Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 15
1.1. Значение суточного мониторирования АД в ранней диагностике 15
АГ
1.2. Оценка вегетативной нервной системы в диагностике АГ 23
1.2.1 .Особенности вегетативной регуляции у молодых лиц 23
1.2.2. Анализ вариабельности ритма сердца в оценке развития АГ 26
1.2.3. Изменения показателей вариабельности ритма сердца при АГ.. 27
1.3. Суточное мониторирование электрических потенциалов сердца в 31
ранней диагностике АГ
1.3.1. Способы оценки электрических потенциалов сердца 31
1.3.2. Нарушения ритма и проводимости при СМ ЭКГ 32
1.3.3.Анализ электрической систолы при заболеваниях сердечно — 35
сосудистой системы
1.4. Заключение 41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследованиЯ 43
2.1 .Клиническая характеристика обследованных лиц 43
2.2.Методы исследования 44
2.2.1 .Вариабельность ритма сердца 44
2.2.2. Суточное мониторирование электрокардиограммы 47
2.2.3.Суточное мониторирование артериального давления 49
2.3.Статистическая обработка материала 51
Глава 3. Особенности динамики артериального давления в процессе становления артериальной гипертонии
3.1.Показатели суточного мониторинга артериального давления у молодых мужчин на начальных этапах артериальной гипертонии
3.2. Особенности динамики артериального давления в процессе становления артериальной гипертонии по результатам 12-месячного наблюдения
Глава 4 - Особенности вариабельности ритма сердца в процессе становления артериальной гипертонии
4.1. Особенности регуляции ритма сердца на начальных этапах артериальной гипертензии
4.1.1.Показатели вариабельности ритма сердца по данным 5-й 82 минутных записей у молодых мужчин на начальных этапах
артериальной гипертонии
4.1.2. Показатели вариабельности ритма сердца по данным 24-часовых записей у молодых мужчин на начальных этапах артериальной гипертонии
4.2. Особенности регуляции сердечного ритма в процессе становления артериальной гипертонии по результатам 12-месячного наблюдения ..
4.2.1. Динамика регуляции сердечного ритма по данным 5-й минутных записей по результатам 12-месячного наблюдения
4.2.2. Динамика регуляции сердечного ритма по данным 24-часовых минутных записей по результатам 12-месячного наблюдения
4.3. Взаимосвязи показателей ВРС, полученных в ходе 5-й минутной записи и суточного мониторирования ЭКГ
Глава 5. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у молодых мужчин в процессе становления артериальной гипертонии
5.1. Показатели суточного мониторирования ЭКГ на начальных этапах 108
артериальной гипертензии
5.1.1.. Особенности электрофизиологических процессов в миокарде на 108
начальных этапах становления АГ
5.1.2. Особенности периода сна на начальных этапах становления АГ 113
по результатам суточного мониторирования ЭКГ 4
5.2. Динамика результатов суточного мониторирования ЭКГ по результатам 12-месячного наблюдения
5.2.1. Динамика электрофизиологических процессов в миокарде по результатам 12-месячного наблюдения
5.2.2. Особенности периода сна на начальных этапах становления АГ по результатам 12-месячного наблюдения
6. Заключение 123
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Литература
- Анализ вариабельности ритма сердца в оценке развития АГ
- Суточное мониторирование электрокардиограммы
- Особенности динамики артериального давления в процессе становления артериальной гипертонии по результатам 12-месячного наблюдения
- Особенности регуляции сердечного ритма в процессе становления артериальной гипертонии по результатам 12-месячного наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний в промышленно развитых странах, которым страдает около 40% взрослого населения (Оганов Р.Г., 2004; Котовская Ю.В., 2010; Шупина М.И., 2011). По данным исследований, именно АГ - одна из основных причин заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (Кобалава Ж.Д., 2008; Чазова И.Е., 2008; Шальнова С.А., 2012). Рост смертности главным образом происходит за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдается в возрастной группе от 20 до 29 лет (Нечаева Г.И., 2008; Шляхто Е. В., Бойцов С. А., 2012).
