Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эволюция представлений о метаболическом синдроме и современное состояние проблемы 10
1.2. Патогенетические аспекты роли почек в развитии артериальной гипертонии как компонента метаболического синдрома 12
1.3. Пути нефропротекции при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией 21
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Общая характеристика групп обследованных больных 30
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы статистического анализа 36
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности функционального состояния почек больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основе оценки экскреции бета-2-микроглобулина с мочой и мочевой кислоты в сыворотке крови 39
3.2. Особенности ультразвуковой биометрии почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией 45
3.3. Корреляционный анализ взаимосвязи лабораторных и ультразвуковых предикторов ремоделирования почек 53
3.4. Клинические особенности больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией с признаками ремоделирования почек 56
CLASS Глава 4. Обсуждение полученных результатов CLASS 59
Выводы 71
Практические рекомендации 73
Список литературы 74
- Эволюция представлений о метаболическом синдроме и современное состояние проблемы
- Пути нефропротекции при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией
- Особенности функционального состояния почек больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основе оценки экскреции бета-2-микроглобулина с мочой и мочевой кислоты в сыворотке крови
- Клинические особенности больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией с признаками ремоделирования почек
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы накопилось большое количество сведений об общности этиологических и патогенетических факторов артериальной гипертонии (АГ), ожирения, нарушений углеводного и липидного обменов, что позволило объединить эти состояния в единое понятие метаболического сердечно-сосудистого синдрома (Reaven, 1988; DeFronzo, 1991; Swislicki, 1989).
Такое пристальное внимание исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС) объясняется несколькими причинами. Распространенность МС постоянно увеличивается и составляет от 5 до 20% (Depres J., 1994). Согласно данным, представленным ВОЗ, число больных с инсулинорезистентным синдромом, имеющих высокий риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), составляет в Европе 40-60 млн. человек (Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. 2002). Общее число взрослых, страдающих от метаболического синдрома, было оценено в 22%, при этом среди людей в возрасте 20-29 лет - 6,7%, 60-летних - 43,5%, у мужчин - 24%, у женщин -23,4% (Ford E.S., Giles W.H., et al., JAMA 2002).
С точки зрения клинической значимости метаболический синдром представляет интерес, т. к., при адекватном лечении является обратимым, лежит в основе патогенеза таких грозных заболеваний, как АГ, СД 2 типа, атеросклероз, которые являются основными причинами развития сердечнососудистых осложнений, терминальной почечной недостаточности (ТПН) и повышенной смертности (Isomaa В., et al., 2001).
Одним из направлений в изучении метаболического синдрома и артериальной гипертонии является исследование особенностей поражения органов-мишеней. В настоящее время продолжается поиск ранних маркёров поражения почек. Проводимые исследования в большинстве случаев отражают функциональные изменения почек. При всей широте публикаций по проблемам поражения почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией (МСАГ) ультразвуковая семиотика патологических изменений почек описана недостаточно, нет биометрических критериев диагностики нефропатии, особенно в ее ранней стадии.
Учитывая подробно описанные в научной литературе сложные структурно-функциональные изменения (ремоделирование) сердечнососудистой системы больных с АГ, возникает вопрос: имеют ли место
структурно-функциональные изменения почек (ремоделирование) под влиянием инсулинорезистентности и артериальной гипертонии? Попытка ответить на эти вопросы побудила нас к выполнению данного исследования и определила его цели и задачи.
Цель работы: Оценить функциональные и структурные особенности почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией, разработать лабораторные и ультразвуковые предикторы ремоделирования почек для оптимизации ранней диагностики и терапевтической коррекции гипертензивного синдрома.
Задачи исследования:
-
Изучить функциональное состояние почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основании оценки экскреции бетта-2-микроглобулина (Б2МГ) с мочой и мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови.
-
Выявить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.
-
Провести корреляционный анализ лабораторных и ультразвуковых параметров ремоделирования почек у больных МСАГ.
-
Разработать оптимальный метод ранней диагностики ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.
Научная новизна исследования. Впервые в качестве маркёров функциональных нарушений почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией использованы такие показатели, как В2МГ в моче, мочевая кислота в сыворотке крови.
