Введение к работе
Актуальность исследования. Наиболее частым клиническим проявлением активности диффузных заболеваний почек является ОНС, развивающийся как проявление ОГН или манифестации либо обострения ХГН.
Наиболее уязвимая для ОГН возрастная группа мужчин 15-19 лет [Мовчан Е.А. и соавт., 2001], т.е. возраст военнослужащих призванных в ВС РФ. Особенности воинской службы, такие как: адаптационный стресс, смена условий быта и служебной деятельности приводят к снижению иммунного статуса организма, повышенной вероятности инфицирования стрепто- и стафилококком, и, как следствие, развитию диффузного гломерулонефрита.
Своевременная диагностика гломерулонефрита, определение его морфологического типа играет особенно важную роль в выборе тактики лечения и определении прогноза пациента. Однако, дифференциальная диагностика между ОПСГН и остронефритическим дебютом ХГН традиционно остается трудной задачей. В особенности эта проблема актуальна для заболевших ОНС лиц молодого возраста, у которых заболевание проявляется впервые и потому практически отсутствует анамнез, позволяющий при относительно длительном течении нефропатии предполагать наличие ХГН.
Несмотря на то, что в типичных случаях ОГН протекает циклически и у большинства молодых людей заканчивается выздоровлением, отдельные признаки поражения почек (альбуминурия, микрогематурия) могут сохраняться в течение нескольких лет [Мухин Н.А. 2006]. Стандартная тактика, принятая в системе здравоохранении - в остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре, а перенесшие заболевание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии, неприемлема в воинском коллективе. Экстремальные условия военной службы не позволяют военнослужащему по призыву, имеющему остаточные явления острого заболевания исполнять служебные обязанности. Отсутствие ранней морфологической верификации ОГН либо ХГН обычно приводит к длительному наблюдению за такими пациентами в условиях стационара, что значительно повышает занятость койки, затраты на лечение и принятие своевременного экспертного решения о профессиональной пригодности заболевшего.
В литературе встречаются единичные сведения об особенностях этиологии, клиники и течения заболеваний почек, сопровождающихся ОНС у военнослужащих. Имеются лишь несколько работ [Белянко К.О. 2004, Багмет А.Д. и соавт. 2005, 2006, Ярошевич А.В. 2005], авторы которых изучали особенности ОНС у военнослужащих, в том числе участвующих в боевых действиях. Проблема ОНС у такого особого контингента, каким являются военнослужащие по призыву, до сих пор остается неизученной. Применительно к Дальневосточному региону такие исследования ранее также не проводились.
Цель исследования
Оптимизация диагностики, тактики лечения и вопросов экспертизы при остром нефритическом синдроме у мужчин молодого возраста, военнослужащих по призыву Дальневосточного военного округа.
Задачи исследования
-
Проанализировать этиологические, провоцирующие факторы развития ОНС у лиц молодого возраста военнослужащих по призыву ДВО.
-
Изучить нозологическую структуру (ОГН, ХГН), особенности клиники, морфологии почек и исходы при ОНС у этого контингента.
-
Оптимизировать вопросы диагностики, лечебной тактики и экспертизы при ОНС у военнослужащих по призыву ДВО.
Научная новизна работы
-
Впервые у военнослужащих по призыву проведено специальное исследование по изучению ОНС.
-
Впервые у лиц молодого возраста в организованном коллективе Дальневосточного федерального округа изучены роль и структура предшествующих ОНС заболеваний.
-
Впервые проанализированы данные о влиянии на развитие ОНС факторов, связанных с призывом в ВС РФ лиц молодого возраста: вынужденной миграции, сезонности, сроков прохождения службы, климатических условий региона прохождения воинской службы.
-
Впервые у военнослужащих по призыву проанализирована нозологическая структура ОНС.
-
Впервые у лиц молодого возраста в организованном коллективе определены особенности клинического течения ОГН и ХГН, проявляющихся клиникой ОНС и выделены наиболее актуальные для этого контингента больных клинические критерии, способствующие осуществлению дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН на раннем этапе заболевания.
