Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Эффективность гипотензивных препаратов у лиц пожилого возраста. Обзор литературы ... 11
1.1 Изменения сердца при изолированной систолической гипертензии в пожилом возрасте 11
1.2 Роль ангиотензина в ремоделировании миокарда 14
1.3 Гипертрофия левого желудочка как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений 22
1.4 Влияние препаратов на гипертрофию миокарда 25
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 30
ГЛАВА III Результаты исследования 45
3.1 Изменение офисного артериального давления 45
3.2 Изменение показателей суточного мониторирования артериального давления 54
3.3 Изменение суточного профиля артериального давления 66
3.4 Изменение эхокардиографических показателей 69
3.5 Данные биохимического исследования 77
3.6 Побочное действие препаратов 79
ГЛАВА IV Обсуждение результатов 81
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Изменения сердца при изолированной систолической гипертензии в пожилом возрасте
- Гипертрофия левого желудочка как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений
- Изменение офисного артериального давления
- Изменение эхокардиографических показателей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из важнейших проблем XXI века является прогрессирующее старение населения. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, в 2025 г. численность пожилых людей превысит один миллиард человек, что составит 15 % населения планеты [46].
Старение населения увеличивает удельный вес болезней органов кровообращения в структуре заболеваемости. У пациентов пожилого возраста сердечно-сосудистые заболевания чаще приводят к летальным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тысяч населения увеличивается в 2-2,5 раза [48].
Артериальная гипертензия встречается у 64 % людей старше 60 лет. На долю изолированной систолической гипертензии приходится 75 % всех случаев гипертензии у пожилых пациентов, она выявляется у 15 % всего населения и у 35 % лиц старше 60 лет. Данная разновидность гипертензии является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей пожилого возраста, причем риск развития осложнений в возрасте 60-74 лет превышает 30 %, а инфаркт миокарда и инсульт сохраняют первое и третье место среди причин смерти. Поэтому на сессии Национального института сердца, легких и крови США в 2000 г. гипертензия названа одной из основных угроз жизни пожилых людей [94].
В последние два десятилетия в процесс старения населения планеты вовлечены все страны, и Россия не является исключением. В настоящее время 20 % населения страны - люди пенсионного возраста, 13,4 % жителей России находятся в возрасте старше 60 лет, средняя продолжительность жизни составляет 65,3 года. Если ситуация не изменится, в 2025 г. каждый второй россиянин будет пожилым [34].
В течение последних 15 лет население России сократилось на шесть миллионов человек. За это время число случаев болезней системы кровообращения увеличилось на 96 % на 100 тысяч населения. Сегодня сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает около 21 % населения страны (14,9 тысяч на 100 тысяч населения), в структуре заболеваемости их доля составляет 13,3 %. Артериальной гипертензией страдает 62 % мужчин и 72,6 % женщин в возрасте старше 60 лет. Она является ведущим фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, причем сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смерти и составляют 56,1 % всех причин. В последние два десятилетия в России отмечается увеличение смертности от ишемической болезни сердца (на 26,7 %) и инсультов (на 20,4 %). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2003), по смертности от ишемической болезни сердца и инсульта Россия занимает одно из первых мест в Европе. Среди мужчин пожилого возраста на ишемическую болезнь сердца и инсульт приходится 87,5 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а доля в структуре общей смертности составляет 40,8 %. У женщин того же возраста доля ишемической болезни сердца и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85 %, в структуре общей смертности - 45,4 %. К 2025 г. Россия может потерять 30 % населения, его численность сократится со 142 до 98 миллионов человек [38, 48].
Таким образом, изолированная систолическая гипертензия - важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений у людей пожилого возраста. В целях оптимизации лечения пожилых пациентов необходимо уточнение представлений об органопротективных возможностях гипотензивных препаратов и выявление наиболее ранних предикторов осложнений.