Впервые разработаны ультразвуковые биометрические предикторы структурных изменений почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией.
Корреляционный анализ лабораторных и ультразвуковых данных, позволил рассматривать их в качестве показателей ремоделирования почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией.
Практическая значимость исследования. В результате исследования получены лабораторные данные, расширяющие возможности ранней диагностики нарушений функции почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.
Использование в практическом здравоохранении разработанных в результате исследования ультразвуковых предикторов структурных изменений почек у больных МСАГ, позволит клиницистам выделить группу пациентов, требующих дифференцированного подхода в выборе гипотензивной терапии.
Оптимизация медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом обеспечит наиболее эффективную нефропротекцию.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией
имеются функциональные изменения почек, проявляющиеся повышением
уровня бетта-2-микроглобулина в моче и содержания мочевой кислоты в
сыворотке крови.
-
Тубулярная дисфункция почек взаимосвязана с ИМТ и степенью АГ.
-
При метаболическом синдроме с артериальной гипертонией имеют место структурные изменения почек, которые выявляюся при ультразвуковой биометрии почек.
4. Структурные изменения почек, взаимосвязаны с ИМТ и
гемодинамическими показателями (САД, ДАД, ЧСС).
5. Ремоделирование почек при метаболическом синдроме с артериальной
гипертонией отражает статистически значимая взаимосвязь функциональных
и структурных изменений.
Внедрение в практику. Разработанные предикторы ремоделирования почек у пациентов метаболическим синдромом с артериальной гипертонией внедрены в практику работы кардиологического отделения и Центра Артериальной гипертонии ГУЗ ДКБ на станции Самара КБШ ЖД МПС РФ.
Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), научно-практической конференции врачей ГУЗ ДКБ на станции Самара Ф Г У П К Б Ш Ж Д М П С Р Ф (Самара 2004), кафедральном
совещании кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета (14 декабря 2004).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 90 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 8 рисунками, 4 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 172 источника, из них - 95 отечественных и 77 -иностранных авторов.
Эволюция представлений о метаболическом синдроме и современное состояние проблемы
Еще в начале XVIII столетия доктор Ричард Брайт показал важную роль почек в развитии артериальной гипертонии. В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в работах Ланга Г.Ф. (1938), Тареева Е.М., Мясникова А.Л., (1948), в которых было показано, что почки являются не только причиной артериальной гипертонии, но и они сами становятся органом-мишенью. Последние три десятилетия во всем мире наблюдается неуклонный рост числа новых случаев терминальной почечной недостаточности. Он увеличился почти в 3 раза с 1982 по 1995 г.г. Общее число больных с терминальной почечной недостаточностью ежегодно возрастает на 8,3% (Blyth W.B., Maddux F.W., 1991; Ruilope L.M., 1992; Lafayette R.A., 1995; Powers D.R., 1998; Moore M.A., 1999).
Перед кардиологами, терапевтами, нефрологами, эндокринологами стоит важная задача отдалить наступление терминальной почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа.
Все многообразие механизмов, приводящих к патологии почек можно свести к двум основным процессам - иммунным, . связанным с мембранотоксическим воздействием иммунных комплексов, и неиммунным, связанным с обменными (метаболическими) и гемодинамическими нарушениями. На сегодня считается доказанным, что неиммунное прогрессирование хронических заболеваний почек развивается вследствие сочетанного воздействия ряда патологических факторов. Среди них наибольшее значение имеют: системная гипертония, внутрипочечная гипертензия, дислипидемия, протеинурия, ишемия почки, токсическое воздействие высокобелковой диеты (Шестакова М.В., 2004). Большинство этих факторов можно объединить единым патогенетическим звеном, приводящим к повреждению почечной ткани - метаболическим синдромом. Метаболический синдром представляет собой комплекс многих сцепленных на патобиохимическом и патофизиологическом уровне факторов, обусловливающих чрезвычайно высокий суммарный риск развития атеросклероза, сердечно - сосудистой смертности, терминальной почечной недостаточности.
