Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин [Е.И.Чазов, 2005]. С другой стороны, по данным Комитета экспертов ВОЗ, в настоящее время около 30% жителей планеты страдают ожирением [M.C.Giuseppe, 2005; М.Н.Мамедов, 2005]. Установлено, что у 60% больных ожирением наблюдается АГ, механизм развития которой в этих случаях во многом связан с инсулинорезистентностью (ИР) [Ж.Д. Кобалава, 2005; Соколов Е.И., 2006; И.Е.Чазова, 2007]. Распространенность метаболического синдрома (МС), по данным разных авторов, достигает 20% в популяции [В.И. Подзолков, 2005; М. Н. Мамедов, 2006]. Известно, что около 80% больных с АГ имеют одновременно те или иные характеристики МС [Туев А.В., 2001; Р.Г. Оганов, 2005; Е. И. Баранова, 2005; М.В. Шестакова, 2007].
Популяционные исследования последних десятилетий показали, что у женщин с наступлением менопаузы резко возрастает частота АГ, ишемической болезни сердца, инсультов и инфарктов миокарда [Н.В. Изможерова, 2007]. АГ осложняет течение климактерического периода более, чем у 50% женщин [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2005; E. Standl, 2005]. Лечение этой многочисленной категории больных женщин, подбор антигипертензивной терапии с учетом определенного периода жизни, составляющих МС и известной лабильности АГ, остается актуальной проблемой. В связи с этим внимание клиницистов продолжает привлекать новое поколение антигипертензивных средств центрального действия – селективные агонисты I1-имидазолиновых рецепторов [Д.В. Небиеридзе, 2004; Б.Я. Барт, 2004; Р.Г. Оганов, 2006]. Однако в литературе отсутствуют данные о направленном применении селективного агониста I1-имидазолиновых рецепторов рилменидина у женщин, страдающих АГ и менопаузальным МС, а также исследования по анализу клинической эффективности рилменидина в сравнении с результатами лечения указанной группы больных другими антигипертензивными препаратами из т.н. первого ряда антигипертензивных средств.
Цель исследования: провести сравнительный анализ клинико-функциональной и - метаболической эффективности при АГ у женщин с менопаузальным МС представителей 3-х классов антигипертензивных препаратов – рилменидина, метопролола, гидрохлортиазида для оптимизации систематической терапии.
Задачи исследования:
-
Сравнить динамику клинической картины АГ и ее суточный профиль у женщин с менопаузальным МС на фоне лечения рилменидином, метопрололом или гидрохлортиазидом (в условиях моно- и комбинированной терапии).
-
Оценить в динамике лечения влияние рилменидина, метопролола, гидрохлортиазида на основные морфофункциональные показатели сердца, функцию эндотелия, величину комплекса интима-медиа (ВКИМ) общей сонной артерии, в т.ч. в ходе острых лекарственных тестов.
-
Исследовать влияние антигипертензивного лечения на динамику метаболических показателей – липидного и углеводного обмена, содержание мочевой кислоты, креатинина, инсулинорезистентность и уровень С-реактивного белка в крови.
-
Дать оценку органопротективных свойств рилменидина: влияние на гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) и микроальбуминурию в сравнении с метопрололом, гидрохлортиазидом.
-
Исследовать клинико-функциональное состояние печени у обследованной группы больных и проанализировать влияние на него сравниваемых антигипертензивных препаратов.
