Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Почки как орган - мишень АГ 12
1.1.2. Основные звенья патогенеза почечной дисфункции при артериальной гипертонии 14
1.2. Факторы, способствующие прогрессированию ХПН 19
1.3. Клинико-инструментальные маркеры поражения почек при АГ 27
1.3.1 М икроальбуминурия 28
1.3.2 Гиперурикемия 32
1.3.3 Ультразвуковая допплерография почечных артерий 34
Глава II. Клиническая характеристика обследованных больных. методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления 51
2.2.2. Определение суточной экскреции альбумина с мочой 55
2.2.3. Цветное дуплексное картирование почечных артерий 57
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Показатели клинико-функционального состояния почек у больных АГ различной степени тяжести 64
3.2. Показатели функции почек у больных АГ с различными факторами риска и разным стажем АГ 68
3.3. Анализ показателей функции почек в зависимости от суточного профиля АД у больных АГ 71
3.4. Анализ взаимосвязей показателей функции почек у больных АГ с различными клиническими параметрами 74
3.5. Анализ показателей функции почек у больных АГ с микроальбуминурией 77
3.6. Особенности клинико-функционального состояния почек у больных АГ с клубочковой гиперфильтрацией 80
3.7. Состояние функции почек у больных АГ с поражением органов-мишеней 82
Заключение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Спикок литературы 95
- Основные звенья патогенеза почечной дисфункции при артериальной гипертонии
- Факторы, способствующие прогрессированию ХПН
- икроальбуминурия
- Ультразвуковая допплерография почечных артерий
Введение к работе
Артериальная гипертония признана самой крупной неинфекционной эпидемией XX века, ей страдает 39-41% населения нашей страны. Огромный экономический ущерб для государства определяется не только высоким уровнем инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста, но, кроме того, зависит и от затрат, определяемых степенью курабельности болезни выраженностью поражения органов-мишеней. В настоящее время доказано, что прогноз АГ, и, в первую очередь мягких ее форм, зависит от состояния почек: -ранним развитием мембранопатии в почках: поражением периферических сосудов и появлением дистрофии эпителия проксимальных канальцев [71, 91, 155, 156]. Подвергаясь «гипертоническому повреждению» уже на ранних стадиях, почка в дальнейшем сама играет роль механизма, способствующего стабилизации высокого артериального давления. Как известно, почки являются центральным органом регуляции водно-электролитного обмена и уже на самых ранних стадиях включаются в патогенез артериальной гипертонии. Наряду с успехами в снижении смертности от заболеваний сердца и мозга почечная патология вследствие АГ дает прирост смертельных исходов и терминальной, почечной недостаточности и причины этого явления не до конца изучены [55] Хотя адекватное лечение АГ и снижает частоту ИБС и мозгового инсульта, существенного снижения частоты ХПН не достигнуто. [111, 16, 34]. Последние годы ознаменовались завершением исследований, которые показали существенное увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений уже при нормальных и пограничных показателях функционального состояния почек [41,42]. Между тем, рутинные лабораторные методы оценки функции почек оказываются достаточно чувствительными, когда нефункционирующими становятся уже 60-70% нефронов (определение мочевины, креатинина, клиренса эндогенного креатинина) [55]. В создавшейся ситуации актуальным
7 становится поиск новых неинвазивных ранних маркеров поражения почек как органа-мишени АГ. Поскольку одним из главных факторов возникновения нефросклероза является нарушение почечной гемодинамики, важно иметь представление о ранних признаках этих нарушений на начальных этапах -формирования первичной артериальной гипертензии.
Цель исследования: оценить особенности почечной гемодинамики и клинико-функционального состояния почек у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
Задачи исследования
Изучить особенности функции почек у больных артериальной гипертонией. 1, 2 и 3 степени: скорость клубочковой фильтрации, клиренс эндогенного креатинина, уровень микроальбуминурии, показатели почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии почечных артерий.
