Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертонии. Современные аспекты 11
1.2. Патогенетические особенности поражения почек при артериальной гипертонии. Возможности коррекции на современном этапе 25
1.2.1. Микроальбуминурия: патофизиологические аспекты развития, ее диагностическое, клиническое и прогностическое значение 25
1.2.3. Скорость клубочковой фильтрации в доклинической диагностике поражения почек при артериальной гипертонии 33
1.3. Разгрузочно-диетическая терапия как один из эффективных методов коррекции артериальной гипертонии 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 44
2.2. Методика разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 48
2.3. Специальные методы исследования 51
2.3.1. Лабораторные методы исследования: определение микроальбуминурии, исследование скорости клубочковой фильтрации, концентрационной и азотовыделительной функций почек 51
2.3.2. Ультразвуковая допплерография почечных артерий 58
2.3.3. Методы статистического анализа 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Состояние функции почек и показатели липидного спектра крови у больных артериальной гипертонией в зависимости от ИМТ, степени и стажа АГ до лечения методом РДТ 62
3.2. Динамика массы тела, АД и лабораторных показателей функции почек у больных АГ на фоне разгрузочно -диетической терапии 71
3.3. Состояние почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении 75
3.4. Корреляционный анализ лабораторных показателей функции почек и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с АГ до проведения РДТ и в проспективном наблюдении 82
3.5. Динамика показателей функции почек и липидного обмена у больных с АГ через 1 и 6 месяцев после курса РДТ 84
4. Заключение 101
5. Выводы 107
6. Практические рекомендации 109
7. Список литературы
- Патогенетические особенности поражения почек при артериальной гипертонии. Возможности коррекции на современном этапе
- Скорость клубочковой фильтрации в доклинической диагностике поражения почек при артериальной гипертонии
- Лабораторные методы исследования: определение микроальбуминурии, исследование скорости клубочковой фильтрации, концентрационной и азотовыделительной функций почек
- Состояние почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении
Введение к работе
Актуальность темы Несмотря на доступные в настоящее время возможности антипшертензивной терапии, среди причин стойкого ухудшения функции почек в общеи популяции лидирующие позиции сохраняет эссенциальная артериальная гипертония Существуют два показателя, указывающие па повышенный риск развития пшеріонического нефроангиосклероза, - клубочковая фильтрация и микроальбуминурия (Б А Сидоренко с соавт, 2000) В настоящее время МАУ рассматривают как важный маркер риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных АГ и в общей популяции (И А Либов, И Л Уразовская, 2005) Не менее значимой является возможная роль снижения СКФ в качестве маркера неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений (НА Мухин с соавт 2003, 2004, Ж Д Кобалава, Т Б Дмитрова, 2003)
По данным различных авторов регулярно получают лечение при АГ от 30 до 81% (АО Конради, ЕВ Полуничева, 2004, В А Серов, ВИ Горбунов, 2007) Факторами, снижающими приверженность бочьных к лечению, являются сложный режим дозирования, побочные эффекты, высокая цена медикаментов, длительное лечение, негативное отношение к терапии и др (А В Бурсиков с соавт, 2004, Р Г Оганов, 2004) Первичной целью лечения больного с АГ признано «максимальное уменьшение на длительное время общего риска сердечно-сосудистого заболевания и смерти от него» (European Society of Hypertension, 2003) Это подразумевает наряду с воздействием непосредственно на повышенное АД влияние на все выявленные обратимые факторы риска, в том числе ожирение, дислипидемию и гипергликемию (Е D Frochhsh, 2001, R J Glynn et al, 2002, О Roman et al, 2000) Таким образом, одной фармакотерапией решить проблему эффективного лечения АГ с устранением известных факторов риска и снижением сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ, на сегодняшний день не удается
По данным экспертов ВНОК (2004) программу немедикаментозного снижения АД следует рекомендовать всем больным артериальной гипертонией, особенно при наличии факторов риска
Одним из эффективных нсфармакологических методов лечения артериальной гипертонии является разгрузочно-диетическая терапия Применение метода РДТ рекомендовано экспертами ВОЗ при пограничной и мягкой артериальной гипертонии (Н Б Корчажкина с соавт , 2005)
В настоящее время существуют научно подтвержденные данные об эффективности и безопасности метода разгрузочно-диетической терапии в лечении мягкой и умеренной форм артериальной гипертонии, причем как в качестве монотерапии так и в сочетании с лекарственными препаратами (Ю А Аршина, 1993, С В Воропаева, 2000, С А Муравьев, 2001, А Н Кокосов, 2007, ОЮ Райгородский, 1993, МА Самсонов, 1993, НС Фатьянова, 2005, ЕМ Филипченко, Т Ю Раева, 2001) Однако, влияние метода РДТ у больных
