Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о хроническом вторичном пиелонефрите и уратном нефролитиазе 12
1.2. Роль нарушений системы липопероксидация-антиоксиданты в патологии клеточных мембран при дисметаболических и воспалительных процессах в почках 26
1.3. Значение минеральных вод в лечении и профилактике хронического
пиелонефрита и мочекаменной болезни 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследований 43
2.2. Специальные методы исследования 52
2.3. Методы статистического анализа 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Особенности показателей процессов липопероксидации, антиоксидантной защитной системы и фосфолипидов в мембранах нейтрофилов у больных с уратным нефролитиазом, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом 56
3.2. Особенности показателей экскреции с мочой продуктов липопероксидации, а-токоферола и липидов у больных с уратным нефролитиазом, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом 66
Глава 4. Применение минеральной воды «шадринская» в комплексной терапии хронического пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза 74
4.1. Основные характеристики минеральной воды «Шадринская» 74
4.2. Методика лечения минеральной водой «Шадринская» 79
4.3. Клинико-биохимическая эффективность минеральной воды «Шадринская» в комплексном лечении вторичного пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза 81
4.4. Влияние минеральной воды «Шадринская» на показатели структурно- функционального состояния клеточных мембран нейтрофилов и экскрецию с мочой липидов и продуктов липопероксидации у больных уратным нефролитиазом, осложненным вторичным пиелонефритом 90
Заключение 98
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Современные представления о хроническом вторичном пиелонефрите и уратном нефролитиазе
- Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследований
- Особенности показателей процессов липопероксидации, антиоксидантной защитной системы и фосфолипидов в мембранах нейтрофилов у больных с уратным нефролитиазом, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом
- Основные характеристики минеральной воды «Шадринская»
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический пиелонефрит приковывает к себе пристальное внимание врачей различных специальностей в связи с высокой распространенностью [104, 106, 129, 136, 138, 159]. Несмотря на постоянное обсуждение различных аспектов этой проблемы, многие вопросы пиелонефрита остаются невыясненными [136, 138, 159]. По данным Г.П. Шульцева (1983) и JJ. Rosenstein (1986), хронический пиелонефрит является наиболее частым осложнением уролитиаза и одним из важнейших факторов, способствующих его развитию. Степень тяжести больных уролитиазом чаще всего связана с этим осложнением. В настоящий момент считается, что пиелонефрит выявляется у всех больных уролитиазом [158]. По мнению Э.К. Яненко (1980), пиелонефрит особенно выражен при тяжелых формах нефролитиаза, достигая, в частности, при коралловидном уролитиазе 100%. Уратный нефролитиаз - один из видов мочекаменной болезни, возникающий вследствие нарушений обмена мочевой кислоты, частота которого за последние годы резко увеличилась - с 5-10% в 50-е годы, согласно данным В.И. Воробцова (1955), до 20% в настоящее время [158]. С ростом числа больных почечнокаменной болезнью, вторичный пиелонефрит также имеет тенденцию к росту, распространению и поражает людей, находящихся в расцвете своих творческих возможностей, что имеет важное социально-экономическое значение [49, 82, 104, 136, 142].
Тюменская область относится к числу тех регионов, где отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим пиелонефритом и уратным нефролитиазом. Увеличение частоты нарушений метаболизма мочевой кислоты связано с увеличением продолжительности жизни, изменением режима питания людей, гиподинамией, психоэмоциональными перегрузками. Метаболические нарушения являются одними из главных патогенетических звеньев в развитии мочекаменной болезни [82]. Образование
7 камней в мочевых путях сопровождается ухудшением уродинамики, что способствует развитию пиелонефрита.
В последнее десятилетие в генезе хронического пиелонефрита и уролитиаза важное значение придается мембранопатологическим процессам. По данным Н.В. Сыромятниковой (1987), Г.Б. Федосеева (1997), J. Heffher (1989), важнейшими механизмами, которые приводят к дестабилизации клеточных мембран и нарушению регуляции клеточного гомеостаза, являются процессы перекисного окисления липидов, избыточная активность эндогенных и экзогенных фосфолипаз, недостаточность антиоксидантной защиты и др.
