Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Социальная значимость и распространенность артериальной гипертензии среди лиц молодого возраста 12
1.2 Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений 13
1.3 Роль лептина в возникновении и развитии АГ у лиц молодого возраста 26.
1.4 Роль конституциональных особенностей телосложения при артериальной гипертензии у лиц молодого возраста 28
1.5 Особенности немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии у лиц молодого возраста 30-
1.5 Программа обучения молодых пациентов с артериальной гипертензией 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Организация исследования и клиническая характеристика пациентов 44
2.2. Методы исследования 51
2.3 Характеристика использованных методов немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии 59
2.3.1 Мероприятия по изменению образа жизни 60
2.3.2 Структура проведения «Школы Здоровья» 60
2.3.3 Критерии эффективности немедикаментозной коррекции 64
2.4 Методы статистической обработки полученных данных 64
ГЛАВА 3. Особенности образа жизни и клинического течения артериальной гипертензии у лиц молодого возраста 66
3.1 Характеристика жалоб молодых лиц с артериальной гипертензией 66
3.2 Распространенность стратификационных факторов сердечно-сосудистого'риска в исследуемых группах 68
3.3 Распространенность факторов риска, обусловленных образом жизни, у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 75
3.4 Анализ офисного измерения и суточного мониторирования артериального давления 84
3.5 Анализ качества жизни представителей исследуемых групп 94
ГЛАВА 4. Лабораторно-физиологическая характеристика лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 98
4.1 Антропометрическая характеристика молодых лиц с артериальной гипертензией 98
4.2 Особенности липидного обмена у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 101
4.3 Характеристика основных показателей системы гемостаза у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 106
4.4 Оценка уровня лептина у пациентов исследуемых групп 109
4.5 Взаимосвязь показателей липидного обмена, основных показателей
системы гемостаза и факторов сердечно-сосудистого риска 111
ГЛАВА 5. Клиническая эффективность проведения структурированной обучающей программы у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 114
5.1 Информированность и отношение врачей-терапевтов первичного звена здравоохранения к немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии у лиц молодого возраста 114
5.2. Динамика осведомленности о заболевании и его факторах риска у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 117
5.3 Динамика распространенности факторов сердечно-сосудистого риска, обусловленных особенностями образа жизни, в исследуемых группах 124
5.4 Динамика показателей липидного спектра в исследуемых группах 129
5.5 Динамика офисного АД в исследуемых группах 134
5.6 Динамика суточного профиля АД в исследуемых группах 137
5.7 Динамика качества жизни у пациентов исследуемых групп 142
Заключение 152
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы 176
- Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений
- Организация исследования и клиническая характеристика пациентов
- Распространенность стратификационных факторов сердечно-сосудистого'риска в исследуемых группах
- Особенности липидного обмена у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий сердечно
сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной высокой смертности
в индустриально развитых странах, в том числе и в России, где от болезней
системы кровообращения ежегодно умирает более 1 млн. человек, что составляет
55% общей смертности [4, 8, 28, 137]. Одной из ведущих причин развития
сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (ЄСО) является- артериальная
гипертензия (АГ), характеризующаяся высокой популяционной частотой,
влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность
жизни населения [46,47,78]. 1
Важной составляющей неблагоприятной ситуации по сердечно-сосудистой заболеваемости в Российской Федерации является проблема АГ у лиц молодого возраста: В настоящее время* получены неоспоримые доказательства того, что заболеваемость AF значительно возросла, в том числе в возрастной группе от 20 до 29 лет [86]. Распространенность АГ у лиц старше 15 лет составляет около 40% [79, 80]. Между тем, именно состояние здоровья молодежи является важным, фактором обеспечения социального и экономического развития общества [122, 132]. К данной возрастной категории относится и студенчество — особая* социальная группа, имеющая специфические условия труда и жизни и являющаяся «стратегическим запасом» государства [95,127]. Известно, что у лиц молодого возраста в процессе учебы дебютирует большое количество заболеваний, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы и АГ [125]. Кроме того, такие особенности образа жизни современного молодого человека,, как курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стресс, избыточное потребление высококалорийных и соленых продуктов нередко являются причиной возникновения АГ [6, 84].