Оценить показатели функции почек у больных артериальной гипертонией в зависимости от стажа артериальной гипертонии, факторов риска АГ (курения, отягощенной наследственности) и стадии артериальной гипертонии.
Исследовать параметры суточного профиля артериального давления у больных АГ различной степени тяжести и их взаимосвязь с клинико-функциональными показателями функции почек и параметрами почечной гемодинамики.
8 Научная новизна
В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование параметров функции почек: микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации, клиренса эндогенного креатинина, показателей почечной . гемодинамики у больных артериальной гипертонией различной степени тяжести.
Впервые проведена оценка внутрипочечной гемодинамики в зависимости „ от стажа артериальной гипертонии, наличия факторов риска АГ, нарушения" суточного ритма артериального давления, поражения органов-мишеней АГ.
Практическая значимость работы
Получение полной информации о характере внутрипочечной гемодинамики позволяет рекомендовать ультразвуковую допплерографию почечных артерий у всех пациентов с АГ, даже на начальной стадии заболевания.
Выявление новых доклинических маркеров нарушения функции почек позволит выявить пациентов, требующих раннего назначения нефропротективной терапии, и, таким образом, позволит сократить число больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии.
9 Основные положения, выносимые на защиту
У больных АГ наблюдается обеднение внутрипочечного кровотока, характеризующееся снижением максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока в междолевых почечных артериях, наиболее выраженное у пациентов с тяжелой АГ.
У курящих пациентов с артериальной гипертонией регистрируется большее значение индекса пульсационности на уровне сегментарных почечных артерий, что характеризует увеличение внутрипочечного сосудистого сопротивления.
У пациентов с нарушенным суточным ритмом систолического АД наблюдается обеднение внутрипочечного кровотока на уровне сегментарных * артерий почек.
Параметры почечной гемодинамики тесно связаны со стажем артериальной гипертонии, показателями суточного мониторирования АД и со скоростью клубочковой фильтрации.
Внедрение в практику
Проведение ультразвуковой допплерографии почечных артерий, как метод ранней диагностики почечной дисфункции, внедрен в практику обследования * больных с различной степенью и стажем артериальной гипертонии в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра - филиале ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.
Результаты проведенного исследования используются в лекционном материале у студентов VI курса ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.
10 Апробация работы
Материалы диссертационной работы были представлены в виде устного доклада на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых - кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» в г. Москве в 2005г. Результаты исследования были также представлены в виде стендовых докладов на IV Терапевтическом форуме в ., 2005г. в г. Тюмени и на научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» в г. Тюмени в 2005г.
В виде тезисов результаты работы были представлены на IV Терапевтическом форуме в г. Тюмени, в феврале 2005г.; на 1-ом съезде кардиологов Западно-Сибирского территориального округа, 2005 г., г. Томск; на 1-ом съезде кардиологов Уральского федерального округа, г. Челябинск, 14- . 16 февраля 2006 г; на Российском национальном конгрессе кардиологов, 18-20 октября 2005 г.; на XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Проблемы „ адаптации в кардиологии», г. Тюмень, 23-25 ноября, 2005 г.; на ДІ-й* Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога», Москва, 1-2 марта 2006 г.; на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, апрель, 2006 г. Статья под названием «Состояние почек при эссенциальной артериальной гипертонии 3 степени» опубликована в журнале «Медицинская наука и образование Урала», №5 2007г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Основные звенья патогенеза почечной дисфункции при артериальной гипертонии
Средняя объемная скорость почечного кровотока в покое составляет около 4,0 мл на 1 г ткани в минуту, т.е. в целом для почек, масса которых 300 г,-примерно 1200 мл/мин, что составляет около 20% сердечного выброса. Особенность кровоснабжения почек заключается в наличии двух последовательных капиллярных сетей. Приносящие (афферентные) артериолы распадаются на клубочковые капилляры, отделенные от канальцевого капиллярного ложа выносящими (эфферентными) артериолами. Эфферентные артериолы характеризуются высоким гидродинамическим сопротивлением. Давление в клубочковых капиллярах довольно велико (порядка 60-70 мм рт.ст.), а в околоканальцевых относительно мало (около 13 мм рт.ст.).
