Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о роли микроциркуляторных нарушений в патогенезе артериальной гипертензии (обзор литературы)
1.1. Современные представления о патогенезе артериальной гипертензии 10-16
1.2. Особенности патогенеза артериальной гипертензии у лиц молодого возраста 16-25
1.3. Состояние микроциркуляции при артериальной гипертензии 25-35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35-52
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных. особенности суточного профиля артериального давления и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией
3.1. Клиническая характеристика больных 53-54
3.2. Особенности суточного профиля АД у молодых пациентов с артериальной гипертензией 55-56
3.3. Характеристика структурных особенностей сердца и показатели центральной гемодинамики у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 57-60
3.4. Особенности вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией 61-64
ГЛАВА 4. Состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи
4.1. Функциональное состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи по данным ЛДФ 65-73
4.2. Взаимосвязь суточного профиля артериального давления, структурно-функциональных характеристик деятельности сердечно-сосудистой системы с характером микроциркуляторных нарушений у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи ..74-79
ГЛАВА 5. Изменение эластических свойств сосудистой стенки и их связь с состоянием микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи 80-84
Обсуждение полученных результатов 85-96
Выводы 97-97
Практические рекомендации... 98-98
Список литературы 99-126
- Современные представления о патогенезе артериальной гипертензии
- Характеристика структурных особенностей сердца и показатели центральной гемодинамики у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией
- Функциональное состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи по данным ЛДФ
- Взаимосвязь суточного профиля артериального давления, структурно-функциональных характеристик деятельности сердечно-сосудистой системы с характером микроциркуляторных нарушений у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи
Введение к работе
Нарушения микроциркуляции являются важным элементом патогенеза артериальной гипертензии (АГ), так как развиваясь в результате повышения системного артериального давления (АД), приводят к нарушениям тканевого обмена и повреждению органов-мишеней. В связи с этим велико внимание исследователей к изучению состояния микроциркуляции при АГ [85, 136]. В системе микроциркуляции формируется основная часть внутрисосудистого сопротивления, следовательно, изучение особенностей периферического кровообращения позволяет глубже понять механизмы развития и прогрессирования АГ и найти патогенетическое обоснование ее лечения [86]. Микроциркуляторные нарушения играют основную роль в возникновении и прогрессировании поражения органов-мишеней при АГ [106].
В последние годы интерес к проблеме микроциркуляции при АГ значительно возрастает, несмотря на определенные сложности, связанные с прижизненным изучением периферического кровотока. Подробно изучено строение сосудов микроциркуляторного русла, выявлены основные регуляторные и ауторегуляторные механизмы регионарного кровообращения, описаны морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла при АГ, сформированы концепции эндотелиальной дисфункции и ремоделирования, предложена теория «микроциркуляторное русло как орган-мишень АГ» [85, 87, 106]. Однако число вопросов, на которые еще предстоит найти ответы, по-прежнему велико. Показано наличие при АГ процесса функционального разрежения капилляров, обусловленного вазоконстрикцией в капиллярной сети [86], а также снижение объемной скорости кровотока [39], сохранение функционального вазодилятационного резерва [39], минимальных изменений в микроциркуляторном русле в виде наклонности к спастическим реакциям [137], тенденции к ухудшению капиллярной перфузии [133], неравномерности калибра и извитости артериол, умеренного их спазма [137],
нарушение реологических свойств крови [137]. Данные о наличии и характере изменений микроциркуляции у больных на ранних стадиях АГ отрывочны. Представляет интерес вопрос о причинах изменений микроциркуляции у больных с начальными нарушениями и их связи с изменениями центральной гемодинамики, особенностями вегетативного обеспечения. В литературе отсутствуют сведения о связи изменений сосудов крупного и среднего калибра и нарушений микроциркуляции. В то же время ранняя диагностика и, при необходимости, коррекция расстройств микроциркуляции на ранних этапах АГ, вероятно, способна противостоять развитию органной патологии при данном заболевании.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией и взаимосвязь характера и выраженности микроциркуляторных нарушений с показателями центральной гемодинамики, вегетативного обеспечения и эластических свойств сосудов крупного и среднего калибра для совершенствования тактики ведения этого контингента больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить особенности функционального состояния микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией методом лазерной допплерфлоуметрии.