Происходящие изменения в эпидемиологии нефролитиаза и вторичного пиелонефрита, увеличение тяжелых форм заболеваний и смертности от них, существующие трудности в подборе эффективных лечебных и профилактических средств определяют необходимость дальнейшего выяснения патогенетических механизмов этих заболеваний и поиска новых методов диагностики, профилактики и терапии.
В данной работе нами рассмотрена проблема хронического пиелонефрита, протекающего на фоне уратного нефролитиаза. В лечении больных хроническим вторичным пиелонефритом и уратным нефролитиазом достигнуты определенные успехи, благодаря высокому уровню современной лабораторной и инструментальной диагностики, широкому внедрению в клиническую практику новых лекарственных препаратов, не инвазивных, малотравматичных и высокоэффективных методов (ДУВЛ, эндоскопическая хирургия) разрушения камней в мочевой системе. Однако усовершенствование методов лечения не уменьшило значимости рецидивирования и осложнений этих заболеваний. Результаты лечения показывают, что без комплекса консервативных методов (медикаменты, бальнео-, физиотерапии) трудно добиться положительных результатов в лечении хронического пиелонефрита и МКБ [95, 152]. Традиционно в комплексной терапии хронического пиелонефрита и нарушений обмена веществ используется бальнеотерапия, в
8 которой большое значение Л.Е Вейс (2000), В.В. Попова (2002) придают питьевому лечению минеральными водами. Новое геополитическое положение России и изменившиеся экономические условия сделали малодоступными многие курорты Ближнего и Дальнего зарубежья для жителей Сибири, что определяет необходимость изучения местных минеральных источников. Нам представляется наиболее патогенетически обоснованным использование среднеминерализованной слабоуглекислой лечебно-столовой хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой воды «Шадринская» при хроническом пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза. Немногочисленные исследования течения хронического пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза, а также противоречивость и неоднозначность имеющихся сведений о влиянии бальнеотерапии, свидетельствуют о важности и перспективности изучения указанных аспектов.
Цель работы
Дать характеристику клинико-биохимическим проявлениям хронического пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза и оценить эффективность минеральной воды «Шадринская» в его комплексной терапии.
Задачи исследования
Установить клинико-лабораторные особенности хронического пиелонефрита у больных с уратным нефролитиазом.
Исследовать состояние липидной фазы клеточных мембран нейтрофилов периферической крови у больных с уратным нефролитиазом в динамике заболевания.
Охарактеризовать особенности экскреции с мочой липидов и продуктов их пероксидации у больных уратным нефролитиазом в динамике заболевания.
9 4. Определить эффективность минеральной воды «Шадринская» в комплексной терапии хронического пиелонефрита на фоне уратного нефролитиаза.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-биохимическое исследование
больных хроническим пиелонефритом на фоне уратного нефролитиаза.
Выявлены клинико-лабораторные особенности, свидетельствующие о
дисбалансе в системе липопероксидация-антиоксиданты, изменениях липидной
фазы мембран нейтрофилов и повышении экскреции с мочой продуктов
деградации фосфолипидов и холестерина с максимальной выраженностью
изменений при сочетании уратного нефролитиаза с вторичным пиелонефритом.
Продемонстрирована высокая эффективность терапии при применении MB
«Шадринская» в комплексной терапии УН и вторичного пиелонефрита,
получены данные лабораторных и инструментальных исследований, динамика
клинических проявлений, показывающие противовоспалительный,
диуретический, ощелачивающий мочу эффекты.
Практическое значение
Для оценки тяжести и контроля динамики патологического процесса при УН и вторичном пиелонефрите могут быть использованы показатели функционального состояния ПМЯЛ.
Применение MB «Шадринская» в комплексной терапии больных с УН и вторичным пиелонефритом повышает эффективность терапии указанной категории больных.
Предложена схема питьевого лечения больных с УН и вторичным пиелонефритом с применением MB «Шадринская».
10 Положения, выносимые на защиту
У больных с хроническим пиелонефритом на фоне УН происходит структурная дезорганизация мембран ПМЯЛ, вследствие патологической активации процессов липопероксидации, нарушения антиоксидантной защиты и накопление продуктов деградации фосфолипидов и холестерина.