Для сосудов почек хорошо развиты миогенные ауторегуляторные механизмы, благодаря которым кровоток и капиллярное давление в области нефронов поддерживается на постоянном уровне при колебаниях артериального давления от 80-120 до 180-200 мм. рт.ст. почечные сосуды иннервируются соматическими сосудосуживающими нервами. Тонус этих нервов впокое невелик. При переходе человека в вертикальное положение, почечные сосуды-участвуют в общей вазоконстрикторной реакции, обеспечивающей поддержание кровоснабжение головного мозга и сердца. Почечный кровоток снижается также при физической нагрузке и в условиях высокой температуры окружающей среды. Это обеспечивает компенсацию снижения АД, связанного с расширением мышечных и кожных сосудов. Характерной особенностью сосудов почек является их низкая способность к расширению, в связи с, чем затруднено увеличение почечного кровотока путем снижения гидродинамического сопротивления. Поэтому в случае снижения кровоснабжения почек запускаются механизмы, направленные на увеличение, перфузионного давления, в частности, усиливается выработка ренина. Активация ренин-ангиотензиновой системы, приводящая к подъему системного давления, в какой-то мере усиливает и почечный кровоток.
Начальная стадия гипертонической болезни инициируется первично экстраренальными стимулами, такими как повышение АД, гиперурикемия, ангиотензин II, катехоламины, которые , индуцируют почечную вазоконстрикцию [96, 125, 155, 122, 106], а также, эндотелиальной дисфункцией со сниженным высвобождением оксида азота [145]. Первичная реакция артериального давления зависит отчасти от типа внешнего стимула, и почечная вазоконстрикция может иметь характер интермиттирующей или длительной. Интермиттирующая активация симпатической нервной системы может проявиться в преходящем повышении артериального давления [106]; эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся системным уменьшением оксида азота, приводит к постоянному повышению артериального давления.
Вторая стадия гипертонической болезни характеризуется почечной кортикальной вазоконстрикцией, которая нарастает, несмотря на устранение первичных стимулов [106]. Этот процесс ассоциируется с развитием структурных изменений в почках, характеризующихся артериолосклерозом (так называемая «болезнь афферентных артериол») и интерстициальным воспалением; подобные изменения наблюдаются у большинства пациентов с артериальной гипертонией [108]. Исследования на моделях животных показывают, что и артериоларные, и интерстициальные изменения играют ключевую роль в гемодинамическом ответе. Таким образом, интерстициальные " воспалительные изменения (характеризующиеся моноцитами/макрофагами и Т-клетками) могут играть роль в медиации почечной вазоконстрикции путем продуцирования оксидантов и ангиотензина II, которые инактивируют локальный оксид азота. Структурные изменения в артериолах, поддерживаемые интерстициальной воспалительной реакцией, могут играть ключевую роль в поддержке почечной ишемии [107].
Дисфункция эндотелия, являясь универсальным дефектом, лежит в основе многих сосудистых нарушений, в том числе (осложненного) течения АГ. Осуществляя синтез локально действующих медиаторов, эндотелиальные » клетки морфофункционально ориентированы на оптимальную регуляцию кровотока. Эндотелий сосудов, синтезируя биологически активные вещества, необходимые для свертывания крови и фибринолиза, регуляции тонуса сосудов и их проницаемости, является важным эндокринным органом, диффузно я рассеянным по всем тканям организма [108].
Эндотелиальная дисфункция непосредственно связана с функцией почек и вносит свой вклад в повышение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с так называемой «мягкой дисфункцией почек» (умеренное снижение клиренса креатинина) [156]. Авторы полагают, что снижение функции почек (клиренса креатинина) ассоциируется с такими маркерами эндотелиальной дисфункции как фактор Виллебранда, сосудистые молекулы адгезии-1 и соотношением альбумин-креатинин в моче, но не с маркерами хронического воспаления (С-реактивный протеин).