Вопросам патогенеза, диагностики и лечения АГ у лиц молодого возраста в литературе посвящено большое количество исследований (Лямина С.В., 2009; Sundstorm J., 2011; Нечаева Г.И., 2012; Чернова И.М., 2012), в то же время, с точки зрения диагностики, организации лечения и профилактики АГ в этой возрастной группе, остается много нерешенных вопросов. Особенностями, затрудняющими диагностику АГ на ранних стадиях у молодых людей, являются транзиторный характер повышения артериального давления (АД) в начале развития заболевания и условность критериев повышенного АД (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Кобзев Р.Ю., 2010; Говорухина А.А., Попова М.А., Вологжанина Н.А., 2012), а также своеобразная клиническая картина, в которой важную роль играют вегетативные расстройства (Вейн А.М., 2003; Конради А.О., 2013), среди последних большое значение придается повышению тонуса симпатической нервной системы, которое считается пусковым моментом повышения АД у молодых пациентов.
Актуальность проблемы АГ требует поиска новых методов диагностики и прогнозирования осложнений. Последующие исследования в данном направлении позволят расширить представления о механизмах патогенеза АГ и совершенствовать подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания. Вышесказанное определило направление и цель предпринятого нами исследования.
Цель работы: изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы при формировании артериальной гипертензии у лиц молодого возраста.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста на начальных этапах формирования артериальной гипертензии и их динамику в течение 1года;
2. Выявить особенности и оценить динамику изменений в течение 1 года состояния регуляторных систем организма на начальных этапах формирования артериальной гипертензии у лиц молодого возраста по данным вариабельности ритма сердца;
3. Изучить характеристику электрофизиологических процессов в миокарде у лиц молодого возраста на начальных этапах развития артериальной гипертензии по данным суточного мониторинга ЭКГ и исследовать их динамику в течение 1 года;
4. Установить особенности тренда частоты сердечных сокращений в период ночного сна у лиц молодого возраста на начальных этапах формирования артериальной гипертензии и исследовать их динамику в течение 1 года.
Научная новизна исследования. Впервые подробно охарактеризованы особенности суточного профиля АД у лиц молодого возраста на начальных этапах формирования АГ и исследована их динамика в течение года. Установлена неоднородность средних уровней дневного и ночного АД в группе с высоким нормальным АД и достоверно более высокая частота в ней нарушений регуляции АД.
Изучены особенности вегетативной регуляции на начальных этапах формирования АГ у лиц молодого возраста по данным вариабельности ритма сердца (ВРС) и их динамика в течение года. Выявлены изменения временных, геометрических и частотных показателей ВРС, свидетельствующие о повышении тонуса симпатической нервной системы, прежде всего - в группе с высоким нормальным АД.
Исследованы особенности электрофизиологических процессов в миокарде у лиц молодого возраста на начальных этапах развития АГ по данным суточного мониторинга ЭКГ и их динамика в течение года. Установлено, что развитие АГ у лиц молодого возраста сопровождается снижением распространенности преходящего синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) и увеличением распространенности продолжительности и дисперсии интервала QT.
Впервые проведено изучение особенностей тренда ЧСС в период ночного сна по данным суточного мониторинга ЭКГ у лиц молодого возраста на начальных этапах формирования АГ и их динамики в течение года. Выявлены особенности тренда ЧСС в зависимости от уровня АД и установлена их стабильность в течение года наблюдения.
Практическая значимость. Применение комплекса методов ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых лиц позволяет своевременно выявлять молодых людей, находящихся на ранней стадии заболевания.
Полученные данные являются основанием для дальнейшей разработки вопросов прогноза развития и течения АГ у лиц молодого возраста.
Разработанный способ определения стабильности дневного артериального давления (Патент РФ № 2465819 от 10.11.2012) позволил более детально оценить колебания АД в течение суток.
Положения, выносимые на защиту:
1. Рост офисного АД на начальных этапах развития артериальной гипертензии сопровождается нарастанием прогностически неблагоприятных изменений циркадной динамики АД (вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время, скорость утреннего подъема САД). Показатели, отражающие эти изменения, у лиц с высоким нормальным АД достоверно выше, чем у лиц с оптимальным и нормальным АД и не отличаются от таковых у лиц с артериальной гипертензией 1 степени.
2. Наличие высокого нормального АД в условиях офиса является предиктором неблагоприятных изменений регуляции АД.