артериальной гипертонией на поражение органов-мишеней остается практически не изученным
Цель исследования - выявить влияние разгрузочно-диетическои терапии на функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией с сопутствующим ожирением и без нарушений метаболизма в проспективном наблюдении
Задачи исследования
Оценить состояние функции почек у больных артериальной гипертонией в зависимости от антропометрических показателей, степени и длительности артериальной гипертонии до применения разгрузочно-диетическои терапии
Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек (микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации, креатинин крови) на фоне разгрузочно-диетическои терапии
Изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с артериальной гипертонией до лечения и в проспективном наблюдении
В проспективном наблюдении проанализировать показатели функции почек и метаболических параметров у больных артериальной гипертонией через 1 и 6 месяцев после курса РДТ
Научная новизна На основании клинико-статистического анализа, установлено, что метод разгрузочно-диетическои терапии при применении у больных с артериальной гипертонией различной степени тяжести и сопутствующим ожирением и у пациентов с нормальным ИМТ эффективно снижает как САД, так и ДАД, сохраняя антигипертензивный эффект в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных препаратов Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается патологическая микроальбуминурия у больных артериальной гипертонией через 1 и 6 месяцев наблюдения Впервые продемонстрировано положительное влияние разгрузочно-диетическои терапии на скорость клубочковой фильтрации снижается у пациентов с исходной гиперфильтрацией и повышается у пациентов с гипофильтрацией в проспективном наблюдении При использовании разгрузочно-диетическои терапии выявлено улучшение показателей внутрипочечного сосудистого сопротивления в группе больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса лечения Впервые в проспективном наблюдении доказано отсутствие отрицательного влияния метода разгрузочно-диетическои терапии па концентрационную и азотовыделительную функции почек как у больных артериальной гипертонией, так и в группе пациентов без артериальной гипертонии и нарушений метаболизма
Практическая значимость исследования. Продемонстрировано значение разгрузочно-диетическои терапии, как метода лечения артериальной гипертонии с позиции профилактики и коррекции нарушений функции почек В ходе исследования установлено, что применение разгрузочно-диетическои терапии оправдано у пациентов с артериальной гипертонией 1-3 степени как с
сопутствующими нарушениями метаболизма, так и с нормальной массой тела с рекомендуемыми сроками лечебною голодания до 14 дней Проспективное набтюдение больных аріериальнои гипертонией при применении разгрузочио-диетическои терапии доказало, что положительный результат в inane улучшения фильтрационной функции почек сохрапясіся через 6 месяцев посіє курса лечения
Основные положения, выносимые на защиту
Применение разгрузочио-диетическои терапии у бочьных аріериальнои гипертонией 1-3 степени эффективно снижает как САД, так и ДАД, не требуя дополнительною назначения медикаментозной терапии в течение 6 месяцев паб нодения после курса лечения
При использовании разгрузочио-диетическои терапии у ботьных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и у лиц с нормальной массой тела через 1 и 6 месяцев после течения снижается патологическая микроальбуминурия и улучшается скорость клубочковой фильтрации как в случае ее исходной гшюфильтрации, так и в случае гиперфильтрации
У больных артериальной гипертонией с исходно повышенными показателями почечного артериального кровотока через 1 месяц после проведения курса РДТ отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по индексу пульсапиопности на уровне сегментарных и междолсвых аріерии
У пациентов с отсутствием исходно нарушенной функции почек при проведении разгрузочио-диетическои терапии функциональные показатели почек в проспективном наблюдении не ухудшаются
Внедрение результатов исследования. Метод разгрузочио-диетическои терапии внедрен в практику работы эндокринологического и кардиологическою отделении ЗАО МСЧ «Нефтяник» г Тюмень Результаты исследования используются в программах дополнительного профессионального образования по специальности «Диетология» на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава
Апробация работы. Материалы работы были представтены в виде стендового доклада па IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в 2006 г в городе Тюмень Основные положения диссеріации были доложены на областной научно-практической конференции «Разгрузочно-диетическая терапия и проблемы ожирения на современном этапе» в апреле 2007 г, Тюмень В виде тезисов результаты исследования были представлены па Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство Урал 2007», Тюмень
Апробация диссертации состоятась 12 февраля 2008 года на заседании Проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса»
Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной печати, в том числе 4 статьи в рецензируемом медицинском журнале
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 30 іаблицами Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений Список литературы включает 201 источник, из них 118 отечественных и 83 зарубежных авторов
Патогенетические особенности поражения почек при артериальной гипертонии. Возможности коррекции на современном этапе
Хорошо известно, что ожирение, распространенность которого продолжает неуклонно расти, предраспологает к сердечно-сосудистым осложнениям: по данным Фремингемского исследования, увеличение индекса массы тела (ИМТ) на каждую единицу сопровождается ростом вероятности развития застойной сердечной недостаточности на 5% для мужчин и на 7% для женщин [157]. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты (из них 16,8% -женщины и 14,9% - мужчины) страдают избыточной массой тела . Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ишемичсской болезни сердца в 2-3 раза, а мозговых инсультов в 7 раз [72]. По результатам исследования О.А. Байковой (2004), установлено, что при сочетании артериальной гипертонии и ожирения более выражена диастолическая дисфункция левого желудочка, значительнее нарушения липидного обмена, чаще выявляются признаки нарушения мозгового кровотока и функции почек (гиперфильтрация по клиренсу креатинина). По последним Европейским рекомендациям констатировать ожирение можно даже при нормальном индексе массы тела: если окружность талии у мужчин превосходит 94 см, у женщин более 80 см [119], что особо подчеркивает неблагоприятное значение абдоминального ожирения при сердечно-сосудистом риске.
Из немедикаментозных методов лечения ожирения наиболее хорошо изучены принципы диетотерапии с ограничением калоража [25, 36, 52, 72, 112]. В большинстве исследований законченных к настоящему времени отмечается положительное воздействие снижения массы тела при снижении калорийности пищи и уменьшении содержания в ней тугоплавких жиров. Так, в исследовании американских авторов в 1991 г. из центра ветеранов Сеполведа применялась низкокалорийная диета с суточной энергетической ценностью пищи не выше 320 ккал у 17 больных с эссенциальной гипертензией в течение 12 педель и ограничением содержания в ней поваренной соли (до 400 ммоль/сутки натрия). За этот период снижение массы тела у больных составило в среднем 11 кг, а снижение среднего АД - 16,5%. A.L. Calle-Pascual et al. длительно - 55 недель - наблюдали 170 больных с ожирением при использовании низкокалоражной диеты и отметили значительное снижение АД, уровня гликемии натощак, концентрации триглицеридов и увеличение уровня липопротеидов высокой плотности. Имеются исследования доказывающие, что не изменение структуры пищевого рациона, а само снижение массы тела является основным гипотензивным фактором у больных с артериальной гипертонией. Так, в сообщении F.M. Sacks (2001) из клиники Гарвардского университета приведены данные о наблюдение за 21 больным с легкой гипертензией, у которых на 6 нед. изменяли структуру пищевого рациона, заменяя в нем тугоплавкие жиры полиненасыщенными жирными кислотами, но без ограничения суточного калоража. Авторы сообщили, что через 6 недель такой диеты в группе не отмечено ни снижения массы тела, ни снижения АД. Отмечено благоприятное действие в отношении АД пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия эти компоненты пищи, обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и способствуют предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5г рыбьего жира, обогащенного омега-3-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб. A.M. Калинина с соавт. (1999), считают, что питание больного с артериальной гипертонией рекомендуется строить согласно основным принципам рационального питания:
- сбалансированность энергопоступления и энергозатрат организма;
- обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых питательных веществах белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах; - режим питания: желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы; - 30%, второй завтрак - 20%, обед -40%, ужин - 10%. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 2-3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов.