Причина «мягкой почечной дисфункции» при эссенциальной гипертонии-до сих пор не полностью изучена. Предполагается [107], что у пациентов с " эссенциальной гипертонией это означает приобретенное повреждение почек за счет транзиторной вазоконстрикции сосудов или транзиторного повышения АД, что, в конце концов, вызывает микрососудистые и тубуло-интерстициальные повреждения в ткани почек. Подобная артериолопатия может быть вызвана у крыс посредством ингибитора NO Ng-нитро-І-аргининметилзстеразой. Это демонстрирует, что эндотелий является важной мишенью васкулопатии [145].
Сниженный ответ на ацетилхолин-индуцированную вазодилатацию плечевой артерии регистрируется у пациентов с АГ в отличие от здоровых, индивидуумов. Эндотелиальная дисфункция в основном не соотносится с цифрами АД при эссенциальной гипертонии, а связана с такими факторами риска как избыточный вес, курение, дислипидемия [134]. Исследования эндотелиальной дисфункции на уровне почечного кровотока трудоемки для выполнения, особенно потому, что стимуляция и блокада NO-синтетазы посредством реагентов дает пролонгированный эффект [91], к тому же, нет убедительных доказательств, что эндотелиальная дисфункция в плечевой артерии или в системе коронарного кровотока параллельна подобным же гемодинамическим изменениям в почках.
Факторы, способствующие прогрессированию ХПН
Выделяют 2 большие группы факторов, вызывающих прогрессирование ХПН [27, 30]: 1) нарушения системной и внутрипочечной гемодинамики (системная и внутриклубочковая гипертония, гиперфильтрация); 2) нарушения обмена (липидного, пуринового, углеводного, фосфорно-кальциевого и др.). Кроме того, большое внимание исследователей привлекает протеинурия, которая, с одной стороны, тесно связана с указанными выше гемодинамическими и обменными нарушениями, поскольку часто является их следствием и маркером. С другой стороны, длительно персистирующая, выраженная протеинурия сама оказывает повреждающее действие на тубулярный аппарат почек, вызывая развитие интерстициального склероза.
Связь системной АГ с прогрессирующим снижением функции почек хорошо изучена. Результаты проспективного исследования MRFIT (Multiple Risk Factors Intervention Trial) свидетельствуют о высокой непрерывной положительной связи между АГ и риском развития хронической почечной недостаточности [112]. Отмечен рост риска развития ХПН при возрастании степени повышения АД. При этом величина систолического артериального давления была более точным предиктором развития ХПН, нежели уровень диастолического АД. Однако, хотя адекватное лечение АГ и снижало частоту ИБС и мозгового инсульта, существенного снижения частоты ХПН достигнуто не было.
При сохранной системе внутрипочечной саморегуляции кровотока системная АГ не передается на клубочки, основная гемодинамическая нагрузка при этом падает на прегломерулярные артерии и артериолы, играющие роль защитного барьера. При стойкой АГ в результате хронической перегрузки, деструктивного воздействия гидродинамического фактора, а также пропитывания стенки сосудов плазменными белками, в них происходят " характерные изменения: гиперплазия интимы, ее гиалиноз, а при злокачественной АГ - образование участков некрозов, развитие гипертрофии гладкомышечных волокон медии, сменяющаяся, по мере прогрессирования нефросклероза, атрофией [11, 25].
В настоящее время раскрыто несколько ведущих механизмов, которые при синдроме гипертензии могут быть отнесены к повреждающим факторам, провоцирующим развитие нефроангиосклероза. Так, ангиотензин II, помимо классического действия (вазоконстрикция и высвобождение альдостерона), модифицирует тубулярный транспорт и иммунологические реакции в пределах почек; стимулирует синтез коллагена; вызывает спазм эфферентной артериолы клубочка, развитие и/или прогрессирование протеинурии; стимуляция глюконеогенеза и продукции аммония; снижение синтеза в почках оксида азота. Одновременно с этим усиливается продукция трансмембранного транспорта кальция. Действие AT II проявляется при невысокой концентрации гормона [25].