3. Состояние вегетативной нервной системы у молодых людей по мере роста АД характеризуется относительным усилением симпатических и ослаблением парасимпатических влияний, причем этот процесс наиболее выражен при переходе от нормального к высокому нормальному АД.
4. Рост АД при переходе от нормального АД к АГ 1 степени характеризуется увеличением частоты нарушений (ростом продолжительности и дисперсии) интервала QT.
5. У лиц с разными классификационными уровнями АД тренды ЧСС во время сна имеют свои отличительные особенности, которые носят стабильный характер в течение года наблюдения.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии; в практическую работу ГКБ №6 и ГП №3 г. Ижевска. Полученные данные и выводы диссертации используются на лекциях и практических занятиях для студентов, интернов и клинических ординаторов на терапевтических кафедрах Ижевской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012г), конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш» (Ижевск, 2009); III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008г), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008г); на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ, факультетской терапии и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине; получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель состоит из 303 источников, из них 212 отечественных и 91 иностранный.
Анализ вариабельности ритма сердца в оценке развития АГ
На сегодняшний день считается, что традиционно принятые при обследовании пациентов единичные измерения АД не отражают истинный его уровень и суточные колебания, а измерения в течение одного дня не могут отразить всех колебаний АД [56,89,127,211,243,263,273]. Часто эмоциональные колебания артериального давления приводят к гипердиагностике АГ и неоправданному назначению терапии. Только многократное измерение АД в течение суток позволяет установить истинные значения АД, стабильность АД и улучшает возможности диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии [142]. Таковым методом является суточное мониторирование АД (СМАД), которое нашло широкое применение в диагностике АГ и оценке эффективности антигипертензивной терапии [1,46,77,191] и характеризуется высокой воспроизводимостью результатов. Наиболее целесообразно выполнение СМАД при выраженных колебаниях АД во время одного или нескольких визитов; подозрение на гипертонию «белого халата»; АГ на рабочем месте; АГ, рефрактерной к медикаментозному лечению [148,190,192]. Использование СМАД позволяет значительно точнее определять уровень АД и его колебания в течение суток и позволяет исключить феномен «белого халата» [7,148], встречающийся в популяции в 20-45% случаев, а среди лиц юношеского и молодого возраста в 31% [181,210], которым чаще характерна лабильность нервной системы.
Основными показателями суточного профиля АД являются средние значения систолического и диастолического АД в дневное и ночное время суток, а также их производные: индексы нагрузки давлением, вариабельность АД, степень ночного снижения АД, величина и скорость утреннего подъема АД.
Говоря о средних величинах систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), следует отметить, что они отличаются большей воспроизводимостью, чем традиционные измерения АД [41,94]. Большинством систем СМАД средние величины рассчитываются как среднеарифметические значения [142], для которых в настоящий момент не существует единого стандарта нормативных значений СМАД, в частности, европейские исследователи E.O Brien и J.Staessen (1996) рекомендуют использовать нормативы, отличающиеся от таковых, предложенными североамериканскими исследователями T.Pickering и M.Myers (1996) [142,190,267]. В настоящее время для оценки СМАД рекомендуется использовать пороговые значения АД, предложенные экспертами Европейского общества изучения гипертонии. В качестве нормального уровня среднесуточного АД рекомендуется считать 125/80 мм рт. ст. В период бодрствования нормальным уровнем считается 135/85 мм рт. ст., в период сна 120/70 мм рт.ст. [171]. Российские рекомендации по АГ (ДАГ 2009г.) предлагают считать критериями диагностики АГ при оценке результатов СМАД средние величины АД, равные или превышающие за сутки - 125-130/80 мм рт. ст., средние величины АД днем равные или превышающие -130-135/85 мм рт. ст., средние величины АД ночью равные или превышающие - 120/70 мм рт. ст. [187].