Цель исследования
Сравнение эффективности эналаприла и амлодипина в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии с целью оптимизации лечения больных пожилого возраста.
Задачи исследования
Определить влияние эналаприла и амлодипина на уровень офисного артериального давления и показатели суточного мониторирования артериального давления у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией 1 степени.
Оценить влияние эналаприла и амлодипина на показатели геометрии и диастолической функции левого желудочка у лиц пожилого возраста с бессимптомной гипертрофией левого желудочка.
Сравнить гипотензивные и органопротективные эффекты эналаприла и амлодипина у пожилых людей, имеющих высокий риск сердечнососудистых осложнений.
Научная новизна
Продемонстрирована сопоставимость гипотензивного эффекта эналаприла и амлодипина у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией 1 степени.
Установлены преимущества терапии эналаприлом перед терапией амлодипином по влиянию на величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления, показатели геометрии и диастолической функции левого желудочка у людей пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени.
Определены временные критерии органопротективных эффектов эналаприла у лиц пожилого возраста с высоким риском сердечнососудистых осложнений.
/'
Положения, выносимые на защиту
Монотерапия пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени эналаприлом или амлодипином одинаково эффективно снижает уровни офисного и среднесуточного систолического артериального давления.
У пожилых пациентов с систолической артериальной гипертензией 1 степени терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, нормализует величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления.
При систолической артериальной гипертензии 1 степени у лиц пожилого возраста с бессимптомной гипертрофией левого желудочка терапия эналаприлом, в отличие от терапии амлодипином, нормализует геометрию и показатели диастолической функции левого желудочка.
У больных пожилого возраста с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений систолической артериальной гипертензии 1 степени нормализация величины среднесуточной вариабельности систолического артериального давления является наиболее ранним предиктором улучшения состояния органов-мишеней.
Практическая значимость
Показано, что у людей пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией 1 степени нормализация уровней офисного и среднесуточного систолического артериального давления не является показателем органопротективной эффективности гипотензивной терапии.
Выявлено, что у пожилых пациентов с систолической артериальной гипертензией 1 степени лечение эналаприлом является предпочтительным по сравнению с терапией амлодипином в связи с влиянием на величину среднесуточной вариабельности систолического артериального давления, геометрию и показатели диастолической функции левого желудочка.
Определены временные критерии органопротективных эффектов эналаприла у лиц пожилого возраста с высоким риском сердечнососудистых осложнений систолической артериальной гипертензии 1 степени.
Предложена оценка величины среднесуточной вариабельности систолического артериального давления в качестве раннего предиктора органопротективной эффективности гипотензивной терапии у больных пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность кабинета артериальной гипертонии, гериатрического и кардиологического кабинетов, терапевтических отделений поликлиники № 52 Выборгского района г. Санкт-Петербурга.
Положения диссертации внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
Личный вклад автора
Автором проведены отбор пациентов, их клиническое и
инструментальное обследование, первичная обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, IV научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии»
(Москва, 2008), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2008).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 15 работах, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 227 источников, в том числе 182 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.
Изменения сердца при изолированной систолической гипертензии в пожилом возрасте
Старение характеризуется структурно-функциональными изменениями органов и снижением приспособительных механизмов регуляции. Ремоделирование сердца и сосудов в сочетании с нейрогуморальными нарушениями способствует развитию артериальной гипертензии (АГ) у лиц пожилого возраста.
Известно, что с возрастом происходит повышение артериального давления (АД), причем систолическое артериальное давление (САД) повышается в возрасте от 5 до 20 лет, стабилизируется к 40 годам, затем вновь увеличивается до 70-80 лет, а диастолическое артериальное давление (ДАД) повышается до 50-60 лет, а в более позднем возрасте остается без изменений или снижается. Поэтому у пожилых людей чаще развивается изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) [22, 33]. Согласно результатам фрамингемского исследования, доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пожилых людей составляет 75 % и выявляется у 35 % лиц старше 60 лет [139]. В исследовании NHANES III доля ИСАГ среди всех случаев АГ у пациентов в возрасте 60-74 лет была 66 % [47].