Выявить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений со структурными характеристиками сердца, изменением суточного профиля артериального давления и вегетативного обеспечения у изучаемого контингента больных.
Дать характеристику эластических свойств сосудистой стенки сосудов крупного и среднего калибра и оценить их взаимосвязь с характером микроциркуляторных нарушений у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией.
4. Определить клиническое значение исследования
микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые методом лазерной допплерфлоуметрии продемонстрированы особенности состояния микроциркуляции на ранних стадиях артериальной гипертензии, заключающиеся в обеспечении достаточного уровня тканевой перфузии за счет компенсации выраженной вазоконстрикции артериол адекватным увеличением емкости капиллярного русла при сохранении функционального резерва микроциркуляции.
В работе показана связь выраженности вазоспастических реакций в микроциркуляторном русле с увеличением сердечного выброса, высокой «нагрузкой давлением» и повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией.
Впервые изучено состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с «артериальной гипертензией белого халата», характеризующееся наличием вазоконстрикции и отсутствием изменений объема капиллярного русла, что связано с неизмененной «нагрузкой давлением» у этого контингента пациентов.
Установлено, что у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией изменения микроциркуляции и изменения эластических свойств сосудистой стенки, прежде всего сосудов крупного калибра, развиваются параллельно и являются следствием повышения артериального давления.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Показано, что у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией функционирование системы микроциркуляции характеризуется достаточным уровнем тканевой перфузии и сохранностью функциональных резервов системы. Большинство (76%) молодых пациентов с артериальной гипертензией имеют функциональные нарушения микроциркуляции, не
8 требующие коррекции. В то же время у пациентов с застойно-стазическим типом микроциркуляции нарушения более выражены и характеризуются снижением функциональных резервов системы микроциркуляции.
У лиц молодого возраста с артериальной гипертензией отмечено увеличение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, связанное с повышением артериального давления.
Проведенное исследование позволило выделить группу лиц молодого возраста с артериальной гипертензией, имеющих значимые изменения микроциркуляции в виде застоино-стазического гемодинамического типа микроциркуляции и требующих динамического наблюдения.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «ИвГМА» (2004), на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004), на выставке научных достижений Ивановской области «Инновации-2004» (Иваново, 2004), на V научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, информационное письмо.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией характеризуется неизменным уровнем тканевой перфузии, умеренными изменениями микрокровообращения чаще функционального характера.
Нарушения микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией зависят от выраженности увеличения минутного объема крови, повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и «нагрузки давлением» и развиваются параллельно с изменениями эластических свойств сосудов.
9
3. Исследование микроциркуляции у лиц молодого возраста с
артериальной гипертензиеи имеет значение в клинической практике и для выбора тактики ведения больных.
Современные представления о патогенезе артериальной гипертензии
На рубеже веков сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной высокой смертности и инвалидизации населения во всем мире [109,110,144].
Проблема АГ является наиболее актуальной в клинической медицине, поскольку АГ определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [8, 42, 45, 49, 51]. Известно, что между АД и риском сердечнососудистых заболеваний существует прямая положительная взаимосвязь [6].
Отмечается распространение АГ среди молодого трудоспособного населения [29, 135]. Основными органами-мишенями, подверженными воздействию повышенного АД, являются: сердце, кровеносные сосуды, головной мозг, глаза и почки [76, 89].
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах Российской Федерации в течение последних 20 лет, свидетельствуют о чрезвычайно широкой распространенности АГ. По данным обследования репрезентативной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин -41,1% [119].
АГ является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний среди взрослого населения. АГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти [17, 58, 83,107].
С построением технизированного общества все развитые страны охватила эпидемия АГ, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постепенно заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых ( 50%) [39]. АГ относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью, так как причины ее кроются в сложном взаимодействии генов и факторов окружающей среды. АГ - это мультифакторное заболевание, как правило, с полигенным типом наследования. Являясь неоднородным заболеванием, АГ обусловлена, вероятно, различными генетическими мутациями (генетический полиморфизм заболевания) [28].