В период 1992-1995 гг. в США было выполнено несколько крупных контролируемых исследований, в которых была поставлена задача оценить роль снижения массы тела у лиц с его избытком и уровнем АД на границе с нормой для первичной профилактики артериальной гипертонии. Длительность наблюдений составляла в среднем 18 недель. За этот период снижение массы тела составило в среднем от 1,6 до 4,7 кг, АД снизилось в среднем на 3,2 мм рт. ст. - систолическое, на 2,8 мм рт. ст. - диастолическое у мужчин и на 2,0 и 1,1 мм рт. ст., соответственно, у женщин. D.A Maddox и соавт. (2002) на модели крыс линии Zucker продемонстрировали, что раннее ограничение количества пищи у этих животных позволяет предупредить развитие артериальной гипертонии, гиперинсулинемии, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии [163].
Значение избытка натрия в развитии артериальной гипертонии подтверждено результатами наблюдения за больными тяжелой артериальной гипертонией, которым была назначена строгая бессолевая диета, при этом четко контролировалось ее соблюдение. Подобным способом еще в первой половине XX века удавалось достичь снижения повышенного АД у многих больных [104]. Позже появились сообщения о замкнутых популяциях, полностью лишенных поваренной соли в силу естественных причин, у которых артериальная гипертония практически не встречалась. Установлено, что на ранних этапах развития человеческий вид формировался в условиях недостатка поваренной соли. Так в период палеолита потребление ее не превышало 2 г/сутки [136]. В связи с этим постепенно совершенствовались иные механизмы поддержания системного АД, достаточного для обеспечения эффективной тканевой перфузии, в частности склонность к накоплению мочевой кислоты, к которой предрасполагает закрепившаяся в человеческом генотипе мутация гена уриказы [199]. Рацион современного человека, напротив, содержит достаточное (или, чаще, избыточное) количество поваренной соли, в связи с чем гиперурикемия постепенно утратила свое адаптивное значение и стала объектом немедикаментозного и лекарственного лечения.
Скорость клубочковой фильтрации в доклинической диагностике поражения почек при артериальной гипертонии
В исследование было включено: 61 пациент с артериальной гипертонией 1-3 степени, с впервые выявленной или не принимающие постоянно антигипертензивные препараты, и 23 человека, не имеющих сердечнососудистую патологию и нарушенную функцию почек, которые составили группу сравнения. Все обследованные прошли курс разгрузочно-диетической терапии с индивидуальными сроками разгрузочного периода на базе эндокринологического отделения стационара МСЧ «Нефтяник» города Тюмень.
Критерии отбора больных были: наличие артериальной гипертонии (диагноз устанавливался в соответствии с критериями и рекомендациями ВНОК, 2004), жители г. Тюмени, женщины и мужчины в возрасте от 20 до 60 лет. Основным условием для проведения разгрузочно-диетической терапии являлось добровольное согласие пациента.
Критериями исключения являлись: хроническая сердечная П-Ш степени; нефрогенная и эндокриннообусловленная артериальная гипертония; ожирение эндокринного генеза (гипоталамическая дисфункция, гипогонадизм и др.), постоянные формы нарушений сердечного ритма; сахарный диабет 1 и 2го типов, хронические и острые заболевания почек (МКБ, пиелонефрит, гломерулонефрит); подагра; хроническая почечная и печеночная недостаточность; язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения; острые инфекционные заболевания; выраженной активности воспалительный процесс любой локализации; тромбофлебиты и тромбозы; системные заболевания соединительной ткани; истощение (ИМТ менее 18); злокачественные новообразования; активный туберкулез; беременность и период лактации; острые хирургические заболевания.