Следует отметить, что в литературе средние значения АД обсуждаются с точки зрения наличия или отсутствия АГ, в то время как, внедрение в практику амбулаторных методов измерения АД не только дало возможность значительно точнее определять истинный уровень АД и его колебания у пациента [190], но и создало проблемы трактовки полученных результатов [38]. На сегодняшний день в диагностике АГ применяется СМАД и самоконтроль АД (СКАД), которые дают в 2 случаях результаты: норма и стабильная АГ, и трактовка не вызывает сомнений, так как результаты методов совпадают. Остальные 2 группы представляют значительный практический интерес: гипертония белого халата и скрытая артериальная гипертония [38,225]. В обоих случаях уровень клинического АД находится вблизи к «пороговым» значениям (при САГ - несколько ниже 140/90 мм рт. ст., при ГБХ - немного выше этого уровня) [38]. Проблема соотношения результатов традиционных измерений АД и СМАД не исчерпывается диагностикой ГБХ и САГ.
При анализе отдельных измерений СМАД, следует, очевидно, сопоставлять их со степенью физической, интеллектуальной и эмоциональной активности, которая оказывает влияние на величину АД [35,273], степень изменения которой позволяет судить о напряжении адаптационных регуляторных систем организма [63].
В свою очередь, важно отметить, что АД, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность), которая может быть выявлена только при СМАД. В формировании вариабельности АД ведущая роль принадлежит центральной нервной системе (ЦНС) и периодам активности вегетативной нервной системы (ВНС), а также существенную роль оказывает общее периферическое сосудистое сопротивление, ренин-ангиотензиновая система, сердечный выброс и частота сердечных сокращений (ЧСС), изменение потребности в кровоснабжении головного мозга; большое значение в изменении АД в течение суток имеет цикличность активности баро - и хеморецепторов сосудов, а- и Ь-рецепторов сердечно-сосудистой системы [142,146,154]. Таким образом, вариабельность АД является отражением кратковременных нерегулярных колебаний АД, возникающих в ответ на повседневные эмоциональные и физические нагрузки [182,212].
Изучению вопросов вариабельности АД в литературе посвящено много работ. Так, в работах Ощепковой Е.В., Рогоза А.Н., Варакина Ю.А.; Fratolla А. [133,229] отмечено, что увеличение вариабельности систолического АД у лиц молодого возраста сопровождается ранним формированием ПОМ и сопровождается большим риском формирования АГ [128]. По мнению [39] избыточная вариабельность создает дополнительный гемодинамический стресс для сердца и сосудов, увеличивая риск поражения органов - мишеней; имеет большое прогностическое значение в отношении ранней смертности и повторного инсульта в когорте больных, перенесших инсульт [231]. По данным Zhang Y. и RothwellP.M. [278,303], определение вариабельности АД по данным СМАД позволяет определять весьма тонкие и специфические фармакодинамические эффекты антигипертензивных препаратов. Есть мнение, что пациенты с высокой вариабельностью АД, как правило, являются лицами с аномальной нейрогуморальной активностью, прежде всего с повышенной активностью симпатической нервной системы, так как она повышает сосудистый тонус, в особенности в утренние часы, что приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [74]. Другие авторы (Parati G.) [271] считают, что важным фактором риска развития сосудистой мозговой недостаточности может быть не собственно факт повышения АД, а его нестабильность и повышенная вариабельность в течение суток. Считается, что на ранних этапах становления АГ повышенная вариабельность АД является отражением вегетативной дисфункции и других патологий, ведущих к нарушению механизмов регуляции АД [177].
Суточное мониторирование электрокардиограммы
Как было сказано выше (см. введение), исследование особенностей суточной динамики АД в зависимости от уровня офисного АД являлось одной из задач настоящей работы . Для ее решения было проведено СМАД у 103 мужчин в возрасте лет (от 18 до29 лет ), разделенных на сопоставимые по возрасту группы группа 1 (35 чел) - с нормальным и оптимальным АД, группа 2 (32 чел) - включены лица с высоким нормальным АД, группа 3 (36 чел) - с АГ 1 степени (см. глава 2).
Показатели суточного мониторинга артериального давления у молодых мужчин исследования представлены в таблицах 3.1.1-3.1.4.