Большинство исследователей АГ придерживаются известной формулы: это заболевание - результат взаимодействия наследственных факторов, предрасполагающих к прогипертензивным реакциям, и различных внешних воздействий, реализующих такую возможность. Специальные генетические исследования пока четко не подтвердили доминантную или рецессивную форму наследственной модели при АГ [71].
Возможно, что у людей, заболевших АГ, имеется чрезмерная акцентуация центральных нейрогуморальных разрядов даже при обычной напряженности жизненных ситуаций. Можно также предполагать, что у части людей имеется генетически предопределенное уменьшение выработки норадреналина в соответствующих нейронах головного мозга или снижение чувствительности их а2-адренорецепторов. В подобных условиях облегчается, под воздействием психогенных факторов, возникновение норадреналин-дефицитной формы АГ. У других людей с самого начала выявляются наследственно обусловленные избыточная чувствительность к поваренной соли и повышенный солевой аппетит, что, в конечном счете, приводит к формированию «солевой» (гипергидратационной) формы АГ. Наконец, АГ может быть у некоторых людей следствием сложных мембранных дефектов, приводящих сначала к неустойчивому накоплению ионов Са++ в гладкомышечных клетках резистивных сосудов с их преходящими спазмами [71]. _
Истинная сущность наследственной предрасположенности к заболеванию АГ пока остается неизвестной; вероятно, она носит полигенный характер с преобладающей активностью различных генов у отдельных больных [71].
Генетические дефекты могут выражаться и в форме мембранных нарушений. Усугубление последних сопровождается дисфункцией клеточных онкогенов, дефектами фосфатидилинозитной трансмембранной сигнальной системы, активацией протеинкиназы С и цитоскелетзависимых реакций (изменения объёма и формы клеток), повышением концентраций свободных кальция, натрия и рН в цитоплазме [118].
Взаимосвязь АГ с ожирением подтверждена во многих исследованиях [102, 163, 182, 239, 258, 278]. Эти два состояния являются взаимообусловленными, взаимодополняющими и отягощающими [27, 72, 258]. Хотя имеющаяся связь между ожирением и АГ очевидна, конкретные механизмы, ответственные за повышение АД у больных с избыточной массой тела, неясны. Одной из наиболее доказанных гипотез считается участие СНС в процессе становления АГ у больных с ожирением [149, 171, 182, 185, 186, 214]. Свой вклад в прогипертензивный эффект ожирения вносит также лептин, вырабатываемый адипоцитами. Уровень лептина повышен при ожирении, он потенциально ведет к увеличению активности СНС и повышению АД [26, 208, 223, 237, 238, 249]. В качестве других факторов, способствующих возникновению АГ, выступают психоэмоциональный стресс [144, 206], низкая физическая активность [47], избыточное потребление поваренной соли и алкоголя [25, 37, 111, 112, 113, 173], курение [57, 92, 139, 140, 220]. Механизмом, ответственным за повышение АД при хроническом стрессе, сегодня считается не столько нейрогенное повышение сосудистого тонуса, сколько более долгосрочные эффекты активации СНС на уроне регуляции функции почки [190, 215]. У лиц с генетической предрасположенностью повторяющиеся эпизоды повышения АД могут вызывать структурные изменения в ССС и обусловливать стойкую АГ [178]. Согласно концепции Е.Е.Гогина в условиях избытка и биологически непредусмотренного характера стрессовых реакций (урбанизация, миграция) на фоне неблагоприятных поведенческих факторов (курение, гипокинезия, ожирение, алкоголь) у человека происходит более частое и филогенетически неоправданное (т.е. не сопровождающееся повышением физических нагрузок) повышение АД.