До недавнего времени считалось, что успеха в лечении АГ можно добиться, воздействуя на ренин - ангиотензиновую систему. Однако на сегодняшний день получены многочисленные доказательства того, что в патогенезе ХПН не менее важную роль играет активация симпатической нервной системы [154]. Установлено, что повышенная симпатическая активность, регистрируемая уже на стадии функциональных нарушений и не зависящая от типа поражения почек, способствует развитию нефропатии двумя путями: вследствие усиления пролиферативных процессов и повышения артериального давления.
Кроме того, выявлено, что эндотелии потенцирует вазоконстрикцию сосудов почек. Его избыточная продукция ведет к чрезмерному высвобождению ренина и многочисленным нарушениям функций почек, включая кровоток и клубочковую фильтрацию [68, 111].
С другой стороны, эндотелии-1 стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез внутриклеточного матрикса в виде альфа - актина [77]. Склерозирование интерстиция может идти через активацию функции фибробластов тромбоцитарным ростковым фактором, продукция которого в клетках канальцев возрастает при хроническом воспалении и/или неконтролируемой гипертензии [129]. Увеличение синтеза тромбоцитарного росткового фактора приводит к запустеванию постгломерулярных сосудов, что наблюдается при прогрессировании заболеваний почек. Все эти изменения приводят к развитию дистрофии и атрофии канальцев, а также к формированию » интерстициального фиброза с последующим сдавлением околоканальцевых сосудов и ишемией.
Механизм развития нефросклероза на фоне гипертонической болезни у взрослых рассматривают через реализацию повреждающего эффекта АГ на структурные элементы почек, которые связаны, прежде всего, с нарушением почечной гемодинамики, а именно - с развитием гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии [146].
Если склерозированные прегломерулярные сосуды теряют способность к изменению своего тонуса в ответ на системную АГ и перестают выполнять „ свою защитную функцию или, если нарушается саморегуляция внутрипочечной гемодинамики, то развивается внутриклубочковая гипертония, проявляющаяся феноменом гиперфильтрации. При эссенциальной гипертонии требуется длительное время, чтобы повышенное АД разрушило защитный прегломерулярный барьер [73].
Существует положительная корреляционная связь между уровнем липопротеинов низкой плотности и дистрофическими изменениями в канальцах [24, 25]. Ведущим фактором повреждающего действия липидов на почки, вызывающим их склерозирование, является обусловленное гиперлипидемией отложение в структурах почки в первую очередь липопротеинов низкой 22 плотности (ЛПНП) и апо-В-липопротеидов. Кроме того, мезангиальные клетки клубочка связываются с липопротеинами, и окисляют ЛПНП, что стимулирует пролиферацию мезангия и способствует гломерулосклерозу. Окисленные формы ЛПНП вызывают липидогенное повреждение клубочков. Показано, что терапия статинами приводит к достоверному снижению в крови концентрации, холестерина и уменьшению протеинурии, торможению роста уровня креатинина [67].
Почечный интерстициальный фиброз является основой прогрессирования заболевания почек как воспалительной, так и невоспалительной природы. В процесс формирования фиброза интерстиция, главным образом, вовлечены фибробласты, которые в нем располагаются. Они ответственны за выделение цитокинов различными типами клеток и усиливают повреждение канальцев и интерстиция [148].
В здоровых почках только небольшое число интерстициальных клеток являются активными фибробластами, вырабатывающими коллаген. Они продуцируют незначительное количество фибробластспецифического протеина (FSP-1). Однако в патологических условиях количество фибробластов резко возрастает, поскольку они в результате индукции митотического периода приобретают способность к гиперпролиферации. Кроме того, происходит активная трансдифференцировка клеток мезенхимы в фибробласты [123, 124]. В результате указанных процессов фибробласты начинают выделять особый протеин "фиброзин" (молекулярная масса -53 килодальтон), который является специфичным для клеток почечного интерстициального фиброза. Фибробласты патологических почек синтезируют коллаген в 4-5 раз активнее [148], что усиливает интерстициальные повреждения. В конечном итоге развиваются нарушения экскреторной функции почек, т.е. почечная недостаточность.