Как видно из представленных данных, (см. табл. З.1.1.), средние значения САД и ДАД в дневное и ночное время между группами достоверно различались, при этом наименьшие значения были в группе 1 (оптимальное и нормальное АД), а наибольшие — в группе 3 (АГ 1 степени); в то же время обращало на себя внимание, что в группе 2 (с высоким нормальным офисным АД) средне групповой показатель СрСАД в дневное время превышал пороговый уровень для диагностики АГ по критериям ВНОК. Данные о распространенности АГ по данным СМАД среди обследованных с нормальным офисным АД (группы 1 и 2, см. табл.3.1.2.) свидетельствуют о том, что, среди лиц с «высоким нормальным АД» (по результатам офисного измерения) доля последних, которые по критериям СМАД должны быть отнесены к категории гипертоников (по данным СрСАД и СрДАд в дневное время и СрДАД в ночное время) достаточно высока и достоверно превышает таковую в группе 1. Следует также отметить, что у обследованных с «высоким нормальным АД» «дневная» систолическая АГ при СМАД выявлялась достоверно чаще, чем «ночная» (р 0,05).
Полученные средне групповые значения ИВ САД и ДАД в дневное и ночное время (см. табл. 3.1.1.) свидетельствуют о том, что нагрузка давлением имела высоко достоверные межгрупповые различия, будучи наиболее низкой у лиц с оптимальным и нормальным АД (группа 1) и наиболее высокой в группе с АГ 1 степени (группа 3), при этом обращает на себя внимание, что если у лиц в группе 1 и в группе 2 ИВСАД в дневное и ночное время достоверно не отличались (соответственно 8,8±1,9 vs 4,8±2,3, р 0,05; 20,2±2,5 vs 17,5±4,0, р 0,05), то у лиц группы 3 нагрузка САД в дневное время была достоверно выше, чем в ночное (72,3±3,2 vs 49,2±5,6, р 0,001); аналогичным образом соотносятся и средне групповые дневные и ночные значения ИВДАД. Что касается другого показателя, отражающего нагрузку давлением — ИП, то его средне групповые значения для САД и ДАД в дневное и ночное время также достоверно возрастали по мере становления АГ и были наиболее высокими у обследованных с АГ 1 степени, однако если в группе 1 ИПСАД и ИПДАД в дневное и ночное время достоверно не различались (соответственно 6,8±1,6 vs 3,2±2,2, р 0,05; 4,0±0,9 vs 3,4±1,1, р ,0,05), то в группах 2 и 3 эти показатели в дневное время был достоверно выше, чем в ночное (соответственно для ИПСАД - 28,1±3,8 vs 10,3±2,9, р 0,001 и 156,0±15,7 vs 42,0±8,б, р 0,001; для ИПДАД - 32,2±7,1 vs 14,2±3,5, р ,0,05; группа 3 —107,7±15,1 vs42,8±10,0p ,0,001).
Средне групповые значения вариабельности АД (см. табл. 3.1.1.) у обследованных с АГ во всех случаях были достоверно выше, чем у лиц с нормальным и оптимальным АД, при этом следует отметить, что средне групповые значения ВСАД в дневное и ночное время в группе лиц с высоким нормальным давлением достоверно превышали таковые в группе с лиц с оптимальным и нормальным АД. Кроме средне групповых показателей вариабельности АД по мере становления АГ возрастала и доля лиц с повышенной вариабельностью (см. табл. 3.1.3.), и в группе больных АГ (группа 3) этот показатель для САД в дневное и ночное время и для ДАД в дневное время был достоверно выше, чем в группе с нормальным и оптимальным АД (группа 1); кроме того среди лиц с высоким нормальным АД ВСАД в дневное время была достоверно выше, чем среди лиц с оптимальным и нормальным АД.
Полученные нами средне групповые значения СНС (см. табл.3.1.1.) как для САД, так и для ДАД, находились в пределах принятых за норму значений и не имели достоверных межгрупповых различий. При анализе погрупповой структуры суточных профилей АД (см. табл.3.1.4.) обращало на себя внимание, что лиц с принимаемым за норму («дипперы») ночным снижением САД было меньше среди лиц с АГ (р2-3 0,01), недостаточное снижение САД достоверно (pl-2 0,01; р2-3 0,01) реже встречалось среди лиц с высоким нормальным АД, а доля лиц с избыточным снижением АД нарастала по мере роста АД и была наибольшей у обследованных с АГ (pl 3 0,05). Говоря суточной динамике ДАД, следует отметить очевидную неоднородность исследуемых групп по СНС ДАД: ни в одной из групп число лиц с «нормальной» СНС ДАД не достигало половины группы (р2-3 0,05), при этом доля лиц с избыточным снижением АД в группах 1 и 2 достоверно не отличалась от доли дипперов, а у обследованных с АГ даже достоверно (44,4±8,3 vs 22,2±6,9, р 0,05) превосходила последнюю; схожим образом доля лиц с недостаточной СНС ДАД не отличалась от доли дипперов в группах 1 и 3, и только в группе с высоким нормальным АД была достоверно (8,8±4,9 vs 47,1±8,6, р 0,01), ниже таковой, а также достоверно (pl-2 0,05, р2-3 0,05) ниже доли нондипперов в группах 1 и 3.