Среди включенных в исследование больных с артериальной гипертонией было 48 женщин (78,7%) и 13 мужчин (21,3%). Возраст больных АГ варьировал от 25 до 60 лет. Средний возраст в целом по группе больных составил 48,8±1,1 лет. Все пациенты с артериальной гипертонией были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующего ожирения: в группе пациентов с АГ и ожирением (33 чел.) ИМТ в среднем составил 34,7±0,8 кг/м2, средний уровень АД - 154,8/92,8± 1,4/1,4 мм рт. ст.; в группе больных с артериальной гипертонией без ожирения ИМТ в среднем был 24,5±0,1 кг/м2, уровень АД -159,7/88,2±1,7/0,8 мм рт. ст. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, стажу и степени АГ. Распределение больных с АГ в зависимости от длительности и степени артериальной гипертонии представлено в таблице 1.
По степени ожирения в 1 группе пациенты распределились следующим образом: ожирение 1 степени было у 20 человек (60,6%): средний ИМТ -31,7±0,5 кг/м2, 2 степени - у 8 человек (24,2%): средний ИМТ - 36,4±0,6 кг/м2 и 3 степени у 5 человек (15,2%): средний ИМТ - 44,4±1,9 кг/м2.
Сопутствующую патологию в группе обследованных с артериальной гипертонией, кроме ожирения, имели 34 человека (55,7%). В таблице 2 приведены данные о сопутствующих заболеваниях у больных артериальной гипертонией. Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных АГ Заболевания Число случаев, абс. (%) Патология щитовидной железы (узловой нетоксический зоб, фокальные изменения, гипотиреоз легкой и средней степени тяжести) 8 (23,5%) ДОА крупных суставов, НФС 1-2 7 (20,6%) Аллергические заболевания кожи 5 (14,7%) ИБС: Стенокардия напряжения, ФК1-2 4(11,7%) Бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести, ДН-1 4(11,7%) Хронический бронхит, ДН-0 3 (8,9%) Заболевания ЖКТ (хронический гастрит, ЯБ с ремиссией более 5 лет) 3 (8,9%)
Данные пациенты на период прохождения курса РДТ не имели обострений или декомпенсации вышеперечисленных заболеваний и не получали постоянной лекарственной терапии, исключение составили только пациенты с первичным гипотиреозом средней степени тяжести, которым доза заместительной терапии левотироксином снижалась в среднем в 1,5 раза (с учетом исходного медикаментозного эутиреоза).
В группу сравнения вошли 23 человека в возрасте от 20 до 60 лет, из них 13 женщин (56,5%) и 10 мужчин (43,5%); средний возраст - 41,2±2,2 лет; ИМТ в среднем по группе составил - 23,8±0,5 кг/м2. Заболевания, по поводу которых пациенты обратились для проведения им курса РДТ представлены в таблице 3. Все пациенты при обращении имели на руках результаты проведенного по заболеванию обследования, заключения узких специалистов -противопоказаний к лечению методом РДТ у них не выявлено. Таблица 3. Распределение соматической патологии в группе сравнения (п=23)
Всем пациентам, включенным в исследование, до проведения курса разгрузочно-диетической терапии проводился определенный спектр обследований: лабораторные исследования функционального состояния почек (суточная и утренняя микроальбуминурия методом иммунотурбидиметрии, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, анализ мочи по Зимницкому; азотистые шлаки, мочевая кислота, липиды, ионы крови) и инструментальные методы обследования (УЗИ почек для исключения структурной патологии; 38 пациентам была выполнена ультразвуковая допплерография почечных артерий).
Диагноз впервые выявленной артериальной гипертонии у 12 человек, включенных в группу исследования устанавливался при неоднократном измерении «офисного» АД амбулаторно и подтверждался данными суточного мониторирования АД (СМАД) при обследовании в стационаре. После распределения в одну из 3-х групп и проведения подготовительного периода, пациенты госпитализировались в стационар на разгрузочный период по методике полного влажного голодания. Длительность периода лечебного голодания варьировала от 6 до 15 дней и в среднем составила 11,0±0,6 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов - 7,3±0,5 кг
Контроль антропометрических (ИМТ, ОТ, ОБ) и лабораторных показателей, таких как клинический анализ крови и мочи, суточная и утренняя микроальбуминурия, СКФ, креатинин сыворотки проводился в середине разгрузочного (5-7 день) и в начале восстановительного (2-3 день) периодов. Контрольные исследования, включающие вычисление антропометрических данных, лабораторные показатели функции почек (МАУ, СКФ, исследование концентрационной функции, азотистые шлаки, ионы, мочевая кислота и липидный спектр крови), осуществлялись через 1 и 6 месяцев после окончания восстановительного периода разгрузочно-диетической терапии.
