального давления.
Характер изменения гемодинамических, функциональных и органо-протективных эффектов с учетом тендерных и возрастных особенностей оп- ределяет использование комбинаций ИАПФ, АРА II с диуретиками как вариант выбора комбинированной терапии при лечении женщин с артериальной гипертензией I, II степени и метаболическим синдромом.
Прогностически значимая степень выраженности гипотензивного эффекта фиксированных и нефиксированных комбинаций АРА II, ИАПФ с диуретиками, определяемая с использованием нейросетевых технологий, и динамика риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, оцениваемая по шкале SCORE, позволяют повысить комплаентность к лечению больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
С помощью проведенного фармакоэкономического анализа по критерию «затраты-эффективность» определена более рациональная гипотензивная коррекция артериальной гипертензии фиксированной комбинацией ИАПФ и диуретика (периндоприл 4 мг/сут и индапамид 1,25 мг/сут; Ноли-прел форте) по сравнению с фиксированной и нефиксированной комбинациями АРА II и диуретиков.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования апробированы на заседании кафедр терапевтического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Обсуждались на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы холтеровского монитори-рования ЭКГ и неинвазивной электрокардиологии» (Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, Москва, 2008), Региональной научно-практической конференции «Стабильная стенокардия. Тактика врача с учетом национальных рекомендаций ВНОК 2008» (ВНОК, Подольск, 2008), Международной научно-практической конференции «Информационные технологии в образовании (ИТО-Черноземье -2008)», в рамках Международного конгресса конференций «Информационные технологии в образовании» (ГОУ ВПО «Курский государственный университет Федерального агентства по образованию», 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Региональ- ной научно-практической конференции «Школа по сердечной недостаточности ВНОК - 2009» (ВНОК, Подольск, 2009), 10-ом и 11-ом Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология 2008, 2009» (Москва, 2008, 2009).
Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, иллюстрированного 34 таблицами и 25 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 197 источников, из них 128 отечественных и 69 зарубежных авторов.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены, что подтверждается актами, и используются в клинической практике лечения больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом в отделениях кардиологического и терапевтического профиля Московского областного научно-исследовательского института им М.Ф. Владимирского (г. Москва), Муниципального учреждения здравоохранения «Подольская городская клиническая больница» (г. Подольск, Московская область), Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1» (г. Курск), Муниципального учреждения здравоохранения «Льговская центральная районная больница» (Курская область), Областное государственное учреждение здравоохранения «Орловская областная клиническая больница» (г. Орел).
Публикации. Опубликовано 23 научные работы. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 10 работ, в том числе одна работа - в издании, определенном ВАК РФ.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