Особенности динамики артериального давления в процессе становления артериальной гипертонии по результатам 12-месячного наблюдения
Учитывая, что в патогенезе АГ одним из звеньев является нарушение профиля или структуры ночного сна [100], а современные системы суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ) ни в коей степени не заменяя полноценного сомнологического исследования, позволяют фиксировать и оценивать ряд параметров, характеризующих период сна (см.главы 1 2), одной из задач настоящей работы (см. Введение) являлось изучение особенностей тренда ЧСС у молодых лиц с разными уровнями АД в период ночного сна. Для этого было проведено СМ ЭКГ у 101 обследованного - у 35 человек из группы 1 (оптимальное и нормальное АД), 32 человека из группы 2 (высокое нормальное АД), 34 человек из группы 3 (обследованные с АГ 1 степени).
Параметры тренда ЧСС при СМ ЭКГ на момент начала исследования представлены в табл.5.1.2.1. Как видно общая продолжительность сна (ОПС) не имела достоверных межгрупповых различий, однако количество периодов повышенной дисперсии ЧСС в период сна (ППД) имело тенденцию к росту по мере роста АД и у обследованных с АГ 1 степени (группа 3) было достоверно выше (р 0,01), чем у обследованных с нормальным и оптимальным АД (группа 1). Процентная представленность ППД в период сна (1111 ППД) была наиболее высокой в группе лиц с высоким нормальным АД (группа 2), где этот показатель был достоверно выше, чем в группе 1 (р 0,05), в которой он был наиболее низким, группа 3 занимала по этому показателю промежуточное положение. При изучении средней продолжительности одного периода ППД (ИШД) было установлено, что она была наиболее высокой в группе 2, при этом достоверно превышая аналогичный показатель в группе 3, где он был наиболее низким, а средне групповое значение ШПД в группе 1 занимало промежуточное положение.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что у лиц с разными классификационными уровнями АД тренды ЧСС во время сна имеют свои отличительные особенности. С учетом того, что ряд анализировавшихся параметров, как было сказано выше (см. глава 1), позволяет характеризовать период сна, представляется до некоторой степени допустимым говорить, с одной стороны, об особенностях периода сна на начальных этапах развития АГ, с другой - о целесообразности проведения у данной категории обследованных полноценного сомнологического исследования.
Исходя из поставленных в настоящей работе задач по изучению в динамике особенностей электрофизиологических процессов по данным СМ ЭКГ на 24-часовых отрезках (см. см. введение), в группах обследованных, у которых на 1-м этапе работы (исследование 1) изучались данные аспекты, (см. раздел 5.1.1.), через 12 месяцев было проведено повторное исследование по той же методике (исследование 2). В его ходе было обследовано 97 человек - 35 из группы 1 (лица с исходно оптимальным и нормальным АД), 31 из группы 2 (лица с исходно высоким нормальным АД) и 31 человек из группы 3 (лица, у которых на момент начала исследования была выявлена АГ 1 степени).
Данные, характеризующие распространенность нарушений сердечного ритма и проводимости приведены в таблице 5.2.1.1; они свидетельствуют о том, что, что все анализировавшиеся феномены - наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы с частотой 200/сут (соответственно НЖЭС и ЖЭС), преходящие атриовентрикулярные блокады I степени (АВБ), эпизоды миграции водителя ритма (МВР) и преходящие замещающие предсердные ритмы — встречались в группах с одинаковой частотой. Обращало на себя внимание, что во всех группах обследованных эпизоды АВБ, МВР и ЗПР были зафиксированы в ночное время и отсутствовали днем.
