Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать лидирующее место в структуре смертности населения индустриально развитых стран. В 2000 году в России доля смертей от ССЗ в общей структуре смертности составила 46% для мужчин и 65% для женщин, что связано с высоким уровнем традиционных факторов риска по сравнению с западноевропейскими странами (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004). Среди модифицируемых факторов риска наибольшее значение для российского населения имеют курение и артериальная гипертония (АГ). Это обусловлено их большой распространенностью и высоким атрибутивным риском смертности для ССЗ (Оганов Р.Г., 2002).
Общеизвестно, что многие пациенты часто одновременно страдают АГ, дислипидемией, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом второго типа. Данные патологические процессы являются достоверными факторами риска развития атеросклероза, который при сочетании нескольких из них прогрессирует значительно быстрее (Бугрова С.А, 2001; Диденко В.А., 2001; Kannel W., Brand N.. Skinner J. etal., 1967; Reaven G.M., 1988; Kaplan N.M., 1989).
В конце 80-х годов Reaven G.M. обобщив клинико-экспериментапьные данные, вьщвинул гипотезу об едином связывающем метаболическом механизме этих патологических процессов - тканевой инсулинорезистентности, которая, в свою очередь способствует запуску целого ряда клинико-биохимических нарушений. Такой симптомокомплекс имеет по литературным данным несколько названий: «синдром X» (Reaven G.M., 1988), "смертельный квартет" (Kaplan N.M., 1989), «синдром инсулинорезистентности» (Haffner S.M. et al., 1992), но в настоящее время больше употребляется термин «метаболический синдром» (Henefeld М., Leonhardt W., 1980; Reaven G.M. et al., 1999), включающий в себя основные компоненты: АГ, инсулинорезистентность, дислипидемию, ожирение и микроальбуминурию (Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И., 2001; Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998). При наличии метаболического синдрома (МС) в три раза повышается риск развития ИБС, инсульта и значительно выше сердечно-сосудистая смертность (Шостак НА, Аничков Д.А., 2002).
Несмотря на то, что большинство авторов считает центральным патогенетическим звеном МС инсулинорезистентность (Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И.,2001; Reaven. G.M., Lithell Н., et. al., 1996; Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998), а основные компоненты синдрома общеизвестны, справедливо мнение Reaven G.M. о том, что МС является открытой системой, а не строго определенным комплексом нарушений, характеризующимся одинаковым набором его составляющих. К тому же до сих пор неясны тонкие механизмы развития инсулинорезистентности, недостаточно изучена ее связь с нарушениями обмена других гормонов и иммунной системой.
За последнее десятилетие накоплены факты, свидетельствующие о перспективности изучения роли гормональных и иммунных механизмов как возможных предикторов развития сердечно-сосудистой патологии (Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., 1997; ВААлмазов, Е.В.Шляхто, У.И. Красильникова, Я.В. и соавт., 2001; Демидов А.А., 2002). Особый интерес исследователей в последние годы вызывает феномен секреции адипоцитами белой жировой ткани гормонов и цитокинов, участвующих в развитии инсулинорезистентности при МС (Терещенко И.В., 2001; Акмаев И.Г.,2002; Schwartz M.W, Peskind Е, Raskind М. etal., 1996; Steppan СМ., BalleyS.T., Bhat S. et al., 2001). Также не вызывает сомнения актуальность изучения роли дисбаланса оси гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников -щитовидная железа и нарушений клеточного-гуморального иммунитета в сложной системе патогенетических механизмов развития МС.
С учетом того, что многие пациенты связаны с выполнением операторских функций (водители автотранспорта, диспетчеры и др. операторы), немаловажную роль играет оценка их психофизиологически значимых функций, качества жизни и влияния на эти параметры лечебных вмешательств (Вайсман А И., 1979; Дженжера Л.Ю., Пастушенков В.А, Нагорнев С.Н., 1994; Инарокова A.M., 1999).
Исходя из вышеизложенного, актуальным является изучение клинико-биохимических, гормональных, гемодинамических, иммунологических и психофизиологических проявлений АГ в составе МС, поиск дополнительных критериев для ранней диагностики этого синдрома.