Благодаря инволюционным изменениям нейроэндокринной системы с возрастом развивается дисфункция эндотелия. При нарушении функции эндотелия облегчается внедрение моноцитов-макрофагов в стенку сосуда с изменением гладкомышечных клеток. В результате деструкции уменьшается количество эластиновых волокон в стенках артерий. Эластический слой становится тонким и фрагментированным. Накопление солей кальция и липидов в средней оболочке прогрессирует. Теряется способность эндотелия продуцировать эндотелийрасслабляющие факторы (оксид азота, гиперполяризующий эндотелийзависимый релаксирующий фактор, простациклин), которые вызывают релаксацию сосудов, влияют на пролиферацию гладкомышечных клеток. Уменьшается количество адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию [198].
Изменение аорты и коронарных синусов приводит к снижению функции барорецепторного аппарата. Одни авторы связывают это с «повреждением» синокаротидного рефлекторного поля в процессе старения, другие - со снижением барорефлекторной чувствительности, обусловленным уменьшением растяжимости артерий у пожилых людей [118]. Точные причины изменения барорецепторного рефлекса не установлены. Существует предположение, что изменяются нейрохимические механизмы передачи возбуждения внутри ядра солитарного тракта - области, где локализованы вторичные нейроны барорецепторной рефлекторной дуги [161]. В патогенезе ИСАГ у лиц пожилого возраста важная роль принадлежит увеличению жесткости и повышению ригидности артерий, которые возникают в результате коллагенизации средней оболочки. Из-за прогрессирующей дегенерации стенок, сопровождающейся переломами и фрагментацией базальной мембраны, усилением накопления коллагена и кальция, гипертрофией, наблюдается снижение растяжимости артерий. В гипертрофии средней оболочки и повышении жесткости сосудистой стенки, гипертрофии и жесткости миокарда ключевую роль играет ангиотензин И. Установлено, что повышение активности локальной ангиотензинпревращающей системы оказывает влияние на гипертрофию гладкомышечных клеток. Ригидность аорты и крупных артерий способствует формированию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [118]. Возрастные изменения сосудов считают одним из основных факторов развития ИСАГ. Морфологические изменения стенок артерий повышают их ригидность, что приводит к раннему отражению пульсовой волны, идущей от левого желудочка, в систолу. Увеличивается объем крови, перемещаемый вперед во время систолы, от 40 % (в норме) до 50 %. Все это ведет к увеличению САД. С возрастом увеличивается пульсовое давление. Повышение пульсового давления и САД ведет к возрастанию напряжения сосудистой стенки, дегенерации медиальной оболочки, повреждению эндотелия сосудов. Эти изменения способствуют развитию ГЛЖ. Пульсовое давление коррелирует с массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и диастолической функцией левого желудочка [187].
Со структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов у пожилых людей тесно связаны нейроэндокринные изменения, обусловленные возрастным изменением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Возрастное снижение чувствительности адренорецепторов сердца определяет увеличение продукции катехоламинов. Повышается концентрация норадреналина, снижается концентрация ренина, ангиотензина II и альдостерона плазмы крови, эндотелийзависимого и независимого факторов вазоконстрикции [174].
К возрастным изменениям миокарда относят диффузный миокардиальный фиброз, «островковую» гипертрофию кардиомиоцитов, увеличение интерстициального коллагена, фрагментацию эластиновых волокон и нарастающую их кальцификацию, нарушение релаксации миокарда в результате снижения активности кальций-миозин-АТФ-азы и матричной рибонуклеиновой кислоты (РНК). Происходит изменение геометрии левого желудочка в виде эксцентрической гипертрофии, нарушается диастолическая функция по «ригидному» типу. Скорость раннего диастолического наполнения снижается, увеличивается продолжительность периодов раннего наполнения и изоволюметрического расслабления левого желудочка.