Данные по сравнительному анализу распространенности нарушений сердечного ритма и проводимости в группах по данным СМ ЭКГ на начальном этапе исследования (исследование 1) и через 12 месяцев после его начала (исследование 2) представлены в таблице 5.2.1.3. Как видно, распространенность всех изучавшихся феноменов в течение 12-месячного периода наблюдения оставалась стабильной — соответствующие показатели в исследованиях 1 и 2, не имели достоверных различий.
Данные о распространенности нарушений электрической систолы левого желудочка представлены в таблице 5.2.1.2. Как видно, неспецифические изменения (депрессия) сегмента ST (НД ST) с одинаковой частотой встречались во всех 3-х группах. Следует отметить, что так же, как и при исследовании 1, эти изменения не соответствовали принятым для СМ ЭКГ критериям ишемической депрессии.
Преходящий синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) так же, как и при исследовании 1, при исследовании 2 достоверно чаще встречался среди лиц нормальным и оптимальным АД (группа 1), чем среди обследованных с высоким нормальным АД (группа 2, pl-2 0,01) и лиц с АГ 1 степени (группа 3, pl-3 0,01); следует отметить, что по этому показателю группы 2 и 3 достоверно не различались. Так же, как и при исследовании 1, преходящий СРРЖ выявлялся при исследовании 2 в ночное время, а его наличие коррелировало с наличием АВБ (г=+0,41, р 0,01) и ЗПР(г=+0,33, р 0,05).
Частота нарушений продолжительности интервала QT — преходящее удлинение продолжительности корригированного интервала QT(QTc 440 мс1/2) и увеличение дисперсии (QTd 50 мс) - нарастала по мере роста АД и была достоверно наиболее высокой для обоих показателей в группе 3.
Данные по сравнительному анализу распространенности изменений электрической систолы левого желудочка по данным СМ ЭКГ на начальном этапе исследования (исследование 1) и через 12 месяцев после его начала (исследование 2) представлены в таблице 5.2.1.4. Из них следует, что распространенность всех изучавшихся феноменов в течение 12-месячного периода наблюдения оставалась стабильной - соответствующие показатели в исследованиях 1 и 2, не имели достоверных различий.
Особенности регуляции сердечного ритма в процессе становления артериальной гипертонии по результатам 12-месячного наблюдения
Приступая к обобщению полученных нами результатов, следует отметить, что вопросу о функциональных изменениях ССС у лиц с ВНАД посвящается много работ, в которых отмечается значительный вклад вегетативных изменений при становлении АГ и значимость состояния ЦНС в регуляции АД и зависимость ее от содержания нейромедиаторов [186].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что становление АГ сопровождается дизрегуляцией целого ряда нейрональных систем, контролирующих уровень АД и характеризуются изменениями СМАД в виде увеличения показателей вариабельности САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время, роста ВУП САД и ДАД, увеличения ИП САД днем и ИП САД ночью, ИВ САД днем, роста ПАД и ИС; изменениями ВРС, в виде выраженного роста значения ИН, LF, LFn, ПОСА, ИВСВ по данным КИГ, большей процентной представленностью периодов повышенной дисперсии сердечного ритма, достоверно меньшего значения pNN50, SDNN по результатам 24-часового суточного мониторирования ЭКГ. Изменения ВРС отражают как абсолютные, так и относительные изменения функциональной активности центрального и автономного контуров регуляции. Мы считаем, что повышение активности центрального контура регуляции по мере становления АГ происходит в большей степени, чем автономного, что приводит к росту централизации управления сердечным ритмом. Это утверждение основано: 1) на теории А.Л. Мясникова, который считал, что различные внешние раздражители, повторяющиеся стрессы приводят к нарушению регуляции функций различных центров мозга, непосредственно определяющих состояние системы кровообращения, и к нарушениям в воздействиях гормонов и нейромедиаторов, регулирующих состояние сосудистого русла через системы рецепторов и системы внутриклеточной сигнализации, определяющие состояние сосудистой стенки в целом и ее отдельных клеточных элементов [186]. 2) на различных анатомических и морфологических особенностях ВНС в виде [2,53,31,93,123]: - морфологического отличия отделов ВНС в виде различия медиаторов, осуществляющих передачу нервных импульсов (все преганглионарные волокна: и симпатические, и парасимпатические содержат медиатор ацетилхолин или вещества ему подобные, парасимпатические постганглионарные-тоже холинергические, в то время как симпатические постганглионарные содержат норадреналин или вещества ему подобные), - в виде различной скорости разрушения медиаторов (ацетилхолин разрушается быстро, действует кратковременно, норадреналин же оказывает диффузное действие и более длительно действует). - в симпатической части отростки спинномозговых нейронов короче, ганглионарные длиннее. В парасимпатической системе, наоборот, отростки спинномозговых клеток длиннее, ганглионарных короче. - симпатические волокна иннервируют все без исключения органы, в то время как область иннервации парасимпатических волокон более ограничена. - имеются различия в степени миелинизации волокон, от которой зависит скорость проведения по волокнам.