В настоящее время существуют международные и общероссийские стандарты, содержащие конкретные предложения по классификации, формулировке диагноза, алгоритмам диагностики, принципам профилактики и лечения АГ во взрослой популяции [29]. Однако на- практике
8 немедикаментозные методы лечения АГ пока не используются также широко, как лекарственные препараты, несмотря на то, что практические врачи осведомлены о существовании и эффективности этих методов [47, 51, 131]. Более того, недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, а также эффективности последних у лиц молодого возраста, препятствует проведению адекватных профилактических мероприятий в данной возрастной группе [33,47].
При этом, о недостаточной эффективности фактической организации немедикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска, равно как и о несвоевременном назначении антигипертензивных препаратов, свидетельствует высокая распространенность поражения органов-мишеней у молодых лиц с АГ [98]. Этими фактами определяется важность более раннего начала адекватного лечения АГ: эффективного снижения артериального давления, органопротекции и предотвращения развития осложнений [33].
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение факторов риска развития ССО, а также клинической эффективности немедикаментозной коррекции АГ в условиях амбулаторно-поликлинической практики у молодых лиц с начальной стадией АГ.
9 Цель исследования.
Оптимизация диагностики и немедикаментозной терапии артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в интересах профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений на стадии становления заболевания.
Задачи исследования:
Изучить распространенность факторов риска развития сердечнососудистых осложнений, определить особенности качества жизни и параметров суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией.
Определить взаимосвязь факторов сердечно-сосудистого риска, параметров липидного обмена, гемостаза и уровня лептина у молодых больных артериальной гипертензией на стадии становления заболевания.
На основании полученных данных разработать и оценить эффективность структурированной обучающей программы для лиц молодого возраста с артериальной гипертензией.
Сравнить клиническую эффективность традиционной немедикаментозной терапии и структурированной обучающей программы у молодых больных артериальной гипертензией.
Научная новизна.
В ходе исследования получены новые данные о нарушении параметров суточного профиля АД и качества жизни молодых больных АГ на этапе становления заболевания. Впервые определено, что увеличение концентрации лептина у молодых пациентов с начальной стадией АГ статистически значимо коррелирует с вариабельностью АД, параметрами телосложения, липидного обмена и гемостаза.
Впервые, на основании изучения распространенности факторов сердечно-сосудистого риска и информированности молодых лиц с АГ о заболевании, разработана методика обучения для данного контингента больных и исследована сравнительная клиническая эффективность различных видов профилактического вмешательства.
10 Практическая значимость.
Использование результатов работы в амбулаторно-поликлинической практике позволит врачам первичного медицинского звена (терапевтам, кардиологам, врачам общей практики, в том числе высших и средних специальных учебных заведений) своевременно оценивать риск развития ССО у лиц молодого возраста на самом раннем этапе становления АГ.
Применение структурированной обучающей программы «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» (в дальнейшем — «Школа») в амбулаторно-поликлинических условиях позволит повысить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий среди данного контингента больных.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Нарушения липидного обмена и гемостаза, повышение уровня лептина, а также изменения параметров качества жизни и суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста с АГ выявляются на начальной стадии развития заболевания и сопровождаются воздействием неблагоприятных факторов риска, обусловленных образом жизни, что свидетельствует о необходимости своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий.
Разработанная структурированная обучающая программа для лиц молодого возраста с АГ является эффективной системой организации немедикаментозного вмешательства на амбулаторно-поликлиническом этапе, способствует профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений, достоверному повышению качества жизни и адекватному контролю артериального давления.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Использование метода суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у лиц молодого возраста», а также «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» используются в учебном процессе
кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования, а также в работе клиники Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на-кардиологическом обществе (Омск, 2006), Ежегодной (ХШ) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (Ш) «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из них 2 — в журналах по перечню- ВАК, а также 2 - методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала- и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, вьшодов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 320 работ (151 источник на русском языке и 169 иностранных источников).
Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений
В настоящее время для оценки факторов риска, развития ССЗ и ССО используются результаты четырех крупнейших исследований: Фрамингемского (The Framingham Heart Study), Британского и Шотландского исследований сердца (The British Regional Heart Study, the Scottish Heart Health Study) и исследования PROCAM (The Munster Heart Study) [295,297,300].