Снижение сократимости миокарда, увеличение преднагрузки и постнагрузки - характерные возрастные изменения. В миокарде нарушается связь между мышечной и соединительной тканью, происходит увеличение соединительной ткани, изменяется фиброзный каркас и морфология внеклеточного матрикса [76].
Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у лиц пожилого возраста остается малоизученным состоянием. Разделить изменения на возрастные, обусловленные физиологическим старением, и патологические, определить их значимость в ремоделировании сердца при ИСАГ чрезвычайно сложно. Установлено, что у пожилых людей чаще отмечается поражение органов-мишеней, в первую очередь — ГЛЖ [173].
Гипертрофия левого желудочка как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Формирование ГЛЖ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) на 50 г/м сопровождается увеличением риска ИБС на 50 %, относительный риск смерти при увеличении ММЛЖ на 100 г возрастает в 2,1 раза, а при увеличении толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) на 0,1 см - в семь раз. У лиц с ГЛЖ смертность в восемь раз выше по сравнению с лицами без признаков ГЛЖ. У мужчин в возрасте 60-74 лет ГЛЖ увеличивает риск смерти в семь раз по сравнению с общей популяцией. Среди лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, но с признаками ГЛЖ, 33 % мужчин и 21 % женщин умирают в течение пяти лет. В то же время, вопрос о механизме, благодаря которому ГЛЖ столь существенно увеличивает смертность, остается открытым [145, 153].
Фрамингемское исследование продемонстрировало, что ГЛЖ является независимым фактором риска внезапной смерти как у мужчин (шестикратное увеличение риска), так и у женщин (трехкратное увеличение). Поскольку непосредственной причиной внезапной смерти в 80 % случаев являются желудочковые нарушения ритма, интерес был сосредоточен на частоте желудочковых аритмий. Результаты свидетельствуют о большей частоте желудочковых аритмий у больных с ГЛЖ, чем у пациентов без таковой. Это справедливо как для мономорфных желудочковых эстрасистол, так и для более сложных нарушений ритма по типу ранних и парных желудочковых экстрасистол, а также коротких пробежек желудочковой тахикардии. С другой стороны, связь ГЛЖ с более злокачественными нарушениями ритма, например, с устойчивой желудочковой тахикардией, на сегодняшний день не доказана [139].
Механизмы развития нарушений ритма при ГЛЖ, скорее всего, полиморфны и включают в себя как непосредственные изменения электрофизиологических свойств сердечной мышцы вследствие ее гипертрофии и фиброза, так и опосредованные причины, связанные со снижением коронарного резерва, диастолической дисфункцией, активацией симпатической нервной системы (СНС) и другими факторами [183].
Фрамингемское исследование продемонстрировало увеличение частоты случаев фибрилляции предсердий в 1,45 раза при увеличении ИММЛЖ на 40 г/м . При увеличении толщины ЗСЛЖ желудочка на 4 мм частота случаев фибрилляции предсердий увеличивается на 28 % .
Во фрамингемском исследовании у пациентов с ГЛЖ риск инфаркта миокарда был в четыре раза выше, чем у больных без ГЛЖ с сопоставимым уровнем АД. Столь значимая связь между наличием ГЛЖ и риском коронарных событий объясняется, прежде всего, снижением на фоне ГЛЖ коронарного резерва, сопутствующей эндотелиальной дисфункцией, относительной ишемией гипертрофированного миокарда при недостаточном его кровоснабжении и микроангиопатией коронарных сосудов [139].
При ГЛЖ риск инсульта увеличивается в девять раз. Причина столь тесной связи между ГЛЖ и инсультом остается неясной, особенно в том аспекте, что влияние ГЛЖ на риск инсульта не зависит от уровня АД.