Приоритет в описании метаболического синдрома принадлежит Reaven G. (Reaven G.M., 1988). Обобщив данные многочисленных исследований, он сделал вывод, что гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови, а также артериальная гипертония могут развиваться в результате понижения чувствительности клеток тканей к инсулину. Для обозначения упомянутого симптомокомплекса автор предложил термин «синдром X».
Kaplan N.M. (Kaplan N.M., 1989) дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности и, объединив его с тремя основными клиническими последствиями данного метаболического нарушения (сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией и гипертриглицеридемией), ввел понятие «смертельный квартет», подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Haffher S.M. (Haffiier S.M., 1992) предложил термин «синдром инсулинорезистентности».
К настоящему времени опубликовано большое количество работ, в которых атеросклероз, инсулиннезависимый сахарный диабет, а также ожирение и артериальная гипертония рассматриваются как клинические проявления «метаболического синдрома», имеющего в своей основе гиперинсулинемию и инсулинорезистентность (De Fronzo R.A., Ferrannini Е., 1991; Зимин Ю.В., 1998; Джанашия П.Х., Диденко В.А., 1999; Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. и соавт., 2000; Кобалава Ж.Д., 2000; Перова Н.В., Метельская В.А. и соавт., 2000).
Ряд авторов предлагают включать в метаболический синдром гиперурикемию, нарушения в свёртывающей системе крови, микроальбуминурию, ночное апное (Taskinen M.R. et al., 1993; Гинзбург M.M., Козупица Г.С., 1997; Донсков А.С. и соавт., 1998; Джанашия П.Х., Диденко В.А., 2000; Кобалава Ж.Д. 2002).
Несмотря на большое количество работ по созданию приемлемых диагностических критериев МС, общепринятых биохимических или клинических критериев в настоящий момент нет. Это связано, прежде всего, с недостаточной изученностью патогенеза этого состояния. Продолжается поиск патогенетических звеньев и ранних маркеров метаболического синдрома. Наше исследование, возможно, позволит расширить диагностические критерии метаболического синдрома с учетом структурно-функциональных особенностей почек при метаболическом синдроме.
Патогенетические аспекты роли почек в развитии артериальной гипертонии как компонента метаболического синдрома.
По мнению большинства исследователей, в основе патогенеза артериальной гипертонии при метаболическом синдроме лежит инсулинорезистентность (ИР) и вызванная ей гиперинсулинемия (ГИ). Взаимосвязь ГИ и АГ настолько очевидна, что можно прогнозировать в скором времени развитие артериальной гипертонии у лиц с гиперинсулинемией (Ferrannini Е., Buzzigoli G., Bonadonna R., 1987). Это доказано большим количеством экспериментальных и клинических исследований, но до настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины формирования артериальной гипертонии при метаболическом синдроме. В их числе обсуждается значение почечных повреждений и дисфункций, в том числе связанных с гиперинсулинемией (Евсиков Е.М., Люсов В.А. с соавт., 2003).
При нарушении обменных процессов, почки первыми, за счет системы ауторегуляции пытаются компенсировать происходящие изменения (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000). Они играют центральную роль в метаболизме инсулина у здоровых людей (Rabkin R., Rubenstein А.Н., Colwell J.A., 1972; Мак R.H., DeFronzo R.A., 1992; Adrogue H.J., 1992). Хорошо известно, что почечная регуляция баланса жидкости и натрия играет решающую роль в долгосрочном контроле артериального давления в норме и при патологии (DiBona G.F., 1989; Guyton А.С. et al., 1991).
Острое и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатической нервной системы (СНС) и повышает концентрацию катехоламинов в крови (Young J.B., 1988; Carretta R. et al., 1989; Landsberg L., 1990; Bunag R.D. et al., 1991; Supiano M.A. et al., 1992). При этом уровень симпатической активности тем выше, чем больше вес тела, индекс массы тела и процент жира в организме (Spraul М. et al., 1993; Scherrer U. et al., 1994; Vollenweider P. et al., 1994; Tataranni RA. et al., 1999).