Лабораторные методы исследования: определение микроальбуминурии, исследование скорости клубочковой фильтрации, концентрационной и азотовыделительной функций почек
При изучении взаимосвязей показателя суточной МАУ в группе больных АГ обнаружены: высокая степень корреляции с показателем МАУ в утренней порции мочи, слабые и умеренные корреляции с цифрами АД, стажем и степенью артериальной гипертонии и уровнем сывороточного креатинина.
В группе сравнения значимых корреляций МАУ с антропометрическими параметрами и другими лабораторными показателями не выявлено.
Результаты корреляционного анализа суточной МАУ с другими клинико-лабораторными показателями у больных артериальной гипертонией представлены в таблице 8. Таблица 8. Корреляционная взаимосвязь между суточной МАУ и другими клинико лабораторными показателями у больных АГ (п=61) показатель Микроальбуминурия, мг/сут.
По скорости клубочковой фильтрации пациенты распределились следующим образом: с гиперфильтрацией (СКФ 120 мл/мин.) - 14 человек (16,7%), все больные с АГ; с гипофильтрацией ( 80 мл/мин.) - 34 человека (40,5%): 28 больных с АГ и 6 пациентов из группы сравнения; с нормальной СКФ (80-120 мл/мин.) - 36 человек (42,8%): 18 пациентов с АГ и 17 человек из группы сравнения, данные представлены в таблице 9.
По группе обследованных с АГ минимальная СКФ составила - 48,1 мл/мин., максимальная - 186,0 мл/мин. Среди больных артериальной гипертонией в группе пациентов с гиперфильтрацией число пациентов с АГ 1 и 2 степени было равным, АГ 3 степени встречалась в 28,6% случаев. В группе пациентов с гипофильтрацией преобладали больные с АГ 2 степени (46,4%), АГ 1 степени была у 42,8% и АГ 3 степени у 10,8%.
Как видно из таблицы 9 в группе пациентов с гипофильтрацией преобладали больные с АГ без ожирения (44,2%), в группе пациентов с гиперфильтрацией больные с АГ и ожирением (78,6%). Таблица 9.
Представленные в таблице 10 данные достоверно показывают, что в группе пациентов с гиперфильтрацией преимущественно находились пациенты с сопутствующим ожирением и повышенной экскрецией альбуминов с мочой, а в группе пациентов с гипофильтрацией отмечен более старший возраст больных. Данные группы не различались по стажу заболевания, уровню АД и креатинину крови. При изучении взаимосвязей в целом по группе обследованных с артериальной гипертонией обнаружена слабая корреляция СКФ с ИМТ, ОТ и некоторыми лабораторными показателями; результаты представлены в таблице 11. В группе сравнения у 6 человек до лечения отмечено умеренное снижение СКФ (минимальная - 68 мл/мин.), корреляций с другими лабораторными показателями функции почек, а также с возрастом и ИМТ в данной группе не выявлено.