Данные взаимоотношения могут быть обусловлены сопутствующими изменениями в системе мозговых сосудов, поскольку между ГЛЖ и поражением крупных сосудов имеется неразрывная связь. R.A. Kloner и соавт. (1999) изучали взаимосвязь ГЛЖ и асимптомного поражения мозговых сосудов по данным ЯМР-томографии. Выявлено, что концентрическая ГЛЖ является предиктором поражения центральной нервной системы (ЦНС) [150]. Сегодня ГЛЖ рассматривается как, звено в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Известно, что ГЛЖ сопровождается увеличением частоты развития ХСН в 14 раз.
Во фрамингемском исследовании у больных с различными типами геометрии левого желудочка было выявлено, что концентрическая гипертрофия имеет худший прогноз по сравнению с эксцентрической, далее следуют больные с концентрическим ремоделированием, которые также имеют большее количество осложнений, чем больные с нормальной геометрией левого желудочка [139].
Что касается механизмов, лежащих в основе влияния ремоделирования левого желудочка на прогноз, то известно, что геометрия левого желудочка является индикатором развития желудочковых нарушений ритма. Так, концентрическая гипертрофия и асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) сопряжены с риском желудочковых аритмий. По данным P. Glennon (1995), концентрическая ГЛЖ сопровождается более высоким риском смерти, чем эксцентрическая, хотя влияние на прогноз не столь значимо, как влияние ИММЛЖ [131]. В НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова провели анализ исходов при АГ: концентрическая ГЛЖ сопровождалась существенным увеличением риска неблагоприятных исходов по сравнению с эксцентрической, увеличение относительного риска составило 210 % (р 0,001) [2].
Изменение офисного артериального давления
Итак, периоды наступления статистически значимого снижения офисного систолического АД были сопоставимы в обеих группах. Через три месяца лечения у всех пациентов в обеих группах наблюдалось статистически значимое снижение офисного систолического АД. Таким образом, не только выраженность, но и время наступления стабильного антигипертензивного эффекта в группах амлодипина и эналаприла достоверно не различались.
При сравнении гипотензивной эффективности лизиноприла и нифедипина у больных мягкой и умеренной гипертензией, средняя суточная доза лизиноприла в конце исследования составила 18,8 мг, нифедипина 37,4 мг, а в отношении снижения систолического АД более эффективным оказался лизиноприл [194].
В нашем исследовании лечение завершили все пациенты, к концу шестого месяца терапии 52 пациента принимали амлодипин в дозе 10 мг, 40 пациентов - в дозе 5 мг (средняя доза (7,8 ± 2,2) мг); 64 пациента принимали эналаприл в дозе 20 мг, 22 пациента - в дозе 10 мг (средняя доза (17,7 +2,3) мг).
В доступной литературе не было найдено данных о прямом сравнении антигипертензивного эффекта амлодипина и эналаприла у пожилых больных с систолической АГ 1 степени. Например, в исследовании STOP-2 больные АГ в возрасте 70-84 лет получали эналаприл, лизиноприл, фелодипин или исрадипин [193]. Одной из вторичных целей исследования ABCD было сравнение эффективности нисолдипина и эналаприла [219]. В исследовании ALLHAT пациентам назначили амлодипин или лизиноприл [162]. Снижение АД во всех указанных исследованиях было сопоставимым. По данным исследования VALUE, эффективность амлодипина была сопоставима с ингибиторами АПФ [178]. В исследовании TOMHS у больных мягкой АГ амлодипин по эффективности не уступал ингибиторам АПФ [117]. В исследовании PRESERVE сравнение эналаприла и нифедипина не выявило значимых различий на двух режимах терапии [219]. При сравнительной оценке эффективности лизиноприла и фелодипина у больных с АГ 1 и 2 степени в подгруппе пожилых больных оба препарата были одинаково эффективны [112].