Пути нефропротекции при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией
Прогресс в области разработки эффективной антигипертензивной терапии в последние годы привел к значительному снижению смертности от инсульта и инфаркта миокарда, однако, успехи в отношении снижения частоты развития почечных осложнений оказалась значительно хуже, что, несомненно, свидетельствует о необходимости поиска новых способов нефропротекции. Существуют следующие механизмы нефропротективного действия: предотвращение развития и/или уменьшение клубочковой гипертензии; подавление гипертрофических и пролиферативных процессов в клубочке; улучшение эндотелиальной функции; уменьшение микропротеинурии, как независимого фактора прогрессирования нефропатии; коррекция метаболических нарушений; адекватное снижение системного артериального давления (Подзолоков В.И, Самойленко В.В., 2003).
Развитие фармакологии и появление мощных препаратов различного механизма действия, способных влиять практически на все известные патофизиологические звенья артериальной гипертонии и нефропатии, позволили добиться определенных успехов в улучшении или сохранении функции органов-мишеней в процессе лечения. Стратегию в профилактике и лечении нефропатии при метаболическом синдроме можно условно подразделить на три этапа (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000):
1. Первичная профилактика - направлена на предупреждение развития патологии почек у пациентов с нормомикропротеинурией.
2. Вторичная профилактика - лечение больных с микропротеинурией для предупреждения развития диабетической нефропатии и выраженной протеинурической стадии.
3. Третичная профилактика — лечебные мероприятия у больных СД 2 типа с протеинурией и имеет целью затормозить снижение фильтрационной функции почек и прогрессирование почечной недостаточности.
Особое внимание исследователей и клиницистов направлено на реализацию первичной и вторичной профилактики нефропатии, т.к. именно на её доклинических стадиях рациональное лечение позволяет добиться максимальных результатов. Основными принципами первичной профилактики являются (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000): идеальная компенсация углеводного обмена; применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при наличии признаков внутриклубочковой гипертензии (при отсутствии функционального почечного резерва) даже при нормальном уровне артериального давления. Основные принципы вторичной профилактики: идеальная компенсация углеводного обмена; применение иАПФ в субпрессорных дозах при нормальном уровне АД и в среднетерапевтических - при повышении артериального давления; гиполипидемическая терапия (при выраженной гиперлипидемии); диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).
Как при первичной, так и вторичной профилактике нефропатии при метаболическом синдроме, значимая роль отводится оптимальной коррекции нарушенного углеводного обмена. Немедикаментозные методы коррекции углеводного обмена при метаболическом синдроме входят в комплекс методов здорового образа жизни: снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности, улучшение питания (Швец И., Бенца Т., 2003). Особое внимание уделяется снижению массы тела, как за счет уменьшения калорийности питания, рационализации состава потребляемой пищи, так и за счет увеличения расхода энергии при повышении физической активности пациента. Однако, при метаболическом синдроме основным является как можно большее снижение общего количества жира. На жиры должно приходиться примерно 30% от общей калорийности рациона, но насыщенный животный жир надо максимально заменять растительным. На долю углеводов - не более 50% калорийности пищи. Они должны поступать в организм в составе растительных продуктов, имеющих большой процент нерастворимой и не всасывающейся в кишечнике клетчатки. Особое значение придается ограничению. простых Сахаров и сахаросодержащих продуктов. Диета должна содержать не более 300 мг ХС в день и включать выводящую холестерин растворимую клетчатку зерновых продуктов и фруктов. Вклад белков в калорийность - примерно 20%. В основном их источником должны быть бобовые, нежирные сорта мяса, птица и любая рыба. Из биологически активных препаратов растительного происхождения, возможно, окажутся полезными витамины-антиоксиданты (особенно витамин Е до 200-400 ME в день) и препараты клетчатки. Ограничение потребления пищевой соли (менее 3 г в день) и воды (до 1,5 л) также обосновано, как мера немедикаментозной коррекции метаболического синдрома.