В соответствии с национальными Российскими рекомендациями по лечению и профилактике АГ (ВНОК-2004), в список факторов, которые должны учитываться при оценке риска развития ССО у больных АГ (стратификационные факторы риска), были включены новые показатели: абдоминальное ожирение, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), фибриногена, С-реактивного белка; снижение- уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) [29]. Однако особенности и распространенность этих факторов существенно отличаются в различных популяциях и у молодых лиц с АГ по-прежнему недостаточно изучены [4, 159, 206, 277]. Кроме того, по мнению многих авторов, к факторам риска развития ССО, наличие которых следует обязательно учитывать у больных АГ, относятся малоподвижный образ жизни, повышение чувствительности к воздействию стресса, злоупотребление алкоголем и прием пищи с повышенным содержанием жиров, легкоусвояемых углеводов и поваренной соли, т.е. факторы, обусловленные особенностями образа жизни [37, 78, 82, 86,141]. Однако весовой коэффициент этих факторов до настоящего времени точно не оценен и их распространенность существенно отличается в различных популяциях [63,277].
В целом, все факторы риска развития ССЗ могут быть разделены на две группы: немодифицируемые - возраст, пол и семейный анамнез ранних ССЗ и модифицируемые факторы. Немодифицируемые факторы играют большую роль для определения прогноза заболевания и дают возможность предсказьшать риск развития АГ и ССО в будущем. Вторая группа факторов - модифицируемые — представляют больший интерес для профилактики, т.к. они поддаются воздействию мероприятий по изменению образа жизни, что, тем самым, позволяет снизить риск развития ССЗ в целом и ССО АГ в частности [37, 78, 82]. При определении степени риска развития ССО у пациентов с АГ, необходимо также принимать во внимание то, что многие факторы риска взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга. В связи с этим, следует учитывать все имеющиеся- у больного АГ факторы риска, т.е. определять суммарный риск [47, 78, 82].
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний Согласно многочисленным исследованиям, роль отягощенной наследственности в патогенезе АГ у лиц молодого возраста не вызывает сомнений [68, 141]. Сведения, полученные при обследовании студентов, также указывают на неблагоприятную по АГ наследственность, как среди мужчин (28-37%), так и среди женщин (32-36%) [95,125]. Причем имеет значение не столько сам факт наличия АГ у ближайших родственников, сколько характер и тяжесть течения заболевания, возраст, в котором впервые было отмечено повышение АД, а также наличие сердечно-сосудистых осложнений [4, 68]. Между тем, генетическая предрасположенность к возникновению АГ, как правило, реализуется только под действием ряда неблагоприятных факторов окружающей среды, а также на фоне изменения образа жизни современного молодого человека. По мнению ряда ученых, у лиц молодого возраста все большую роль в развитии АГ играют такие факторы сердечно-сосудистого риска как курение, ДЛП, ожирение и снижение физической активности, т. е. факторы, обусловленные поведенческими реакциями, способствующие фенотипической реализации наследственной предрасположенности к АГ [37, 82, 84]. По-видимому, генетически зашифрованными оказываются лишь органные, биохимические, клеточные и другие особенности ответа системы кровообращения на воздействия разнообразных внешних факторов [206,300].
В настоящее время курение табака приобрело масштабы эпидемии, особенно среди лиц молодого возраста [11, 28, 37, 77, 84, 118, 134, 141, 253, 285, 310]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), именно курение может стать причиной смерти примерно половины тех, кто начинает курить в подростковом возрасте и продолжает курить в течение жизни [214].
Процесс «омолаживания» курильщиков идет чрезвычайно быстрыми темпами, что подтверждено результатами многочисленных исследований [214, 253, 285, 310]. Так, распространенность курения среди студентов американских вузов составляет 28,2% (29,8% мужчин и 26% женщин), из них постоянно курит 22,5% [310]. По данным ВОЗ, Россия по потреблению табака занимает третье место в мире после Китая и США, а по темпам роста табакокурения и числу курящих детей и подростков - первое [65, 134, 214]. Исследованиями последних лет (в том числе проводимых в рамках программы CINDI - Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme), было доказано, что в России курит 63% мужчин и 29,5% женщин в возрасте от пятнадцати лет и старше [11, 37, 77, 82, 84, 146].