В преганглионарных парасимпатических волокнах скорость проведения выше. - в составе блуждающего нерва кроме парасимпатических следуют соматические двигательные, симпатические, и афферентные волокна. - вегетативные эфферентные нейроны находятся за пределами ЦНС. - СНС и ПНС оказывают на органы и ткани двойную иннервацию, за исключением мозгового слоя надпочечников, сосудов, которые иннервируются симпатическими волокнами; потовые железы тоже иннервируются только симпатическими волокнами, но на их окончаниях выделяется ацетилхолин. - еще одна важная особенность ВНС - это дивергенция, т.е. расхождение возбуждения от вегетативного центра на значительную территории иннервации. - обнаружена различная степень активности в отдельных симпатических нервах. - наличие противоположных влияний СНС и ПНС легло в основу того, что эти две системы действуют по принципу «весов». Но на сегодня доказано, что усиление одного отдела ВНС приводит к компенсаторному напряжению другого отдела ВНС и главную роль в этих процессах играют надсегментарные и сегментарные образования. - из надсегментарных структур огромную роль в регуляции вегетативных функций играет ретикулярная формация и лимбическая система, точные границы которых не установлены по сегодняшний день. При сравнении областей расположения центров жизненно важных функций видно, что эти области не являются строго специфичными. Так, отмечается совпадение полей ретикулярной формации, отвечающих за дыхательную функцию, рефлекторно-мышечную и за снижение АД. Ретикулярная формация связана со всеми органами чувств, двигательными и чувствительными областями коры большого мозга, таламусом и гипоталамусом, спинным мозгом. Она регулирует уровень возбудимости и тонуса различных отделов ЦНС, включая кору большого мозга, участвует в регуляции уровня сознания, эмоций, сна и бодрствования, вегетативных функций, целенаправленных движений. Исследования ретикулярной формации показали, что от всех без исключения чувствительных нервных волокон, направляющихся с периферии в кору больших полушарий, отходят ответвления, заканчивающиеся на поверхности клеток ретикулярной формации. Любое внешнее раздражение - световое, звуковое, болевое, тактильное (осязательное) - возбуждает ретикулярную формацию. Она в этот момент как бы «заряжается» энергией. И, в свою очередь, как «энергетический центр» мозга, определяет уровень работоспособности коры больших полушарий. Активизируя все отделы мозга, ретикулярная формация обеспечивает точный анализ и синтез многообразной информации, поступающей из внешнего мира в кору больших полушарий по специфическим нервным путям. Кроме того, ретикулярная формация очень тонко реагирует не только на нервные сигналы, но и на растворенные в крови физиологически активные вещества: сахар, кислород, углекислоту, гормоны. Среди них наибольшее значение в поддержании активности ретикулярной формации принадлежит адреналину -гормону надпочечников. При эмоциональном перенапряжении, состояниях аффекта - гневе, ярости, страхе - происходит длительное возбуждение ретикулярной формации. Это возбуждение поддерживает адреналин, который усиленно выделяется в кровь. Поскольку клетки ретикулярной формации необычайно чувствительны к растворенным в крови химическим веществам, то значит, что с помощью лекарственных средств можно регулировать деятельность клеток - повышать или, наоборот, подавлять их возбудимость.