Наряду с коррекцией питания назначаются специальные физические упражнения, способствующие снижению массы тела. Комплексная коррекция, имеющихся у пациента компонентов метаболического синдрома, предусматривает использование лекарственных препаратов, разрешенных к применению в медицинской практике, но не оказывающих отрицательного действия на остальные составные данного синдрома. Следует обязательно учитывать возможность комбинации этих средств. На сегодняшний день препаратом выбора, улучшающим чувствительность тканей к инсулину, является метформин. Этот его эффект сопряжен со снижением массы тела. В то же время метформин либо нейтрален, либо незначительно эффективен в отношении АГ и гиперлипидемии. У больных с НТГ, но без гиперлипидемии прием данного препарата может привести к гипогликемическому состоянию. Сейчас большие надежды возлагаются на новые препараты из класса тиазомединдионов, оказывающих специфическое действие по снижению инсулинрезистентности тканей и вследствие этого имеющих сахароснижающий, антигипертензивный и липидснижающий эффекты, которые доказаны в опытах на животных. Также применяются препараты, регулирующие уровень ожирения посредством усиления термогенеза и энергозатрат - Ь3-адреномиметики (их называют «сжигателями жира»): фентермин, мазиндол и диэтилпропион. Однако они повышают АД и ЧСС. Кроме того, используются препараты нецентрального действия (ингибиторы желудочно-кишечных липаз, например орлистат). К настоящему времени было проведено несколько крупных многоцентровых исследований (Steno I и II (1991), DCCT (1995), UKOPS (1998) и др.), продемонстрировавших положительный эффект нормализации углеводного обмена, в предотвращении развития и прогрессирования нефропатии. Однако, без стабилизации артериального давления ни идеальная компенсация углеводного, и липидного обмена, ни строгое соблюдение низкобелковой диеты не смогут остановить прогрессирования почечной патологии и развитие ХПН. Как уже рассмотрено выше, механизмы повреждающего действия АГ на почечные клубочки было изучены на различных экспериментальных моделях артериальной гипертонии. Они позволили сделать вывод, что решающее значение в этом процессе играет нарушение внутрипочечной ауторегуляции со снижением тонуса афферентной артериолы и повышением эфферентной. Именно это способствует трансмиссии системной гипертензии на гломерулярное капиллярное русло, гиперперфузии и повышению внутриклубочкового гидравлического давления, что влечет за собой напряжение стенки капилляров, ее повреждение, транссудацию макромолекул, дисфункцию клеток клубочка и высвобождение различных цитокинов и факторов роста и, в конечном счете, гломерулосклероз. Понятно, что если артериальная гипертония сопутствует патологии, для которой вообще характерно нарушение внутрипочечной ауторегуляции, трансмиссия системной гипертензии наслаивается на уже имеющиеся гемодинамические сдвиги и, усугубляя повреждения клубочка, ускоряет процессы склерозирования (Ritz Е., 1998).
Особенности функционального состояния почек больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основе оценки экскреции бета-2-микроглобулина с мочой и мочевой кислоты в сыворотке крови
Согласно данным, представленным в обзоре литературы, конкретные типы поражений и дисфункций почек у больных метаболическим синдромом до настоящего времени не названы. Обсуждается их значение в числе механизмов развития и поддержания артериальной гипертонии при МС (Hall J.E., Brands M.W., 1999; Sharma A.M., 2001), ведется активный поиск наиболее ранних прдикторов поражения почек. Большинство исследований подтвердили роль микропротеинурии и мочевой кислоты, как наиболее ранних маркеров поражения почек. Прогностической значимости этих факторов в отношении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание (Ruilope L.M., 1993; Fliser D., Ritz E, 1998; Alderman M.H., 2001).
Хроническая гиперинсулинемия при метаболическом синдроме изменяет гемодинамику почек, приводя на ранних стадиях к усилению реабсорбции натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек, гиперволемии и повышению содержания натрия в стенках сосудов, артериальной гипертонии, а затем к внутриклубочковой гипертензии. Транспортные системы эпителиоцитов проксимальных канальцев почек регулируют обмен мочевой кислоты, экскреция которой увеличивается за счет торможения реабсорбции её в канальцах. Таким образом, тубулярная дисфункция почек, маркерами которой могут служить бета-2-микроглобулинурия и мочевая кислота сыворотки крови, предшествует артериальной гипертонии и связана с внутриклубочковой гипертензией, являясь наиболее ранним показателем дисфункции почек при метаболическом синдроме. Одна из задач нашей работы - исследование функционального состояния почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основе оценки экскреции бета-2-микроглобулина с мочой и содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Результаты представлены в таблице 4.