У больных с хроническим пиелонефритом на фоне УН обнаружена дестабилизация липидной фазы цитомембран нефрона, что проявляется фосфолипидурией, холестеринурией и повышенной экскрецией с мочой продуктов липопероксидации и деградации фосфолипидов, что может создавать условия для образования конкрементов в почечной ткани.
Применение MB «Шадринская» в комплексной терапии хронического пиелонефрита на фоне УН приводит к улучшению структурно-функционального состояния мембран ПМЯЛ, структурной организации цитомембран эпителия нефрона, уродинамики, купированию воспалительного процесса в почках, за счет литолитического, диуретического, противовоспалительного эффектов MB «Шадринская».
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований используются в клинической работе урологического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник», урологами лечебно-диагностического центра «Альтернатива», включены в лекционный материал по теме «Мочекаменная болезнь» на курсе урологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии. В 2000г. в конкурсе грантов губернатора Тюменской области работе по изучению влияния и лечебного эффекта MB «Шадринская» при уратном нефролитиазе был присужден грант и получен диплом.
Работа выполнялась на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Тюменской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Жмуров В.А.),
на клинической базе курса урологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (заведующий курсом к.м.н., Заслуженный врач РФ, доцент Лернер Г.Я.), урологическом отделении ЗАО МСЧ «Нефтяник» (главный врач к.м.н. Муравьев С.А., заведующий урологическим отделением Заслуженный врач РФ Воронов А.К.).
Апробация
Материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции урологов, посвященной 70-летию Г.Я. Лернера (г. Тюмень, 2000г.), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2001» (г. Тюмень, 2001г.), на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (г. Тюмень, 2003 г.), на областной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Тюмень, 2004г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 189 отечественных и 112 иностранных источников. Общий'объем диссертации 143 страницы, диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 1 рисунком.
Современные представления о хроническом вторичном пиелонефрите и уратном нефролитиазе
Хронический пиелонефрит представляет одну из наиболее актуальных проблем нефроурологии и на современном этапе является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний, которое склонно к упорному течению и может приводить к почечной недостаточности [83, 136, 159]. Особенно часто он выражен при тяжелых формах нефролитиаза [122, 123, 136, 159]. С появлением лабораторных тестов, позволяющих количественно определить степень лейкоцитурии, пиелонефрит стал выявляться почти у всех больных уролитиазом [158]. Считается, что асептические камни почек и нижележащих мочевых путей встречаются весьма редко. Пиелонефрит не выявляется в начальной стадии заболевания, при небольших размерах камней, когда нет длительного и значительного нарушения пассажа мочи.
Уратный нефролитиаз отличается от других видов мочекаменной болезни, при этом виде камнеобразования менее выражены воспалительные изменения, а бактериурия выявляется редко. Это объясняется низким рН мочи, при котором микрофлора не может существовать [139].
В настоящее время остается актуальным вопрос о взаимоотношении и взаимопоследовательности развития двух наиболее частых почечных заболеваний — пиелонефрита и нефролитиаза. Большинство авторов считает пиелонефрит при нефролитиазе вторичным [106, 199]. По данным Ю.А. Пытеля (1977), в 1/3 случаев пиелонефрит предшествует уролитиазу, а в 2/ 3 случаев осложняет его. По данным Clemmensen О. (1988), в 20,6% случаев нефролитиаза пиелонефрит по данным анамнеза предшествовал ему, а в 79,4% был вторичным. Этиологическим микробным фактором калькулезного пиелонефрита являются патогенные микроорганизмы. Экспериментальными исследованиями установлено, что большинство микроорганизмов не способно индуцировать воспалительный процесс в здоровой почке [143, 148, 271]. Для инфицирования почки необходимы предрасполагающие факторы: 1 - нарушение пассажа мочи (Земблин В.И., 1883; Москалев М.Н., 1913; Рябинский B.C., 1963 и др.) - образовавшийся в чашечно-лоханочной системе конкремент в той или иной степени вызывает нарушение пассажа мочи; 2 - нарушение почечной гемодинамики; 3 - нарушение общего иммунного статуса, снижение местного, тканевого иммунитета, врожденные дефекты иммунной системы; 4 - особенности микрофлоры и ее взаимодействие с организмом.