Характеристика структурных особенностей сердца и показатели центральной гемодинамики у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией
Одной из задач нашего исследования было уточнение вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой деятельности у лиц молодого возраста с АГ. В нашей работе в группе контроля получены сопоставимые с данными других авторов [22, 53, 131] результаты (таблица 8). разница группы АГБХ с контролем достоверна (р 0,05)
Из представленных в таблице 8 данных видно, что в группе АГ в покое LF-компонент, выраженный в нормализованных единицах, достоверно выше контрольных значений (соответственно 54,7±2,7 н.е. и 41,6±5,1 н.е., р 0,05), HF-компонент достоверно ниже контрольных значений (соответственно 45,3±2,7 н.е. и 58,4±5,1 н.е., р 0,05), что свидетельствует о снижении тонуса парасимпатического и повышении тонуса симпатического отдела ВНС в покое.
Интегральным показателем, отражающим баланс симпатических и парасимпатических влияний, является индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), который в группе АГ в покое выше контрольных значений (соответственно 1,7±0,2 и 1,2±0,3, р 0,05). Выявлено также, что в группе АГ в покое относительная мощность высокочастотных колебаний (%HF) достоверно ниже, чем в группе контроля (26,6±2,2% и 38,9±4,4% соответственно, р 0,05). Эти данные свидетельствуют о снижении вклада в общую мощность спектра в группе АГ доли высокочастотных колебаний и относительный рост на этом фоне вклада низкочастотных колебаний, что свидетельствует о снижении в покое тонуса парасимпатического и повышении тонуса симпатического отдела ВНС. В группе АГ в покое отмечается также увеличение вклада в общую мощность спектра очень низкочастотных колебаний % VLF (43,7±2,1% и 35,5±3,6% соответственно, р 0.05). Считается, что очень медленные волны (VLF) моделируются колебаниями концентрации активных веществ в гуморально-метаболической среде, медленные волны (LF)- симпатическим воздействием на пейсмекерные клетки синусового узла и быстрые волны (НР)-парасимпатическим воздействием, связанным с дыханием. Таким образом, в группе АГ в покое снижен тонус парасимпатического и повышен тонус симпатического отдела ВНС, что свидетельствует о преобладании в покое активности симпатического отдела ВНС. В группе АГБХ в покое выявлены сходные изменения. Отмечалось снижение относительной мощности высокочастотных колебаний по сравнению с контролем (27,6±2,7% и 38,9±4,4% соответственно, р 0,05) и возрастание вклада очень низкочастотных колебаний (43,7±3,1% и 35,5±3,6%, р 0,05). Таким образом, в группе АГБХ в покое на фоне снижения тонуса парасимпатического отдела отмечается повышение тонуса симпатического отдела ВНС, что также свидетельствует о преобладании в покое активности симпатического отдела ВНС. Для оценки механизмов вегетативной регуляции и выявления реактивности ВНС были проведены функциональные пробы. При проведении АОП достоверно (р 0,05) во всех группах по сравнению с покоем увеличивалась мощность LF-компонента, уменьшалась мощность HF-компонента, увеличивалось отношение LF/HF, указывая на повышение тонуса симпатической нервной системы при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Однако в группе АГ достоверно выше контрольных значений была мощность низкочастотных колебаний (LF) (1511,0±213,6 мс2 и 774,7±160,1 мс2 соответственно, р 0,05) и относительная мощность низкочастотных колебаний (%LF) (50,8±1,7% и 39,6±3,3% соответственно, р 0,01), что свидетельствует о преобладании реактивности симпатического отдела ВНС. Однотипный характер изменений выявлен и в группе АГБХ. Отмечалось увеличение мощности низкочастотных колебаний (LF) (1905,8±430,2 мс2 и 774,7±160,1 мс2 соответственно, р 0,01) и относительной мощности низкочастотных колебаний (%LF) (50,8±2,9% и 39,6±3,3% соответственно, р 0,05), что также отражает преобладание реактивности симпатического отдела ВНС и в группе АГБХ. Проба с глубоким дыханием и коэффициент дыхания отражают состояние парасимпатического отдела ВНС. Как видно из таблицы 10, при проведении пробы с глубоким дыханием достоверных межгрупповых различий выявить не удалось. В группе контроля Кд составил 1,5±0,1, в группе АГ 1,5±0,1 и в группе АГБХ 1,4±0,1. Во всех группах Кд был больше 1,21, что свидетельствует о сохраненной парасимпатической реактивности. Коэффициент 30:15 (соотношение интервалов RR на 15 и 30 ударе) также отражает состояние парасимпатического отдела ВНС. Как видно из таблицы 10, в группе контроля К30:15 составил 1,4±0,1, в группе АГ 1,4±0,1 и в АГБХ 1,4±0,1. КЗ 0/15 во всех группах был больше 1,03, что свидетельствует о сохраненной парасимпатической реактивности. Наиболее значимые изменения, отражающие баланс симпатических и парасимпатических влияний, касались такого показателя по данным ВРС, как индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) в покое. Таким образом, в покое в группе АГ и в группе АГБХ снижен тонус парасимпатического и повышен тонус симпатического отдела ВНС. В функциональных пробах в группе АГ и в группе АГБХ выявлено повышение реактивности симпатического отдела ВНС на фоне сохраненной парасимпатической реактивности.