Полученные данные позволяют утверждать, что уровень р2МГ в моче был достоверно (р 0,001) выше у пациентов с метаболическим синдромом (в группах 2 и 3) в сравнении с больными гипертонической болезнью (группа 1) и контролем. Выявлены различия между группами 2 и 3, у пациентов метаболическим синдромом показатели бета-2-микроглобулинурии достоверно (р = 0,022) увеличены в сравнении с пациентами МСАГ.
Содержание р2МГ в моче в исследуемых группах наиболее высокое у больных метаболическим синдромом без артериальной гипертонии и почти в два раза превышает показатели пациентов с гипертонической болезнью.
Уровень мочевой кислоты в плазме крови повышен во всех группах в сравнении с контролем (р 0,001), но между группами существенно не различается, и так же, как р2МГ, максимально повышен у пациентов метаболическим синдромом без артериальной гипертонии.
Таким образом, у пациентов метаболическим синдромом имеет место гиперурикемия и гипербета-2-микроглобулинурия, т.е. проявления тубулярной дисфункции почек, маркерами которой являются МК и р2МГ. По данным литературы, гиперурикемия является главным патогенетическим моментом в формировании артериальной гипертонии при метаболическом синдроме (Барскова В.Г., Насонова В.А., 2003).
Следующие этапы нашего исследования направлены на изучение влияния ИМТ и АГ на экскрецию бета-2-микроглобулина ф2МГ) с мочой и содержание мочевой кислоты в сыворотке крови.
При распределении пациентов по степени ожирения бета-2-микроглобулинурия в исследуемых группах возрастала по мере увеличения ИМТ, в сравнении с контролем (0,06±0,01 мкг/мл), и составляла: предожирение 0,11 ±0,01 мкг/мл; ожирение 1 степени 0,14±0,01 мкг/мл; 2 степени 0,17±0,02 мкг/мл; 3 степени 0,12±0,38 мкг/мл. Мочевая кислота в сыворотке крови так же повышена, в сравнении с контролем (0,25±0,01ммоль/л), у пациентов с ожирением 1 степени (0,33±0,17ммоль/л), 2 степени (0,34±0,03ммоль/л), 3 степени (0,36±0,03ммоль/л), см. рисунок 1. Во всех случаях различия статистически достоверны (р=0,006). Корреляционный анализ полученных данных показал, что имеется прямая значимая связь между 02МГ и весом (г = 0,451; р = 0,001); (32МГ и ИМТ (г = 0,505; р = 0,01), МК и весом (г = 0,299; р = 0,001), 02МГ и МК (г = 0,304; р = 0,001). Для построения модели, наиболее точно отражающей взаимосвязь уровня (32МГ, МК и ИМТ, был проведен регрессионный анализ. Результаты представлены на рисунке 2 в виде графика.
Уравнения линейной регрессии, отражающие взаимосвязь (32МГ, МК и ИМТ носят характер математических моделей р2МГ = - 0,07+0,006 ИМТ; R = 0.505; МК = 0,14+0,006 ИМТ; R = 0.33 Данные исследования Р2МГ в моче и МК в сыворотке крови, в зависимости от степени артериальной гипертонии, в группах 1 (ГБ) и 2 (МСАГ) приведены в таблице 5. Выявлено, что уровень Р2МГ достоверно отличается между группами и в сравнении с контролем у всех пациентов МСАГ, а у пациентов ГБ только при 1 и 2 степени АГ.
Клинические особенности больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией с признаками ремоделирования почек
Выявленные нами лабораторные и ультразвуковые предикторы ремоделирования почек, у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией, позволяют предположить наличие особенностей клинической характеристики этой группы больных.
Выделив из группы МСАГ пациентов, имеющих признаки ремоделирования почек, мы сравнили их клинические данные с данными пациентов из этой же группы, но без признаков ремоделирования почек. Далее мы провели анализ выраженности компонентов метаболического синдрома (артериальной гипертонии, степени ожирения, дислипидемии, гиперурикемии) у больных в выделенных группах.
Анализируя полученные результаты, можно отметить, что пациенты, имеющие признаки ремоделирования почек, по длительности гипертонического анамнеза, малоподвижному образу жизни, частоте предъявляемых жалоб сопоставима с больными без признаков ремоделирования почек. Однако, они больше курят, чаще предъявляют жалобы на сухость во рту и имеют более выраженные компоненты метаболического синдрома, что в свою очередь, взаимосвязано с увеличением факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (р 0,05).