икроальбуминурия
Среди маркеров начального периода ведущее место занимает МАУ. Этап МАУ не дискретен, а является составной частью развития нефропатии. На этот этап приходятся I-II стадии развития ХПН, когда традиционные маркеры почечной недостаточности не дают врачу никакой информации о степени истинной дисфункции почек. Общепризнано также значение микроальбуминурии (20-300 мг/сут) и" клубочковой гиперфильтрации как маркеров развития гипертонического нефроангиосклероза [74, 143]. Наличие МАУ у больных эссенциальной АГ уже на ранней стадии заболевания, сопровождающееся достоверным повышением резистентности внутрипочечной гемодинамики по данным допплерографии почечных сосудов, подтверждает предположение о наличии генетически детерминированного механизма раннего вовлечения почек в патологический процесс у пациентов с артериальной гипертонией.
Содержание общего белка в утренней порции мочи от 10 до 30 мг/дл, или в пределах 30-300 мг/сут, расценивается как микроальбуминурия/микропротеинурия, при которой структурно функциональные нарушения нефронов незначительны и в большинстве случаев носят обратимый характер: вовремя начатая патогенетическая терапия может привести к обратному развитию патологических изменений.
МАУ принято считать скорость экскреции альбумина с мочой в пределах от 20-30 до 300 мкг/мин, что составляет от 20-30 до 300 мг/сут. Прирост скорости экскреции альбумина при условии исходно повышенного ее уровня и отсутствия терапии составляет примерно 25 мкг/мин в год [105].
Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размеров пор), однако в физиологических условиях они, как и большинство других макромолекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы базальной мембраны клубочка и задерживаются на уровне фенестр. Здесь создается" функциональный барьер, целостность которого обеспечивается отрицательным зарядом и проявляется избирательной проницаемостью базальной мембраны клубочка по отношению к заряду молекулы. Экскреция альбумина связана в первую очередь с потерей отрицательного заряда клу бочковым фильтром, а экскреция более крупных молекул происходит в большей мере при повреждении базальной мембраны. Альбумин одним из первых появляется в конечной моче при различных повреждениях почечных структур, и его концентрация прямо пропорциональна тяжести поражения почечного фильтра [104]. , В большинстве исследований прослеживали четкую корреляционную связь протеинурии с тяжестью АГ, однако не всегда при этом выявляли характерные для ГБ изменения почечной гемодинамики [54].
У больных АГ МАУ встречается в 16 раз чаще, чем у здоровых людей. Повышение АД в течение пяти лет увеличивает вероятность развития МАУ в два раза, а более пяти лет - в пять раз по сравнению с впервые выявленной АГ [143].
У больных с клиническими проявлениями сосудистого поражения (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения,. атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей) МАУ -встречается значительно чаще, чем у пациентов без подобных проявлений [74]. МАУ отражает не только степень вовлечения в патологический процесс почек," но и степень генерализации микроангиопатии, характеризуя общий риск -сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, степень МАУ отражает не только давность сосудистого поражения, но и его тяжесть. Больные с МАУ чаще госпитализируются и имеют тенденцию к более тяжелому течению заболевания [3]. Уровень МАУ имеет неблагоприятное прогностическое значение, что согласуется с данными исследования MONICA, которое проводилось в Дании [129]. При наличии МАУ вероятность развития ИБС и ее . осложнений возрастает в 2,4 раза. При сопоставлении МАУ с другими факторами риска авторы высказали мысль о том, что она является составной частью метаболического синдрома и свидетельствует о ранних этапах , поражения клубочков почек.
Наличие МАУ повышает как общую, так и сердечно-сосудистую смертность [92, 150]. МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы у больных АГ и сахарным диабетом [8, 70]. Выраженность МАУ нарастает с увеличением тяжести артериальной гипертонии. МАУ прямо коррелирует с уровнями систолического, диастолического АД, нагрузкой давлением и ночной вариабельностью диастолического АД [71].