Данные литературы о гипотензивной эффективности ингибиторов АПФ в зависимости от возраста больных достаточно противоречивы. Вероятно, различия связаны с тем, что в исследованиях наблюдали пациентов с различной степенью АГ, отличалась также и продолжительность наблюдения. По данным некоторых авторов, гипотензивная эффективность эналаприла, назначаемого в качестве монотерапии, у больных старше 65 лет несколько снижается [116, 140].
Многие исследования подтверждают, что амлодипин эффективно снижает уровень систолического АД при монотерапии. Например, при применении амлодипина систолическое артериальное давление снижалось до 137 мм рт. ст. [52]. В исследовании Syst-Eur (1998) у большинства пожилых больных с ИСАГ на монотерапии нитрендипином удалось добиться целевых значений АД [214]. В исследовании Syst-China (1998) у пожилых пациентов с ИСАГ изучалась эффективность дигидропиридинового антагониста кальция. Целевые значения АД достигнуты у всех больных [88]. По данным исследования АССТ (1997), у больных АГ монотерапия амлодипином в течение четырех недель приводила к снижению систолического АД в среднем на 16 мм рт.ст. и была эффективна у 86 % больных [117]. В исследовании ALLHAT (2000) на протяжении шести лет непрерывной монотерапии амлодипин сохранял гипотензивный эффект [162].
Результаты нашего исследования продемонстрировали, что у пожилых больных с ИСАГ 1 степени монотерапия как антагонистом кальция амлодипином, так и ингибитором АПФ эналаприлом эффективна в достижении целевых значений офисного систолического АД. Лечение амлодипином и эналаприлом в течение трех месяцев достоверно снижает уровень офисного систолического АД. Однако следует отметить, что в группе амлодипина целевых значений офисного систолического АД удалось достичь на меньшей дозе препарата, темп снижения систолического АД в этой группе был выше. Мы предположили, что это может свидетельствовать о большей эффективности амлодипина по сравнению с эналаприлом у пожилых пациентов с ИСАГ и являться прогностическим показателем в данной возрастной группе, однако наши предположения не подтвердились. 3.2 Изменение показателей суточного мониторирования артериального давления
Известно, что у пожилых людей офисное АД не отражает истинного уровня АД в условиях обычной жизнедеятельности. Кроме того, прогноз пациентов с АГ определяется не только уровнем АД, но и степенью поражения органов-мишеней. Имеются данные о том, что некоторые показатели СМАД более тесно коррелируют со степенью поражения органов-мишеней (ГЛЖ), чем значения офисного АД [63].
На основании данных некоторых исследований сложилось представление, что СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции и позволяет точнее оценить сердечно-сосудистый риск и эффективность гипотензивных препаратов. Именно поэтому некоторые авторы считают, что данные амбулаторного мониторирования АД имеют большую прогностическую ценность, чем офисное измерение [150].
Учитывая, что в нашей работе изучались пациенты пожилого возраста, представлялось целесообразным сравнение гипотензивной эффективности препаратов и динамики предикторов сердечно-сосудистых осложнений в ответ на лечение, в том числе и по данным СМАД. Поскольку вариабельность систолического АД с возрастом увеличивается, метод СМАД обладает целым рядом возможностей и преимуществ у пожилых людей и выявляет у данной категории пациентов повышенную вариабельность АД, высокие показатели «нагрузки давлением», преобладание больных с недостаточным снижением и чрезмерным повышением АД в ночные часы, большую величину и скорость утреннего подъема АД. Учитывая также отсутствие единого мнения о влиянии гипотензивных препаратов на различные показатели СМАД у пожилых пациентов, мы сочли целесообразным рассмотреть характер этих взаимоотношений.