Резюме: В исследовании участвовали лица молодого возраста с верифицированным диагнозом АГ, которая характеризовалась стабильным повышением преимущественно САД в дневное время и в 58% случаев нарушением суточного ритма АД. Структурно-функциональное состояние сердца характеризовалось повышением МО и УПС, преобладанием в большинстве случаев АГ (75%) 1 типа центральной гемодинамики, характеризующегося повышением периферического сопротивления на фоне нормального МО, тенденцией к повышению ТЗС левого желудочка по сравнению с возрастным контролем. Вегетативное обеспечение характеризовалось снижением в покое тонуса парасимпатического и повышением тонуса симпатического отдела ВНС, повышением реактивности симпатического отдела ВНС в функциональных пробах на фоне сохраненной парасимпатической реактивности.
Функциональное состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи по данным ЛДФ
В группе контроля РКК в пределах нормы у большинства обследованных (76%), а у больных АГ - лишь у 24% (р 0,05). Снижение РКК в контроле отмечалось у 9 %, а у больных АГ - у 23%. Преобладающим вариантом в большинстве наблюдаемых случаев АГ (53%) явилось повышение РКК, что наблюдается при исходно низком количестве перфузируемых капилляров и большом количестве капилляров, потенциально способных к активному функционированию.
В группе АГБХ РКК достоверно не отличался от контрольных значений и составил 576,1±46,1 %. В группе АГБХ РКК в пределах нормы лишь у 28% обследованных, повышен - у половины обследованных (50%).
Как видно на рис.3, у больных АГ достоверно чаще (р 0,05) уменьшается время полувосстановления кровотока (Т1/2). В группе контроля ТІ/2 в пределах нормы у большинства обследованных (75%), а среди больных АГ только у 15% (р 0,05). Преобладающим вариантом в большинстве наблюдаемых случаев АГ (63%) явилось уменьшение Т1/2, что наблюдается при высокой реактивности приносящих сосудов и наклонности к спазму.