Вслед за ранней диагностикой метаболических нарушений у больных АГ требуется их адекватная и безопасная коррекция как единой цепи патофизиологических нарушений (Евсиков Е.М., Люсов В.А, Байкова О.А и соавт., 2001; Задионченко B.C., Хруленко СБ., 2001; Мамедов М.Н., 2001). Вследствие этого весьма актуальной является проблема выбора медикаментозных и немедикаментозных гипотензивных средств с учетом ассоциированных клинических состояний, так как прогноз у больных с АГ зависит не только от успешности снижения АД, но и от коррекции метаболических нарушений.
Перспективным немедикаментозным методом коррекции АГ, ассоциированной с МС, является магнитолазеротерапия. К настоящему времени данные о применении магнитолазеротерапии при лечении АГ и МС ограничены и противоречивы В большинстве этих работ отмечено, что наряду с устойчивым гипотензивным и антиангинапьным действием, магнитолазеротерапия способствует положительной перестройке системного кровообращения, позитивным изменениям углеводного и липидного обмена (Капустина Г.М., 1988; Вокуев НА.., 1994; Коробко И.Ю., 1994; Демидов АА, 2002). Однако в этих работах не были изучены изменения гормональных и иммунных показателей у больных АГ с компонентами МС на фоне магнитолазеротерапии.
Кроме того, требует изучения проблема влияния медикаментозной гипотензивной терапии на метаболические факторы риска, иммунологические, гормональные и психофизиологические показатели больных, страдающих АГ. Многие
препараты, применяющиеся для снижения АД, вызывают различные побочные эффекты, нежелательные функциональные сдвиги нейро-гуморальных механизмов (Ахмедов Т.И., 1992) и ухудшают операторские функции пациентов, страдающих АГ (Вайсман А.И., 1979; Инарокова A.M., 1999; Ferrara S.D., 1987). Последний аспект проблемы коррекции АГ имеет особое социальное значение и требует тщательного исследования в связи с ростом в стране количества людей, управляющих автотранспортом.
В последние годы появились данные о положительном или нейтральном влиянии на компоненты МС антагонистов кальция и статинов (Мартынов А.И., Остроумова ОД, Мамаев В.И. и соавт, 2000; АроновД.М., 2001; Vaughan C.J., Murphy М.В., BucWay В.М., 1996; Pyorala К, Pedersen T.R., Kjekshus J., et al., 1997). Однако остается неизученным влияние этих препаратов на гормональные и иммунные показатели у больных АГ, ассоциированной с МС.
Таким образом, комплексное изучение клинико-биохимических, гормональных и иммунных показателей у больных АГ с метаболическими нарушениями представляется актуальным, теоретически и практически значимым. Целесообразно изучение возможности коррекции метаболических растройств у больных АГ с использованием магнитолазера и медикаментов. Все вышесказанное и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить роль гормональных и иммунных нарушений в патогенезе артериальной гипертонии, ассоциированной отакими компонентами метаболического синдрома, как ожирение, нарушение глюкозотолерантности и разработать оптимальные пути ее коррекции.
Задачи исследования
Изучить особенности обмена лептина и резистина у больных АГ с метаболическими нарушениями и разработать критерии их диагностики, пригодные для практического использования.
Оценить функциональное состояние системы гипофиз - кора надпочечников -щитовидная железа при АГ, ассоциированной с МС.
Охарактеризовать состояние инсулин-глюкозных и липцдных показателей у больных АГ в зависимости от выраженности других метаболических нарушений.
Исследовать взаимосвязи между антропометрическими, гемодинамическими параметрами, тонусом симпатической нервной системы, психофизиологическими и психологическими особенностями больных АГ, имеющих метаболические нарушения.
Определить уровень провоспапигельных цитокинов, острофазовых белков и показателей клеточно-гуморального иммунитета у больных АГ с компонентами МС.
Изучить влияние магнитолазерной и медикаментозной терапии на гемодинамику, клинико-биохимические, иммунные, гормональные и психофизиологические показатели у больных АГ с метаболическими нарушениями.
Научная новизна
Впервые показана роль нарушений обмена лептина и резистина у больных АГ, ассоциированной с МС, во взаимосвязи с инсулин-глкжозными и липидными показателями, гормонами оси гипофиз - кора надпочечников - щитовидная железа, антропометрическими, гемодинамическими и иммунными параметрами. Выявлена триггерная роль гиперсекреции жировой тканью лептина, резистина и провоспалительных цитокинов как факторов, инициирующих инсулинорезистентность и способствующих формированию АГ при МС. Показана зависимость нарушений обмена лептина от выраженности абдоминального ожирения и суммирования компонентов МС у больных АГ. Оценена роль субклинического гипотиреоза и метаболической иммунодепрессии как факторов, сопутствующих гиперлептинемии и ускоряющих клинические проявления МС.