По мнению Н. Huland (1993), пиелонефрит не развивается без нарушения пассажа мочи. Нарушения пассажа мочи могут приводить к повышению внутрилоханочного давления и экссудативным изменениям в мозговом веществе почки, которые в свою очередь способствуют лимфостазу и венозному стазу, вследствие чего может развиться острый серозный пиелонефрит или же будет иметь место хроническое течение заболевания [157, 158].
При уратном нефролитиазе, по данным Ю.А. Пытеля, И.И. Золотарева (1995), бактериурия выявляется только лишь у 12,9±8,6 % больных. По данным ряда других авторов, инфекционное поражение почечных структур и нижележащих мочевыводящих путей при уратном нефролитиазе происходит в 0,7-15,1% наблюдений. Повышенная кислотность мочи при мочекислом нефролитиазе по всей видимости является определенным барьером для присоединения и развития микробной флоры [139]. Видовой состав бактериальной флоры при уратном нефролитиазе чаще всего представлен кишечной палочкой, протеем, стафилококком, энтерококком, синегнойной палочкой. По данным Н.А. Лопаткина и соавт. (1998), наиболее часто этиологическим агентом заболевания являются бактерии — грамположительные и грамотрицательные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной флоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки. По данным исследований О.В. Александровой (1999), основными микроорганизмами установленными при посевах мочи больных уратным нефролитиазом, осложненным хроническим пиелонефритом, являются неуреазопродуцирующие штаммы Staphilococcus или Е. coli в титрах от 10 до 105 ед/мл. Наиболее изученным микроорганизмом является кишечная палочка. Преобладание кишечной палочки и видов протея среди возбудителей пиелонефрита связывают с анатомической близостью и общностью кровообращения мочевыделительной системы, кишечника и половых органов палочку [159].
Уропатогенные штаммы Е. coli способны синтезировать факторы, вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать МВП, вызвать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса. При крупных конкрементах, коралловидных камнях, тяжелых формах мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом, преобладает рост кишечной палочки, но значительное место занимают и микробные ассоциации, включающие кишечную палочку, стафилококк, энтерококк, некоторые виды протея, синегнойную палочку [158, 159].
При коралловидных камнях, камнях чашечек почек, камнях мочеточников, мочевого пузыря нарушения пассажа мочи могут быть частичными и перманентными, этот патогенетический фактор может привести к лоханочным рефлюксам (тубулярным, форникальным), увеличивающем концентрацию инфицированной мочи в медуллярном слое почки, самой чувствительной к инфекции зоне [115, 127, 188, 235].
По мнению Н.А. Лопаткина и соавт. (1998), вирулентность условно-патогенных микроорганизмов невелика. При вторичном пиелонефрите в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных форм, таких как адгезины (маннозорезистентные гемагглютинины и маннозочувствительные гемагглютинины), pap-пили, гемолизины и др. Уропатогенные штаммы E.coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма. Нефритогенные E.coli - это небольшая группа О-, К-, Н-штаммов, обладающих пиелонефритогенными рар-пилями, гемолизинами, МРГА, системой аэробактина, гидрофобными свойствами поверхности и имеющих в 100% комплекс фактора персистенции с высокой степенью их выраженности, что позволяет им колонизировать мочевыводящие пути, вызывать повреждение ткани почек, приводя к хронизации процесса.
Среди других важных звеньев патогенеза вторичного пиелонефрита при уролитиазе, следует отметить нарушения крово- и лимфообращения. Как показали исследования B.C. Рябиновского, А.Я. Пытеля (1963), острое нарушение венозного оттока из почки легко возникает при наличии стаза мочи в лоханке и обусловлено сдавлением почечной вены и ее ветвей, а также отечной и инфильтрированной клетчаткой почечного синуса. Нарушение венозного оттока и застойное полнокровие пагубно сказываются на лимфоотоке из почки, что способствует не только локализации бактерий в венозных капиллярах, оплетающих канальцы, но и нарушению проницаемости сосудистой стенки с последующим проникновением бактерий в интерстициальную ткань [136].
Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследований
В настоящей работе представлены результаты клинических наблюдений и специальных исследований, проведенных в течение 2000-2005 годов на базе урологического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени. Под наблюдением находилось ПО больных УН, неосложненным (51 чел.) и осложненным (59 чел.) вторичным пиелонефритом, в возрасте от 25 до 55 лет. В их числе мужчины - 74 (67,3%), женщины - 36 (32,7%).
Как видно из таблицы, подавляющее большинство больных, как мужчин, так и женщин, было в возрасте от 41 до 55 лет. Больных мужского пола было больше, чем женского.
Больные включались в исследование по факту первичного обращения при условии полного соответствия критериям включения и информированного согласия. Критерии включения: пациенты с уратным нефролитиазом, осложненным и неосложненным вторичным пиелонефритом, имеющие рентгенонегативные конкременты в почках, имеющие нарушения обмена мочевой кислоты (мочевая кислота крови 0,383 ммоль/л), лица мужского и женского пола от 25 до 55 лет. Критерии исключения: лица с сопутствующими хроническими заболеваниями в стадии обострения или декомпенсации, лица с системными заболеваниями, онкологическими заболеваниями.
Большинство наблюдаемых больных с УН и вторичным пиелонефритом имели длительность заболевания от 3 до 10 лет, а больные без признаков пиелонефрита - от 1 до 3 лет. Учитывая клиническую картину заболевания, все обследованные были разделены на группы: I группа - больные с УН без признаков пиелонефрита - 51 чел.; II группа - больные с УН и вторичным пиелонефритом - 59 чел. В качестве контрольной группы проведено обследование 46 здоровых лиц (женщин 25, мужчин 21) в возрасте от 25 до 55 лет, сопоставимых по полу и возрасту, с неизмененными показателями крови, мочи, отсутствием соматических и хронических заболеваний, с не отягощенным по МКБ анамнезом. В I группе (51 чел.) обследованы больные УН, у которых камни в почках были выявлены только при ультразвуковом обследовании. При рентгенологическом обследовании подтвержден рентгенонегативный характер камней, не выявлены признаки характерные для хронического пиелонефрита. Также отсутствовали патологические отклонения в анализах крови и мочи характерные для пиелонефрита, не отмечалось подъемов температуры тела, болевого синдрома, синдрома интоксикации. II группа (59 чел.) характеризовалась наличием ренгенонегативных конкрементов в почках и мочеточниках, клинико-лабораторными проявлениями воспалительного процесса в почках.
Из ПО обследованных больных 46 (41,8%) человек в прошлом были подвергнуты тем или иным вмешательствам, направленным на удаление и (или) изгнание уратных камней, 61 (55,5%) больной в разные периоды болезни отмечали отхождение уратных конкрементов. Характеристика болевого синдрома представлена в табл. 3. Таблица 3 Характеристика болевого синдрома у обследованных больных Наличие и характер болевого синдрома Группы больных УН, неосложненныйвторичнымпиелонефритом УН, осложненныйвторичнымпиелонефритом Почечная колика 35 (68,6%) 47 (79,7%) Тупая боль в поясничной области 12 (23,5%) 10(16,9%) Отсутствие болей 4 (7,8%) 2 (3,4%) Всего: 51 59 Примечание: в скобках дана частота признака.
Боли, носившие характер почечной колики, наблюдались у подавляющего большинства больных - 82 (74,5%). Анамнестически зарегистрировано, что у 75% больных появлению болей, ухудшению общего самочувствия предшествовали либо обильный прием продуктов белковой природы, мясной пищи, либо злоупотребление алкоголем. Тупую, ноющую боль в поясничной области, варьировавшую по степени выраженности, испытывали 22 (20%) пациента. Первым обращением этих пациентов зачастую было обращение к невропатологу или хирургу. Больным с отсутствием болевого синдрома обследование проводилось только после появления других симптомов: макрогематурии, дизурии, примесь коричневого мочевого песка в моче, отхождение мелких конкрементов, лихорадочное состояние.
У 21 (19,1%) обследованного больного наследственность была отягощена по мочекаменной болезни.
Частота других клинических проявлений у обследованных больных УН и вторичным пиелонефритом представлена в табл. 4.