В группе АГБХ Т1/2 уменьшено у большинства обследованных (59%), в пределах нормы только у 19% обследованных, что свидетельствует о высокой реактивности приносящих сосудов и наклонности к спазму. У преобладающего большинства в группе контроля наблюдался нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции (76%), что сопоставимо с данными В.И.Маколкина (56%) [85]. Реже встречался спастический тип (15%), по данным В.И.Маколкина - 24% [85]. Гиперемический тип встречался в 9% случаев, по данным В.И.Маколкина -12% [85]. В нашем исследовании в группе контроля не встречался застойно-стазический гемодинамический тип микроциркуляции, который по данным В.И.Маколкина составил 8% случаев [85]. Как видно из таблицы 11, в группе АГ выявлена гетерогенность типов микроциркуляции с достоверным увеличением доли патологических типов. При разделении больных на гемодинамические типы микроциркуляции в нашем исследовании было установлено, что при АГ преобладает спастический тип микроциркуляции (53%). В группе АГБХ также выявлена гетерогенность типов микроциркуляции с достоверным увеличением доли патологических типов и зарегистрирована тенденция к увеличению доли спастического типа микроциркуляции (41%). Данные функциональных проб свидетельствуют о сохранности механизмов регуляции, преобладании спастических процессов в микроциркуляторном русле, высокой реактивности приносящих сосудов, превалировании спастического гемодинамического типа микроциркуляции (у 53% больных АГ), т.е. о повышенной готовности к спазму. Таким образом, состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с АГ по данным ЛДФ характеризуется удовлетворительным, не отличающимся от возрастного контроля, уровнем тканевой перфузии, который обеспечивается за счет уравновешивания вазоконстрикции компенсаторным увеличением емкости капиллярного русла при сохранении функциональных резервов системы микроциркуляции. Исследовали взаимосвязь между показателями СМАД (нагрузкой давлением), структурно-функциональными характеристиками деятельности ССС и выраженностью микроциркуляторных нарушений. Из представленных в таблице 12 данных видно, что чем выше уровень среднего САД за сутки и нагрузка им (ИВСАД днем), тем выраженнее снижение ПМ в постуральной пробе и короче Т 1/2 в окклюзионной пробе, что свидетельствует о высокой реактивности артериол и наклонности их к спазму. Отмечено, что чем ниже тонус парасимпатического отдела ВНС (%HF в АОП, HF п.е. в АОП) и выше тонус симпатического отдела при проведении АОП (%LF), тем выраженнее снижение ПМ в постуральной и окклюзионной пробах и короче Т 1/2 в окклюзионной пробе, что также свидетельствует о высокой реактивности артериол и наклонности их к спазму. Как видно из таблицы 12, чем выше сердечный выброс, тем выраженнее снижение ПМ в дыхательной пробе (корреляции между УИ и АПМ в дыхательной пробе г = 0,48, р 0,05) и короче Т 1/2 в окклюзионной пробе (корреляции между УО и Т 1/2 г = - 0,53, р 0,05), что также свидетельствует о высокой реактивности артериол и наклонности их к спазму. Кроме того, выявлена взаимосвязь между величиной УПС и уменьшением Т 1/2 в окклюзионной пробе (г = - 0,61, р 0,05). Таким образом, выявленные взаимосвязи между показателями ЛДФ, показателями СМАД («нагрузкой давлением») и структурно-функциональными характеристиками деятельности ССС позволяют говорить о том, что выраженность вазоконстрикторных эффектов в системе микроциркуляции у лиц молодого возраста с АГ коррелирует со степенью увеличения сердечного выброса, выраженностью «нагрузки давлением» и степенью повышения активности симпатического отдела ВНС. Наиболее полно функциональное состояние микрососудов отражает окклюзионная проба. Интегральным показателем окклюзионной пробы является гемодинамический тип микроциркуляции (таблица 13). Выявлено, что в группе АГ у лиц с ИВСАД за сутки более 50% достоверно чаще встречался спастический гемодинамический тип микроциркуляции (у 62%). Среди лиц с ИВСАД за сутки менее 50% - у 33% обследованных (р 0,05).
Взаимосвязь суточного профиля артериального давления, структурно-функциональных характеристик деятельности сердечно-сосудистой системы с характером микроциркуляторных нарушений у лиц молодого возраста с артериальной гипертензиеи
В патогенезе АГ нарушения микроциркуляции играют важную роль. Изменения микроциркуляторного русла при АГ достаточно полно изучены у больных с 2-3 стадией АГ [48, 63, 86, 127]. Микроциркуляторным нарушениям на ранних стадиях АГ посвящено мало исследований. Не изучен вопрос о наличии взаимосвязи между выраженностью нарушений вегетативного обеспечения, выраженностью гиперкинетического синдрома и характером микроциркуляторных нарушений, о связи изменений сосудов крупного и среднего калибра и нарушений микроциркуляции.