Практическая значимость работы
Полученные новые данные об особенностях этиологии, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики при заболеваниях, протекающих с ОНС, предназначены для использования в повседневной практической деятельности нефрологических, терапевтических отделений стационаров, в которые поступают на лечение больные с ОНС. С учетом контингента обследованных больных с ОНС – военнослужащих по призыву, вышеуказанные данные ориентированы, прежде всего, на применение в военных госпиталях, а также и на других этапах оказания медицинской помощи в воинских частях и подразделениях ВС РФ.
В результате детального анализа клинических особенностей ОНС при ОГН и ХГН, сопоставления их с данными нефробиопсий, выполненных у больных с ОНС, определены основные клинические критерии, позволяющие на раннем этапе заболевания проводить предварительную дифференциальную диагностику между острым и хроническим гломерулонефритом у военнослужащих по призыву при развитии у них ОНС. На основании изучения клинико-морфологических особенностей и результатов динамического наблюдения над пациентами с ОНС оптимизированы показания к выполнению нефробиопсии при ОНС у военнослужащих по призыву.
На основе систематизации сведений об ОНС у военнослужащих по призыву оптимизированы вопросы военно-врачебной экспертизы.
Результаты работы могут быть использованы в осуществлении диагностического и лечебного процесса, а также решении экспертных задач у военнослужащих по призыву с клиникой ОНС в госпиталях и других медицинских подразделениях ВС РФ и, в определенной степени, в нефрологических, терапевтических стационарах и поликлиниках других министерств и ведомств РФ.
Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе при проведении циклов усовершенствования и профессиональной переподготовки военных врачей, а также врачей-терапевтов и нефрологов Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
Заболеваниями, приводящими к развитию ОНС у военнослужащих по призыву, являются ОГН в 36,78% случаев и ХГН в 63,22% случаев, что отличается от структуры гломерулонефрита в общей популяции взрослого населения, в которой ОГН, по данным литературы, встречается редко.
-
У военнослужащих по призыву стрептококковые заболевания являются этиологическими факторами ОНС не только при ОГН (93,75% случаев) что является общеизвестным, но и в большинстве случаев при ХГН (80%), в отличие от общей популяции больных ХГН, где в большинстве случаев этиология остается неустановленной.
-
На развитие ОНС не оказывают влияние смена климатических условий места проживания до призыва, а также время года. ОНС как проявление ОГН развивается практически всегда в течение первого года службы, тогда как развитие ОНС во время второго года больше характерно для ХГН.
-
Особенностью течения ОНС у военнослужащих по призыву, как в случаях ОГН, так и при ХГН, является практически полная обратимость клинико-лабораторных проявлений поражения почек. Эта обратимость значительно затрудняет и без того традиционно сложную дифференциальную диагностику нозологической принадлежности ОНС к ОГН либо к ХГН.
-
Развитие ОНС на втором году службы, наличие у разгаре болезни АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурии более 1 г/л, гематурии более 50 зритроцитов в поле зрения и особенно макрогематурии является более характерным для манифестации ХГН, чем для ОГН и определяет необходимость обязательного выполнения нефробиопсии для выбора тактики лечения и решения вопросов экспертизы годности к дальнейшему несению воинской службы.
Апробация результатов диссертации
Результаты диссертации представлены в материалах III национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 5-7 ноября 2008 года), Всероссийской научно-практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», г. Москва, 5 декабря 2008 года), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г.Санкт-Петербург 21-22 апреля 2009 г.). Доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, кафедры терапии и профилактической медицины, кафедры клинической диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета и 301 Окружного военного клинического госпиталя (г. Хабаровск, 18 июня 2009 года).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных трудов, в том числе 3 журнальные статьи в изданиях рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 114 отечественных и 64 зарубежных источников. Текст изложен на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 рисунками, 27 таблицами.