Изменение эхокардиографических показателей
Наши результаты согласуются с данными литературы. Так, показано, что у больных с недостаточным снижением АД и ночной гипертонией ингибитор АПФ фозиноприл достоверно улучшает суточный профиль систолического АД [154]. Данные о влиянии антагонистов кальция на суточный профиль АД противоречивы. По данным одних исследователей, антагонисты кальция существенного воздействия на суточный ритм АД не оказывают, по другим данным они способны улучшать суточный профиль АД [173]
Наше исследование показало, что у пациентов пожилого возраста лишь терапия эналаприлом сопровождается статистически значимым уменьшением частоты патологических вариантов суточного ритма систолического АД.
В рекомендациях по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 г. в качестве одного из параметров, принимаемых во внимание при выборе гипотензивной терапии, выделяют наличие признаков ГЛЖ. Это связано со следующими факторами. Во-первых, четко доказана связь между ремоделированием миокарда и увеличением сердечно-сосудистого риска. Например, фрамингемское исследование показало, что наличие ГЛЖ увеличивает риск развития инфаркта миокарда в четыре раза, инсульта - в девять раз. Во-вторых, показано, что уменьшение выраженности ГЛЖ приводит к достоверному улучшению прогноза и может оправданно считаться отдельной стратегической целью терапии больных АГ. Наконец, установлено, что некоторые классы антигипертензивных препаратов могут способствовать обратному ремоделированию миокарда в большей степени, чем другие [38].
В связи со всем выше перечисленным, сравнение влияния двух видов терапии на выраженность ГЛЖ и внутрисердечную гемодинамику было одной из основных задач настоящей работы.
Показатели, характеризующие систолическую и диастолическую функцию левого желудочка до лечения, представлены в табл. 3 (глава II). У всех пациентов, включенных в исследование, была выявлена ГЛЖ, о чем свидетельствовало увеличение таких показателей, как толщина задней стенки левого желудочка, толщина МЖП и увеличение ИММЛЖ. Статистически значимых различий в исходных данных между группами не было (табл. 3).
Кроме того, в обеих группах было обнаружено исходное нарушение диастолической функции левого желудочка по «ригидному» типу с уменьшением отношения Ve/Va 1, увеличением продолжительности IVRT 100 мс и продолжительности DTE 240 мс. Как показано в главе I, указанный тип нарушения диастолической функции характерен для людей пожилого возраста.
Статистически значимого улучшения показателей ЭхоКГ к концу первого и третьего месяцев терапии амлодипином и эналаприлом выявлено не было. Как мы и предполагали, через один и три месяца от начала терапии средние показатели ИММЛЖ, толщины стенок левого желудочка и диастолической функции достоверно не изменились ни в одной из групп сравнения, что согласуется с данными некоторых других авторов (табл. 11).
Через шесть месяцев лечения в группе эналаприла было отмечено не только статистически значимое уменьшение ИММЛЖ, но и достоверное улучшение признаков диастолической дисфункции левого желудочка (табл. 12).
Так, статистически значимо по сравнению с исходными значениями уменьшился ИММЛЖ от (136,5 ± 3,2) до (123,4 ± 2,9) г/м2 (р 0,05) (рис. 9). Лечение эналаприлом способствовало уменьшению проявлений диастолической дисфункции (р 0,05): отмечено достоверное увеличение соотношения пика Е и пика A (Ve/Va) от (0,7 ± 0,1) до (1,2 ± 0,1) (рис. 10), уменьшение продолжительности IVRT от (107,1 ± 4,1) до (96,8 ± 3,5) мс (рис. 11), уменьшение продолжительности DTE от (246,7 ± 2,2) до (238,2 ± 2,2) мс (рис. 12).
Таким образом, к концу шестого месяца терапии в группе эналаприла, в отличие от группы амлодипина, было выявлено достоверное улучшение показателей, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка и уменьшение ИММЛЖ. Мы обнаружили статистически значимое изменение таких показателей диастолической функции левого желудочка, как отношение пика Е и пика A (VE/VA), уменьшение продолжительности IVRT, уменьшение продолжительности DTE. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований, в которых достоверное изменение показателей диастолической функции левого желудочка наблюдалось через 6-12 месяцев.