В настоящее время принято считать, что курение повышает сердечнососудистый риск в 1,5 раза, причем, максимальная значимость курения как фактора риска развития ССЗ отмечается именно в молодом возрасте [65, 253, 269, 279, 287]. При этом представления исследователей о влиянии курения на повышение АД неоднозначны. По мнению Ж.Д. Кобалавы (2004), курение связано с незначительным повышением АД, которое в среднем продолжается от 15 до 30 минут. Из этого следует, что пациенты, выкуривающие пачку сигарет и более: в сутки, фактически постоянно находятся под гипертензивным воздействием курения, которое может значительно усиливаться и продляться при одновременном употреблении кофе, алкоголя, психоэмоциональном стрессе [47]. Другие исследователи полагают, что курение ассоциировано с острым и продолжительным подъемом АД, обусловленным активацией симпатической нервной системы (GHC). Согласно этой точке зрения, даже вдыхание табачного дыма приводит к мгновенному развитию эндотелиальной дисфункции вследствие подавления продукции оксида азота и простациклина усиления выработки свободных радикалов, повышения перекисного окисления ХЄ ЛНГГи ХЄ Л0НИ,. что сопровождается увеличением толщины артериальной стенки, приводя к повышению систолического и снижению пульсового АД. Кроме того, курение способствует снижению уровняХС ЛВЩ что увеличивает риск развития? ишемической болезнт сердца (ИБЄ) [47,. 139 235, 269]. По мнению P.F. Оганова (2006), курение: стимулирует развитие дислипопротеидемии: (ДЛИ) и; процессы, тромбообразования (повышает уровень фибриногена; усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов), что, в конечном итоге, содействует развитию атеросклероза; [84]: При этом уровень фибриногена в плазме крови прямо пропорционален общему количеству выкуренных в течение жизни сигарет [72,287].
Организация исследования и клиническая характеристика пациентов
В нашей стране также имеется положительный опыт проведения «Школ Здоровья» для пациентов с АГ. Так, еще в СССР была проведена "Всесоюзная кооперативная программа профилактики артериальной гипертонии", в ходе которой было достигнуто снижение общей смертности на 21%, частоты мозгового инсульта на 50%, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 41% [103]. Согласно исследованиям последних 15 лет, обучение пациентов является одним из основных методов, повышающих полноту и точность выполнения врачебных рекомендаций, повышая тем самым эффективность лечения АГ [13,14, 52, 61, 76, 94]. Так, на базе Консультативно-диагностического центра МО РФ (1999), В. И. Бакшеевым была организована «Школа для больных гипертонической болезнью». Анализ результатов двухлетнего проспективного-наблюдения за больными, прошедшими обучение, показал высокую эффективность образовательной программы в комплексной терапии больных АГ I - Ш степени в аспекте профилактики возникновения осложнений АГ, адекватного контроля САД и ДАД, регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка и повышении качества жизни больных с АГ. Кроме того, впервые было показано, что обучение пациентов в «Школе» способствует возрастанию приверженности к терапии гипотензивными препаратами, соблюдению и выполнению рекомендаций по профилактике метаболических нарушений и сердечно-сосудистых осложнений. В ходе исследования также была продемонстрирована высокая экономическая эффективность работы «Школы» за счет снижения расходов на обследование и лечение в связи с уменьшением частоты обострений АГ, госпитализаций пациентов [13].
В крупнейших кардиологических центрах России были разработаны программы «Школ Здоровья» для пациентов с АГ [76, 88, 133, 139, 140]. Результатами структурированной образовательной программы, выполненной в ГНИЦ ПМ Росздрава под руководством A.M. Калининой, явилось достоверное снижение числа случаев временной нетрудоспособности и частоты госпитализаций, свидетельствующее об ее экономической эффективности. Кроме того, обучение пациентов способствовало не только повышению уровня знаний, навыков самоконтроля и модификации ряда вредных привычек, но и снижению суммарного риска развития сердечнососудистых осложнений [103; 140].
Рядом исследований, проведенных в Иваново, также показано, что организация. «Школ» для больных AF является не только клинически эффективной, но и экономически оправданной [52, 61, 94, 136].
Между тем, в ряде работ имеются указания на то, что эффективность проведения образовательных программ в последнее время снижается;, что они лишь на время- улучшают ситуацию, способствуют контролю: артериального давления, но не воздействуют на другие факторы, риска,, например массу тела [76, 188, 218; 293].