Обследование больных проводилось по единому плану: в первую неделю до назначения терапии и через 6 недель лечения. В подгруппе из 15 больных наблюдавшихся в течение 18 мес. дополнительно проводилось ультразвуковое и общеклиническое обследование в сроки 3, 12 и 18 мес.
Диагностика УН и вторичного пиелонефрита основывалась на данных общеклинических, лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований.
Были проведены клинические анализы крови и мочи, исследовалась концентрационная способность почек по пробе Зимницкого, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.
Показатели морфологического состава периферической крови у больных УН, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом, представлены в табл. 7.
Как следует из приведенной таблицы, у больных УН, осложненным вторичным пиелонефритом, имело место некоторое снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, повышение уровня лейкоцитов, СОЭ.
Результаты биохимического исследования крови больных УН, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом, представлены в табл. 8.
Как следует из таблицы 9, у большинства обследованных больных не отмечалось значительных нарушений в экскреции электролитов. В то же время отмечена тенденция к снижению клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.
Ультрасонография выполнялась на аппаратах Toshiba «Aloca» SSD-500 (Япония), диагностической системе В&К Medikal «Leopard 2001» (Дания) и AU-530 (Италия).
Пациентам проводили рентгенологическое обследование: обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография по показаниям. Радионуклидные исследования почек: радиоизотопная ренография, сканирование, сцинтиграфия проводились по показаниям.
У 100% обследованных были выявлены рентгенонегативные камни в почках и нижележащих МВП, что подтверждено данными ультразвукового и рентгенологического исследований. Из ПО обследованных больных камни в почках в сочетании с камнем мочеточника у 27 больных, что составило 24,5%. По локализации камень в левой почке выявлен у 21 (19,1%) больных, в правой - у 32 (29,1%). Двухсторонний нефролитиаз выявлен у 50 (45,5%) больных. Коралловидные камни выявлены у 7 (6,4%) больных.
Пациентам с вторичным пиелонефритом были проведены курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Особенности показателей процессов липопероксидации, антиоксидантной защитной системы и фосфолипидов в мембранах нейтрофилов у больных с уратным нефролитиазом, неосложненным и осложненным вторичным пиелонефритом
В главе представлены результаты исследования окислительного метаболизма и антиоксидантной защитной системы в мембранах нейтрофилов у больных с УН, неосложненным (51 больной, из них группа из 25 человек получала традиционное лечение) и осложненным (59 больных, из них группа из 29 человек получала традиционное лечение) вторичным пиелонефритом. Результаты исследования процессов липопероксидации в мембранах нейтрофилов у больных с УН, неосложненным вторичным пиелонефритом в периоды до проведенного традиционного лечения и после представлены в табл. 10.
Анализ приведенных данных, позволяет сделать вывод о том, что в мембранах нейтрофилов у больных с УН, неосложненным вторичным пиелонефритом отмечается интенсификация процессов липопероксидации. Установлено достоверное нарастание (р 0,001) в мембранах нейтрофилов наиболее токсичных первичных продуктов липопероксидации - ДК и промежуточных продуктов - МДА (р 0,001) по сравнению с показателями здоровых лиц.
Уровень ДК достоверно снижается после проведения лечения (р 0,05) по сравнению с показателями до начала терапии, но превышает показатели здоровых лиц, что говорит о том, что полного восстановления клеточных мембран за контрольный период не наступает, но значительно уменьшается активность процессов липопероксидации.
По данным ряда авторов (Жмуров В.А., Крылов В.И., Кашуба Э.А., Чимаров В.М., 1993), свободно-радикальное окисление в клеточных мембранах сопровождается обеднением липидной фазы мембран основным естественным жирорастворимым антиоксидантом а-токоферолом. Содержание а-токоферола у больных УН, неосложненным вторичным пиелонефритом, снижается в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами (р 0,001). В результате проведенного лечения отмечается повышение уровня а-токоферола по сравнению с показателями до лечения (р 0,001), хотя показатели ниже, чем у здоровых лиц.