Как уже упоминалось выше, МАУ отражает поражение микрососудистого русла почек и одновременно других сосудистых бассейнов - сердца, головного мозга [44]. МАУ начинает регистрироваться практически одномоментно с выявлением диастолической дисфункции миокарда и эндотелиальной дисфункции [91]. Кроме того, наличие микроальбуминурии сопряжено с инициацией и ростом атеросклеротических бляшек в сонных артериях [110]. Таким образом, МАУ отражает процессы субклинического атеросклероза и ее определение может использоваться в целях предупреждения развития коронарной болезни сердца [106].
Таким образом, МАУ - распространенное явление, встречаемость которого зависит от конкретных условий, а именно: продолжительности болезни, ее тяжести, наличия факторов риска и ассоциированных заболеваний и осложнений.
Важнейший вопрос практической медицины - определение уровня АД, ниже которого рост протеинурии прекращается и начинается снижение уровня-МАУ. По данным исследования MCSG, такой уровень соответствует 125/75 мм рт.ст. В то же время, по данным D.Barnas (1998), это достигается при уровне ДАД менее 90 мм рт.ст. Исследование НОТ (1998) дало расчетный показатель безопасного АД как 138/83 мм рт.ст. Таким образом, ДАД менее 90 мм рт.ст. следует считать целью лечения у больных АГ и СД. Эффективный контроль АД становится одной из главных задач лечения пациентов с АГ и, особенно при наличии СД. Эффективное снижение и поддержание нормального АД предотвращает (замедляет) как прогрессирование нефропатии, так и проявление сердечно-сосудистых осложнений. Однако по мере возрастания тяжести, исходного состояния пациентов, наблюдается «ускользание» простого эффекта снижения АД и нормализации почечной гемодинамики. Установлено, что на низком уровне МАУ эффективны все препараты, нормализующие АД и почечную гемодинамику. По-видимому, на данном этапе степень деструкции почечного фильтра такова, что простой нормализации внутриклубочкового давления достаточно для нивелирования потери белка. Однако при более высоком уровне потери белка успех достигается только при применении ИАПФ и блокаторов ангиотензина II; нарастающий нефропротективный эффект данных препаратов наблюдается и после нормализации АД [151].
Ультразвуковая допплерография почечных артерий
Одним из современных неинвазивных методов исследования почечной гемодинамики является ультразвуковая допплерография сосудов почек, которая позволяет визуализировать почечные сосуды и количественно оценить, показатели почечного кровотока. В настоящее время УЗДГ широко применяется . для диагностики сосудистых поражений почек [7].
Исследование внутрипочечной гемодинамики позволяет выделить подгруппу больных АГ, которым уже на самой ранней стадии заболевания показано назначение антигипертензивных препаратов, обладающих нефропротективным эффектом, с целью профилактики ХПН [6].
В то же время число работ, посвященных клинико-диагностическому применению УЗДГ при хронических заболеваниях почек АГ невелико [10, 71]. Результаты морфологического исследования ткани почек показали наличие достоверных корреляций между показателями почечного кровотока и индексом склерозирования: чем больше выражен нефросклероз (артериолосклероз), тем ниже скорости кровотока и выше индексы сопротивления; при этом корреляции со скоростными показателями оказывается более сильной.
Пульсационный индекс (Pi), характеризующий упруго-эластические свойства артерий, определяется по формуле:
Pi= Vmax-VminWmean Индекс резистивности (Ri), отражающий сопротивление кровотоку, Ri=Vmax-Vmin Wmax;
Индекс систоло-диастолического отношения (Rat) отражающий отношение величины пиковой систолической скорости к конечно-диастолической скорости кровотока и характеризующий эластические свойства стенки сосуда вычисляется как:
Rat=Vmax\Vmin.
Многофакторный регрессионный анализ показывает, что уровень креатинина в крови среди других клинических признаков поражения почек независимым образом связан со снижением скоростных показателей на уровне почечных и внутрипочечных артерий [37].