Следует заметить, что вышеперечисленные исследования охватывали; главным образом, больных AF старших возрастных групп. Применительно к подростковым июношескимпопуляциям имеются исследования;,касающиесяш основном коррекции факторові причинно связанных с образом жизни молодых людей. Сообщения- о проведении «Школ» для подростков: и лиц молодого возраста с АЕ в литературе, отсутствуют. Между тем; участие молодых пациентов? в; образовательных профилактических программах является исключительно значимым. Прежде всего, потому что именно в подростковом?и юношеском возрасте формируется мировоззрение и система ценностей будущего поколения, закладывается база здоровья (или нездоровья) на; всю дальнейшую жизнь. А ряд имеющихся у молодых людей проблем; связанных со здоровьем и вредными привычками, может быть преодолен или; по крайней мере, успешно компенсирован. Как показали результаты многочисленных профилактических исследований; повлиять на.стиль жизни взрослого человека крайне затруднительно. В связи с этим, применение обучающих программ в молодом возрасте является целесообразным, поскольку предопределяет стратегическую успешность реализации системы профилактики АГ и формирования здорового образа жизни. Учитывая широкую распространенность АГ и ее осложнений, многие авторы подчеркивают важность выявления и коррекции повышенного АД, применимых на уровне первичного звена здравоохранения, в частности — в амбулаторно-поликлинической практике [61, 76, 88, 94, 136]. Необходимость разработки таких схем именно для врачей-терапевтов, кардиологов, врачей общей врачебной практики продиктована тем, что именно они- наиболее часто сталкиваются с проблемами диагностики и лечения АГ у лиц молодого возраста. Высокая обращаемость пациентов к врачам первичного звена здравоохранения обеспечивает возможности для выявления АГ уже на ранних стадиях заболевания, до появления- субъективных жалоб и осложнений, что позволяет сразу начать лечение и не допустить прогрессирования заболевания. Кроме того, именно врачи, работающие в условиях амбулаторно-поликлинической практики, имеют большие возможности проведения мероприятий по профилактике АГ и ССО путем обучения пациентов при постоянном общении с ними [61, 76, 94].
Имеющиеся данные позволяют сделать предположение, что практические врачи не имеют достаточной информации для того; чтобы активно применять немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии. Недостаточно конкретные рекомендации по использованию этих методов- приводят к дефициту информации, и, как следствие, к недостаточному применению немедикаментозной коррекции АГ.
Таким образом; изучение эффективности немедикаментозной коррекции АГ в амбулаторно-поликлинической практике, а также разработка профилактических образовательных программ для молодых пациентов «с АГ и их внедрение является актуальной задачей.
Распространенность стратификационных факторов сердечно-сосудистого'риска в исследуемых группах
Среди кардиальных жалоб в исследуемых группах превалировали-указания на боль в области сердца разнообразного характера (21,Г и 19,0%; р 0,05), реже — сердцебиение (19,5 и 17,5%; р 0,05), возникающие, главным образом, при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении. Вышеуказанные симптомы, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, купировались либо самостоятельно, после устранения- неблагоприятного провоцирующего фактора, либо после использования седативных средств. Необходимо подчеркнуть, что студенты основной группы чаще, чем здоровые сверстники (39,8 и 22,2%; ф=2,479; р 0,01) отмечали нарушение сна в виде, бессонницы и затрудненного засыпания. Частота появления общей слабости, повышенной утомляемости не имела статистически достоверных отличий в исследуемых группах (11,4 и 7,9% соответственно; р 0,05) и, по мнению обследуемых, не была связана с повышением АД. Вышеперечисленные жалобы в различных сочетаниях были обнаружены у представителей обеих клинических групп и не имели какой-либо строгой специфичности. Так, 52,8% обследованных студентов с АГ не связывали появление вышеуказанных симптомов с повышением АД; считали головную боль, головокружение, кардиальные и общие симптомы признаком гипертензии, независимо от того, измерялось при этом АД или нет - 13,0% молодых больных АГ. Кроме того, в контрольной группе зависимости интенсивности жалоб от уровня повышения АД также обнаружено не было, так как жалобы при значительном повышении АД отсутствовали, а при незначительном его повышении могли быть выраженными. Полное отсутствие жалоб было отмечено у 34,2% представителей основной и 69,6% -группы контроля (р 0,001).