Таким образом, выявление предикторов ремоделирования почек имеет не только научный интерес, но и представляет практическую значимость для стратификации факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и возможно более ранней их коррекции.
Во многих научных работах показано, что вовлечение почек в патологический процесс, при метаболическом синдроме, артериальной гипертонии, сахарном диабете, сердечной недостаточности, замыкает множество «порочных кругов», как на уровне почки, так и на уровне организма. Это приводит в конечном итоге к поражению всех органов и систем человека, увеличивая риск не только развития ХПН, но и сердечнососудистых осложнений. В последнее время среди ученых возник интерес к изучению роли минимальных изменений функционального состояния почек как сердечно-сосудистых факторов риска (Ruilope L.M., 1993; Fliser D., Ritz E, 1998; Alderman M.H., 2001).
Связь между уровнем микроальбуминурии, маркером клубочковой дисфункции, и тяжестью поражения почек была многократно продемонстрирована экспериментально и клинически. Однако, данные научной литературы в отношении поражения почек, при метаболическом синдроме, крайне противоречивы. В научных исследованиях обнаружена тесная взаимосвязь между наличием гиперинсулинемии и развитием микроальбуминурии в течение последующих 10 лет (Writa O.R. et al., 1996), в других же исследованиях этот факт отрицают (Schmitz А., 1992).
Более того, по данным Brocco Е. (1997), при морфологическом исследовании почек, у больных СД 2 типа с микроальбуминурией было обнаружено, что у 41% больных структурные изменения почечной ткани практически отсутствовали; у 33% больных отмечались «нетипичные» изменения почечной ткани (выраженные тубулоинтерстициальные изменения при минимальном поражении клубочков); у 26% больных структурные изменения клубочков носили характер, аналогичный изменениям при СД 1 типа.
В последние годы пристальное внимание специалистов было обращено не на клубочковые, а на интерстициальные изменения почечной ткани в прогрессировании нефропатии. Полагают, что повышенное прохождение белка через клубочковый фильтр усугубляет гломерулосклероз и инициирует процессы, лежащие в основе тубуло-интерстициального фиброза, роль которого в механизме прогрессирования нефропатии в последнее время часто недооценивается (Nahas Е., 1997). Вместе с тем литература содержит значительное количество данных, согласно которым снижение почечных функций более тесно коррелирует с тубуло-интерстициальным фиброзом, нежели с гломерулосклерозом (Ратнер М.Я. и соавт., 1977; Bohle и соавт. 1987 и др.). Ряд авторов утверждают, что тубулоинтерстициальные изменения предшествуют склеротическим изменениям клубочков (Ziyadech F.,1996; ВоЫе А., 1998). Вопрос о том, что первично, - изменения клубочков или канальцев, остается открытым. Большинство исследователей придерживаются мнения, что эти процессы развиваются одновременно и параллельно (Ueno М., 1997).
В своем исследовании в качестве показателей тубулярной дисфункции почек, мы использовали экскрецию низкомолекулярного протеина Р2МГ с мочой, стандартного маркера канальцевой дисфункции почек, и содержание МК в сыворотке крови. Полученные нами в результате исследования гипербета-2-микроглобулинурия и гиперурикемия у больных метаболическим синдромом и МСАГ, свидетельствуют о наличии тубулярной дисфункции почек у пациентов метаболическим синдромом. В нашей работе мы установили, что проявления канальцевой дисфункции почек значимо коррелируют с индексом массы тела. В результате проведенного регрессионого анализа получены уравнения линейной регрессии, имеющие характер математических моделей. Р2МГ = - 0,07 + 0,006 ИМТ; R = 0.505; МК = 0,14 + 0,006 ИМТ; R = 0.33.
Данные лабораторных методов исследования можно интерпретировать с точки зрения анатомо-физиологических особенностей почек и с учетом, рассмотренного выше, патогенеза артериальной гипертонии при метаболическом синдроме.
![Особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4434/182888.png "Особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста [Электронный ресурс] Нестеренко Елена Валерьевна")
