Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах Российской Федерации в течение последних 20 лет, свидетельствуют о чрезвычайно широкой распространенности АГ. По данным обследования репрезентативной выборки, стандартизированная по возрасту распространенность АГ (уровень АД 140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1% (данные ГНИЦПМ РФ, представленные в докладе ДАГ 1, 2000 г). Одним из основных факторов развития и становления АГ наряду с избыточным потреблением соли, алкоголя, ожирением, гиподинамией, назван психоэмоциональный стресс (Терентьев В.П., Батюшин М.М., 1999; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; Ан Р. с соавт., 2003; Евсеева М.Е. с соавт., 2007). В проведенных за последние годы исследованиях большое значение уделялось роли различных социальных факторов, таких как низкий социально-экономический статус, отсутствие социальной поддержки, уровень образования, профессиональный статус, на развитие сердечно-сосудистых осложнений (Оганов Р.Г, 2003; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Калягин Ю.С. с соавт., 2006). Однако конкретные выводы и рекомендации сделаны лишь для двух вариантов стресс-индуцированной АГ: «гипертонии белого халата» и «гипертонии на рабочем месте» («гипертония рабочей нагрузки», «изолированная офисная гипертония») (Гаджиев А.Н., 2004; Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Бурцев В.И., 2005).
К сожалению, поход на прием к врачу и ежедневное выполнение своих служебных обязанностей – не единственные стрессовые факторы в жизни современного человека. В настоящее время во всем мире актуальна тема терроризма и локальных вооруженных конфликтов, наличие которых прямо или опосредованно влияют на формирование психоэмоционального здоровья наций. За последнее десятилетие именно эти проблемы все чаще и чаще оказывают влияние на психоэмоциональный статус жителей планеты: взрывы жилых домов в Москве в 1999 – 2000 гг., террористические акты с захватом заложников в Москве (на представлении мюзикла «Норд-Ост» в 2002 году) и в Беслане в 2004 г., теракт 11 сентября 2001 г. в Нью-Йорке, унесший сотни жизней, война в Ираке (2005-2006 гг.), взрывы в метро в Токио (2005 г.) и Москве (2004 г.), на побережье Турции (2005 г.), бомбежки Ливана (2006 г.), грузино-абхазский конфликт и этот список локальных катастроф можно продолжать еще долго. Влияние этих событий на развитие психических и соматических расстройств населения можно оценить лишь ретроспективно, а масштабы их последствий для здоровья наций предположить лишь гипотетически.
Служба в армии, даже в мирное время, связана с высокой вероятностью воздействия на военнослужащих стрессовых факторов, вызванных, в частности, необходимостью решения множества ответственных задач при дефиците времени (Семенов В.А., 2000; Кодочигова А.И., Киричук Ю.А., 2003). Психологическое перенапряжение является причиной транзиторной, а затем перманентной АГ, гиперлипидемии, гипергликемии. В свою очередь, это способствует постоянному нарушению тонуса сосудов, обмена веществ, активации перекисного окисления липидов, депрессии антиоксидантных механизмов, гиперкоагуляции (Судаков К.В., 1997; Кодочигова А.И., Киричук Ю.А., 2003). Значительное усугубление всех вышеперечисленных патологических реакций наблюдается у военнослужащих в условиях боевого стресса (Решетников В.А. с соавт., 1998; Marinic T. et. al, 2007).
Одним из наиболее широкомасштабных вооруженных конфликтов в нашей стране в конце ХХ века стала война на территории Чеченской Республики, которая явилась не только глобальной социальной проблемой, но и проблемой медико-психологической. Для тысяч военнослужащих Российской Федерации, принимавших непосредственное участие в боевых действиях на территории Чеченской Республики, эта война не прошла бесследно, часто выливаясь как в соматическую, так и в психическую патологию.
При анализе заболеваемости АГ среди офицеров Северо-Кавказского военного округа отмечено, что в довоенный период 1992-1993 гг. этот показатель составил 6,2%0. Во время первой Чеченской военной кампании 1994-1996 гг. этот показатель увеличился почти вдвое и составил 11,1%0, а во вторую Чеченскую войну – 9,9%0 (по данным отчета главного терапевта СКВО за указанные периоды). Эти цифры свидетельствуют в пользу большого влияния боевого стресса на возникновение стресс-индуцированной гипертензии и высокой актуальности первичной и вторичной профилактики АГ и ее осложнений в условиях военного времени.
В настоящее время доказано, что гиперактивация основных нейрогормональных систем организма, таких как симпато-адреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая, приводит к целому ряду морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы (Барсуков А.В., Шустов С.Б., 2004; Мазур Н.А., 2007). В первую очередь процесс ремоделирования затрагивает миокардиоциты, эндотелиоциты, межклеточный матрикс, что приводит к развитию целого комплекса структурных и функциональных изменений в органах и тканях (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).
Актуальность клинической оценки возникающих при повышении артериального давления системных поражений продиктована не только признанием важности их функционального вклада, но и большим прогностическим значением характеристики поражения органов – мишеней (сердце, сосуды, почки) в сравнении с анализом традиционных факторов риска (Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004).
В доступной литературе мы не обнаружили исследований по изучению степени развития сердечно-сосудистого ремоделирования и вовлечения в патологический процесс основных органов-мишеней при стресс-индуцированной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий. А также, несмотря на обилие проведенных крупномасштабных исследований по изучению активности различных антигипертензивных средств, не существует четких, патогенетически обоснованных, рекомендаций по приоритетному назначению тех или иных антигипертензивных препаратов у военнослужащих с АГ, возникшей в условиях локальной войны.
Все вышеизложенное стало основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих-участников боевых действий, в военных лечебных учреждениях путем изучения клинико-патогенетических изменений сердечно-сосудистой системы и особенностей их фармакологической коррекции.