На наш взгляд, именно неспецифичность субъективных симптомов и особенности реагирования на проявления болезни в молодом возрасте не побуждали молодых людей с АГ измерять АД в периоды ухудшения самочувствия, что существенно затрудняло раннюю диагностику заболевания.
При сборе анамнеза отягощенная наследственность по ранним ССЗ была выявлена у 82,9% лиц молодого возраста основной группы и у 11,1% обследованных контрольной группы (21=115,12; р 0,001), что свидетельствовало о значительном риске развития ССО АГ в будущем [68].
В ходе исследования обнаружена высокая распространенность табакокурения как среди студентов с АГ (49,6%), так и среди здоровых сверстников (47,6%; ф=0,258; р 0,05), в том числе в соответствии с критериями международной классификации BRFSS - 26,0 и 25,4% соответственно (ф=0,089; р 0,05), что согласуется с данными большинства исследований [11, 134, 214, 253, 310]. При этом после поступления в вуз начали курить 28,5% студентов основной и 23,8% - группы контроля (ф=0,691; р 0,05). В связи с тем, что на сегодняшний день особенно актуальна проблема роста табакокурения среди женщин репродуктивного возраста, дополнительно была проанализирована распространенность курения в исследуемых группах в зависимости от пола. Полученные данные свидетельствовали о достоверном преобладании этой привычки среди молодых людей по сравнению с девушками как в основной группе (юношей — 61,2%, девушек - 35,7%; ф=2,850; р 0,005), так и в группе контроля (юношей - 57,6%, девушек - 36,5%, ф=1,672; р 0,05), что также подтверждало результаты ряда исследований [11, 134, 146]. При этом никогда не курило около четверти юношей и девушек с АГ (38,3 и 64,3%; Ф=2,850; р 0,005). Подобные данные получены и у представителей контрольной группы (42,4 и 63,3%; ф=1,672; р 0,05). Таким образом; распространенность курения- среди студентов с АГ существенно не отличалась от таковой среди нормотензивных сверстников, в том числе - по полу.
Анализ интенсивности табакокурения выявил довольно низкую долю-лиц, курящих постоянно - 14,8% студентов с АГ и 16,5% студентов контрольной-группы (р 0,05). Между тем, доля лиц с АГ, курящих «изредка» ( 1 сигареты в неделю) составила 47,5%, курящих «иногда» ( 1 сигареты в неделю, но не каждый день) - 37,7%. В группе контроля - 46,6 и 36,7% соответственно (р 0,05).
Средний возраст начала курения у юношей составил 14,07±0,12 лет в основной группе и 13,18±0,15 лет в группе контроля (р 0,05). У девушек обеих групп были получены следующие результаты - 15,65±0,09 лет и 15,43±0,11 лет соответственно (р 0,05). Вероятно, что столь раннее экспериментирование с табаком можно определить не только- как своеобразный элемент процесса взросления, но и один из способов разрешения социально-психологических проблем. Так, основными факторами, предрасполагающими к курению, как в основной, так и в контрольной группе, наиболее часто назывались: «стрессовые ситуации» (48,7 и 50,8%; р=0,271; р 0,05), «личные неприятности» (56,9 и 49,2%; Ф=0,997; р 0,05), «желание выглядеть более привлекательно» (55,3 и 60,3%; Ф=0,654; р 0,05), «доставляющий удовольствие процесс» (46,3 и 47,6%; Ф=0Д68; р 0,05). Примерно пятая часть респондентов обеих групп охарактеризовала причину курения как «сформировавшуюся привычку» (17,8 и 19,0%; ф=0,200; р 0,05).
В настоящее время предметом активного обсуждения является вопрос о причинах становления табачной зависимости у женщин [11, 134, 146]. Считается, что сознательное приобщение к курению у большинства женщин происходит вследствие стрессовых ситуаций. Иными словами, сигарета становится способом снятия напряжения [5, 34, 40, 146]. Изучение же причин курения юных особ женского пола свидетельствовало о том, что курение способствовало созданию- имиджа современной женщины, подержанию стройной фигуры, а в некоторых случаях помогало похудеть.. Благодаря? курению девушки хотели выглядеть взрослыми, независимыми, а игра - с. сигаретой воспринималась, ими как развлечение, в результате чего формировалось восприятие курения как модной и связанной с весьма1 неопределенным риском для здоровья привычки. Этому способствовал и. общий настрой рекламных материалов, приучающих потребителя ассоциировать.сигареты с респектабельной, интересной жизнью, красотой m хорошей фигурой, более того, широкое использование терминов "мягкие!1 или "легкие" сигареты создавало у молодых женщин иллюзию безопасности [30,139,252].