Количественный анализ допплеровских спектров почечных артерий у больных ЭАГ свидетельствует о снижении средних значений скоростных показателей, повышении индексов пульсационности и резистентности в магистральных почечных артериях. Это указывает на нарушение структурно-функциональных свойств сосудистой стенки почечных артерий, повышение регионарного сосудистого сопротивления на ранних стадиях нефроангиопатии у большинства больных АГ [14]. Особый интерес представляет изучение данных полученных при УЗДГ ПА у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадии. У них отмечается более выраженное снижение величин скорости кровотока в систолу и диастолу, чем при латентно протекающем пиелонефрите с АГ [6].
Известно, что клубочковая гемодинамика в значительной степени определяет процесс клубочковой фильтрации. Это следует не только из знания морфологической организации клубочка, но и подтверждается рядом прямых " измерений на изолированном нефроне, демонстрирующих тесную связь величины клубочкового плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, клубочковая фильтрация косвенно отражает состояние клубочковой гемодинамики [56].
Последние научные данные показывают тесную взаимосвязь нарушений . почечной гемодинамики с поражением органов-мишеней при АГ. Так, у больных АГ с индексом резистентности в междолевых почечных артериях более 0,70 отн. ед. были выше: уровень систолического АД, индекс гипертрофии левого желудочка, а также толщина комплекса интима-медиа и уровень микроальбуминурии, чем у пациентов с меньшим значением внутри почечного сопротивления. Положительная корреляционная взаимосвязь была обнаружена между индексом резистентности в междолевых почечных артериях и возрастом, толщиной комплекса интима-медиа, уровнем креатинина сыворотки, гипертрофией левого желудочка и отрицательная взаимосвязь определялась с показателями диастолической дисфункции левого желудочка [157, 140]. Показано также, что значения индекса резистентности в почечной артерии (после стеноза) выше 0,55 предсказывают недостаточный положительный эффект реконструктивной операции стентирования артерии при одностороннем стенозе [161]. Кроме того, показано, что показатели внутрипочечного сопротивления (индексы резистентности и пульсационыости), тесно коррелируют с показателями кровотока и упруго-эластическими свойствами сонных артерий [133], высокие значения индекса резистентности " могут служить маркером нефроангиосклероза [145].
Суточное мониторирование артериального давления обладает высокой клинической ценностью, что послужило поводом для включения его в международные рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертонией. Роль СМАД не ограничивается только преимуществами -получения информации об уровне АД в условиях обычной жизнедеятельности пациентов и улучшением приверженности пациентов к лечению. Более важным является большое количество данных, свидетельствующих о более тесной связи поражения органов - мишеней с уровнем среднесуточного или среднедневного АД, чем данными клинических измерений, особенно, если имеется лишь небольшое число измерений, сделанных в клинике [162]. Кроме того, имеются сведения о том, что данные СМАД, полученные до начала лечения имеют прогностическое значение для развития сердечно - сосудистых осложнений [137, 159]. Данные проспективного исследования SAMPLE показали, что регресс поражения органов - мишеней, например гипертрофии миокарда левого желудочка, более тесно связан с изменениями среднесуточных значений АД, чем клинического АД [26,121].
Использование СМАД позволило подтвердить неоднозначность изменений и выявить некоторые закономерности колебаний АД в течение суток. Клиренс эндогенного креатинина и степень ночного снижения артериального давления находятся в обратной корреляционной связи, как при эссенциальной, так и при вторичной АГ. При нарушении почечной функции " ночное снижение как систолического, так и диастолического АД постепенно утрачивается. Выявлена также отрицательная корреляционная связь нарушенного суточного ритма АД с базальной концентрацией ренина плазмы крови, альдостерона и предсердного натрийуретического пептида, т.е. чем больше уровень гормонов плазмы крови, тем меньше ночное снижение артериального давления. По данным генетических исследований, детерминанта циркадного ритма и центральной регуляции АД локализуется в хромосоме рядом или в составе гена ангиотензина [49].