При исследовании азотовыделительной функции почек в биохимическом анализе крови у пациентов с артериальной гипертонией и в группе сравнения значимых изменений не выявлено: уровень креатинина по группе больных с артериальной гипертонией в среднем не превышал норму и составил - 88,8±2,1 мкмоль/л. При изучении взаимосвязи данного показателя с возрастом, степенью и стажем АГ, ИМТ, СКФ и МАУ достоверных корреляций не получено ни в одной группе пациентов. Среди пациентов, включенных в исследование, нормальная концентрационная функция почек была у 22 больных в 1-й группе, у 24 больных во 2-й группе и у 22 пациентов в 3-й группе; умеренная гипостенурия наблюдалась всего у 8 человек, изостенурия у 3 человек, данные изменения не оказались связаны с показателями СКФ, МАУ и уровнем креатинина крови. Умеренная гиперурикемия чаще встречалась в 1-й группе пациентов - у 8 человек, средней показатель - 393,1±12,0 мкмоль/л, не имела достоверной взаимосвязи с возрастом, стажем и степенью АГ, ИМТ и другими лабораторными показателями; во 2-й группе пациентов мочевая кислота была повышена у 2-х человек, средний показатель - 385,5±0,5 мкмоль/л и в группе сравнения изменений данного показателя не обнаружено. Все пациенты с гиперурикемией были женщинами, у мужчин исходно до лечения нарушений пуринового обмена не выявлено.
При изучении липидного спектра крови обнаружены различия между группами больных АГ по уровню триглицеридов крови: в группе пациентов без ожирения гипертриглицеридемия встречалась чаще, чем в группе больных с ожирением (р=0,004); по остальным показателям липидного обмена группы оказались без значимых различий. В обеих группах больных АГ имело место дислипидемия по показателю ОХС, более выраженная в группе больных АГ без ожирения (недостоверно); остальные показатели липидов крови по среднегрупповым величинам не превышали допустимую норму. Детальный анализ липидного спектра крови в 3-х группах пациентов представлен в таблице 12.
При изучении корреляционных взаимосвязей в группе пациентов с АГ и ожирением показатели липидного спектра крови (ОХС, ХС ЛПЫП, ХС ЛПВП) умеренно коррелировали с возрастом больных (г=0,31-0,47, р 0,05) и не зависели от антропометрических показателей. В группе пациентов с АГ без ожирения показатели ОХС и ХС ЛПНП были взаимосвязаны с уровнем креатинина сыворотки (г = 0,33-0,45, р 0,01), других достоверных взаимосвязей не обнаружено. В группе сравнения уровень ОХС крови умеренно коррелировал с возрастом пациентов (г = 0,43, р 0,05).
Примечание: - р 0,01 (достоверность различий между двумя группами больных АГ), - р 0,05 (достоверность различий между группой больных АГ и группой сравнения).
Таким образом, в обеих группах больных артериальной гипертонией выявлены нарушения функции почек и липидного обмена с преобладанием в группе пациентов с АГ и ожирением - гиперфильтрации, более выраженной МАУ и умеренной гиперурикемией; в группе больных АГ без ожирения преобладала гипофильтрация и дислипидемия. В группе сравнения выявленные изменения носили единичный характер, и в связи с отсутствием достоверных взаимосвязей друг с другом клинически являлись незначимыми.
Состояние почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении
Как видно из представленных в таблице результатов общее количество пациентов с МАУ уменьшилось через 1 месяц на 37,2% в сравнении с исходными данными. Среди пациентов с МАУ лидирующие позиции продолжают занимать больные с АГ и ожирением (53,6% от всех пациентов с МАУ), но при этом суточная экскреция альбуминов у больных с АГ достоверно снизилась (р=0,0008). При оценке динамики МАУ в зависимости от степени АГ выявлено, что через 1 месяц после лечения нормализация альбуминурии зарегистрирована у 3 пациентов с 1 степенью АГ, у 7 пациентов со 2-й степенью АГ и у 1 пациента с 3 степенью АГ.
При контрольных исследованиях через 6 месяцев после курса разгрузочно-диетической терапии сохранялась положительная динамика МАУ: общее количество пациентов с МАУ увеличилось через 6 месяцев по сравнению с данными через 1 месяц всего на 3,7%, и оставалось ниже по сравнению с исходными данными до лечения на 34,8%; нормоальбуминурия сохранялась у 3 пациентов с АГ 1 степени, у 7 пациентов с АГ 2 степени и у 3 больных с АГ 3 степени (таблица 26). Таблица 26. Распределение пациентов по наличию МАУ через 6 мес. после курса РДТ группы Больные с МАУ (п= 28) МАУ, мг/сут Больные без МАУ (п = 56) МАУ, мг/сут. АГ с ожирением 15(53,6%) 46,7±5,4 18(32,1%) 20,0±1,4 АГ без ожирения 10(35,7%) 40,3±3,2 18(32,1%) 19,0±0,9
При сравнительном анализе 2-х групп пациентов с МАУ и без МАУ через 1 месяц после лечения сохранялись различия по уровню САД и ДАД (р 0,01) и появились различия по уровню сывороточного креатинина (р=0,026) (таблица 27). При проведении сравнительного анализа 2-х групп пациентов через 6 месяцев наблюдения сохранялись значимые различия по уровню АД (как САД, так и ДАД) и показателю сывороточного креатинина, также отмечены отличия по ИМТ и у больных АГ - по стажу заболевания (таблица 28). Таблица 27.