Для уточнения структурно-функционального состояния мембран нейтрофилов у больных УН, неосложненным вторичным пиелонефритом, проведены исследования содержания холестерина, основных фракций фосфолипидов и продуктов их деградации. Динамика содержания данных липидов представлены в табл. 11.
Как видно из представленной табл. 11, у больных УН, неосложненным вторичным пиелонефритом, значительно повышается уровень агрессивных форм фосфолипидов (ЛФХ и ФК), а также легкоокисляемого ФЭА в мембранах нейтрофилов по сравнению со здоровыми лицами (р 0,001). Содержание ФХ уменьшается почти в 2,3 раза по сравнению с показателями у здоровых лиц, уровень суммарных ФЛ в динамике заболевания статистически достоверно не изменяется. В отличие от группы здоровых лиц в группе больных с УН, неосложненным вторичным пиелонефритом, коэффициент ЛФХ/ФХ почти в 8 раз выше.
Содержание ОХС в мембранах нейтрофилов у больных с УН, неосложненным вторичным пиелонефритом, имеет тенденцию к повышению (в основном за счет ЭХС). Коэффициент ХС/ФЛ у больных с УН, неосложненным вторичным пиелонефритом, значительно увеличивается за счет повышения уровня ХС и его эфиров.
Известно, что избыточное накопление ХС способствует существенным мембранным сдвигам, так как при этом нарушается одна из интегральных характеристик биологических мембран — соотношение холестерин/фосфолипиды (Самаль А.Б. и др., 1990), что в свою очередь приводит к увеличению жёсткости мембраны, изменению активности ключевых ферментов трансмембранного переноса ионов, в частности Са (Альберт Б.И., 1994;БышевскийА.Ш., 1996).
На фоне проведенной традиционной терапии достоверно снижается уровень ЛФХ (р 0,001), ФХ (р 0,001) и ФК (р 0,001) по сравнению с периодом до лечения. Содержание легкоокисляемого ФС возрастает по сравнению с группой до лечения (р 0,001). Содержание ОХС в мембранах нейтрофилов в периоде после лечения достоверно снижается (р 0,001) по сравнению с группой до лечения. В результате проведенной традиционной терапии происходит лишь частичная репарация липидной фазы мембран нейтрофилов, которая характеризуется снижением ЛФХ и ФК. Несмотря на проведенное лечение в мембранах нейтрофилов усиливаются негативные тенденции, такие как депрессия процессов биосинтеза ведущих фосфолипидов - ФЭА, ФС, ФХ, СМ, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей организма по регуляции полноценного восстановления липидной фазы клеточных мембран.
Основные характеристики минеральной воды «Шадринская»
Месторождение MB «Шадринская» расположено на территории Курганской области (скважина №315 расположена на западной окраине д. Верхне-Полевая, Шадринского района; скважина №317-317Д расположена на участке недр в 2 км западнее г. Шадринска; скважина №319 расположена на юго-восточной окраине с. Тюриково, Шадринского района) разведочно-эксплутационные скважины работают в режиме самоизлива с дебитом 18-30 м /ч. В качестве эксплутационного каптирован терригенный водоносный комплекс верхнего мела (К2 коньяк-сантон-кампан, зайковская и камышловская свита) в интервале глубин 225,0-266,0 м и 238,3-270,3 м. Водовмещающие породы представлены песками, песчаниками, кремнистыми опоками, содержащими пластово-трещинные высоконапорные воды. Верхним и нижним водоупорами являются аргиллитоподобные глины верхнего мела (талицкая + ганькинская свиты суммарной мощностью до 50,0 м соответственно).
Бальнеологическое заключение на MB «Шадринская» выдано Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии по материалам геолого-разведочных и опытных гидрогеологических работ и результатам гидрохимических исследований подземных вод, выполненных в аккредитованных лабораториях Екатеринбургского МНЦ ПиОЗРП (№РОСС RU. 0001.510545), Свердловского областного ЦГСЭН (№РОСС RU. 0001.510116), Испытательного центра природных лечебных ресурсов РНЦВМиК (№РОСС RU. 0001.21 ПВ 07).