Особенности липидного обмена у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией
Согласно современным представлениям, сочетанию АГ и ДЛП принадлежит ведущая роль в патогенезе атеросклероза и связанных с ним заболеваний, что приводит к повышению риска развития ИБС - в 2-4 раза, острого инфаркта миокарда - в 6—10 раз по сравнению с общей популяцией [28, 48, 132]. Более того, недавно завершившиеся исследования, проводимые в рамках ВОЗ, показали, что в России атеросклероз развивается в молодом, трудоспособном возрасте [28]. В ходе ряда современных крупномасштабных эпидемиологических исследований, особенно таких, как Фрамингемское и MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), также была подтверждена роль ДЛП в развитии и прогрессировании атеросклероза и его осложнений у пациентов с АГ [90, 208, 278]. В связи с этим, ранняя диагностика и своевременная коррекция ДЛП у молодых пациентов с АГ, в том числе молодого возраста, позволяет замедлить процесс развития атеросклероза и связанных с ним осложнений.
С целью оценки параметров липидного обмена у студентов исследуемых групп мы определяли такие показатели, как ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ХС ЛОНП, а также уровень триглицеридов и коэффициент атерогенности. Характеристика липидного спектра студентов исследуемых групп представлена в таблице 4.2.1 и на рис. 4.2.1.
Как видно из представленных данных, средние значения показателей липидного спектра у лиц молодого возраста с АГ, как и у представителей группы контроля не выходили за пределы установленных норм (Секция артериальной гипертонии ВНОК, 2004) [29]. Сравнительный анализ индивидуальных показателей липидного спектра в изучаемых клинических группах выявил достоверные отличия по всем параметрам липидного обмена. Так, у лиц молодого возраста основной группы по сравнению с представителями контрольной группы достоверно выше был уровень общего холестерина (на 21,1%) и его атерогенных фракций: ХС ЛНП - на 42,6%, ХС ЛОНП - на 32,2%, а также триглицеридов - на 34,1% (р=0,001). Концентрация ХС ЛВП в основной группе была на 12,8% ниже, чем у представителей контрольной группы (р=0,008). Это свидетельствовало об опасности возникновения и прогрессирования атеросклероза в основной группе, так как известно, что увеличение ХС ЛНП на 10% повышает риск развития инсульта, и на 20% - ИБС, а снижение уровня ХС ЛВП при увеличении коэффициента атерогенности прямо пропорционально риску развития атеросклероза и его осложнений [308].
С целью изучения связи между уровнем липидов плазмы крови и риском развития атеросклероза, принимались во внимание не только абсолютные цифры концентраций ОХС и его фракций, но и их соотношение (табл. 4.2.1, рис. 4.2.1). С этой целью рассчитывался коэффициент атерогенности по холестерину, как наиболее удобный и часто применяемый в современной медицине [28]. В группе студентов с АГ коэффициент атерогенности был выше, чем в контрольной группе (3,07±0,07 и 1,86±0,05 соответственно; р=0,011), превышая при этом допустимые значения, установленные секцией АГ ВНОК (2004) [29]. Следует отметить, что в основной группе показатели OXG, ХС ЛНП; ХС ЛОНП, а также КА превышали оптимальные для них уровни, установленные рекомендациями ВОЗ и ВНОК (Секция атеросклероза) на основании III доклада экспертов NCEP (National Cholesterol Education Program, 2003), что подтверждало существенный риск развития ССО АГ (в частности - коронарного атеросклероза) в данной группе [28, 308].
Таким образом, в ходе исследования была выявлена четкая, тенденция к повышению значений ряда показателей, отражающих липидный обмен у студентов основной группы по сравнению с группой нормотензивных сверстников. При этом, полученные показатели превышали желательный уровень, установленный,рекомендациями ВОЗ и ВНОК (Секция атеросклероза), [28,308] (табл. 4.2.2).
![Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212977.png "Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс] Брель Ульяна Анатольевна")