Задачи исследования:
Оценить изменения суточного профиля АД, функциональное состояние миокарда и особенности внутрисердечной гемодинамики при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий, а так же в сравнении с АГ мирного времени.
Установить изменения сосудодвигательной функции эндотелия и особенности метаболической устойчивости эндотелиоцитов при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий и в мирное время.
Дать оценку состояния липидного, гликемического и нейрогормонального профилей при артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий и в мирное время.
Обосновать приоритетную тактику в медикаментозной коррекции артериальной гипертензии, возникшей у военнослужащих в условиях боевых действий, а также в условиях мирного времени.
Научная новизна исследования.
Выполненный комплексный анализ состояния гемодинамики позволил выделить некоторые особенности становления АГ у военнослужащих в условиях боевых действий: частое формирование патологических суточных ритмов АД «night-peaker» и «non-dipper», а так же значительное повышение вариабельности артериального давления как в дневные, так и в ночные часы, сопровождающиеся ранним вовлечением в патологический процесс ремоделирования мышцы сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка). Выявлено сохранение секреторной способности и метаболической устойчивости эндотелиальных клеток к окислительному стрессу у военнослужащих с АГ, возникшей в условиях боевых действий, при введении антиоксиданта. Проведенный анализ клинико-гемодинамической эффективности представителей основных классов антигипертензивных средств в условиях боевых действий у военнослужащих с АГ доказал высокую эффективность бета-адреноблокаторов, при этом в мирное время препаратами выбора являлись ИАПФ. На основе результатов диссертационного исследования разработаны рекомендации по приоритетному применению антигипертензивных средств у военнослужащих с АГ в условиях локальной войны.
Практическая значимость исследования.
Результаты проведенного исследования позволили составить комплексное представление о клинико-патогенетических особенностях АГ, развившейся у военнослужащих в условиях боевых действий и улучшить результаты лечения.
В диссертационной работе обоснована необходимость всестороннего обследования пациентов с АГ, участвовавших в боевых действиях, которое должно включать не только проведение СМАД и ЭхоКГ, но и оценку вазодилатирующей функции эндотелия и его метаболической устойчивости к цитотоксичным субстратам.
Проведена клиническая оценка эффективности лечения АГ, возникшей у военнослужащих под влиянием боевого стресса, представителями основных групп антигипертензивных средств. Полученные результаты позволяют достаточно четко индивидуализировать назначение антигипертензивных препаратов военнослужащим с АГ в условиях локальной войны.
Реализация и внедрение полученных результатов.
Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных АГ в терапевтических и кардиологических отделениях 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, МСЧ УФСБ России по Ростовской области, гарнизонных поликлиниках СКВО и поликлиниках г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в подготовках лекций для врачей-кардиологов, терапевтов, в работе кафедр Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
У военнослужащих АГ протекает с формированием патологических типов суточного профиля АД. В частности, при АГ, возникшей в условиях боевых действий, значительно чаще регистрируется патологическое повышение АД в ночные часы, с преобладанием ночных значений АД над дневными, повышением величины вариабельности АД ночью, уменьшением степени ночного снижения АД. При этом, у военнослужащих, не участвовавших в боевых действиях, имеет место чрезмерное ночное снижение как систолического, так и диастолического АД.
АГ у военнослужащих приводит к раннему и частому вовлечению в патологический процесс миокарда с развитием его гипертрофии и диастолической дисфункции.
Оценка состояния эндотелия у военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, показала сохранение его секреторной и сосудодвигательной функции в ответ как на механическую, так и на фармакологическую стимуляцию. В группе военнослужащих с АГ, не участвовавших в боевых действиях, регистрировалось отсутствие функциональных резервов эндотелиальной выстилки, что подтверждается отсутствием прироста диаметра плечевой артерии, скорости линейного кровотока по ней и повышением синтеза нитратов/нитритов. Повышение исходных значений нитратов/нитритов свидетельствует в пользу хронической активизации нейрогуморальных систем и хронизации оксидативного стресса в группе контроля.
У обследованных военнослужащих с АГ с высокой частотой были диагностированы нарушения углеводного и липидного обмена. При этом степень этих нарушений была большей у участников боевых действий, о чем свидетельствует их значимо большая частота встречаемости. В группе военнослужащих с АГ, участвовавших в боевых действиях, зарегистрирована несколько большая активность нейрогуморальных систем (САС, РААС), а так же, только в этой группе пациентов отмечены случаи повышения уровня адреналина.
Наибольшей клинической эффективностью в лечении АГ обладают бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) в условиях боевых действий и ИАПФ (эналаприл, периндоприл) у военнослужащих вне локальных вооруженных конфликтов. Эти антигипертензивные средства при монотерапии не только позволяют достичь быстрого и стойкого антигипертензивного эффекта, но и способны приостановить и уменьшить проявления гипертрофии левого желудочка с улучшением его сократительной способности, а также являются метаболически нейтральными.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертационной работы представлены на:
Научно-практической конференции 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных», г. Ростов-на-Дону, 2006 г.;
IV Съезде кардиологов Южного Федерального Округа «Качественная диагностика, реабилитация, диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации», г. Ростов-на-Дону, 2007 г.
VI Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса – «Механизмы стресса в экстремальных условиях деятельности», г. Москва, 2007 г.
Совместной расширенной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №1 и кафедры поликлинической терапии Ростовского медицинского университета, 2007 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертационное исследование изложено на 198 страницах машинописного текста, иллюстрировано 24 таблицами и 27 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов проведенных исследований и их обсуждения), а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы (201 отечественного и 136 зарубежных источников).