В группе сравнения у 2-х пациентов через 1 месяц и 3-х пациентов через 6 месяцев при контрольных исследованиях оставалась избыточная экскреция альбумина с мочой, но за данный период наблюдения у них не выявлено заболеваний, проявляющихся патологической МАУ; одна из этих пациентов женщина с избыточной массой тела и на фоне нормализации ИМТ через 1 месяц после курса РДТ была отмечена нормоальбуминурия, при увеличении ИМТ более 25 кг/м2 появилась отрицательная динамика МАУ через 6 месяцев наблюдения, двое других пациентов - мужчины, занимающиеся интенсивным физическим трудом, в связи с чем МАУ у них может носить физиологический характер.
При оценке СКФ по клиренсу эндогенного креатинина через 1 и 6 месяцев после курса разгрузочно-диетической терапии по группе обследованных с АГ минимальная СКФ через 1 месяц составила - 58,1 мл/мин. (до лечения - 48,1 мл/мин), максимальная - 128,6 мл/мин. (до лечения - 186,0 мл/мин.), через 6 месяцев: минимальная - 67,2 мл/мин., максимальная - 134,3 мл/мин. Данные показатели свидетельствуют о повышении СКФ в группе пациентов с гипофильтрацией и о снижении данного показателя в группе пациентов с гиперфильтрацией.
При сравнительном анализе числа пациентов с нарушенной СКФ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении обнаружено, что через 1 месяц наблюдения в группе больных с гиперфильтрацией оказалось 4 пациента (до лечения - 14), в группе больных с гипофильтрацией - 22 пациента (до лечения - 34), при этом через 6 месяцев наблюдения сохранялся положительный результат от проведенной терапии (таблица 29, 30; рис. 14). В целом по группе обследованных общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3%, через 6 месяцев - на 37,9%.
При анализе данного показателя до лечения и через 1 месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (р=0,015). Таблица 29.
Оценивая СКФ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипо фильтрацией СКФ достоверно повысилась (р=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (р=0,014). 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Таким образом, при оценке лабораторных показателей функции почек в обеих группах пациентов с артериальной гипертонией отмечено значимое снижение патологической МАУ и нормализация СКФ более чем у 30% (р 0,01) больных прошедших курс разгрузочно-диетической терапии через 1 и 6 месяцев наблюдения. В группе больных АГ и ожирением выявлено значимое снижение уровня сывороточного креатинина и остаточного азота через 1 месяц наблюдения, в группе больных АГ без ожирения достоверных изменений азотовыделительной функции почек не обнаружено; в обеих группах больных АГ не отмечено значимого влияния метода РДТ на концентрационную функцию почек в проспективном наблюдении. При оценке липидного спектра крови в динамике благоприятное влияние разгрузочно-диетической терапии отмечено только в группе больных АГ с ожирением; из показателей ионов крови отмечено достоверное снижение калия крови через 1 месяц наблюдения у пациентов с АГ без ожирения и уровня натрия крови в группе больных с ожирением. В группе сравнения у пациентов с исходно нормальными лабораторными показателями функции почек значимых изменений после курса РДТ не выявлено, однако отмечено достоверное повышение минимального удельного веса мочи через 1 и 6 месяцев после лечения, а также снижение числа пациентов с повышенной экскрецией альбуминов с мочой и гипофильтрацией за данный период наблюдения.
Похожие диссертации на Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией и ожирением при применении разгрузочно-диетической терапии