По данным физико-химических исследований, выведенная скважинами вода по величине общей минерализации М=7,5-8,5 г/дм относится к среднеминерализованным хлоридно-гидрокарбонатного натриевого состава: НСОз 55-70, С1 30-45, Na + К 80-90 мг.экв%, с нейтральной реакцией среды -рН 6,9-7,2. В составе биологически активных компонентов в кондиционных концентрациях установлена углекислота в количестве 0,5-1,0 г/дм , что позволяет отнести данную воду к слабо-углекислым. Содержание токсичных и нормируемых микроэлементов, в том числе тяжелых металлов (свинец, ртуть, мышьяк, хром, кадмий и др.), соединений группы азота (нитриты, нитраты, аммоний), а также фтора, стронция, селена, радионуклидов ниже предельно допустимых концентраций для питьевых минеральных вод. Органолептические и микробиологические показатели минеральных вод соответствуют нормативным требованиям. В соответствие с ГОСТ 13273 «Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые», MB «Шадринская» относится к питьевым лечебно-столовым: близкий аналог группа XXII, тип Ессентуки-4, которая может использоваться для питьевого курсового лечения в санаторно-курортных учреждениях и для промышленного розлива.
Формула химического состава: М8(5 HCOj_65 СІ 35 Na + K91 Медицинские показания для внутреннего применения ШМВ: - хронические гастриты с нормальной, повышенной и пониженной секреторной функцией желудка; - не осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни оперированного желудка по поводу язвенной болезни желудка и ДОК; - хронические колиты и энтероколиты; - хронические заболевания печени и желчевыводящих путей: гепатиты, холециститы, ангиохолиты различной этиологии без склонности к частым обострениям, калькулезный холецистит, за исключением форм, осложненных инфекциями и частыми обострениями, а также требующих оперативного вмешательства, постхолецистэктомический синдром; - хронические панкреатиты; - болезни обмена веществ: сахарный диабет, ожирение, мочекислый диатез; - хронические заболевания мочевыводящих путей.
Прием воды пациенты осуществляют самостоятельно, в амбулаторных условиях. Для обеспечения успешной терапии и профилактики уратного нефролитиаза и вторичного пиелонефрита необходимо проведение инструктажа с пациентом о методике лечения, об основных требованиях, которые должны выполняться пациентом, об использовании индикаторной бумаги и составлении дневника наблюдений уровня рН мочи. Таким образом, больной принимает активное участие в процессе его излечения. В течение суток прием MB «Шадринская» осуществляется 4-х кратно, за 30-40 мин. до принятия пищи и перед сном из расчета разовой дозы 3,3 мл на кг массы тела больного. Температура принимаемой минеральной воды рекомендуется в пределах 35-40 С. Курс лечения не менее 45 дней. У больных с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта, время приема минеральной воды будет зависеть от типа желудочной секреции. При пониженной секреции прием организуется за 10-15 минут до еды, при повышенной — за полтора-два часа, в первом случае минеральная вода будет стимулировать желудочную секрецию, во втором случае - тормозить. Как для лечения, так и для профилактики уратного нефролитиаза обязательным условием является определение реакции мочи перед каждым следующим приемом MB «Шадринская». Для этого потребуется индикаторная бумага для определения рН мочи. Действие MB «Шадринская» основано на принципе последовательной нейтрализации реакции мочи. Идеальными цифрами, необходимыми для литолиза уратов, являются показатели рН мочи в диапазоне 6,2-6,8. Доза выпиваемой воды определяется в зависимости от эффекта действия, то есть пациент выпивает такое количество MB «Шадринская», которое будет необходимо для поддержания рН мочи в идеальном диапазоне. В течение суток значения рН мочи могут варьировать в зависимости от принимаемой пищи, активности пациента. Если цифры рН мочи ниже 6,2, то 80 объем выпиваемой MB «Шадринская» увеличивается и наоборот, при значениях рН мочи выше 6,8 объем MB «Шадринская» уменьшается.
С целью изучения влияния MB «Шадринская» на клинические проявления и обменные процессы в организме больных УН, осложненным вторичным пиелонефритом, нами было обследовано 30 больных. В качестве группы сравнения обследовано 29 больных УН, осложненным вторичным пиелонефритом, которые получали традиционную терапию. Группы формировались по принципу минимизации (пар-копий).