Научная новизна. При проведении комплексного клинико-функционального исследования изучены клинические особенности течения АГ у женщин с менопаузальным МС. Установлено, что суточный профиль артериального давления (АД) характеризуется недостаточным ночным снижением и высокой вариабельностью; у больных преобладает концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Показана сопоставимая благоприятная динамика суточного профиля АД у больных женщин в постменопаузе на фоне лечения рилменидином, метопрололом и гидрохлортиазидом (в форме моно- или комбинированной терапии), а именно - достоверное уменьшение «нагрузки давлением». При этом только рилменидин снижал исходно повышенную вариабельность как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД в дневные часы. Показано, что при курсовой терапии рилменидин вызывает сопоставимую с метопрололом и гидрохлортиазидом регрессию ГЛЖ и снижение относительной толщины (ОТС) его стенок. Впервые в условиях острого лекарственного теста (ОЛТ) обнаружено, что рилменидин, в отличие от метопролола или гидрохлортиазида, оказывал положительное влияние на скорость и раннего, и позднего диастолического наполнения, время изоволюметрической релаксации (ВИВР) ЛЖ. Впервые установлено, что рилменидин, в отличие от метопролола и гидрохлортиазида, в условиях ОЛТ положительно влиял на эндотелиальную функцию, способствуя выраженному приросту диаметра плечевой артерии (ПА). Впервые проведен исходный и в ходе лечения вышеуказанными схемами антигипертензивной терапии анализ клинико-функционального состояния печени у пациенток с АГ и менопаузальным МС. У 58,2% больных по данным только ультразвукового исследования выявлена неалкогольная жировая болезнь печени, протекавшая клинически и по клинико-лабораторным тестам латентно в форме жирового гепатоза. Отрицательные реакции ряда клинико-лабораторных показателей, установленные на фоне лечения метопрололом и гидрохлортиазидом, не выходили за референсные значения.
Практическая значимость. В работе представлено обоснование применения селективного агониста I1-имидазолиновых рецепторов рилменидина (в монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом) в лечении женщин – больных АГ и менопаузальным МС в условиях стационара и поликлиники. Показано, что рилменидин не уступает по антигипертензивному эффекту и безопасности метопрололу и гидрохлортиазиду (также в монотерапии и в комбинации) в лечении указанной категории больных и превосходит последние по степени положительного влияния на время изоволюметрического расслабления ЛЖ, показатели инсулинорезистентности, эндотелиальной функции и ряд метаболических показателей. Рилменидин, в отличие от метопролола и гидрохлортиазида при менопаузальном МС, нейтрален в отношении гепато-билиарной системы. По нашим сонографическим исследованиям жировой гепатоз имел место у 58,2% больных, но протекающий клинически и по лабораторным тестам латентно.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявлен сопоставимый антигипертензивный эффект рилменидина, метопролола, гидрохлортиазида (в форме моно- и комбинированной терапии) в течение 12-недельного лечения у женщин-больных АГ и менопаузальным МС. Пролонгированная терапия рилменидином, метопрололом или гидрохлортиазидом способствовала восстановлению нормального суточного ритма АД. При этом только при применении рилменидина нормализуется исходно повышенная вариабельность, как САД, так и ДАД в дневные часы.
-
Рилменидин, в отличие от метопролола или гидрохлортиазида, при курсовом применении у больных АГ с менопаузальным МС приводит к благоприятным изменениям липидного и углеводного обмена, снижая уровень ХС ЛПНП и ЛПОНП, ТГ, увеличивая уровень ХС ЛПВП, а также достоверно снижая инсулинорезистентность. У 58,2% больных с менопаузальным МС имеет место жировой гепатоз. Рилменидин нейтрален в плане влияния на клинико-лабораторные показатели состояния печени.
-
Курсовая терапия селективным агонистом I1-имидазолиновых рецепторов рилменидином, в отличие от метопролола или гидрохлортиазида, уменьшает время изоволюметрического расслабления ЛЖ и наиболее значительно улучшается эндотелиальная функция. В остром лекарственном тесте только рилменидин оказывал положительное влияние на скорость и раннего, и позднего диастолического наполнения, время изоволюметрического расслабления ЛЖ, эндотелиальную функцию.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений МСЧ №3, МСЧ №8, ГКБ №1 и Республиканского клинико-диагностического центра г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». На основании материала настоящей диссертации издано информационное письмо для врачей – кардиологов, терапевтов «Применение селективного агониста I1-имидазолиновых рецепторов рилменидина в лечении артериальной гипертензии у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом».
Личное участие автора в полученных результатах, изложенных в диссертации. Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), на II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения (Иваново, 2005), на межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки (Ижевск, 2006), на совместных заседаниях кафедр врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии, поликлинической терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» и врачей МСЧ №3 в 2005-2008 гг.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации – 3.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 190 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками. Список литературы содержит 324 источника, из них 136 отечественных и 188 зарубежных, занимает 29 страниц.