В нашем исследовании участвовали лица молодого возраста с верифицированным диагнозом АГ, которая характеризовалась стабильным повышением преимущественно САД в дневное время и в 58% случаев нарушением суточного ритма, что сопоставимо с данными других авторов [72, 77, 115, 116]. Структурно-функциональное состояние сердца у лиц молодого возраста с АГ характеризовалось увеличением МО и УПС, преобладанием в большинстве случаев АГ (75%) 1 типа центральной гемодинамики, характеризующегося повышением периферического сопротивления на фоне нормального МО, тенденцией к повышению ТЗС левого желудочка по сравнению с возрастным контролем, что сопоставимо с данными других авторов [71, 84]. Вегетативное обеспечение характеризовалось снижением в покое тонуса парасимпатического и повышением тонуса симпатического отдела ВНС, повышением реактивности симпатического отдела ВНС в функциональных пробах на фоне сохраненной парасимпатической реактивности. К такому же выводу пришли и другие авторы [46, 88, 98, 131, 188, 195, 201, 255].
У данного контингента пациентов мы изучали наличие и характер микроциркуляторных нарушений. Нами не выявлено достоверных отличий при исследовании параметров микроциркуляции у лиц старше 18 лет и пациентов 16-17 лет, что позволило в дальнейшем их не разделять. Функциональное состояние системы микроциркуляции по данным лазердопплерфлоуметрии у пациентов с АГ характеризовалось удовлетворительным уровнем тканевой перфузии, о чем свидетельствует не отличающийся от возрастного контроля показатель микроциркуляции (ПМ). Изменчивость кровотока по данным среднеквадратического отклонения ПМ (а) и коэффициента вариации тканевого кровотока (Kv) также не отличалась от контрольных значений. При анализе аплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы в основной группе отмечается снижение амплитуды медленных (LF) колебаний, связанных с работой гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене микроцикроциркуляторного русла [63, 87], в результате увеличения притока крови в систему микроциркуляции на фоне увеличения МО. Отмечается повышение амплитуды а-ритма, связанного с ритмической активностью эндотелия капилляров [87], свидетельствующее о сохраненной вазодилатирующей активности эндотелия.
В группе АГ отмечается возрастание вклада нейрогенной активности в поддержание сосудистого тонуса (активные механизмы регуляции), что свидетельствует о наличии явлений спазма. В основной группе снижен респираторный ритм флуктуации. ИЭМ у пациентов с АГ остается неизмененным по сравнению с контролем в результате сохранения равновесия между активными и пассивными механизмами регуляции кровотока.
На основании полученных данных можно констатировать, что у лиц молодого возраста с АГ не отличающийся от контроля уровень тканевой перфузии обеспечивается за счет уравновешивания усиленных нейрогенных влияний повышением собственной миогенной активности, обеспечивающей раскрытие дополнительного количества капилляров и увеличение объема капиллярного русла, и усиленным функционированием эндотелиальных механизмов регуляции микрокровотока. Микроциркуляторные нарушения у лиц молодого возраста с АГ носят функциональный характер. Данные функциональных проб свидетельствуют о сохранности механизмов регуляции и о повышенной готовности к спазму в виде высокой реактивности приносящих сосудов, превалировании спастического гемодинамического типа микроциркуляции (у 53% больных АГ).
Что приводит к данным нарушениям микроциркуляции у лиц молодого возраста с АГ? Известно, что поддержание определенного уровня АД, равно как и его изменения при различных состояниях организма, обеспечивается регулированием двух важнейших переменных параметров - МО и периферического сопротивления. В организме эти параметры тесно связаны. Поддержание нормального уровня АД у здоровых лиц может обеспечиваться различным сочетанием МО и периферического сопротивления. Между этими величинами у здоровых людей существует тесная отрицательная корреляционная связь. Это свидетельствует о том, что более высоким значениям МО у здоровых лиц соответствуют сниженные величины периферического сопротивления, которые позволяют сохранять уровень АД в пределах нормальных значений. У здоровых лиц вызванное любой причиной повышение МО сопровождается компенсаторным снижением периферического сопротивления [9]. У здоровых лиц существует определенное число («запас») нефункционирующих капилляров, которые открываются только при функциональной перегрузке органов, в частности, при физической нагрузке, повышении температуры окружающей среды, а также вследствие любой другой причины усиления внутритканевого обмена веществ [86].