Доказано позитивное многофакторное влияние магнитолазерной терапии на обмен лептина, резистина, инсулинорезистентность, углеводный и липидный обмен, психофизиологические параметры, уровни АД, провоспалительных цитокинов и острофазовых показателей, а также стимуляция Т-клеточного иммунитета у больных АГ в составе МС. Установлено, что пролонгированные антагонисты кальция нифедипин-ультраретард и верапамил наряду с гипотензивным эффектом, положительно воздействуют на обмен липидов, психофизиологические параметры и состояние клеточного иммунитета, а верапамил активно влияет на показатели инсулинорезистентности, ишемию миокарда и тонус симпатической нервной системы. Выявлены у симвастатина, наряду с гиполипидемическим действием, также гипотензивные, противоишемические и противовоспалительные свойства, которые способствуют нормализации обмена лептина, резистина и инсулина, не ухудшая психофизиологических параметров у больных АГ с компонентами МС.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволили предложить диагностические критерии нарушений обмена лептина у мужчин с начальными стадиями АГ, которые тесно коррелируют с другими клиническими признаками и могут использоваться для раннего выявления компонентов МС. Обоснована необходимость исследования функции щитовидной железы у мужчин с начальными стадиями АГ для исключения субклинического гипотиреоза, играющего важную роль в прогрессировании метаболических нарушений. Показана практическая целесообразность исследования тонуса симпатической нервной системы, психофизиологических и психологических параметров у мужчин с начальными стадиями АГ и метаболическими нарушениями для оценки их операторских функций. Предложено определение уровней провоспалительных цитокинов, острофазовых белков и показателей клеточно-гуморального иммунитета для прогнозирования развития МС у мужчин с АГ. Показана возможность эффективно влиять с помощью терапии магнитолазером, пролонгированными антагонистами кальция и симвастатином на основные составляющие МС.
Положения, выносимые на защиту:
1. Избыток в периферической крови лептина, резистина и провоспалительных
цитокинов тесно связан с развитием инсулинорезистентности и может вносить
определенный вклад в формирование АГ с компонентами МС.
2. Уровни лептина, резистина и провоспалительных цитокинов тесно
коррелируют с показателями выраженности метаболических нарушений и могут
использоваться для ранней диагностики и оценки прогрессирования МС.
3. Избыток массы тела в сочетании с другими компонентами МС у больных АГ
сопровождается дисбалансом оси гипоталамус-гипофиз- кора надпочечников-
щитовидная железа, гиперсимпатикотонией, ухудшением психофизиологических
параметров, психологического статуса и иммунодепрессией, что может
способствовать прогрессированию МС.
4. Магнитолазерная терапия, пролонгированные антагонисты кальция и
симвастатин у больных АГ, ассоциированной с МС, способствуют нормализации
уровней лептина, резистина, уменьшению выраженности инсулинорезистентности,
гиперлипидемии, улучшению психофизиологических параметров, обладают
гипотензивным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертационной работы получили отражение в двух учебных пособиях, вошли в лекционный курс по разделам внутренние болезни и клиническая фармакология для студентов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. ХМ.Бербекова. Методы определения гиперлептинемии с целью диагностики МС внедрены в практику лаборатории иммуноферментного анализа. Схемы лечения больных АГ, ассоциированной с МС, используются в поликлиниках № 1, 2,4 и 7 г.Нальчика.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I Северокавказском международном симпозиуме по автодорожной медицине (Нальчик, 1993), Всероссийской научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий» (Санкт-Петербург, 1995), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лазерной терапии» (Воронеж, 1995), 2-м Международном конгрессе кардиологов тюркоязычных стран в г.Анталии (Турция, 2000), Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Иваново, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики и лечения аритмий и сердечной недостаточности» (Нальчик, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасностьдиагностики и лечения» (Москва, 2001), IX, X и XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003), V Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в
кардиологии» (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004).
Апробация диссертации проводилась на межкафедральной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета КБГУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе одно методическое и два учебных пособия.
Структура и объем диссертации:
